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1 AJES-INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO DEESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA O TRABALHO DE ENFERMAGEM PARA A PREVENÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA. Autor: Isabela Caroline Sanches Miguel Ferrari Orientadora Professora Mestre: Ieda Maria Brighenti CÁCERES-MT 2014
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AJES-INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA
CURSO DEESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
O TRABALHO DE ENFERMAGEM PARA A PREVENÇÃO DA MORTALIDADE
MATERNA.
Autor: Isabela Caroline Sanches Miguel Ferrari
Orientadora Professora Mestre: Ieda Maria Brighenti
CÁCERES-MT
2014
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AJES-INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
O TRABALHO DE ENFERMAGEM PARA A PREVENÇÃO DA MORTALIDADE
MATERNA .
Autora: Isabela Caroline Sanches Miguel Ferrari
Orientadora Professora Mestre: Ieda Maria Brighenti
Monografia apresentada ao curso de Enfermagem Obstétrica como exigência parcial para a obtenção do título de Especialização.
CÁCERES-MT
2014
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AJES-INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
BANCA EXAMINADORA
Autora: Isabela Caroline Sanches Miguel Ferrari
Orientadora Professora Mestre: Ieda Maria Brighenti
CÁCERES-MT
2014
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RESUMO
A mortalidade materna é aquela ocorrida por complicações da gravidez, parto ou pós-parto. É um indicador que mostra a real situação da saúde da mulher numa determinada população, assim como retrata a assistência prestada pelo sistema de saúde que a atende. A metodologia utilizada para este trabalho foi a revisão de literatura estando organizado em três capítulos: no primeiro fora discorrido sobre a especialização em enfermagem obstétrica; no segundo capítulo fora refletido sobre a mortalidade materna no cenário mundial e nacional; já no terceiro capítulo foram propostas estratégias e cuidados para que a equipe de enfermagem contribua de forma efetiva para a redução da mortalidade materna. Este estudo teve por objetivo verificar as principais causas de mortalidade materna decorrentes de complicações na gestação, parto e puerpério, e buscar estratégias que visem a diminuição de sua incidência. Conclui-se foi possível verificar que apesar de estratégias já estabelecidas como o PHPN ainda há muito o que ser feito para a redução da mortalidade materna no Brasil. E o enfermeiro tem papel fundamental para o alcance das metas de redução desse indicador, pelo perfil de cuidador e por estar mais próximo do paciente por período maior de tempo, tendo suas ações garantidas na legislação brasileira.
Palavras Chave: Enfermagem – Prevenção - Mortalidade
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Se, na verdade, não estou no mundo para simplesmente a ele me adaptar,
mas para transformá-lo;
se não é possível mudá-lo sem um certo sonho ou projeto de mundo,
devo usar toda possibilidade que tenha para não apenas falar de minha utopia,
mas participar de práticas com ela coerentes.
Paulo Freire
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................07
CAPÍTULO I
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA.................................................................................10
CAPÍTULO II
MORTALIDADE MATERNA......................................................................................17
CAPÍTULO III
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA.......................24
CONCLUSÃO............................................................................................................32
BIBLIOGRAFIA..........................................................................................................34
ANEXOS....................................................................................................................40
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INTRODUÇÃO
A assistência prestada pela equipe de enfermagem desde o planejamento
familiar, pré-natal, parto e puerpério, é fator importante para o combate a
mortalidade materna, tendo principalmente em vista a prevenção de possíveis
complicações.
A meta da assistência de enfermagem no ciclo gravídico puerperal é a certeza
de que cada gestação resulte em mãe e filho saudáveis. (NETTINA, 2003)
A mortalidade materna, que é aquela ocorrida por complicações da gravidez,
parto ou pós-parto, é um indicador que mostra a real situação da saúde da mulher
numa determinada população, assim como retrata a assistência prestada pelo
sistema de saúde que a atende. Contudo, apenas por volta da segunda metade da
década de 80 a mortalidade materna passou a ser vista como problema de saúde
pública nos países em desenvolvimento (LAURENTI, 2002).
No Brasil, somente em de 21 de fevereiro de 2008, por meio da portaria
GM/MS nº 325, foi instituído o Pacto pela Vida que estabelece compromissos
sanitários que devem ser prioridade entre as três esferas de governo. O Sistema
Único de Saúde será o meio pelo qual serão alcançadas as metas pactuadas
(BRASIL, 2008).
A redução da mortalidade materna e neonatal está dentre as metas do pacto
pela vida, com uma meta de diminuição de 5% ao ano. Somente em 2005 1.620
mulheres e 34.382 recém nascidos morreram por complicações derivadas da
gravidez, parto ou puerpério. Os princípios do Pacto são principalmente o respeito
aos direitos humanos das mulheres e crianças, respeito ao gênero, etnia e raça,
além de considerações quanto a desigualdades sociais e regionais. E ainda propõe
investimentos na melhoria da atenção obstétrica e neonatal, e ampla mobilização e
participação de governantes (BRASIL, 2009).
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Taxa de mortalidade materna é o número de óbitos de mulheres devido a
complicações da gravidez, do parto e do puerpério observados durante um período
normalmente de 1 ano, em relação ao número de nascimentos totais do mesmo
período. É expresso em número de óbitos de mulheres por 100.000 nascimentos.
(WIKIPEDIA, 2012)
Países desenvolvidos mostram números significativamente inferiores de
mortalidade materna em relação a países em desenvolvimento (JUNIOR, 2006).
A avaliação dos índices de mortalidade materna em 141 países, representando 78,1% dos nascimentos mundiais, evidenciou, nos países desenvolvidos, média de sete mortes maternas, com variação de quatro a quatorze, para cada 100.000 nascidos vivos. Na Ásia, América Latina e África as médias foram, respectivamente, de 37, 71 e 4981. (ALENCAR JUNIOR, 2006, p. 377)
Porém a mortalidade neonatal vem reduzindo de forma significativa, o que
mostra que a estratégia de redução da mortalidade neonatal está tendo efeito
importante sobre a prevenção desse óbito. No entanto, o óbito materno ainda não
apresentou o resultado esperado, já que os números se mantiveram
estáveis. (BRASIL, 2009, pág. 01)
“Evitável em 90% dos casos, a morte materna é uma violação dos direitos
humanos das mulheres” (EVANGELISTA, 2013, pág. 01). Sendo assim, este
trabalho se justifica por serem inaceitáveis os altos índices de mortalidade materna
ainda verificados. Para tanto, trabalhadores da saúde, seja na atenção básica ou
hospitalar precisam estar atentos e empenhados para o alcance das metas
estabelecidas.
A metodologia utilizada para esta monografia foi a revisão de literatura e está
organizada em três capítulos:
No primeiro capítulo fora discorrido sobre a enfermagem obstétrica que é uma
especialização da área de enfermagem que vem desenvolvendo importante trabalho
no acompanhamento do pré-natal, parto e puerpério, com grande incentivo e
trabalho garantido na legislação brasileira e no conselho da classe.
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No segundo capítulo fora refletido sobre a mortalidade materna no cenário
mundial e nacional, mostrando que embora os países em desenvolvimento tenham
avançado na redução das taxas de mortalidade materna, ainda há muito o que fazer
para que seja mudado esse.
E no terceiro capítulo foram propostas estratégias e cuidados para que a
equipe de enfermagem contribua de forma efetiva para a minimização de riscos para
a mulher e seu filho no ciclo gravídico-puerperal.
Em anexo seguem os relatórios de estágio do curso de Obstetrícia em
Enfermagem, para o qual está sendo apresentada esta monografia, a fim de
enriquecer o trabalho com a assistência prestada a parturiente.
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CAPÍTULO I
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
A Enfermagem é um serviço com grande número de profissionais atuando em
diferentes campos de trabalho, desempenhando funções variadas no setor da
saúde.
A enfermagem obstétrica é uma das diversas opções de especializações da
enfermagem que prepara o profissional para prestar assistência integral à mulher
principalmente no período da gravidez e lactência.
O papel do enfermeiro obstetra é analisar a situação da paciente para
identificar possíveis complicações que possam causar danos a ela ou a seu filho, e
buscar soluções. Além disso, o enfermeiro obstetra pode desempenhar importante
papel na gestão da saúde pública ou hospitalar.
O enfermeiro que escolhe seguir essa linha de cuidado é preparado para
assistir a parturiente examinando-a, observando a dinâmica uterina, a dilatação,
identificando complicações e até conduzindo um parto vaginal que não haja
complicações.
“A enfermeira obstétrica exerce papel imprescindível na atenção durante o parto e o nascimento e sua atuação vem sendo solicitada, tanto nos cenários de cuidado que envolvem ações de pré-natal, parto e puerpério, quanto na formulação e desenvolvimento de políticas relacionadas com o contexto obstétrico. Sua formação, como especialista, tem sido cada vez mais requerida e incentivada, seja pela qualidade da assistência que desenvolve, pelas contribuições na redução da morbimortalidade materna e neonatal, ou
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mesmo pelo impacto acadêmico que pode proporcionar em relação ao corpo de conhecimentos da área”. (MONTICELLI, 2008, p. 483)
No passado não se recorria a médico ou a um hospital para atendimento ao
parto. Era muito comum o parto realizado em casa por parteiras. Apenas quando
havia um parto complicado buscava-se a ajuda de um médico, o que causava
“inquietude e ansiedade por todos os presentes” (OSAVA; TANAKA, 1997, p. 97).
Ainda hoje ouvimos histórias de avós, tias ou conhecidas que tiveram seu filho
em casa com a ajuda de parteiras ou até mesmo do próprio esposo, que
desenvolviam cuidados e manobras no momento do parto conforme conhecimentos
populares, empíricos.
Porém, a profissão de parteira começou a declinar com a invenção do fórceps
obstétrico no fim do século XVI. O cuidado com a parturiente “ganhou uma
expressão concreta com o fórceps”, permitindo “a substituição do paradigma não-
intervencionista, pela idéia de parto como um ato controlado pelo homem”. (OSAVA;
TANAKA, 1997, p. 97)
A partir do século XX, o nascimento passou a ser realizado em ambiente
hospitalar pelo médico que percebe o parto como um processo patológico, utilizando
intervenções medicamentosas e outros procedimentos no parto de forma abusiva
(SANTOS; RAMOS, 2012, pág. 02).
No entanto, o enfermeiro também veio conquistando cada vez mais espaço
através de sua qualificação e avanços científicos na área da enfermagem, e na
obstetrícia não foi diferente.
Hoje, o enfermeiro obstetra contribui para o diagnóstico e tratamento de
problemas fisiológicos e psicossociais da mulher, além de acompanhar o
planejamento da gravidez até o pós-parto. “Durante o período pós-parto, é da
competência do enfermeiro obstetra os cuidados necessários à mãe, cuidando para
que seu organismo volte o quanto antes às condições normais”. (SILVA, 2011, p.
250)
Faz parte do perfil do enfermeiro obstetra estar empenhado em orientar a
mulher quanto a evolução do trabalho de parto e parto, bem como esclarecer seus
benefícios. Disseminar as vantagens do parto natural, derrubar mitos ou medos em
relação a ele é uma característica desse profissional, e é por isso que a obstetrícia é
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uma campo de atuação para o qual se tem estimulado o profissional em
enfermagem a se especializar.
O Ministério da Saúde financiou cursos de especialização em enfermagem
obstétrica, pela identificação da formação desse profissional com as políticas de
atenção a gestação, parto e puerperio. Assim, os enfermeiros obstetras estão
ocupando cada vez mais espaço em sua área de atuação. (WINCK,
BRUGGEMANN, 2010)
Ao enfermeiro obstetra compete prestar assistência à mulher no parto normal,
cabendo-lhe “identificação de distocias obstétricas e tomada de providências até a
chegada do médico, assim como a realização de episiotomia e episiorrafia com
aplicação de anestesia local, quando necessárias” (COFEN apud WINCK,
BRUGGEMANN, 2010, p. 04).
Em 1998, por meio da PORTARIA N.º 163 do Ministerio da Saúde, foi
regulamentada a realização do parto normal sem distócia pelo enfermeiro obstetra.
Ela reafirma que “a realização deste procedimento será exclusiva de profissionais
titulares de diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeiro Obstetra. ”Ainda lhe
é permitido a emissão de laudo de internação, ficando instituído o modelo do Laudo
de Enfermagem para Emissão de Autorização de Internação Hospitalar – AIH.
Dessa forma, o enfermeiro obstetra receberá pelo procedimento.
No entanto, ainda há barreiras a serem derrubadas para que o enfermeiro com
essa especialidade possa efetivamente realizar um parto sem distócias, emitir laudo
para AIH e receber por isso.
Apesar do aparato legal para o desenvolvimento dessas ações, infelizmente
ainda são várias as dificuldades enfrentadas em muitas instituições para a atuação
do enfermeiro na equipe de saúde do centro obstétrico, se fazendo necessário um
trabalho para o respeito e reconhecimento das diversas categorias profissionais que
há numa equipe de saúde.
Contudo, mesmo com os obstáculos, as conquistas e reconhecimento do
enfermeiro aumentam cada vez mais pela sua atuação embasada em
conhecimentos científicos, especialmente na área obstétrica.
Além do reconhecimento, há os incentivos através de portarias do ministério da
saúde e COFEN para o desempenho de assistência humanizada a mulher,
diminuindo as intervenções cirúrgicas, e auxiliando na detecção precoce de
possíveis complicações dando encaminhamento em tempo hábil para assistência e
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intervenção médica, e contribuindo para gestão da saúde, favorecendo um olhar
mais atento para essa realidade tão preocupante.
O parto é uma experiência única, de significância psicológica, que pode deixar marcas positivas ou negativas dependendo da experiência vivenciada pela mulher. É um processo, além de fisiológico, cheio de significados onde ela deve ser a protagonista desse acontecimento (SANTOS; RAMOS, 2012, p. 02).
O parto natural que o enfermeiro pode realizar é aquele sem distócia, que é
considerada toda dificuldade encontrada na evolução do trabalho de parto, podendo
ser por algum problema no trajeto, como a desproporção céfalo-pélvica, ou por
algum problema funcional, como a contratilidade não eficiente do útero, que pode
ser chamada de discinesia. (WIKIPEDIA, 2013)
Ainda segundo Nettina (2003), a distócia pode ser definida como trabalho de
parto difícil, referindo-se a evolução anormal do trabalho de parto, podendo ser
influenciados por fatores psicológicos maternos como o medo ou a ansiedade,
podendo haver mais de uma causa.
Já discinesia é uma distocia por anormalidade da contração que pode não ser
suficiente em força ou freqüência, o que influenciará negativamente na descida fetal
e que necessita de intervenção médica. (NETTINA, 2003)
O parto é o nascimento ou saída do concepto do útero materno. Um parto
vaginal tem início com contrações uterinas, sendo precedido pela ruptura da
placenta. As contrações aceleram até que ocorra a expulsão do feto.
O trabalho de parto pode se iniciar com colo uterino fechado, abrindo com a
força das contrações. Cada contração dilata o colo uterino até que ele “apague”, ou
seja, atinja 10 centímetros de diâmetro. A duração do trabalho de parto é muito
variável, mas em média dura cerca de 12 horas para mulheres que terão o primeiro
filho, as primíparas, ou em torno de 8 horas para aquelas que já tiveram filho, as
multíparas. Dentre as vantagens do parto normal está a recuperação rápida, não há
dor pós-parto, e deixa a mãe mais tranquila, favorecendo a lactação, além disso a
alta é mais rápida e a mulher participa ativamente do nascimento do filho.
(WIKIPEDIA, 2013)
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As responsabilidades de enfermagem ao iniciar o trabalho de parto, incluem a
obtenção da história da parturiente, verificação da posição fetal, monitoração dos
batimentos cardíacos fetais, realização de exame vaginal, com observação do
estado das membranas, ou seja se a bolsa estourou, e dilatação cervical. Qualquer
constatação de anormalidades, o médico deverá ser informado imediatamente.
(NETINA, 2003)
A Portaria nº 985/GM, em 05 de agosto de 1999, criou o Centro de Parto
Normal-CPN, para o atendimento à mulher no período gravídico-puerperal. Este
centro atende exclusivamente o parto normal sem distócias.
“Estes espaços são ocupados pelo cuidado profissional de enfermeiras obstétricas e visam oferecer condições favoráveis que apóiem e facilitem o processo não invasivo no parto. (...) constituem-se também numa poderosa estratégia política dos defensores do modelo humanizado e desmedicalizado de assistência ao parto e nascimento”. (PROGIANTI; COSTA, 2008, p. 01)
O parto humanizado instituído em 2000 pelo Programa de Humanização do
Pré-natal e nascimento apresenta mudanças no modelo assistencial. O enfermeiro
obstetra tem demonstrado importante aderência a esse modelo. Uma das mudanças
estabelecidas pelo parto humanizado é a busca de métodos de alívio da dor durante
o trabalho de parto, evitando assim práticas invasivas desnecessárias. A presença
de acompanhante desde o pré-natal até o momento do parto e pós-parto passou a
ser direito da mulher (GOMES; MOURA, 2012).
Poder escolher a posição durante o parto, bem como a liberdade de se
movimentar, são práticas úteis que devem ser estimuladas. Esses métodos facilitam
respiração lenta e o relaxamento muscular. A movimentação diminui a duração do
primeiro estágio do trabalho de parto e a imersão em água minimiza a dor da
parturiente, com consequente redução do uso de analgésicos. A prescrição de
ocitocina para indução ou aceleração do parto está vinculada ao aumento da dor, e
tem sido frequente conduta da equipe médica. Seu uso predispõe a uma
hiperestimulação uterina e alteração da frequência cardíaca do feto (SILVA, 2011).
Outro procedimento que frequentemente acontece durante o parto é a
episiotomia muito conhecida como “pique”, um pequeno corte na região perineal
para facilitar a saída do concepto, mas que nem sempre há necessidade de ocorrer.
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A realização de episiotomia vem sendo criticada por não haver evidências
científicas de seus benefícios. Seu uso não reduz o risco de trauma perineal como
as lacerações de 3º e 4º graus. É um procedimento que causa maior perda
sanguínea e não minimiza o risco de incontinência urinária pelo esforço, dispareunia
ou dor perineal após o parto. “Outro aspecto relevante é que a episiotomia é um dos
únicos procedimentos realizados sem consentimento prévio da paciente”. (SILVA,
2011, p. 86)
O Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento garante o direito ao
acesso e atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e
puerpério; direito à assistência pré-natal adequada; direito de saber e ter acesso
assegurado à maternidade em que será atendida no parto; direito à assistência ao
parto e ao puerpério de forma humanizada e segura; além da garantia de todo
recém-nascido ter assistência adequada e a responsabilização das autoridades
sanitárias federal, estadual e municipal na promoção e garantia desses direitos.
(GOMES; MOURA, 2012)
A atuação da enfermagem, em especial do enfermeiro obstetra, é importante
por contribuir para a garantia de que esses direitos sejam atendidos. Dessa forma,
os riscos de complicações na gestação, parto e pós-parto são reduzidos.
A participação da enfermagem na prevenção da mortalidade materna está
reconhecida nas portarias do Ministério da Saúde que refletem sobre o tema e na
legislação de seu conselho, sendo reconhecido como fator importante para
mudanças. Apesar de se observar esforços dos gestores para garantir a mulher o
seu direito à saúde, ainda não estão sendo suficientes. Faz-se necessário mudanças
imediatas, pois são intoleráveis mortes maternas evitáveis (BARBASTEFANO;
VARGENS, 2009).
Além da assistência direta a mulher ou sua família, o enfermeiro tem
competência e preparo para trabalhar na gestão da saúde, contribuindo em várias
áreas para a redução da mortalidade materna.
A atuação dos enfermeiros na gestão de saúde tem somado para implantação
e desenvolvimento de políticas de saúde que vem sendo cada vez mais valorizadas.
Eles tem demonstrado grande potencial para que essas políticas ofereçam
assistência de qualidade, por terem um olhar voltado para realidade, detectando
seus problemas e intervindo de forma criativa e eficiente. (AARESTRUPI, TAVARES,
2008)
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Além da atuação na assistência ou gestão da saúde, o enfermeiro obstetra
precisa assumir o compromisso de desempenhar um importante trabalho na
conscientização do problema mortalidade materna dentro da equipe multidisciplinar.
Veremos no próximo capítulo as causas mais frequentes de morte materna,
porém precisamos ter a consciência de que é inaceitável, nos dias atuais, diante de
tantos recursos, vermos tantas mulheres perdendo a vida em decorrência do parto,
que é um momento tão importante para ela e para sua família.
Logo, o papel do enfermeiro obstetra é contribuir e acrescentar, para melhorar
o quadro de mortalidade materna em nosso país, tanto na assistência direta a
mulher em seu período gestacional, parto e puerpério, e a sua família, quanto na
gestão da saúde, seja na área hospitalar como na área de saúde coletiva.
Enfim, a realidade da incidência da mortalidade materna em nosso país ainda é
assustadora e inaceitável por dispormos de recursos materiais e humanos
adequados e suficientes para que consigamos mudar esse quadro.
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CAPÍTULO II
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE MATERNA
A mortalidade materna ainda é uma realidade lamentável no Brasil. Apesar
dos avanços no SUS e avanços científicos, ainda nos deparamos com uma
realidade triste, que para ser mudada, primeiro precisa ser conscientizada pelos
profissionais e gestores que atendem a mulher num dos seus mais importantes
períodos da vida: a maternidade.
No Brasil, a morte materna configura-se como um problema de saúde pública. Segundo o Ministério da Saúde, as altas taxas de mortalidade materna compõem um quadro de violação dos direitos humanos de mulheres e de crianças, atingindo desigualmente aquelas com menor ingresso e acesso aos bens sociais, nas várias regiões brasileiras. (BARBASTEFANO; VARGENS, 2009, p. 05)
Segundo Opas, 2002, apud ANS, p. 01, a mortalidade materna se calcula a
partir do “número de óbitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos
vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano
considerado”.
A redução da mortalidade materna é o quinto Objetivo de Desenvolvimento do
Milênio (ODM). A meta de sua redução consiste em três quartos entre 1990 e 2015,
o que representa valor igual ou inferior a 35 óbitos maternos por grupo de 100 mil
nascidos vivos. Para se atingir tal objetivo, a redução anual da RMM no Brasil deve
ser de 5,5%. (BRASIL, 2012)
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Estima-se que aproximadamente 90% das mortes maternas ocorrem em
países em desenvolvimento, mas grande parte delas poderia ser evitada mediante
intervenções eficazes. Países mais pobres, como os do continente africano
apresentam as taxas mais altas. (ONU, 2012).
O acesso a informação, consultas de pré-natal, exames, medicamentos e
referência para atendimento especializado de alto-risco são fatores importantes para
começarmos um trabalho que produza bons resultados na redução das mortes
maternas e que são direito de todas as mulheres assistidas pelo SUS. Porém, elas
esbarram na falta de gestão e compromisso do poder público e até mesmo dos
profissionais de saúde.
Uma análise sistemática dos fatores que levaram a mortes maternas pela
Organização Mundial da Saúde na África e Ásia mostrou que a principal causa foram
quadros de hemorragia. Já na América Latina e Caribe o motivo líder dos óbitos foi a
hipertensão. Observa-se que o que se sobressai são as causas obstétricas diretas.
Já em países desenvolvidos, as causas diretas relacionadas à anestesia e à
cesariana são as causas que se sobressaem. (JUNIOR, 2006)
No Brasil, em 2010, 15,9% dos óbitos maternos aconteceram entre as
mulheres de 10 a 19 anos de idade; 76,2% no grupo de 20 a 39 anos; e 7,9% nas
mulheres de 40 anos de idade ou mais. No grupo de 10 a 19 anos, observa-se que
as duas principais causas de óbito materno foram a hipertensão e a infecção
puerperal, causas que se mantiveram na última década. Verifica-se também que a
principal causa de morte materna é a hipertensão como mostra o gráfico a seguir
(BRASIL, 2012, p. 01).
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Segundo dados da Escola Nacional de Saúde Pública (2012), hipertensão
arterial, infecção puerperal e hemorragias são as principais causas de morte
materna no Brasil, de acordo com pesquisa realizada por Lenice Gnocchi da Costa
Reis (Ensp/Fiocruz).
Cerca de 67% dos óbitos maternos no Brasil ocorrem por causas obstétricas
diretas, e cerca de 25% são por causas indiretas. Causas obstétricas diretas são
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aquelas geradas pela próprias gravidez, já as causas obstétricas indiretas são
ocasionadas por patologias já existentes antes da gestação. (SOUSA, 2006)
A hipertensão induzida pela gestação é uma doença da última metade desse
período caracterizada por hipertensão, edema e proteinúria. Sendo bem
acompanhada e bem tratada pode ser controlada em sua maioria de forma a não
progredir até a eclampsia. (ZIEGEL; CRANLEY, 1985)
Por isso é importante o acompanhamento pré-natal, onde em todas as
consultas é verificada a pressão arterial e também o inchaço, sendo possível
detectar sinais e sintomas para intervenção precoce para que não evolua para um
quadro mais grave. Há ainda o risco de a pressão arterial começar a se elevar após
o parto.
A pré-eclâmpsia é a complicação de maior relevância entre as que se
manifestam no período da gestação e no pós-parto, sendo responsável por altos
índices de mortalidade materna e fetal. A eclâmpsia é a manifestação convulsiva da
pré-eclâmpsia (NOVO; GIANINI, 2010).
No Brasil, a pré-eclâmpsia ocorre aproximadamente em 1% das
gestações. As complicações dependem de fatores relacionados tanto à mulher e ao
feto, como a qualidade de assistência na atenção básica ou na atenção hospitalar.
Hemorragia cerebral, edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda,
insuficiência hepática com ou sem coagulação intravascular disseminada,
complicações respiratórias por broncoaspiração de conteúdo gástrico, são
complicações decorrentes da eclampsia que levam ao óbito materno. (NOVO;
GIANINI, 2010)
A hemorragia é a principal causa de morte materna que pode ser evitada no
mundo. A hemorragia pós-parto afeta 1% das mulheres em países em
desenvolvimento. Em países desenvolvidos a hemorragia ainda é uma das principais
causas de óbito materno. No Brasil em 2007, 23% das mortes maternas foram em
decorrência da hipertensão e 8% em decorrência da hemorragia, sendo aborto,
descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, ruptura uterina, trauma,
coagulopatia e hemorragia pós-parto as principais causas de sangramento (SOUZA;
ET ALL, 2013, pág. 02).
A equipe de enfermagem que permanece mais próxima da paciente deve
estar sempre atenta a sinais de hemorragia, principalmente porque pode ser interna.
Logo após o parto é importante a verificação dos sinais vitais e análise do estado
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geral da mulher a cada quinze minutos no máximo. Dessa forma a detecção de um
possível sangramento será rápida, assim como sua intervenção, sendo muito
importante para reduzir o risco de óbito materno.
O Sistema Único de Saúde (SUS) mostra uma incidência de óbitos por
complicações do aborto em torno de 12,5%, estando em terceiro lugar entre as
causas de mortalidade materna. (DOMINGOS; MERIGHI, 2010)
O aborto é a morte do embrião ou do feto, que pode ser espontânea ou
provocada. É caracterizado pela interrupção da gestação de menos de 20 semanas
ou que o feto pese pelo menos 500 g.
Segundo a OMS, o Brasil está em primeiro lugar nas estatísticas de
abortamento provocado em todo o mundo, acontecendo cerca de quatro milhões de
abortos por ano, o que mostra que sua ilegalidade não é suficiente para impedir a
sua prática. Suas complicações são fatais para as mulheres, principalmente nos
países em desenvolvimento (WIKIPEDIA, 2013).
A baixa escolaridade e a ausência de conhecimento sobre métodos
contraceptivos, ou até mesmo o desinteresse por esses métodos, faz com que o
número de gravidez indesejada seja alto. Por condições de vida precária ou pelo o
desejo de não ter filhos, muitas mulheres escolhem o aborto, mesmo sendo ilegal
(WIKIPEDIA, 2013).
As complicações físicas do aborto podem estar relacionadas ao próprio
processo de abortamento ou por procedimentos realizados para tratamentos. Essas
complicações são hemorragias, perfurações uterinas, ulcerações do colo ou vagina
por uso de comprimidos, infecções, esterilidade, dores pélvicas, transtornos
menstruais e complicações obstétricas, como inserção anormal da placenta,
abortamentos habituais, partos prematuros, entre outras. (DOMINGOS; MERIGHI,
2010)
O tipo de parto, a alta precoce no pós-parto, o não retorno da paciente para
avaliação no puerpério e fatores socioeconômicos têm sido relacionados à
incidência de infecção puerperal. Embora a ciência e tecnologia tenha avançado
significativamente, a infecção puerperal ainda é um grande problema pela sua
prevalência, morbidade e letalidade, sendo o parto cesáreo o seu principal fator de
risco (GUIMARÃES; ET ALL, 2007).
A infecção puerperal decorre da entrada de bactérias patogênicas no trato
genital, antes ou durante o trabalho de parto ou no puerpério. A cavidade morna,
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escura e úmida do útero, com suprimento de sangue e uma oxigenação diminuída,
oferece condições ótimas para muitas bactérias (ZIEGEL; CRANLEY, 1985)
O papel da enfermagem na prevenção dessa complicação é importante, pois
deve sempre observar a lavagem das mãos, o uso de técnicas assépticas, o uso de
comadres individuais, além da orientação do tratamento das vulvo-vaginites durante
a gestação. Apenas a profilaxia com antibióticos não é suficiente. O uso de técnicas
assépticas ainda é a melhor arma na prevenção de infecções.
No Brasil, observa-se menor opção pelo parto normal e elevados níveis de
procedimento de parto cesáreo. Por isso é considerado um dos países que tem
apresentado um dos maiores índices de parto cesáreo do mundo, contribuindo para
maior risco de mortalidade materna, especialmente, por infecção (GUIMARÃES; ET
ALL, 2007).
“Pesquisas têm demonstrado o risco elevado relativo às mortes maternas para o parto cesárea, em relação ao vaginal, principalmente associado à ocorrência de hemorrágicas, infecciosas, embolia pulmonar e acidentes anestésicos associados ao parto cesárea, em relação ao vaginal. Tais fatos indicam, por conseguinte, a premente necessidade de implementação de estratégias mais efetivas, como o acesso a serviços de qualidade e em tempo oportuno, a necessidade da melhoria da assistência ao parto normal e a redução de cesarianas desnecessárias, bem como de qualificação profissional para identificação e tratamento adequados aos casos de risco e às urgências/emergências obstétricas”
(SOARES; ET ALL, 2012, p. 08).
Desenvolver ações preventivas são características do enfermeiro como
cuidador seja de indivíduos, famílias ou comunidades. A prevenção da morte
materna evitável deve ser objetivo primordial nas ações da enfermagem “numa
realidade tão questionável em termos de atenção à saúde da mulher cidadã de
direitos”. (BARBASTEFANO; VARGENS, 2009, p. 08)
Tendo o conhecimento das principais causas da morte materna o enfermeiro
obstetra poderá traçar um plano de cuidados junto a sua equipe, desde a concepção
até o nascimento que contribuirá para a mudança da realidade de nosso país.
23
Logo, se faz necessário a constante busca de conhecimento e
aperfeiçoamento, além do compromisso com a vida, pois somente através da
prevenção por meio do planejamento é que a mulher terá assegurado seu direito de
gestar, dar a luz e educar o filho com segurança.
24
CAPÍTULO III
ESTRATÉGIAS PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA
Para que tenha um bom resultado, o trabalho do enfermeiro obstetra deve ser
sistematizado, ou seja, deve-se ter conhecimento da realidade materna no Brasil,
suas causas, fazendo-se um diagnóstico da real situação, e a partir de então traçar
um plano de cuidados, para se obter resultados satisfatórios.
No cotidiano do enfermeiro, seja em unidade hospitalar ou em unidade básica
de saúde, seu trabalho deve estar organizado e sistematizado quanto a métodos e
instrumentos, estabelecendo metas a serem alcançadas pela equipe de
enfermagem.
A resolução COFEN-272/2002 dispõe sobre esse processo de enfermagem
em instituições de saúde privadas e públicas. Ele é composto por: histórico de
enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem,
evolução da assistência de enfermagem e relatório de enfermagem, e objetiva um
atendimento de melhor qualidade ao paciente, o que influenciará de forma positiva
na prevenção, recuperação e promoção a saúde.
O enfermeiro desenvolve práticas baseadas em conhecimento científico que
possibilitam a organização e sistematização do cuidar. A Enfermagem atual utiliza os
conhecimentos e procedimentos organizados e reformulados para efetivar a
sistematização da assistência de enfermagem (SANTOS; RAMOS, 2012).
“Nós sabemos exatamente o que fazer para prevenir as mortes maternas: melhorar o acesso ao planejamento familiar voluntário, investir em profissionais de saúde com habilidades obstétricas e garantir o acesso a
25
cuidados obstétricos de emergência quando surgirem complicações”, defendeu o Diretor Executivo do UNFPA, Babatunde Osotimehin. (ONU, 2012, p. 01)
Para entidades como a Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e
Direitos Reprodutivos, além de outras, no Brasil a redução mortalidade materna será
realidade apenas se os direitos humanos forem efetivamente garantidos por leis e
políticas públicas. (BARBASTEFANO; VARGENS, 2009)
Para a prevenção ou redução das mortes maternas são necessárias
estratégias e incentivos a uma formação de qualidade para profissionais que
prestam assistência à mulher durante a gestação, parto e puerpério. Isso garantirá
um parto seguro.
Deve-se empenhar também na organização de um sistema de referência para
atendimento eficiente a possíveis emergências obstétricas. São necessárias ações
que visem mudança efetiva do atual modelo assistencial na atenção obstétrica, pois
são evidentes as deficiências que levam a um elevado número de óbitos evitáveis
(SOARES; ET ALL, 2012).
“O avanços tecnológicos na área da saúde não param de acontecer. É fundamental uma reciclagem constante da equipe multiprofissional que assessora a gestante, para que o atendimento seja feito de forma digna, amparada por conhecimentos e tecnologia de ponta. As normas sugeridas visam o atendimento da população mais carente e, à primeira vista, parecem simples de serem executadas. Dependem, entretanto, de uma enorme vontade política agregada a uma mobilização da classe médica como um todo, para que realmente surtam o efeito desejado. Como se isto não bastasse, a nutrição da nossa população é deficiente e mal-orientada, com certeza predispondo ao agravamento das doenças. Diminuir a mortalidade materna é um trabalho árduo e sem resultados imediatos, porém de suma importância para o bem-estar de nossa população” (VEGA, 2001, p. 01).
26
A portaria 1.459 de 24 de junho de 2011, institui a Rede Cegonha que “consiste
numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento
reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério”.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011 p. 02)
Seus objetivos são:
I - fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; II - organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e III - reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011 p. 02)
Segundo a portaria Nº 569/GM de 1º de junho de 2000, para a realização de
um acompanhamento pré-natal de qualidade, durante esse período deve-se garantir
o seguinte:
-Realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação; -Garantir: 1-Realização de, no mínimo, 06 (seis) consultas de acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre da gestação; 2-Realização de 01 (uma) consulta no puerpério, até 42 dias após o nascimento; 3-Realização dos seguintes exames laboratoriais, tais como, ABO-Rh, na primeira consulta; VDRL, um exame na primeira consulta e um na 30ª semana da gestação; Urina, um exame na primeira consulta e um na 30ª semana da gestação; Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e um na 30ª semana da gestação; HB/Ht, na primeira consulta. Oferta de Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta 4-Aplicação de vacina antitetânica dose imunizante, segunda, do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas;
27
5-Realização de atividades educativas; 6-Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas subsequentes; 7-Garantir às gestantes classificadas como de risco, atendimento ou acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011 p. 05)
Já para adequada assistência à mulher e ao recém-nascido no momento do
parto, deve-se:
-atender a todas as gestantes que procurem atendimento em unidade hospitalar conveniada com o SUS; -garantir a internação de todas as gestantes atendidas e que dela necessitem; -estar vinculada à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal de modo a garantir a internação da parturiente nos casos de demanda excedente; -transferir a gestante e ou o neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário; -estar vinculada a uma ou mais unidades que prestam assistência pré-natal, conforme determinação do gestor local; -garantir a presença de pediatra na sala de parto; -realizar o exame de VDRL na mãe; -admitir a visita do pai sem restrição de horário; -garantir a realização de partos normais e cirúrgicos, e atendimento a intercorrências obstétricas; recepcionar e examinar as parturientes; assistir as parturientes em trabalho de parto; assegurar a execução dos procedimentos pré-anestésicos e anestésicos; proceder à lavagem e antissepsia cirúrgica das mãos; assistir a partos normais; realizar partos cirúrgicos; assegurar condições para que as parturientes tenham direito a acompanhante durante a internação, desde que a estrutura física assim permita; assistir ao abortamento incompleto, utilizando, preferencialmente, aspiração manual intra-uterina; prestar assistênciade enfermagem ao recém-
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nascido; elaborar relatórios de enfermagem e fazer registro de parto; registrar a evolução do trabalho de parto em partograma; proporcionar cuidados no pós-anestésico e no pós-parto; dispor dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à adequada assistência ao parto. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011, pág. 07)
Segundo Ziegel e Cranley (1985), os cuidados de enfermagem quando a mulher
da entrada na maternidade devem ser a realização da anamnese, o exame clínico
com as especificações da obstetrícia, além de se atentar para os sinais de risco.
Para prevenção de infecções durante o parto os profissionais dentro da sala de
parto devem estar devidamente paramentados com uniformes, gorros e máscaras,
lavar as mãos com sabão com agente bacteriostático. Aventais, luvas, instrumentos,
campos, compressas e gazes devem ser esterilizados. (ZIEGEL; CRANLEY, 1985)
Segundo Nettina (2003), a parturiente pode ficar em qualquer posição
confortável, porém a posição supina deve ser desencorajada devido ao risco de a
veia cava ser comprimida pelo útero, que poderá reduzir o débito cardíaco e
conseqüente redução do fluxo sanguineo da placenta ao feto.
O puerpério se inicia após a expulsão da placenta. Nesse período os sinais vitais
da mãe devem ser verificados pelo menos a cada 15 minutos (qualquer alteração
deve ser comunicada imediatamente ao médico).
Deve-se observar também a involução uterina para detectar o relaxamento
precoce do músculo uterino.
Para tanto, coloca-se a mão sobre o abdome para identificar o fundo,
consistência e tamanho do útero. Isso deve acontecer a cada 15 minutos. O útero
deve ser percebido como uma massa firme e arredondada abaixo do umbigo, suas
fibras musculares irregularmente distribuídas estarão contraídas ao redor dos vasos
e prevenirão perda de sangue excessiva. Se o fundo parece macio e pastoso, suas
fibras estão relaxada, e ocorrerá perda intensa de sangue. As fibras devem ser
estimadas a se contraírem novamente. O músculo uterino pode relaxar-se
bruscamente, levando a uma hemorragia grave (NETTINA, 2003).
Antes do parto, o objetivo da assistência à parturiente é a consulta de
enfermagem onde é fundamental uma investigação das necessidades da
parturiente. A partir disso pode-se estabelecer um formulário para averiguar o
29
histórico de enfermagem, elaborado para obter dados obstétricos da mulher para
facilitar o desenvolvimento da sistematização da assistência de enfermagem.
A tabela a seguir sugere um modelo desse instrumento, que visa coletar dados
de identificação, os dados da gestação, exame físico, exames de laboratório e dados
do parto (SANTOS; RAMOS, 2012 p. 06).
30
31
Já o quadro acima, segundo Santos e Ramos (2012), oferece sugestão de
possíveis diagnósticos e seus respectivos resultados esperados e intervenções de
enfermagem.
Um protocolo de enfermagem nos setores de pré-parto e sala de parto estimulará a efetivação do enfermeiro obstetra no acompanhamento do trabalho de parto e parto a partir da implementação de técnicas (...). Desta forma, o enfermeiro deixa de se basear apenas na prescrição médica para realizar seus cuidados e começa a utilizar seu senso crítico para o planejamento da assistência evidenciando sua autonomia e favorecendo o reconhecimento profissional pelos membros da equipe (SANTOS; RAMOS, 2012 p. 10).
No Brasil, apesar dos avanços tecnológicos em relação à assistência à gestação,
ao parto e ao puerpério, como o uso de ultrassonografia, cardiotocografia, e exames
laboratoriais, além de outros recursos, infelizmente e inaceitavelmente, as mulheres
ainda estão sujeitas ao óbito por fatores já controlados em muitos países. (SOARES;
ET ALL, 2012)
Diante de tudo o que foi apresentado no presente trabalho, foi possível observar
que o enfermeiro, em especial aquele que busca a especialização em enfermagem
obstétrica, tem papel importante para que o Brasil mude seu cenário em relação a
mortalidade materna.
Ele tem seu papel reconhecido e garantido por portarias do COFEN e do
Ministério da Saúde. Pode atuar tanto na prevenção como na assistência direta a
mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, tanto como um integrante da equipe
assistencial como gestor.
O que mais preocupa em nossa realidade não é a falta de recursos materiais ou
humanos, mas a qualidade da assistência prestada, a eficiência da gestão da saúde
seja ela pública ou privada e o comprometimento dos profissionais, seja no pré-natal
ou na atenção hospitalar.
Sendo assim, se faz importante e necessária a atuação do enfermeiro obstetra
pelo seu perfil de cuidador comprometido com uma assistência humanizada à
gestante, parturiente e puérpera.
32
CONCLUSÃO
Observou-se através do presente estudo que a enfermagem obstétrica é uma
área da enfermagem que tem sua atuação assegurada e com respaldo legal por
meio de portarias tanto no seu conselho federal como no ministério da saúde.
Apesar das barreiras que ainda há, o enfermeiro obstetra vem cada vez mais
conquistando espaço na assistência a gestante, parturiente e puérpera.
Uma de suas atuações é na prevenção de complicações que possam evoluir
para o óbito materno que infelizmente ainda é uma realidade que assustadora no
Brasil. Essa triste realidade apenas será mudada quando gestores e equipe
multiprofissional se conscientizarem com o problema e se comprometerem com a
prevenção e assistência eficaz em tempo hábil.
Para tanto, deve-se traçar um plano de ação não apenas na esfera nacional,
mas nos estados e municípios, conforme a realidade de cada um. E cada unidade
de atendimento a gestante, seja uma unidade de saúde da família, um consultório
particular, um centro de referência para pré-natal de alto risco ou um hospital, da
mesma forma deve estabelecer seus protocolos de atendimento, seus projetos de
investimento em recursos humanos e materiais, fluxo de referência e contra-
referência.
Todavia não se pode deixar de lembrar que a melhor estratégia de ação é a
prevenção de complicações, com identificação precoce de possíveis complicações e
tomada de decisão em tempo suficiente para que não continue sendo alimentada a
estatística de mortalidade materna em nosso país.
Logo, através dos levantamentos realizados neste estudo com o intuito de
verificar as principais causas de mortalidade materna decorrentes de complicações
na gestação, parto e puerpério, e buscar estratégias que visem a diminuição de sua
incidência, foi possível verificar que apesar de estratégias já estabelecidas como o
PHPN ainda há muito o que ser feito para a redução da mortalidade materna no
Brasil. E o enfermeiro tem papel fundamental para o alcance das metas de redução
33
desse indicador, pelo perfil de cuidador e por estar mais próximo do paciente por
período maior de tempo, tendo suas ações garantidas na legislação brasileira.
Conclui-se que este trabalho é relevante por possibilitar o levantamento da
situação da incidência da mortalidade materna, bem como as atuais políticas
públicas para o enfrentamento dessa realidade e o estabelecimento de ações que
minimizam complicações durante o pré-natal, parto e puerpério. Dessa forma, será
possível diminuir mortes maternas por causas evitáveis em nosso atendimento de
enfermagem, garantindo o reconhecimento de nosso trabalho.
34
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ANEXOS
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