ESQUIZOFRENIA E OUTRAS PSICOSES

Prof. Marcelo Niel

ESQUEMA DA AULA

• definição de psicose• sintomas psicóticos• como os sintomas psicóticos ajudam no

diagnóstico• epidemiologia, neuropatologia, genética,

estigma, tratamento e intervenções.

PSICOSE

• DEFINIÇÃO:• Prejuízo no teste da realidade dado pela

presença de delírios, alucinações, comportamento e pensamento desorganizado.

PSICOSE

• SINTOMAS PSICÓTICOS– DELÍRIOS– ALUCINAÇÕES– PENSAMENTO DESORGANIZADO– COMPORTAMENTO DESORGANIZADO

DELÍRIO

- Crença irreal- Irredutível com argumentação lógica- Não compartilhada com o meio

DELÍRIO

• TIPOS DE DELÍRIOS-persecutórios-grandiosos-de referência-somáticos-bizarros

DELÍRIO

PERSECUTÓRIOCrença arraigada de que a pessoa está sendo

atormentada, seguida, enganada, vigiada, ridicularizada, etc.

DELÍRIO

REFERÊNCIAO portador acredita que eventos ambientais tem

relação direta a ele. Gestos de pessoas, conversas particulares, risos em conversas, passagens de livros, jornais e cenas de televisão são na verdade mensagens para ou comentários sobre o portador

DELÍRIO

GRANDEZACrença de que possui poderes especiais,

riquezas, relações sociais, dons de cura ou premonição, habilidade ou formação técnica extrema.

DELÍRIO

BIZARROSClaramente implausíveis e incompreensíveis.

-transplantes de órgãos, -substituição de parentes, -roubo, inserção e transmissão do pensamento-controle

DELÍRIO

OUTROS DELÍRIOS

- SOMÁTICOS- CIÚMES (Sind. de Otelo)- Cottard (Ruína)- Capgras (Sósia)

ALUCINAÇÕES

- Percepção sem objeto- Diferencial com ilusão

ALUCINAÇÕES

• TIPOS DE ALUCINAÇÕES-auditivas-visuais-táteis-gustativas-olfativas

ALUCINAÇÕES

AUDITIVASMais comuns entre os transtornos psicóticos

primários.-vozes múltiplas, pejorativas, ameaçadoras ou até prazerosas. Sentidas como distintas do pensamento do indivíduo, vindas de “fora da cabeça”, de pessoas desconhecidas ou conhecidas

ALUCINAÇÕES

VISUAISCuidado especial quanto a experiências

religiosas e doenças físicas.– Epilepsia de Lobo Temporal– Infestações– Sind. de Abstinência Alcoólica– Delirium

ALUCINAÇÕES

• Táteis– sensações pelo corpo, de formigamentos, de

cortes ou infestações.• Olfativas e gustativas– Incomuns, a exemplo das táteis e visuais podem

ser sintomas de doenças físicas.

DESORGANIZAÇÃO DO PENSAMENTO

• Descarrilamento de idéias• Frouxidão de laços• Tangencialidade• Salada de palavras

DESORGANIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO

• Catatonia (mutismo, flexibilidade cérea, resistência ativa)

• Desleixo• Higiene precária• Ferir-se• Agressividade infundada• Vestir-se de modo incomum• Comportamento sexual nitidamente incomum

PSICOSE

• Transtornos psiquiátricos que cursam (ou podem cursar) com psicose:– Esquizofrenia– Transtorno Delirante– Transtorno Afetivo Bipolar– Depressão psicótica– Outros

ESQUIZOFRENIA

• Definição:- Kraepelin: Demência precoce- Bleuler: cunhou o termo esquizofrenia (“cisão

da mente”)- Psicanálise: Mãe Esquizofrenogênica- Contra-cultura: Laing, Cooper, Szasz

ESQUIZOFRENIA

• Diagnóstico de Esquizofrenia:– delírios– alucinações– desorganização do pensamento– desorganização do comportamento– sintomas negativos– 4A de Bleuler: autismo, associações, ambivalência,

afeto

ESQUIZOFRENIA

• Sintomas de Primeira Ordem de Scheider: sonorização do pensamento; alucinações auditivas na forma de vozes; alucinações auditivas na forma de vozes que dialogam entre si; percepção delirante (o esquizofrênico percebe um objeto além do seu significado comum); vivência de influência corporal (o esquizofrênico sente-se influenciado pelo seu próprio corpo por uma ''força'' que lhe parece de origem externa); roubo ou subtração do pensamento; difusão do pensamento (o esquizofrênico acredita que as pessoas estão adivinhando o que ele está pensando); vivência de influência no domínio dos sentimentos, tendências e vontade;

ESQUIZOFRENIA

• Sintomas de Segunda Ordem de Scheider: intuição delirante; perplexidade; vivência de empobrecimento afetivo; disposições de animo depressivas ou maníacas; outros sintomas e outros distúrbios sensoperceptivos.

• Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais(≠ bipolar): “DEFEITO”

ESQUIZOFRENIA

• Diagnóstico de Esquizofrenia:– período mínimo de evolução– Pico: 13-25 anos, predomínio sexo masculino– TREMA: período prodrômico– prejuízo intenso do funcionamento laboral e social– exclusão de causa médica outra (intoxicação por

substancia, abstinência, epilepsia, etc.)

ESQUIZOFRENIA

SINTOMAS NEGATIVOS-Embotamento afetivo-Pobreza de pensamento-Apatia

ESQUIZOFRENIA

SUBTIPOS–Desorganizada–Paranóide–Catatônica– Indiferenciada– Simples–Residual

SINTOMAS

Positivos x Negativos:

Tem como finalidade dizer de maneira objetiva o estado do paciente, tendo como ponto de referência a normalidade.

Os sintomas positivos são aqueles que não deveriam estar presentes em pessoas normais. São estes sintomas que causam maior preocupação sendo, portanto, mais facilmente percebidos. Já os negativos são aqueles que deveriam estar presentes nas pessoas normais, mas estão ausentes nos esquizofrênicos, sendo esses os mais difíceis de se tratar.

1) Sintomas positivos: São associados ao estigma da loucura.

• Delírios

• Alucinações

• Transtorno do Pensamento

• Alteração da sensação do eu / comportamentos bizarros

2) Sintomas negativos: Na maioria das vezes são confundidos aos sintomas de depressão e associados ao estigma da preguiça, por isso são dificilmente notados.

• Falta de motivação e apatia

• Embotamento afetivo

• Isolamento social

• Escassez de pensamentos

• Diminuição da capacidade de falar

FATORES AMBIENTAIS:

1) Exposição pré-natal a viroses: Por volta de 7 a 15% dos esquizofrênicos nascem no inverno, período em que ocorre a influenza epidêmica. Fetos expostos ao vírus da influenza A2, apresentavam risco mais elevado para esquizofrenia.

2)Complicações de gravidez e parto: baixo peso ao nascer, prematuridade, trabalho de parto prolongado, pré-eclâmpsia (intoxicação

durante a gravidez, caracterizada pelo aumento da pressão arterial), ruptura prematura de membranas e complicações pelo cordão umbilical. Indivíduos expostos a CGP apresentam risco duas vezes maior de desenvolverem esquizofrenia, sendo pré-eclampsia o fator de risco mais importante.

CAUSASAs causas da esquizofrenia são uma combinação entre fatores genéticos e ambientais.

FATORES GENETICOS:1) Estudos em famílias: Quanto mais próximo o grau de parentesco, maior o risco para desenvolvimento da esquizofrenia, podendo chegar a 13%, se um parente de primeiro grau é portador da doença.

3) Privação nutricional pré-natal: Privação nutricional durante a gestação tem efeito duas vezes maior sobre a ocorrência de esquizofrenia. Notou-se uma relação entre a ocorrência de esquizofrenia e o aparecimento de defeitos do tubo neural, conseqüência da má nutrição materna.

4) Hipótese dopaminica: A esquizofrenia está relacionada com a atividade excessiva da dopamina (neurotransmissor que tem como função a atividade estimulante do SNC). Não se sabe se há excesso de dopamina ou de receptores para a substancia, uma hipersensibilidade ao neurotransmissor ou uma combinação de todos esses fatores.

2) Estudos em adotivos: Separam os efeitos genéticos dos ambientais. O indivíduo adotado recebe seus genes de uma família, mas a sua experiência de vida é como membro de outra. A freqüência do distúrbio nos filhos biológicos de pais esquizofrênicos é maior se comparada a freqüência em filhos biológicos de pais saudáveis, ambos adotados logo após o nascimento.

3) Estudos em gêmeos: A taxa de concordancia para esquizofrenia em gêmeos monozigóticos é de 50% e, para gêmeos dizigóticos, é de 15%.

Os três estudos comprovam a existência do componente genético para a esquizofrenia, mas também deixam claro que não é somente esse fator que determina a manifestação da doença, afinal, em doenças unicamente genéticas, o esperado para gêmeos monozigóticos é 100% de concordancia, uma vez que ambos possuem carga genética idêntica. Estima-se que o componente genético represente de 70% a 80% da susceptibilidade total para desenvolver a doença.

Até o momento, os estudos de genética molecular têm demonstrado apenas regiões cromossômicas sugestivas (cromossomos 6, 13 e 22), mas ainda não foi possível identificar os genes responsáveis pela doença. A grande quantidade de genes defeituosos que causam a esquizofrenia, engloba provavelmente várias doenças ao invés de só uma.

TRATAMENTOOs tratamentos atuais para esquizofrenia focalizam na eliminação dos sintomas da doença, feita através de medicamentos antipsicóticos que atuam sobre o sistema nervoso e tratamento psicossocial que incentivem a reinserção social do paciente.

Porém, mesmo com tratamentos, a maioria da pessoas com esquizofrenia apresentam alguns sintomas residuais pela vida toda.

Pesquisas estão desenvolvendo medicamentos mais eficientes e procurando entender as causas da esquizofrenia para achar formas de prevenção e tratamento.

As medicações antipsicóticos ou neurolépticos são o tratamento de escolha para a esquizofrenia. Elas atuam diminuindo os sintomas (alucinações e delírios), procurando restabelecer o contato do paciente com a realidade; entretanto, não restabelecem completamente o paciente. As medicações antipsicóticos controlam as crises e ajudam a evitar uma evolução mais desfavorável da doença. Em geral, as drogas antipsicóticos apresentam efeitos colaterais que podem ser bem controlados. Em crises especialmente graves, ou em que não houve resposta às medicações, pode-se fazer uso da eletroconvulsoterapia (ECT) antigamente chamado de eletro-choque. Esse método é bastante seguro e eficaz para melhora dos sintomas, sendo realizado com anestesia. Uma outra possibilidade é usar antipsicóticos mais modernos chamados de atípicos ou de última geração. As abordagens psico-sociais, como acompanhamento psicoterápico, terapia ocupacional e familiar são também muito importantes para diminuir as recaídas e promover o ajustamento social dos portadores da doença.

TRATAMENTO

Tratamento

• Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família)• Estimular o uso adequado da medicação• Lidar c/ sintomas positivos e negativos• Introduzir atividades no cotidiano• Desenvolver repertório social• Terapia não-interpretativa• Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar

PERGUNTA:

É comprovado que a evolução da esquizofrenia em homens é mais grave e rápida do que em mulheres. A que fatores podemos atribuir essa diferença na manifestação da doença entre os dois sexos?

DIFERANÇA DA MANIFESTAÇÃO NOS DOIS SEXOS• No geral, pessoas com esquizofrenia tem o lobo parietal inferior

menor que pessoas sem a doença. Nos homens esquizofrênicos, a parte esquerda é ainda menor que a direita, enquanto em homens normais, tem esse padrão é invertido.

• Homens com idade precoce de início da esquizofrenia, são os que mais demonstram terem sofrido complicações durante o seu nascimento. Quanto mais cedo a doença inicia-se, maior a chance do individuo possuir uma história de complicações de gestação e de parto.

• Na mulher, a instalação da doença ocorre mais tarde e elas se casam mais cedo. Assim, antes da manifestação da psicose, a mulher tem a possibilidade de construir uma rede social e familiar que vai ajudá-la no decorrer da doença. Porém, freqüentemente o homem não ainda construiu essa estrutura familiar quando a doença começa a se manifestar.

Teoria do Estrógeno: O estrógeno atua sobre o cérebro do feto enquanto ele está no útero materno. Esse hormônio é responsável por organizar os neurônios e formar conexões que irão durar a vida toda.

Ao longo da vida, o estrógeno tem efeitos ativadores em neurônios maduros, é responsável pelo crescimento de neurite e de nervos e pela formação de sinapse, além de neutralizar os efeitos tóxicos de várias substâncias.

Como o estrógeno age? O estrógeno recebe, na membrana e na região promotora do próprio gene, elementos resposta. Efeitos no genoma demoram de horas até anos, porém os da membrana são imediatos. Esses efeitos da membrana seriam responsáveis pela ação antioxidante e de proliferação das células do estrógeno. Os receptores da membrana ainda não foram identificados.

Conclusão: Os hormônios sexuais femininos (principalmente estrógenos) têm na célula nervosa um efeito semelhante ao dos medicamentos antipsicóticos, o que faz com que a manifestação da esquizofrenia nas mulheres seja mais lenta e menos grave.

EPIDEMIOLOGIA

• Esquizofrenia– Prevalência para a vida toda é de 1% da população

mundial.• TAB– Prevalência para a vida toda é de 0,9% da

população mundial.

GENÉTICA

• Filhos de um portador de Transtorno Afetivo Bipolar tem 27% de risco de desenvolverem o mesmo transtorno.

• Gêmeos idênticos tem concordancia de 50% no diagnóstico de Esquizofrenia. Dizigóticos têm 12%.

NEURODESENVOLVIMENTO

• NEUROPATOLOGIA EM ESQUIZOFRENIA– Diminuição de Neurônios sem gliose.– Aumento de freqüência de complicações

periparto.– Mais comuns em crianças nascidas no inverno.– Alterações de neuroimagem que precedem o

início da doença.– Ausência de achados patognomônicos.

NEUROIMAGEM

NEUROIMAGEM

NEUROIMAGEM

ESTIGMA

BAIXA AUTOESTIMA PIORA DO PREJUÍZO NO FUNCIONAMENTO

TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE

• Delírios não bizarros, sistematizados e “encapsulados”.

• Ausência de outros sintomas psicóticos.

Subtipos:

–ciúmes–grandioso–paranóide

–erotomaniaco–enfermidades–envenenamento

DEPRESSÃO PSICÓTICA

• Presença por todo período de sintomas psicóticos de sintomas depressivos.

• Volta total ou parcial ao funcionamento normal após crise.

• Depressão sem sintomas psicóticos é muito mais comum.

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

• Episódio de mania com ou sem outros episódios de mania ou depressão.

• Mania: período de humor distinto da normalidade individual, onde a pessoa se sente alegre, eufórica, exaltada ou irritada, de modo claramente excessivo para pessoas próximas. Pode ser acompanhada de vários outros sintomas, inclusive psicose.

PSICOSES ORGÂNICAS

– LUPUS– SINDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA– EPILEPSIA– SUBSTÂNCIAS

Transtorno Psicótico Compartilhado (“Folie à Deux”)

Trata-se de uma situação rara na qual uma pessoa começa a apresentar sintomas psicóticos (delírios), a partir da convivência próxima com um doente psicótico. Geralmente ocorre dentro de uma mesma família, entre cônjuges, pais e filhos ou entre irmãos. O tratamento consiste em separar as duas pessoas. Se houver persistência dos sintomas, pode ser necessário usar medicação antipsicótica. Psicoterapia e terapia familiar também ajudam no tratamento e prevenção.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Transtornos psiquiátricos que podem ser confundidos com psicose:– Transtorno Obsessivo-Compulsivo– Transtorno de Estresse Pós-Traumático– Anorexia Nervosa– Transtorno Dissociativos– Transtornos Somatoformes– Outros