TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARESRicardo Henrique Sampaio Meirelles

Coordenador do Programa de Controle do Tabagismo do Instituto Estadual de Doenças

do Tórax Ary Parreiras (IETAP)

Professor de Pneumologia do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá

Membro titular da Comissão de Combate ao Tabagismo da AMB

Coordenador da Comissão de Tabagismo da SOPTERJ

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

•Não tenho conflito de interesse

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

•Há mais de meio século, evidências científicas já indicavam uma relação causal entre o tabagismo e várias doenças cardiovasculares (DCV).

•Segundo a OMS o tabagismo é o maior fator de risco isolado e modificável para as DCV – 3 milhões de mortes por ano.

•The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 2014

•WHO – World no Tobacco Day 2018

tobaccoatlas.org

Vascular Disease Myocardial Disease

Accelerated atherosclerosis Increases risk and aggravation of heart failure

Acute myocardial infarction Hypertensive heart disease

Shorter exercise time to angina

Coronary spasm Inducing Cardiac Risk Factors

Stroke Diabetes, type 2

Aortic Aneurysm Dyslipidemia

Peripheral obstructive arterial disease Hypertension, including malignant hypertension

Stent thrombosis after PCI Hypertensive renal disease

Graft occlusion after coronary bypass surgery

Others

Arrhythmias Impaired wound healing

Sudden cardiac death Erectile dysfunction

Atrial fibrillation Reproductive disorders

Macular degeneration

Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016August;26(6):515-523

Cardiovascular Disorders Causing by Cigarette Smoking

Múltiplos processos contribuem sinergicamente para a fisiopatologia da doença vascular induzida pelo tabagismo:• lesão oxidativa

• dano e disfunção endotelial

•trombose

•inflamação crônica

•estresse hemodinâmico

•dislipidemia

•resistência à insulina e diabetes

•hipoxemia

•arritmogênese.

. Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016 August; 26(6): 515-523

Cooke JP Methodist Debakey Car]diovasc J 2015 Jul-Sep ; 11(3): 156-159

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

A fumaça do cigarro contém cerca de 7.000 compostos químicos, sendo 70 comprovadamente carcinogênicos.

Os radicais livres são considerados os principais contribuintes para aterogênese e trombogênese da fumaça do cigarro.

A função endotelial depende da produção e liberação de óxido nítrico, porém oxidantes e radicais livres presentes tanto na fumaça do cigarro como gerados pelas próprias células endoteliais reduzem sua produção.Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016 August; 26(6): 515-523

The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Dept ofHealth and Human Services; 2014

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

Há liberação do fator nuclear kappa B (NF-κB), que promove a expressão de citocinas pró-inflamatórias e moléculas de adesão. Isto resulta na redução das propriedades anti-adesivas do endotélio e na adesão aumentada de plaquetas e leucócitos à parede arterial.

O endotélio regula a liberação de fatores envolvidos na coagulação sangüínea, como o ativador do plasminogênio tecidual (tPA) e o inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1). A exposição ao tabagismo resulta em maior liberação de tPA e menor liberação de PAI-1, promovendo um estado pró-trombótico.The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Deptof Health and Human Services; 2014

Rosemberg, Nicotina Droga Univrsal

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

O monóxido de carbono presente na fumaça do cigarro apresenta 250 vezes mais afinidade pelo oxigênio que a hemoglobina, formando carboxihemoglobina, levando à hipóxia.

A hipoxemia relacionada ao monóxido de carbono não só piora as condições preexistentes (angina de peito, ICC, claudicação intermitente) como contribui para a trombogênese relacionada ao tabagismo.

Metais pesados (chumbo, cádmio, arsênico) podem oxidar as proteínas intracelulares e sua deposição e nas paredes da aorta contribuem para o dano endotelial.

Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016 August; 26(6): 515-523

The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Dept ofHealth and Human Services; 2014

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

O papel da nicotina nas DCV.

Os efeitos hemodinâmicos sistêmicos da nicotina são mediados principalmente pela ativação do sistema nervoso simpático. A nicotina libera norepinefrina dos neurônios adrenérgicos e aumenta a liberação adrenal da epinefrina . Há aumento da FC e da PA. Acelera a progressão da aterosclerose.

O tabagismo promove a trombose pela ativação das plaquetas e pela promoção dos efeitos dos fatores de coagulação.

Tabagistas apresentam maiores níveis circulantes de marcadores de ativação plaquetária, incluindo o fator plaquetário 4 e a b-tromboglobulina. Os níveis desses fatores diminuem após a cessação do tabagismo. A exposição ao tabagismo passivo por apenas 1 hora resulta em ativação marcada de plaquetas.

A nicotina provoca a diminuicao da prostaciclina (PIG-2), que e o maior inibidor da aglomeracao das plaquetas facilitando a formacao de trombos.

A nicotina diminui a producao de óxido nítrico, facilitando a agregação de plaquetas, levando à formação de trombos.Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016 August; 26(6): 515-523

The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 2014

Cooke JP Methodist Debakey Car]diovasc J 2015 Jul-Sep ; 11(3): 156-159

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

O papel da nicotina nas DCV.

O tabagismo induz a uma resposta inflamatória sistêmica. A nicotina tem efeitos pró-inflamatórios. É um agente quimiotático para a atração e extravasamento de neutrófilos para o subendotélio.

Um estado inflamatório crônico ocorre quando macrófagos secretam mediadores inflamatórios que promovem a disseminação, a desestabilização e, por fim, a ruptura da placa, resultando em vasoconstrição e trombose locai.

Há aumento de marcadores inflamatórios como PCR, leucócitos e fibrinogênio.

.Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016 August; 26(6): 515-523

The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 2014

Cooke JP Methodist Debakey Car]diovasc J 2015 Jul-Sep ; 11(3): 156-159

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

O papel da nicotina nas DCV.

O tabagismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2.

Os fumantes apresentam aumento da resistência à insulina em relação aos não fumantes.

A nicotina pode aumentar a resistência à insulina através do aumento dos níveis de hormônios antagonistas da insulina (catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento).

.Benowitz NL, . Burbank AD. Trends Cardiovass Med 2016 August; 26(6): 515-523

The Health Consequences of Smoking: 50 years of progress A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 2014

Cooke JP Methodist Debakey Car]diovasc J 2015 Jul-Sep ; 11(3): 156-159

TABAGISMO E DOENÇAS VASCULARES

TABAGISMO E DOENÇASChronic Nicotine Exposure Induces Murine Aortic Remodeling and Stiffness Segmentation—Implications for Abdominal Aortic Aneurysm SusceptibilityMarkus U. Wagenhäuser1,2,3†, Isabel N. Schellinger4,5,6†, Takuya Yoshino1,2, Kensuke Toyama1,2, Yosuke Kayama1,2, Alicia

Deng1,2, Sabina P. Guenther7,8, Anne Petzold4, Joscha Mulorz1,2,3, Pireyatharsheny Mulorz1,2, Gerd Hasenfuß5, Wiebke

Ibing3, Margitta Elvers3, Andreas Schuster4,5,9, Anand K. Ramasubramanian10, Matti Adam1,2, Hubert Schelzig3, Joshua M.

Spin1,2, Uwe Raaz4,5† and Philip S. Tsao1,2*†

Objetivo: A rigidez arterial é um fator de risco significativo para muitas doenças

cardiovasculares, incluindo aneurismas da aorta abdominal (AAA). A nicotina, o

principal ingrediente ativo dos cigarros eletrônicos e da fumaça do tabaco, induz a

efeitos vasomotores agudos que podem aumentar temporariamente a rigidez arterial.

Investigar os efeitos da exposição prolongada à nicotina na rigidez aórtica estrutural.

Método: Camundongos foram infundidos com nicotina por 40 dias (20 mg / kg / dia). A

rigidez arterial dos segmentos aórticos torácicos (TS) e abdominais (AS) foi analisada

por meio de medidas ultrassonográficas e miógrafo de pressão.

Resultados: A rigidez aórtica global aumentou com a nicotina. Em particular, o

enrijecimento local do segmento abdominal ocorreu após 10 dias, enquanto a rigidez

aórtica torácica só aumentou após 40 dias, resultando em segmentação da rigidez

aórtica.

TABAGISMO E DOENÇASChronic Nicotine Exposure Induces Murine Aortic Remodeling and Stiffness Segmentation—Implications for Abdominal Aortic Aneurysm SusceptibilityMarkus U. Wagenhäuser1,2,3†, Isabel N. Schellinger4,5,6†, Takuya Yoshino1,2, Kensuke Toyama1,2, Yosuke Kayama1,2, Alicia

Deng1,2, Sabina P. Guenther7,8, Anne Petzold4, Joscha Mulorz1,2,3, Pireyatharsheny Mulorz1,2, Gerd Hasenfuß5, Wiebke

Ibing3, Margitta Elvers3, Andreas Schuster4,5,9, Anand K. Ramasubramanian10, Matti Adam1,2, Hubert Schelzig3, Joshua M.

Spin1,2, Uwe Raaz4,5† and Philip S. Tsao1,2*†

Resultados: A rigidez aórtica global aumentou com a nicotina. Em particular, o

enrijecimento local do segmento abdominal ocorreu após 10 dias, enquanto a rigidez

aórtica torácica só aumentou após 40 dias, resultando em segmentação da rigidez

aórtica. Mecanisticamente, a exposição à nicotina aumentou a expressão de MMP-2 /

-9 e a atividade elastolítica em ambos os segmentos da aorta.

Comentários: Os ECIGs e os cigarros de tabaco convencionais geram níveis

plasmáticos similares de cotinina no produto da metabolização da nicotina em

humanos. Este estudo revela níveis similares de cotinina no plasma para

camundongos tratados com nicotina. O uso de ECIG aumenta a rigidez arterial em

voluntários saudáveis.

Essa descoberta leva a questões fundamentais sobre a segurança do uso do ECIG -

levando em consideração que a rigidez arterial é um fator de risco para um amplo

conjunto de doenças cardiovasculares

•Long-Term Outcome and Prognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease): A Multicenter •Study of 224 Patients (J Am Heart Assoc. 2018;7:e010677. DOI: 10.1161/JAHA.118.010677) •Alexandre Le Joncour, MD, MSc; Simon Soudet, MD; Axelle Dupont, MD; Olivier Espitia, MD; Fabien Koskas, MD; Philippe Cluzel, MD; Pierre Yves Hatron, MD; Joseph Emmerich, MD; Patrice Cacoub, MD; Matthieu Resche-Rigon, MD; Marc Lambert, MD, PhD;David Saadoun, MD, PhD; for the French Buerger’s Network

Estudo retrospectivo multicêntrico de 224 pacientes com tromboangeíte obliterante foram analisados. Fatores associados a eventos vasculares e amputações foram identificados.

Após seguimento médio de 5,7 anos, foram observados eventos vasculares em 58,9%, amputações em 21,4% e óbito em 1,4%. A sobrevida livre de eventos vasculares e sobrevida livre de amputação de 5, 10 e 15 anos foi de 41% e 85%, 23% e 74%, e 19% e 66%, respectivamente.

Os pacientes que interromperam o consumo de tabaco tiveram menor risco de amputação do que aqueles que continuaram.

.

•Long-Term Outcome and Prognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease): A Multicenter Study of 224 Patients (J Am Heart Assoc. 2018;7:e010677. DOI:

10.1161/JAHA.118.010677) •Alexandre Le Joncour, MD, MSc; Simon Soudet, MD; Axelle Dupont, MD; Olivier Espitia, MD; Fabien Koskas, MD; Philippe Cluzel, MD; Pierre Yves Hatron, MD; Joseph Emmerich, MD; Patrice Cacoub, MD; Matthieu Resche-Rigon, MD; Marc Lambert, MD, PhD;David Saadoun, MD, PhD; for the French Buerger’s Network

Para avaliar o efeito da cessação do tabagismo na ocorrência de amputação, os pacientes que interromperam o consumo de tabaco em 1 ano de seguimento foram considerados ex-fumantes os pacientes que não pararam de consumir ou declararam que retomaram o tabagismo durante o acompanhamento ou na amputação foram considerados como fumantes.

Pacientes que pararam de consumir tabaco tiveram menor risco de amputação do que aqueles que continuaram (P = 0,001)

. Na primeira amputação, entre 48 pacientes, 5 (10,4%) eram ex-fumantes e 43 (89,6%) eram fumantes atuais. Na próxima amputação, entre 34 pacientes, 8 (23,5%) eram ex-fumantes e 26 (76%) eram fumantes atuais (Figura 3B). A idade de fumar no início e a quantidade de exposição ao tabaco no momento do diagnóstico não foram associadas à taxa de amputação.

• Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports

• BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5855 (Published 24 January 2018)Cite this as: BMJ 2018;360:j5855

Objetivo: Usar a relação entre o consumo de cigarros e a doença cardiovascular para quantificar o risco de doença cardíaca coronariana e acidente vascular cerebral para o tabagismo leve (1 a 5 cigarros/dia).

Desenho: Revisão sistemática e meta-análise.

Fontes de dados: Medline 1946 a maio de 2015, com buscas manuais de referências.

• Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports

• BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5855 (Published 24 January 2018)Cite this as: BMJ 2018;360:j5855

Resultados A meta-análise incluiu 55 publicações contendo 141 estudos de coorte.

Entre os homens, o risco relativo de doença cardíaca coronária foi de 1,48 para fumar um cigarro por dia e 2,04 para 20 cigarros por dia, usando todos os estudos, mas 1,74 e 2,27 entre os estudos em que o risco relativo foi ajustado para múltiplos fatores de confusão.

Entre as mulheres, os riscos relativos combinados foram 1,57 e 2,84 para um e 20 cigarros por dia (ou 2,19 e 3,95, utilizando riscos relativos ajustados para múltiplos fatores).

• Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports

• BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5855 (Published 24 January 2018)Cite this as: BMJ 2018;360:j5855

Homens que fumavam um cigarro por dia tinham 46% do excesso de risco relativo para fumar 20 cigarros por dia (53% usando riscos relativos ajustados para múltiplos fatores).

Mulheres tinham 31% do excesso de risco (38% usando riscos relativos ajustados para múltiplos fatores).

• Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports

• BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5855 (Published 24 January 2018)Cite this as: BMJ 2018;360:j5855

Para o AVC, os riscos relativos combinados para os homens foram de 1,25 e 1,64 para fumar um ou 20 cigarros por dia (1,30 e 1,56 usando riscos relativos ajustados para múltiplos fatores).

Nas mulheres, os riscos relativos combinados foram de 1,31 e 2,16 para fumar um ou 20 cigarros por dia (1,46 e 2,42 usando riscos relativos ajustados para múltiplos fatores).

O excesso de risco de acidente vascular cerebral associado a um cigarro por dia (em relação a 20 cigarros por dia) foi de 41% para homens e 34% para mulheres (ou 64% e 36% usando riscos relativos ajustados para múltiplos fatores).

Os riscos relativos foram geralmente mais altos entre mulheres do que homens.

•Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke•Pooneh Nabavizadeh,1 Jiangtao Liu,1 Christopher M Havel,2 Sharina Ibrahim,3 Ronak Derakhshandeh,1Peyton Jacob III,2,4 and Matthew L Springer1,3,4

•Tob Control. 2018 Nov; 27(Suppl 1): s13–s19.

Objetivo: Os produtos de tabaco aquecido aquecem o tabaco a temperaturas inferiores às da combustão, fazendo com que a nicotina e outros compostos sejam inalados em forma de aerossol.

Um desses produtos, o IQOS, da Philip Morris International, está sendo comercializado internacionalmente com alegações de redução de danos.

Determinar se a exposição ao aerossol IQOS prejudica a dilatação arterial mediada por fluxo (FMD), uma medida da função endotelial vascular que é prejudicada pelo fumo do tabaco.

•Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke•Pooneh Nabavizadeh,1 Jiangtao Liu,1 Christopher M Havel,2 Sharina Ibrahim,3 Ronak Derakhshandeh,1Peyton Jacob III,2,4 and Matthew L Springer1,3,4

•Tob Control. 2018 Nov; 27(Suppl 1): s13–s19.

Métodos: Ratos anestesiados (n = 8 / grupo) através de cone nasal foram expostos a aerossol IQOS de HeatSticks simples, fumo convencional de cigarros Marlboro Red ou ar limpo durante uma série de ciclos consecutivos de 30 s ao longo de 1,5-5 min. Cada ciclo consistiu de 15 ou 5 s de exposição, seguido de remoção do cone do nariz. Medimos a FMD pré-exposição e pós-exposição e a nicotina sérica pós-exposição e a cotinina.

•Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke•Pooneh Nabavizadeh,1 Jiangtao Liu,1 Christopher M Havel,2 Sharina Ibrahim,3 Ronak Derakhshandeh,1Peyton Jacob III,2,4 and Matthew L Springer1,3,4

•Tob Control. 2018 Nov; 27(Suppl 1): s13–s19.

Resultados A FMD foi alterada comparativamente por dez exposições de 15 s e dez exposições de 5 s ao aerossol IQOS e à fumaça de cigarro, mas não ao ar limpo.

Os níveis séricos de nicotina foram semelhantes aos níveis plasmáticos após os seres humanos terem fumado um cigarro, confirmando que as condições de exposição tinham relevância no mundo real. Os níveis de nicotina pós-exposição foram ~ 4,5 vezes maiores em ratos expostos ao IQOS do que ao cigarro, apesar da nicotina ser medida no aerossol IQOS em ~ 63% da quantidade medida em fumaça.

Quando a exposição ao IQOS foi mais breve, levando a níveis comparáveis de nicotina serica ao grupo de cigarros, a FMD ainda estava comparativamente comprometida.

•Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke•Pooneh Nabavizadeh,1 Jiangtao Liu,1 Christopher M Havel,2 Sharina Ibrahim,3 Ronak Derakhshandeh,1Peyton Jacob III,2,4 and Matthew L Springer1,3,4

•Tob Control. 2018 Nov; 27(Suppl 1): s13–s19.

Conclusões: Exposições agudas ao aerossol IQOS comprometem a FMD em ratos. O uso de IQOS não evita os efeitos cardiovasculares adversos do consumo de cigarros.

IQOS é composto por três partes principais: HeatStick, suporte e carregador de bolso. HeatSticks são inseridos no suporte, que contém uma lâmina de aquecimento eletrônico para aquecer o tabaco e liberar o aerossol. Os HeatSticks contêm tiras de tabaco processado e reformado. Fotos por MLS e PN