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030 Esquizofrenia Refratria

ltima reviso: 20/08/2013

Estabelecido em: 30/06/2009

Responsveis / Unidade

Adelaide Duarte Ubaldino Pereira - Mdica | HGV

Eliane Mussel - Mdica | HGV

Hlio Lauar de Barros - Mdico | IRS

Mrcia Amaral Montezuma- Mdica | HGV

Zilda Maria Nunes Campos - Mdica | CHPB

Colaboradores

Dante Galileu Guedes Duarte - Mdico | HGV

Dbora Corra Teixieira - Mdica | HJXXIII

Hairton Ayres Azevedo Guimmares Farmacutico | HGV

Helian Nunes de Oliveira Mdico | IRS

JooVinicius Salgado Mdico | IRS

Valria Fonseca Pinto - Enfermeira | HGV

Revisores

20/08/2013

Carlos Eduardo Lages Belm Mdico | IRS

Fernanda Carneiro Guimares Enfermeira | IRS

Vanuza Fortes - Mdica | CCPC

23/08/2012

Eliane Mussel -Mdica | HGV

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br

e intranet

Pg. 102 030 Esquizofrenia Refratria

INTRODUO / RACIONAL

A esquizofrenia e os denominados transtornos esquizofrnicos constituem um grupo de

distrbios mentais graves, sem sintomas patognomnicos, caracterizados por distores do

pensamento e da percepo, por inadequao e embotamento do afeto sem prejuzo da

capacidade intelectual, embora ao longo do tempo possam aparecer prejuzos cognitivos.

Acomete cerca de 1% da populao. Seu curso varivel, aproximadamente 30% dos casos

apresentam recuperao completa ou quase completa, cerca de 30% com remisso incompleta e

prejuzo parcial de funcionamento, e cerca de 30% com deteriorao importante e persistente da

capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo. O uso de antipsicticos o

tratamento de escolha e a adeso ao tratamento o principal fator de bom prognstico. A

cronificao e a baixa adeso dos pacientes ao tratamento - sejam por fatores ligados aos efeitos

colaterais da medicao, insuficincia de suporte scio-familiar ou por embaraos do servio

pblico de sade - so fatores que dificultam o diagnstico da refratariedade nestes quadros.

Porm, mesmo nas melhores condies, cerca de 30% dos pacientes esquizofrnicos no

apresentam resposta adequada, permanecendo com importantes sintomas positivos. Para estes,

reservado o termo de Esquizofrenia Refratria (ER), cuja medicao de escolha a Clozapina(5,9).

No Brasil, em um estudo de 1992, foram encontradas prevalncias de 0,3% a 2,4% da populao

para psicose em geral. Em relao carga global das doenas, esses transtornos so responsveis

por 1,1% dos AVAI (Anos de Vida Ajustados para Incapacidade) e por 2,8% dos AVI (Anos de Vida

com Incapacidade).

OBJETIVOS

Orientar o profissional no diagnstico da esquizofrenia refratria.

Padronizar a indicao da Clozapina e seu uso seguro.

Orientar os profissionais quanto aos tratamentos no farmacolgicos.

Orientar o manejo adequado dos efeitos colaterais da clozapina.

SIGLAS

APA - American Psychiatric Association

AVAI - Anos de Vida Ajustados para

Incapacidade

AVI - Anos de Vida com Incapacidade

BPRS-A - Brief Psychiatric Rating Scale -

Anchored

CAC - Centro de Acolhimento de Crise

CID - Classificao Internacional de

Doenas

ICG - Impresso Clnica Global

DM - Diabetes Mellitus

ECT - Eletroconvulsoterapia

EEG - Eletroencefalograma

ER - Esquizofrenia Refratria

FHEMIG - Fundao Hospitalar do Estado

de Minas Gerais

HAS - Hipertenso Arterial Sistmica

IMC - ndice de Massa Corporal

OMS - Organizao Mundial de Sade

PTI - Projeto Teraputico Individual

SAS/MS - Secretaria de Ateno Sade do

Ministrio da Sade

SNC - Sistema Nervoso Central

TC - Tomografia Computadorizada

TER - Termo de Esclarecimento e

Responsabilidade

SM 03 Impresso de encaminhamento

Sade Mental, pactuado com a Prefeitura

Municipal de Belo Horizonte

TMAP - Texas Medication Algorithm Project

030 Esquizofrenia Refratria Pg. 103

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Mdico, Enfermeiro, Tcnico de Enfermagem, Farmacutico, Terapeuta Ocupacional, Psiclogo,

Assistente Social;

Antipsicticos padronizados na rede hospitalar da FHEMIG;

Material mdico hospitalar;

Formulrios padronizados.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

1. Diagnstico de Esquizofrenia Refratria

No existem sintomas patognomnicos e ainda no foram identificados parmetros laboratoriais

para identificar esta patologia. Portanto, o diagnstico baseia-se na histria clnica e no exame

do estado mental do paciente.

1.1. Diagnstico clnico da Esquizofrenia Refratria

Para o diagnstico de Esquizofrenia este protocolo utiliza os critrios da OMS (ANEXO I).

Segundo a maioria dos autores, a principal caracterstica da Esquizofrenia Refratria a

persistncia dos sintomas positivos de moderada a grave intensidade, apesar do tratamento

adequado. Por sintoma positivo entendem-se alucinaes, ideias delirantes, comportamentos

e ideias bizarras, agitao psicomotora e alteraes de linguagem. recomendvel considerar

refratrio ao tratamento o paciente que apresentar persistncia de sintomas de humor

recorrentes, tentativas de suicdio ou ideao suicida, comportamento agressivo incontrolvel,

sintomas negativos moderados a graves ou prejuzo cognitivo moderado a grave.

O critrio at ento mais utilizado para definir a ER era o de Meltzer e Kane (2007) que

apresenta uma viso tridimensional: histrico do adoecimento, gravidade atual dos sintomas e

confirmao atravs do uso em monoterapia de dois antipsicticos tpicos e dois atpicos.

Entretanto, este protocolo foi elaborado conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes

Teraputicas do Ministrio da Sade de abril de 2013, que no utiliza as expresses

comumente empregadas para a classificao dos antipsicticos, como tipicidade (tpicos e

atpicos) ou perodo de sntese (primeira e segunda geraes). Essa classificao tornou-se

obsoleta e incorreta na medida em que foram surgindo novas evidncias de que os

antipsicticos constituem um grupo heterogneo de medicamentos, com mecanismos de

ao, eficcia, efeitos adversos e data de desenvolvimentos distintos entre si, razo pela qual

os medicamentos sero citados nominalmente. Para a escolha do tratamento, devem ser

considerados os frmacos j utilizados, o estgio da doena, a histria de resposta e adeso e

o risco-benefcio.

A clozapina poder ser considerada em caso de refratariedade h pelo menos dois

medicamentos utilizados por pelo menos seis semanas, em doses adequadas, e se no houver

melhora de pelo menos 30% na escala BPRS-A (ANEXO II). Tambm pode ser utilizada em caso

de elevado risco de suicdio e discinesia tardia de repercusso significativa, mesmo antes de se

completarem seis semanas ou de se observar melhora de 30% nessa mesma escala.


1.2. Diagnstico laboratorial

O diagnstico da ER basicamente clnico. Exames laboratoriais podem ser teis para

diagnstico diferencial dos transtornos referentes aos CID F00 a F09. Lembrar-se de quadros

clnicos com base orgnica, como sfilis, lpus, porfiria, hipoglicemia, tireotoxicose,

toxoplasmose, encefalopatia heptica, epilepsia e outros. Podem ser sintomas e sinais de

alerta: sudorese, pele fria, estigmas de hepatopatia, AIDS . Realizar exames elementares de

laboratrio alm de TC e EEG, se indicados.

1.3. Diagnstico diferencial

Para o diagnstico diferencial com a Esquizofrenia, considerar os CID:

F00 a F09 Transtornos mentais orgnicos (demncias, delirium e outros como os

quadros clnicos sugeridos e os acima);

F10 a F19 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncia

psicoativa;

F21 Transtorno esquizotpico;

F22 Transtorno delirante persistente;

F25 Transtorno esquizoafetivo;

F31 Transtorno bipolar.

1.4. Critrios de excluso do diagnstico

a) Hipersensibilidade aos frmacos;

b) Psicose alcolica ou txica;

c) Dependncia ou abuso atual de frmacos psicoativos;

d) Embora resposta ao tratamento, ausncia de evoluo satisfatria da doena

(cronificao);

e) Ausncia de aderncia ao tratamento ou falta de acompanhamento mdico adequada.

1.5. Fatores que podem interferir no diagnstico

a) Intolerncia ao tratamento (sedao, parkinsonismo, aumento de peso, disfuno sexual, etc.);

b) Comorbidades.

2. Tratamento da Esquizofrenia Refratria

2.1. Farmacolgico

Segundo as novas orientaes do Ministrio da Sade, todos os antipsicticos, com exceo

da clozapina, podem ser utilizados no tratamento, sem ordem de preferncia, desde que

preenchidos os critrios de incluso do protocolo do Ministrio. Os tratamentos devem ser

realizados com um medicamento de cada vez (monoterapia), de acordo com o perfil de

segurana e a tolerabilidade do paciente. Em caso de falha teraputica - definida como o uso

de qualquer desses frmacos por pelo menos seis semanas, nas doses adequadas, sem

melhora de pelo menos 30% na Escala Breve de Avaliao PsiquitricaBPRS-A (ANEXO II), uma

segunda tentativa com algum outro antipsictico dever ser feita.


Caso haja intolerncia por efeitos extra piramidais, estaro indicados, aps ajuste de dose,

biperideno ou propranolol. No caso de persistncia dos efeitos mesmo aps essa alternativa,

estar indicada a substituio por outro antipsictico com menor perfil de efeitos

extrapiramidais como olanzapina, quetiapina ou ziprasidona. Recomenda-se a avaliao dos

sintomas extrapiramidais pelas escalas Simpson-Angus Rating Scale (SARS), Barnes Akathisia

Rating Scale (BARS) e Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). Os sintomas

extrapiramidais motores devem descrever a ocorrncia de pelo menos um dos seguintes

grupos: distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia). Devem

tambm ter ocorrido nos trs primeiros meses de tratamento, normalmente nas primeiras

semanas.

Caso haja intolerncia a clozapina por agranulocitose, aps sua indicao por refratariedade, a

troca poder ser por olanzapina, quetiapina, risperidona ou ziprasidona, preferencialmente as

que no foram utilizadas nos dois tratamentos iniciais (1).

2.1.1. Indicao da clozapina

Existe consenso de que todos os antipsicticos possuem potncia semelhante na maioria dos

pacientes. Porm, a clozapina o nico medicamento que demonstrou eficcia clnica nos

casos de esquizofrenia refratria (10,14), portanto, o antipsictico de primeira escolha para

os pacientes portadores de ER, sendo considerado medicamento padro-ouro no tratamento

desta populao. Inexiste evidncia de que a adio de um segundo antipsictico, aps a

indicao de clozapina, possa trazer benefcios ao paciente.

Para indicao da clozapina, todos os critrios do item 1 (Diagnstico da Esquizofrenia

Refratria) devero ser preenchidos. Deve se levar em considerao as caractersticas prprias

do paciente e os riscos relacionados aos efeitos colaterais possveis. Considerar a presena de

um familiar ou responsvel legal interessado, participativo, disponvel, com funcionamento

global adequado e com adeso ao servio de atendimento psiquitrico ambulatorial ou de

internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida a presena de um

funcionrio da instituio disponvel e capaz de manejar estressores do ambiente de forma

continuada. Pacientes com diagnstico de esquizofrenia com risco de suicdio atual e aqueles

que desenvolverem discinesia tardia com repercusso significativa devero ser tratados com

clozapina.

2.1.2. Critrios de excluso - Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas - Medicamentos

Excepcionais MS/2013 (ANEXO III)

Avaliar criteriosamente as condies que excluem o diagnstico de ER e levar em considerao

os quadros abaixo:

1. Doena grave renal, heptica ou cardaca;

2. Psicose alcolica ou txica atual;

3. Dependncia/abuso atual de drogas psicoativas;

4. Situao potencial de gravidez e/ou lactao;

5. Paciente com histria de agranulocitose ou uso atual de drogas mielossupressoras;

6. Impossibilidade de adeso ou acompanhamento continuado.

2.1.3. Benefcios esperados

A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da

escala BPRS-A.


2.1.4. Critrios para interrupo da Clozapina

Em funo do mecanismo de ao diferente (mais lento) deste frmaco, ter indicao

de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis meses de uso de 300-

800mg/dia, no apresentar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes

(escalas) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos como convulses, citopenia

(leuccitos totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3 ou plaquetas

abaixo de 100.000/mm3) ou conforme avaliao mdica especializada. O paciente que,

por qualquer das razes acima, tiver que interromper o uso de clozapina, poder iniciar

tratamento com quetiapina, ziprasidona, olanzapina ou risperidona.

2.1.5. Efeitos colaterais e manejo do uso da clozapina - (ANEXO IV)

Os efeitos colaterais mais importantes so sndrome metablica, agranulocitose e

epilepsia. Os dois primeiros podem ser minimizados com acompanhamento mdico

adequado exigindo monitorizao peridica do paciente. A sialorria um efeito

colateral frequente que pode prejudicar a adeso ao tratamento. A epilepsia e quadros

de retardo mental podem estar associados ou preceder quadros de esquizofrenia e,

nestes casos, imprescindvel avaliao prvia e liberao da neurologia, e reviso caso

aconteam convulses.

2.1.6. Monitorizao

Alguns aspectos devem ser avaliados antes do incio do tratamento: idade, dados

antropomtricos: altura, peso, IMC, circunferncia abdominal e do quadril, trs medidas

de presso arterial em datas diferentes, dosagens sanguneas de colesterol total e

fraes, triglicrides, glicemia de jejum.

indispensvel realizar um hemograma com diferencial de leuccitos e contagem de

plaquetas antes do incio da clozapina.

Registrar a histria pessoal e familiar prvia de suicdio, obesidade, hipertenso arterial

sistmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e outras comorbidades clnicas, histria pessoal

de sndrome neurolptica maligna e distonia/discinesia, tentativa de suicdio, obesidade

e outras comorbidades.

O paciente deve ser monitorado com hemogramas semanais nas primeiras dezoito

semanas de tratamento e, aps esse perodo, o monitoramento se torna mensal. Em

caso de citopenia, um hematologista dever ser consultado.

Dentre os efeitos colaterais, os metablicos merecem ateno especial, pois alm de

constiturem causa de abandono de tratamento, podem colaborar para o aumento do

risco de comorbidades cardiovasculares e risco de mortalidade. Deste modo, adotamos a

sugesto de cronograma de monitoramento clnico metablico conforme o ANEXO V. Em

caso de alterao, uma avaliao com clnico dever ser solicitada e o risco-benefcio

discutido em conjunto com a famlia e o paciente.

2.1.7. Liberao da clozapina na FHEMIG e na Secretaria de Medicamentos Especiais

Para obteno dos medicamentos:

a) No hospital:

Preenchimento do formulrio de solicitao de Clozapina para a Farmcia do Hospital

com preenchimento da Escala Breve de Avaliao Psiquitrica referente aos itens 3, 4,

7, 13, 14 da BPRS-A (ANEXO II).

Preenchimento do Termo de Esclarecimento e responsabilidade TER (ANEXO VI).


b) Relao de documentos e exames para abertura de processo para solicitao da

medicao na Secretaria Estadual de Medicamentos Especiais, a fim de garantir a

continuao do tratamento ps-alta, quando a famlia no dispuser de meios para

adquirir o medicamento:

Laudo para solicitao, avaliao e autorizao de medicao preenchido pelo

mdico assistente;

Termo de Consentimento Informado assinado por paciente ou familiar;

BPRS-A preenchida pelo mdico assistente;

Relatrio mdico legvel constando: identificao do mdico e paciente, diagnstico,

indicao do medicamento e tempo de tratamento, caractersticas clnicas e evoluo

da doena, tratamentos prvios e outras informaes pertinentes;

Resultado de hemograma e plaquetas.

2.1.8. Posologia

O tratamento iniciado de forma gradual a fim de minimizar os riscos de efeitos

colaterais como hipotenso ortosttica, sedao e taquicardia. A dose inicial

recomendada da clozapina de 12,5 a 25 mg/noite que pode ser aumentada a cada dois

ou trs dias at alcanar 100m/dia. A seguir, o aumento pode ser de 50mg/dia a cada

dois ou trs dias at que doses de 300-400 mg/dia sejam alcanadas, geralmente em

duas a trs semanas, em duas tomadas (meia-vida de 12 a 16horas). Entretanto, a dose

mxima recomendada de 900 mg/dia. Os pacientes idosos costumam responder a

doses mais baixas de at 300 mg/dia. A faixa teraputica habitual se encontra entre 200-

500 mg/dia.

3. Situaes Especiais de Risco

3.1. Interaes medicamentosas

A clozapina no deve ser utilizada simultaneamente com frmacos com conhecido

potencial indutor de mielossupresso;

A clozapina pode potencializar os efeitos centrais do lcool, de inibidores da MAO e

depressores do SNC como hipnticos, anti-histamnicos e benzodiazepnicos;

Recomenda-se cuidado especial ao se iniciar o tratamento em pacientes que estejam

tomando (ou tenham tomado recentemente) benzodiazepnico ou qualquer outro frmaco

psicosedativo, pois esses pacientes podem ter maior risco de colapso circulatrio que, em

raros casos, pode ser grave e acompanhado de parada cardaca ou respiratria;

Dada a possibilidade de efeitos aditivos, deve-se ter cuidado ao se administrar

simultaneamente frmacos com propriedades anticolinrgicas, hipotensoras ou depressoras

respiratrias;

O uso concomitante de ltio ou outros frmacos psicoativos pode aumentar o risco de

desenvolvimento de Sndrome Neurolptica Maligna (SNM);

obrigatria a informao ao paciente ou ao seu responsvel legal dos benefcios,

potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamentos

preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do

Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.


Por suas propriedades anti-alfa-adrenrgicas, a clozapina pode reduzir o efeito hipertensor

da norepinefrina ou de outros agentes predominantemente alfa-adrenrgicos e reverter o

efeito pressor da epinefrina;

A administrao concomitante de substncias conhecidas por induzir as enzimas citocromo P450 pode diminuir os nveis plasmticos de clozapina, tais como: substncias que induzem

a atividade de 3A4 como, por exemplo, carbamazepina, fenitona e rifampicina, que

tambm elevam risco de agranulocitose.

Em casos de suspenso do uso de nicotina, a concentrao plasmtica da clozapina pode ser aumentada, induzindo ao incremento dos efeitos adversos;

A concentrao plasmtica de clozapina aumentada pelo consumo de cafena (1A2) e, reduzida aproximadamente a 50% num perodo de cinco dias seguidos livres de cafena;

Nveis elevados de concentraes plasmticas de clozapina foram relatados em pacientes que a utilizaram associada a inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), como a

paroxetina, a sertralina, a fluoxetina e o citalopram, elevando risco de sndrome

neurolptica maligna;

Interao importante com quinolonas.

3.2. Gravidez e lactao

Embora o risco em humanos no esteja ainda claramente estabelecido, o uso durante a

gestao depende de avaliao criteriosa se o benefcio compensa claramente qualquer risco

potencial.

Estudos em animais sugerem que a clozapina possa ser excretada no leite materno. Assim,

mulheres em tratamento com o medicamento no devem amamentar.

3.3. Idosos

Maior risco de desenvolver hipotenso, taquicardia, constipao e reteno urinria. Em

geral, idosos obtm benefcio com doses em torno de 300mg/dia que deve ser alcanada de

maneira gradual e lenta.

4. Outras terapias

4.1. Eletroconvulsoterapia

A ECT tem demonstrado benefcios em pacientes com sintomas refratrios a substncias neurolpticas. Contudo h ainda poucos estudos com evidncia de eficcia apoiando a ECT como estratgia de potencializao para pacientes com ausncia de resposta a clozapina. H citaes sugerindo melhor resposta com a combinao ECT/Clozapina em casos resistentes a esta ltima. Resposta prvia favorvel ao procedimento e tolerabilidade a frmacos (inclusive a clozapina) devem ser considerados na indicao. Por estas razes, a indicao da ECT dever ser avaliada pela equipe assistencial considerando-se o risco-benefcio em cada caso. O procedimento dever atender ao (Protocolo Clnico 042- Eletroconvulsoterapia).

4.2. Estimulao Magntica Transcraniana

No h ainda evidncias que corroborem seu uso, embora estudos demonstrem diminuio

de alucinaes auditivas persistentes.


4.3. Psicoterapia

Como monoterapia, os resultados so inferiores ao uso da medicao sozinha. Em

associao com tratamento farmacolgico apresenta benefcio independente da linha a ser

utilizada. Sempre que estiver disponvel deve ser instituda.

4.5. Outras reas: terapia ocupacional, assistncia de enfermagem e ateno farmacutica

Dentro de suas especificidades e associadas ao tratamento mdico e psicoterpico

constituem abordagem multi e interdisciplinar que a partir das necessidades de cada caso

iro possibilitar a elaborao de um projeto teraputico individual.

5. Encaminhamentos/integrao

absolutamente necessrio trabalharmos junto aos servios de referncia e contra-

referncia, onde o tratamento dever ser desenvolvido;

Preenchimento de formulrio de encaminhamento SM 03 (SIGH) conforme a contratualizao;

Quando indicado o tratamento com medicamentos liberados pela Secretaria Estadual de

Medicamentos Especiais, agilizar o processo de obteno do mesmo, preenchendo os

formulrios necessrios e orientando os familiares sobre os procedimentos, conforme

enumerados no item 2.1.7.

ITENS DE CONTROLE

1- Nmero absoluto de pacientes com diagnstico de esquizofrenia refratria / Nmero

absoluto de pacientes com esquizofrenia (Esq. Ref./Esq. Total).

2- Nmero absoluto de formulrios de solicitao de clozapina na farmcia do hospital /

Nmero absoluto de pacientes com esquizofrenia refratria tratados. Meta: 100%.

REFERNCIAS

1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Leponex: Clozapina. Disponvel em: http://www4. anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[26137-1-0]

2. American Psychiatric Association. Manual Diagnstico e estatstico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2002

3. Asenjo Lobos C; Komossa K; Rummel-Kluge C; Hunger H; Schmid F; Schwarz S; et al. Clozapine versus other atypical anti psychotics for schizophrenia. Cochrane database systrev. 2010;(11): cd006633.

4. Blumberger, DM; Fitzgerald PB; Mulsant BH; Daskalakis ZJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation for refractory symptoms in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2010;23(2):85-90.

5. Bressan, Rodrigo Affonseca; Elkis, Helio. Esquizofrenia Refrataria. 2ed. So Paulo: Segmento Farma, 2007.

6. Dalgalarrondo,P.Psicopatologiaesemiologiadostranstornosmentais.2ed.PortoAlegre:Artmed,2008.440p.

7. Elkis, Helioetal. Consenso Brasileiro sobre antipsicticos de segunda gerao e distrbios metablicos. Rev. Bras. Psiquiatr. So Paulo, v.30, n.1, Mar. 2008.


8. Elkis, H.; Meltzer ,Y. Esquizofrenia refratria. In: Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.29, suppl.2.

So Paulo, out 2007.

9. Essali A; Al-Haj Haasan N; LiC, RathboneJ. Clozapin ever sus typical neuroleptic medication for schizophrenia. Cochrane Data base Syst Rev. 2009; (1): CD000059.

10. Gomes, Fabiano Alves.Comorbidades Clnicas em Psiquiatria. So Paulo: Atheneu, 2012.

11. IPAP Schizophrenia Algorithm. International Psychopharmacology Algorithm Project, 2006

12. KaneJ; Honig feld G; Singer J; Meltzer Hy. Clozapine for thetreatment-resistant schizophrenic. Adouble-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45(9):789-96.

13. Kane, J M. Pharmacologic treatment of schizophrenia. Dialogues in Clinical Neuroscience. 2010 September; 12(3): 345357. 14. Lewis Sw; Barnes Tr; Davies L; Murray Rm; Dunn G; Hayhurst Kp, et al. Randomized controlled trial of effect of prescription of clozapine versus other second generation antipsychotic drugs in resistant schizophrenia. Schizophr Bull. 2006;32(4):715-23.

15. Ministrio da Sade. Portaria n 364, de 9 de abril de 2013. Protocolos Clnicose diretrizes teraputicas esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos2013. 16. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: Descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993.


ANEXO I

Critrios Diagnsticos CID-10

O critrio de sintomas dividido em 2 tipos: sintomas mais especficos (nos quais a presena de

um deles suficiente) e outros menos especficos e que ocorrem em outros transtornos, nos quais

so necessrios 2 ou mais. Este utiliza a letra G maiscula para critrios gerais de cada grupo

diagnstico.

Esquizofrenia:

G1: Pelo menos uma das sndromes, sintomas e sinais listados no item 1 ou pelo menos dois dos

sinais e sintomas listados no item 2 devem estar presentes pela maior parte do tempo durante um

episdio de doena psictica que dure pelo menos um ms (ou por algum tempo durante a

maioria dos dias):

1) Sintomas de maior hierarquia:

Eco, insero, roubo ou irradiao do pensamento;

Delrios de controle, influncia ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos

movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especficas; percepo

delirante;

Vozes alucinatrias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas

sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatrias vindo de alguma parte do corpo;

Delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e

completamente impossveis (p. ex. ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao

com aliengenas).

2) Sintomas de menor hierarquia:

Alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrer em todos os dias, por

pelo menos um ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superficiais ou

parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas

persistentes;

Neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em

discurso incoerente ou irrelevante;

Comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, flexibilidade crea,

negativismo, mutismo e estupor;

Sintomas "negativos", tais como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou

incongruncia de respostas emocionais (deve ficar claro que estes sintomas no so de

correntes de depresso ou medicamento neurolptico).

G2: Clusulas de excluso diagnstica mais comumente usadas:

Se o paciente tambm preenche os critrios para episdio manaco, episdio depressivo ou

misto os critrios listados nos itens 1 e 2 devem ter sido satisfeitos antes que a perturbao

do humor se desenvolvesse;

O transtorno no atribuvel a doena cerebral orgnica ou a intoxicao, dependncia ou

abstinncia relacionada a lcool ou drogas. Na avaliao da presena dessas experincias

subjetivas e comportamentos anormais, deve-se tomar especial cuidado para evitar avaliao

falso-positiva, especialmente quando esto envolvidos modos de expresso e

comportamento cultural ou sub culturalmente influenciados ou um nvel de inteligncia

abaixo do normal.


ANEXO II

Escala Breve de Avaliao Psiquitrica - Verso Ancorada

BPRS-A com sugesto de perguntas Fonte: Brief Psychyatric Rating Scale Anchored BPRS-A (Worner et al., 1998)

Paciente: Nmero: Data:

Entrevistador: Fase:

Instrues

A Escala composta de 18 itens a serem avaliados. Os itens assinalados com OBSERVAO

(3,4,7,13,14,16,17,18) devem ser avaliados tomando por base OBSERVAES feitas durante a

entrevista. Os itens assinalados com RELATO DO PACIENTE devem ser avaliados a partir de

informao RELATADA (ou seja, SUBJETIVA) referente ao perodo escolhido (em geral uma

semana). As perguntas-guia em negrito devem ser formuladas diretamente nos itens em que

se avalia o relato do paciente.

Incio da entrevista

Comece com estas perguntas e utilize as mesmas para completar o item 18 (Orientao):

Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J

trabalhou anteriormente? Em qu?) Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me porque

motivo voc foi internado. Quando isso comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me

dizer que dia hoje (semana-ms-ano)?

1 Relato

do Paciente

PREOCUPAO SOMTICA: Grau de preocupao com a sade

fsica. Avaliar o grau no qual a sade fsica percebida como um

problema pelo paciente quer as queixas sejam baseadas na

realidade ou no. No pontuar o simples relato de sintomas

fsicos. Avaliar apenas apreenso (ou preocupao) sobre

problemas fsicos (reais ou imaginrios).

Pergunta-guia

Como costuma ser sua sade fsica (do corpo)? Como esteve sua

sade no ltimo ano? Voc est preocupado com algum problema

de sade agora? Voc sente que tem alguma coisa incomum

acontecendo com seu corpo ou cabea?

0

1

2

3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: Ocasionalmente fica levemente preocupado

com o corpo, sintomas ou doenas fsicas.

Leve: Ocasionalmente fica preocupado com o corpo de forma

moderada ou frequentemente fica levemente apreensivo.

Moderado: Ocasionalmente fica muito preocupado ou

moderadamente preocupado com frequncia.

Moderadamente grave: Frequentemente fica muito preocupado.

Grave: Fica muito preocupado a maior parte do tempo.

Muito grave: Fica muito preocupado praticamente o tempo todo.


2 Relato

do Paciente

ANSIEDADE: Preocupao, medo ou preocupao excessiva

a cerca do presente ou futuro. Pontuar somente a partir de

relato verbal das experincias subjetivas do paciente. No

inferir ansiedade a partir de sinais fsicos ou mecanismos de

defesa neurticos. No pontuar se restrito a preocupao

somtica.

Pergunta-guia

Voc est preocupado com alguma coisa? Voc tem se sentido

tenso ou ansioso a maior parte do tempo? (Quando se sente

assim, voc consegue saber o por qu? De que forma suas

ansiedades ou preocupaes afetam o seu dia a dia? Existe

algo que ajuda a melhorar essa sensao?)

0

1

2

3

4

5

No relatado.

Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente ansioso.

Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente ansioso ou

frequentemente se sente levemente ansioso.

Moderado: Ocasionalmente se sente muito ansioso ou

frequentemente se sente moderadamente ansioso.

Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito

ansioso.

Grave: Sente-se muito ansioso a maior parte do tempo.

3 Observao do

Paciente

RETRAIMENTO AFETIVO: Deficincia no

relacionamento com o entrevistador e na situao da

entrevista. Manifestaes evidentes dessa deficincia

incluem: falta de contato visual (troca de olhares); o paciente

no se aproxima do entrevistador; apresenta uma falta de

envolvimento e compromisso com a entrevista. Diferenciar

de AFETO EMBOTADO, no qual so pontuados deficincias

na expresso facial, gestualidade e tom de voz. Pontuar a

partir de observaes feitas durante a entrevista.

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Ocasionalmente deixa de encarar o

entrevistador.

Leve: Como acima, porm mais frequente.

Moderado: Demonstra dificuldade em encarar o

entrevistador, mas ainda parece engajado na entrevista e

responde apropriadamente a todas as questes.

Moderadamente grave: Olha fixamente o cho e afasta-se

do entrevistador, mas ainda parece moderadamente

engajado na entrevista.

Grave: Como acima, porm mais persistente e disseminado.

Muito grave: Parece estar areo, nas nuvens

ouviajando(totalausnciadevnculoemocional)edesproporcio

nalmentenoenvolvidoounocomprometidocomasituaodae

ntrevista(Nopontuarseexplicadopeladesorientao).


4 Observao do

Paciente

DESORGANIZAO CONCEITUAL: Grau de

incompreensibilidade da fala. Incluir qualquer tipo de

desordem formal de pensamento (por exemplo, associaes

frouxas, incoerncia, fuga de ideias, neologismos). NO

incluir mera circunstancialidade ou fala manaca, mesmo que

acentuada. NO pontuar a partir de impresses subjetivas

do paciente (por exemplo, meus pensamentos esto

voando , no consigo manter o pensamento, meus

pensamentos se misturam todos). Pontuar SOMENTE a

partir de observaes feitas durante a entrevista.

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Levemente vago, toda via de significao clnica

duvidosa.

Leve: Frequentemente vago, mas possvel prosseguir a

entrevista.

Moderado: Ocasionalmente faz afirmaes irrelevantes, uso

infrequente de neologismos ou associaes moderadamente

frouxas.

Moderadamente grave: Como acima, porm mais

frequente.

Grave: Desordem formal do pensamento presente a maior

parte da entrevista, tornando-a muito difcil.

Muito grave: Muito pouca informao coerente pode ser

obtida.

5

Relato

do paciente

SENTIMENTOS DE CULPA: Preocupao ou remorso

Desproporcional pelo passado. Pontuar a partir das

experincias subjetivas de culpa evidenciadas por meio

de relato verbal. No inferir sentimentos de culpa a partir

de depresso, ansiedade ou defesas neurticas.

Pergunta-guia

Nos ltimos dias voc tem se sentido um peso para sua

famlia ou colegas? Voc tem se sentido culpado por alguma

coisa feita no passado? Voc acha que o que est passando

agora um tipo de castigo? (Por que voc acha isso?)

0

1

2

3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente culpado.

Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente culpado ou

frequentemente se sente levemente culpado.

Moderado: Ocasionalmente se sente muito culpado ou

frequentemente se sente moderadamente culpado.


culpado.

Grave: Sente-se muito culpado a maior parte do tempo ou

apresenta delrio de culpa encapsulado.

Muito grave: Apresenta sentimento de culpa angustiante e

constante ou delrios de culpa disseminados.


6 Observao do

Paciente

TENSO: Avaliar inquietao motora (agitao)

Observada durante a entrevista. No pontuar a partir de

experincias subjetivas relatadas pelo paciente.

Desconsiderar patognese e presumida (por exemplo,

discinesia tardia).

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Fica ocasionalmente agitado.

Leve: Fica frequentemente agitado.

Moderado: Agita-se constantemente ou frequentemente;

torce as mos e puxa a roupa.

Moderadamente grave: Agita-se constantemente; torce as

mos e puxa roupa.

Grave: No consegue ficar sentado, isto , precisa andar.

Muito grave: Anda de maneira frentica.

7 Observao do

Paciente

MANEIRISMOS E POSTURA: Comportamento motor

incomum ou no natural. Pontuar apenas anormalidade de

movimento. NO pontuar aqui simples aumento da

atividade motora. Considerar frequncia, durao e grau do

carter bizarro. Desconsiderar patognese presumida.

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Comportamento estranho, mas de significao

clnica duvidosa (por exemplo, um riso imotivado ocasional,

movimentos de lbio infrequentes).

Leve: Comportamento estranho, mas no obviamente bizarro

(por exemplo, s vezes balana a cabea ritmadamente de

um lado para outro, movimenta os dedos de maneira

anormal intermitentemente).

Moderado: Adota posio de ioga por um breve perodo, s

vezes pe a lngua para fora, balana o corpo.

Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente,

intenso ou disseminado.

Grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou

disseminado.

Muito grave: Postura bizarra durante a maior parte da

entrevista, movimentos anormais constantes em vrias reas

do corpo.


8 Relato

do Paciente

IDEIAS DE GRANDEZA: Autoestima (autoconfiana)

Exagerada ou apreciao desmedida dos prprios talentos,

poderes, habilidades, conquistas, conhecimento, importncia

ou identidade. NO pontuar mera qualidade grandiosa de

alegaes (por exemplo, sou o pior pecador do mundo,

todo o pas est tentando me matar) a menos que a

culpa/persecutoriedade esteja relacionada a algum atributo

especial exagerado do indivduo. O paciente deve declarar

atributos exagerados; se negar talentos, poderes, etc., mesmo

que afirme que outros digam que ele possui tais qualidades,

este item no deve ser pontuado. Pontuar a partir de

informao relatada, ou seja, subjetiva.

Pergunta-guia

Nos ltimos dias voc tem se sentido com algum talento ou

habilidade que a maioria das pessoas no tm? (Como voc

sabe disso?) Voc acha que as pessoas tm tido inveja de voc?

Voc tem acreditado que tenha alguma coisa importante para

fazer no mundo?

0

1

2

3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: mais confiante do que a maioria, mas isso

apenas de possvel significncia clnica.

Leve: Autoestima definitivamente aumentada ou talentos

exagerados de modo levemente desproporcional s

circunstncias.

Moderado: Autoestima aumentada de modo claramente

desproporcional s circunstncias, ou suspeita-se de delrio

de grandeza.

Moderadamente grave: Um nico (e claramente definido)

delrio de grandeza encasulado ou mltiplos delrios de

grandeza fragmentrios (claramente definidos).

Grave: Um nico e claro delrio / sistema delirante ou

mltiplos e claros delrios de grandeza com os quais o

paciente parece preocupado.

Muito grave: Como acima, mas a quase totalidade da

conversa dirigida aos delrios de grandeza do paciente.


9 Relato

do Paciente

HUMOR DEPRESSIVO: Relato subjetivo de sentimento

de depresso, tristeza, estar na fossa, etc. Pontuar

apenas o grau de depresso relatada. No pontuar

inferncias de depresso feitas a partir de lentificao

geral e queixas somticas. Pontuar a partir de

informao relatada, ou seja, subjetiva.

Pergunta-guia

Como tem estado seu humor (alegre, triste, irritvel)? Voc

acredita que pode melhorar? (Como esse sentimento tem

afetado seu dia a dia?)

0

1

2

3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente

deprimido.

Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente

deprimido ou frequentemente se sente levemente

deprimido.

Moderado: Ocasionalmente se sente muito deprimido ou

frequentemente se sente moderadamente deprimido.


deprimido.

Grave: Sente-se muito deprimido a maior parte do

tempo.

Muito grave: Sente-se muito deprimido quase todo o

tempo.

10 Relato

do Paciente

HOSTILIDADE: Animosidade, desprezo, agressividade,

Desdm por outras pessoas fora da situao da entrevista.

Pontuar somente a partir de relato verbal de

sentimentos e atos do paciente em relao aos outros.

No inferir hostilidade a partir de defesas neurticas,

ansiedade ou queixas somticas.

Pergunta-guia

Nos ltimos dias voc tem estado impaciente ou irritvel

com as outras pessoas? (Conseguiu manter o controle?

Tolerou as provocaes? Chegou a agredir algum ou

quebrar objetos?)

0

1

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3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: Ocasionalmente sente um pouco de raiva.

Leve: Frequentemente sente um pouco de raiva ou

ocasionalmente sente raiva moderada.

Moderado: Ocasionalmente sente muita raiva ou

frequentemente sente raiva moderada.

Moderadamente grave: Frequentemente sente muita

raiva.

Grave: Expressou sua raiva tornando-se verbal ou

fisicamente agressivo em uma ou duas ocasies.

Muito grave: Expressou sua raiva em vrias ocasies.


11 Relato

do Paciente

DESCONFIANA Crena (delirante ou no) de que outros

Tm agora ou tiveram no passado intenes discriminatrias

ou maldosas em relao ao paciente. Pontuar apenas se o

paciente relatar verbalmente desconfianas atuais quer se

refiram a circunstncias presentes ou passadas. Pontuar a

partir da informao relatada, ou seja, subjetiva.

Pergunta-guia

Voc tem tido a impresso de que as outras pessoas esto

Falando ou rindo de voc? (De que forma voc percebe isso?)

Voc tem achado que tem algum com ms intenes contra

voc ou se esforado para lhe causar problemas? (Quem? Por

qu? Como voc sabe disso?)

0

1

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3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: Raras circunstncias de desconfiana que

podem ou no corresponder realidade.

Leve: Situaes de desconfiana ocasionais que

definitivamente no correspondem realidade.

Moderado: Desconfiana mais frequente ou ideias de

referncia passageiras.

Moderadamente grave: Desconfiana disseminada ou

ideias de referncia frequentes.

Grave: Claros delrios de perseguio ou referncia no

totalmente disseminados (por exemplo, um delrio

encapsulado).

Muito grave: Como acima, porm mais abrangente,

frequente ou intenso.


12 Relato

do Paciente

COMPORTAMENTO ALUCINATRIO (ALUCINAES):

Percepes (em qualquer modalidade dos sentidos) na

ausncia de um estmulo externo identificvel. Pontuar

apenas as experincias que ocorreram na ltima semana.

NO pontuar vozes na minha cabea ou vises em minha

mente a menos que o paciente saiba diferenciar entre essas

experincias e seus pensamentos.

Pergunta-guia

Voc tem tido experincias incomuns que a maioria das

pessoas no tem? Voc tem escutado coisas que as outras

pessoas no podem ouvir? (Voc estava acordado nesse

momento? O que voc ouvia-barulhos, cochichos, vozes

conversando com voc ou conversando entre si? Com que

frequncia? Interferem no seu dia a dia?) Voc tem visto coisas

que a maioria das pessoas no pode ver?(Voc estava

acordado nesse momento? O que voc via-luzes, formas,

imagens? Com que frequncia? Interferem no seu dia a dia?)

0

1

2

3

4

5

6

No relatado.

Muito leve: Apenas se suspeita de alucinao.

Leve: Alucinaes definidas, porm insignificantes,

infrequentes ou transitrias.

Moderado: Como acima, porm mais frequentes (por

exemplo, frequentemente v a cara do diabo; duas vozes

travam uma longa conversa).

Moderadamente grave: Alucinaes so vividas quase todo

o dia ou so fontes de incmodo extremo.

Grave: Como acima e exercem impacto moderado no

comportamento do paciente (por exemplo, dificuldades de

concentrao que levam a um comprometimento no

trabalho).

Muito grave: Como acima, com grave impacto (por

exemplo, tentativas de suicdio como resposta a ordens

alucinatrias).

13

Observao

do Paciente

RETARDAMENTO MOTOR: Reduo do nvel de

Energia evidenciada por movimentos mais lentos. Pontuar

apenas a partir de comportamento observado no

paciente. NO pontuar a partir de impresses subjetivas do

paciente sobre seu prprio nvel de energia.

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Significao clnica duvidosa.

Leve: Conversa um pouco mais lentamente,

movimentos levemente mais lentos.

Moderado: Conversa notavelmente mais lenta, mas no

arrastada.

Moderadamente grave: Conversa arrastada, movimenta-se

muito lentamente.

Grave: difcil manter a conversa, quase no se movimenta.

Muito grave: Conversa quase impossvel, no se move

durante toda a entrevista.


14 Observao do

Paciente

FALTA DE COOPERAO COM A ENTREVISTA:

Evidncia de resistncia, indelicadeza, ressentimento e falta

de prontido para cooperar com os entrevistados. Pontuar

exclusivamente a partir das atitudes do paciente e das

reaes ao entrevistador e situao de entrevista. NO

pontuar a partir de relato de ressentimento e recusa

cooperao fora de situao de entrevista.

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: No parece motivado.

Leve: Parece evasivo em certos assuntos.

Moderado: Monossilbico, fracassa em cooperar

espontaneamente.

Moderadamente grave: Expressa ressentimento e

indelicado durante a entrevista.

Grave: Recusa-se a responder algumas questes.

Muito grave: Recusa-se a responder maior parte das

questes.

15 Relato

do Paciente

ALTERAO DE CONTEDO DO PENSAMENTO

(DELRIOS): Gravidade de qualquer tipo de delrio.

Considerar convico e seu efeito em aes. Pressupor

convico total se o paciente agiu baseado em suas crenas.

Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.

Pergunta-guia

Voc tem acreditado que algum ou alguma coisa fora de

voc esteja controlando seus pensamentos ou suas aes

contra a sua vontade? Voc tem a impresso de que o rdio

ou a televiso mandam mensagens para voc? Voc sente que

alguma coisa incomum esteja acontecendo ou est para

acontecer?

0

1

2

3

4

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6

No relatado.

Muito leve: Suspeita-se ou h probabilidade de delrio.

Leve: s vezes o paciente questiona suas crenas (delrios

parciais).

Moderado: Plena convico delirante, porm delrios tm

pouca ou nenhuma influncia sobre o comportamento.

Moderadamente grave: Plena convico delirante, porm

os delrios tm impacto apenas ocasional sobre o

comportamento.

Grave: Delrios tm efeito significativo (por exemplo,

negligencia responsabilidades por causa de preocupaes

com a crena de que Deus).

Muito grave: Delrios tm impacto marcante (por exemplo,

para de comer porque acredita que a comida est

envenenada).


16 Observao do

Paciente

AFETO EMBOTADO: Responsividade afetiva diminuda,

caracterizada por dficits na expresso facial, gestualidade e

tom de voz. Diferenciar de RETRAIMENTO AFETIVO no qual

o foco est no comprometimento interpessoal mais do que

no afetivo. Considerar grau e consistncia no

comprometimento. Pontuar a partir de observaes feitas

durante a entrevista.

0

1

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3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Ocasionalmente parece indiferente a assuntos

que so normalmente acompanhados por demonstrao de

emoo.

Leve: Expresso facial levemente diminuda ou voz

levemente montona ou gestualidade levemente limitada.

Moderado: Como acima, porm de forma mais intensa,

prolongada ou frequente.

Moderadamente grave: Achatamento de afeto, incluindo

pelo menos duas ou trs caractersticas (falta acentuada de

expresso facial, voz montona ou gestualidade limitada).

Grave: Profundo achatamento de afeto.

Muito grave: Voz totalmente montona e total falta de

gestualidade expressiva durante toda a avaliao.

17 Observao do

Paciente

EXCITAO: Tom emocional aumentado, incluindo

irritabilidade e expansividade (afeto-hipomanaco). No

inferir afeto de afirmaes a partir de delrios de grandeza.

Pontuar a partir de observaes feitas durante a

entrevista.

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6

No observado.

Muito leve: Significao clnica duvidosa.

Leve: s vezes irritadio ou expansivo.

Moderado: Frequentemente irritadio ou expansivo.

Moderadamente grave: Constantemente irritadio ou

expansivo, s vezes enfurecido ou eufrico.

Grave: Enfurecido ou eufrico durante maior parte da

entrevista.

Muito grave: Como acima, porm de tal modo que a

entrevista precisa ser interrompida prematuramente.


18 Observao do

Paciente

DESORIENTAO: Confuso ou falta de orientao

adequada em relao a pessoas, lugares e tempo.

Pontuar a partir de observaes feitas durante a

entrevista.

Pergunta-guia

Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora?

Est trabalhando atualmente? (J trabalhou anteriormente?

Em qu?) Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me

porque motivo voc foi internado. Quando isso comeou? O

que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje

(semana-ms-ano)?Voc tem conseguido se concentrar?

Como est sua memria? (Caso necessrio, faa exame

especfico). Reentrevista: Voc pode me dizer que dia hoje

(semana-ms-ano)? Voc pode me dizer o que tinha ontem

no jantar?

0

1

2

3

4

5

6

No observado.

Muito leve: Parece um pouco confuso.

Leve: Indica 2003 quando na verdade 2004.

Moderado: Indica1992.

Moderadamente grave: No sabe ao certo onde est.

Grave: No faz ideia de onde est.

Muito grave: No sabe quem .


Escala Breve de Avaliao Psiquitrica BPRS

Folha de Respostas

Paciente: Idade: Sexo:

Escore: 0 (No relatado), 1 (Muito leve), 2 (Leve), 3 (Moderado), 4(Moderadamente grave),5 (Grave), 6 (Muito grave)

Data:

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

Esc

ore

1. Preocupao

somtica

2. Ansiedade

3. Retraimento

afetivo

4. Desorganizao

conceitual

5. Sentimentos de

culpa

6. Tenso

7. Maneirismos e

postura

8. Ideias de

grandeza

9. Humor

depressivo

10. Hostilidade

11. Desconfiana

12. Comportamento

alucinatrio (alucinaes)

13. Retardamento

psicomotor/motor

14. Falta de cooperao

com a entrevista

15. Alterao de contedo

do pensamento (delrios)

16. Afeto

embotado

17. Excitao

18. Desorientao

Escore Total


ANEXO III

Fluxograma de Tratamento da Esquizofrenia Refratria

Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

Portaria SAS/MS n 846, de 31 de outubro de 2002

Fonte: Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas - Medicamentos Excepcionais Ministrio da Sade


ANEXO IV

Quadro com manejo de efeitos colaterais

Mo

nit

ora

o

Hem

ato

lg

ica

Manter tratamento

Leuccitos>3500/mm

Neutrfilos>2000/mm

Em qualquer fase do tratamento

Aumentar nvel de alerta

(dois hemogramas semanais)

Leuccitos3000/mm

Neutrfilos1500/mm

18semanasiniciais

Leuccitos2500/mm

Neutrfilos1000/mm

Aps18semanas

Interromper o tratamento

Leuccitos


S

iste

ma N

erv

oso

Cen

tral Efeito colateral Caracterstica Conduta

Convulses Risco maior com doses maiores Reduo da dose. Associar

cido valprico/valproato

Sintomas obsessivo-

compulsivos

Efeitos anti-serotoninrgicos da

clozapina

Reduo da dose

Associar ISRS

Delirium

Maior risco em idosos e em

pacientes com transtorno

cognitivo orgnico

Aumento gradual da dose

Uso de fisostigmina

Retirada gradual da clozapina

Sedao Efeito colateral mais comum

Tolerncia em longo prazo

Aumento gradual da dose

Maior dose noite

Efe

ito

s M

eta

b

lico

s Ganho de peso Diminui aderncia

Aumento da mortalidade

Pesar regularmente. Programa

de alimentao saudvel

Surgimento de diabetes Diminui aderncia

Aumento da mortalidade

Monitorar sintomas de diabetes

Descontinuar clozapina

Uso de anti diabticos

Dislipidemia

Associada a obesidade,

diabetes, estilo de vida, infarto,

doenas isqumicas

Programa de alimentao

saudvel

Mudanas de estilo de vida

Uso de estatinas

Ou

tro

s efe

ito

s co

late

rais

Sialorria / hipersilia Prejuzo na deglutio

Pior durante o sono

Elevar a cabecira da cama

Uso de pirenzepina

Sndrome neurolptica

maligna Apresentao atpica

Interromper clozapina

Medidas de suporte

ECT

Constipao Ocorreemat14%dos pacientes Dieta rica em fibras

Uso de laxativos

Nusea Ocorre mais tardiamente no

tratamento

Uso de metoclopramida

Uso de inibidores H2

Elevao de enzimas

hepticas

Dose-dependente

Efeito leve e transitrio

Dosagem srica peridica

Monitorar manifestaes de

hepatite

Enurese Motivo de constrangimento

Abordagem direta dos sintomas

Programa despertares noturnos

Uso de alfa-agonistas,

amitriptilina

Fonte: Bressan, Rodrigo Affonseca; Elkis, Helio. Esquizofrenia Refrataria. 2ed. So Paulo:

Segmento Farma, 2007.


ANEXO V

Sugesto de Monitorizao Metablica

Sugesto de monitorizao metablica para pacientes com esquizofrenia

em uso de clozapina

Parmetro Clnico Inicial 3 meses 6 meses 1 ano e

atualmente

Histria Familiar e

Histria Pregressa X

Tabagismo X X X X

Atividade fsica e dieta X X X X

ECG X

Peso X X X X

Altura X

Circunferncia

Abdominal X X X X

Glicemia de jejum X X X

Perfil lipdico X X X

Presso arterial X X X X

Fonte: Gomes, Fabiano Alves. Comorbidades Clnicas em Psiquiatria. So Paulo: Atheneu, 2012.


ANEXO VI

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER

Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina e Clozapina

Eu,______________________________________________________________________________________________________

(nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) sobre benefcios, riscos, contra indicaes e

principais efeitos adversos relacionados ao uso de risperidona, quetiapina, ziprasidona, olanzapina

e clozapina, indicadas para o tratamento da esquizofrenia.

Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico:

_________________________________________________________________________________________________________

(nome do mdico que prescreve).

Assim, declaro que fui claramente informado (a) de que o medicamento que passo a receber pode

trazer os seguintes benefcios:

Reduo dos sintomas e da frequncia das crises;

Reduo das internaes hospitalares.

Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos

adversos e riscos:

Clozapina: medicamento classificado na gestao como categoria B (pesquisas em animais

no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco

para o beb muito improvvel);

Risperidona, Quetiapina, Ziprasidonae Olanzapina: medicamentos classificados na gestao

como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes,

porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um

benefcio potencial pode ser maior do que os riscos);

Clozapina: contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de clulas brancas do sangue

abaixo de 3.500 clulas/mm3). So necessrios controles peridicos com hemograma

(semanal nas primeiras 18 semanas e mensal aps);

Efeitos adversos mais comuns da risperidona: agitao, nervosismo, alteraes de viso,

disfuno sexual, tonturas, alteraes na menstruao, tremores, movimentos involuntrios,

insnia, distrbios urinrios, agressividade, diminuio da concentrao e da memria,

vermelhido e coceira na pele, fraqueza, cansao, priso de ventre, tosse, boca seca, diarreia,

sonolncia, dor de cabea, m digesto, nuseas, ganho de peso;

Efeitos adversos mais comuns da quetiapina: priso de ventre, vertigens, sonolncia, boca

seca, indigesto, aumento de peso, tontura ao levantar;

Efeitos adversos mais comuns da ziprasidona: sonolncia, insnia, tonturas, presso baixa,

tremores, alteraes cardacas, fraqueza, dor de cabea, priso de ventre, boca seca, aumento

da salivao, nuseas, vmitos, nervosismo, agitao;

Efeitos adversos mais comuns da olanzapina: dor de cabea, sonolncia, insnia, agitao,

nervosismo, ansiedade, boca seca, tonturas ao levantar, taquicardia, inchao, amnsia,

febre,vermelhido na pele, inquietao,priso de ventre,dor abdominal, ganho de peso,

aumento do apetite, rigidez na nuca, dores no corpo;

Efeitos adversos mais comuns da clozapina: aumento da frequncia cardaca, palpitaes,

tonturas, priso de ventre, febre, dor de cabea, cansao, sonolncia, produo aumentada

ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas, vmitos, enjo, viso turva, aumento de

peso, alterao das clulas do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia,

leucopenia, trombocitopenia);

Medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos ou aos

componentes da frmula.


Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me

a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei

tambm que continuarei a ser atendido (a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas

ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

( ) Sim ( ) No

Meu tratamento constar do seguinte medicamento:

( ) Risperidona

( ) Quetiapina

( ) Ziprasidona

( ) Olanzapina

( ) Clozapina

Local: Data:

Nome do paciente:

Carto Nacional de Sade:

Nome do responsvel legal:

Documento de identificao do responsvel legal:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel: CRM: UF:

Assinatura e carimbo do mdico

Data: ______/______/_________

Observao:

Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente

Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias: uma ser

arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

030 Esquizofrenia Refrataria 07082014

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