HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ

ULCERAS VASCULARESSERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA Y QUEMADOS

MR2 CARLOS MATOS CARRASCO

23 de Mayo del 2015

DEFINICION•Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.

PREVALENCIA•La prevalencia de úlceras venosas: suponen entre un 80-90% de las úlceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres (de 1 a 3), en mayores de 65 años supone un 5.6%.

•La prevalencia de úlceras arteriales: suponen entre un 10-20% de las úlceras vasculares, en una población mayor de 65 años supone entre 8 al 10%, en pacientes menores de 60 años un 2%. Mayor incidencia en varones.

ETIOLOGIA• La úlcera se origina por un deterioro de la micro circulación cutánea. Según su etiología se clasifica en:•ÚLCERAS VENOSAS: insuficiencia venosa crónica, antecedentes de varices, trombosis venosa

profunda y superficial.•ÚLCERAS ARTERIALES: arterioesclerosis obliterante 90%, vasculitis, tromboangeitis obliterante,

enfermedad de Raynand, tabaquismo discreto, dislipemia, hipertensión arterial

LOCALIZACION

• Según el lugar en el que se produce:

•VENOSAS: se sitúan en el tercio inferior de la pierna y en el área supramaleolar interna.

•ARTERIAL: se sitúan en el tercio inferior de la pierna sobre prominencia ósea, dedos, maléolo externo y tibias

CLASIFICACION

•Úlceras venosas o de éxtasis; se definen como úlceras que se producen por una pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.

•Úlceras arteriales o isquémicas; son secundarias a un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afecta, secundaria a una arteriopatía generalmente crónica.

• · Úlceras mixtas; suelen combinar características tanto de las úlceras venosas como de las arteriales.

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSAS• El sistema venoso es el responsable del transporte de la sangre de la periferia al corazón, para que este, a través de los pulmones la oxigene. • En las extremidades inferiores podemos distinguir dos sistemas venosos: el profundo, situado bajo la musculatura, conduce el 90% del flujo venoso y el superficial, subcutáneo, lleva el 10% restante.

Estos sistemas están unidos por venas llamadas "perforantes“ o "comunicantes".

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSAS• El sistema venoso profundo esta compuesto desde el pie: por la vena tibial anterior, tibial posterior y vena peronea. A partir de la rodilla tenemos la vena poplítea que desemboca en vena femoral superficial y femoral común. Desde la ingle pasamos a la vena ilíaca y vena cava inferior y superior.

ULCERAS VENOSAS• El sistema venoso superficial tiene dos venas: La safena interna que va por la cara interna desde el pie hasta la ingle. La vena safena externa que circula por la parte posterior desde el pie hasta la rodilla.

ULCERAS VENOSAS

• La úlcera, se origina por un deterioro de la microcirculación cutánea, debida a la hipertensión venosa producida por una incompetencia en el sistema de retorno venoso, ya sea:• Del sistema venoso profundo: episodio de trombosis

venosa profunda.• Del sistema venoso superficial: varices tronculares

dependientes de una insuficiencia de safena o de una insuficiencia de perforantes.

ULCERAS VENOSAS• FISIOPATOLOGIA

• La evidencia disponible sitúa a la Hipertensión Venosa Ambulatoria (HTVA), secundaria a su vez a la disfunción en el cierre de las válvulas, como el eslabón inicial de la fisiopatología de la úlcera de etiología venosa .

• En los segmentos venosos alterados de la extremidad inferior, existe una incapacidad para mantener un flujo centrípeto adecuado de retorno en situación de bipedestación.

ULCERAS VENOSAS• FISIOPATOLOGIA• La HTVA secundaria al flujo venoso y capilar enlentecido, hace que los leucocitos se adhieran al endotelio capilar, cerrando cada vez más su luz. • Cuando esta adherencia es estable e irreversible, se produce la lisis del endotelio capilar y la salida al espacio intersticial de macrófagos, sustancias mediadoras de la inflamación, y la consecuencia final es el infarto cutáneo y la úlcera

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS VENOSAS

•MANIFESTACIONES CLINICAS:• Pulsos presentes. • Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna. • Pueden ser únicas o múltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán más llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.

ULCERAS VENOSAS•MANIFESTACIONES CLINICAS:•De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares. • Sus bordes son suaves, algo excavados, de color rojo violáceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crónicas los bordes se vuelven más pálidos y duros. • El fondo de la úlcera depende del estado en que se encuentre y de su antigüedad, generalmente es rojo por la congestión, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secreción purulenta como evidencia de una infección secundaria.

ULCERAS VENOSAS•MANIFESTACIONES CLINICAS:

• Tejido periulceroso significado por alteraciones cutáneas previas (dermatitis ocre, hiperqueratosis, atrofia blanca)

• En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clínica se pueden observar úlceras indoloras, pero también otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de múltiples lesiones periulcerosas.

ULCERAS VENOSAS•MANIFESTACIONES CLINICAS:

• Su asiento habitual es el área paramaleolar media, pero su localización preferente es la región lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona Supramaleolar interna.

ULCERAS VENOSAS•Síntomas: • Pesadez y dolor en las piernas al final del día, que varía según las profesiones y puede ceder o mejorar con la deambulación. • Calambres de aparición preferentemente nocturna. • Prurito que puede ser intenso dando lugar a lesiones de rascado. • Edema. Es de localización distal y al inicio puede ceder en reposo y mejoran con el reposo y el frío.

ULCERAS VENOSAS

•DIAGNOSTICO:• ECO DOPPLER VENOSO: Actualmente es la herramienta de trabajo más precisa y necesaria en el estudio diagnóstico de la patología venosa

• FLEBOGRAFÍA:Es una técnica radiológica invasiva.

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS

VENOSAS

ULCERAS ARTERIALES

ULCERAS ARTERIALES• Son fruto de un déficit de aporte sanguíneo. • La isquemia supone una presión de perfusión capilar, provocando una de la actividad metabólica de la célula. • Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable a la ulceración, y que, ante pequeños traumatismos, aparezca una lesión

ULCERAS ARTERIALES

CAUSAS: • ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE (90% DE LOS CASOS)• TROMBOANGEITIS OBLITERANTE O ENFERMEDAD DE BUERGER• VASCULITIS• ENFERMEDAD DE RAYNAUD• TABAQUISMO• DIABETES• DISLIPEMIAS• HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ULCERAS ARTERIALES

Da lugar a 2 tipos característicos de dolor: la claudicación intermitente y el dolor isquémico en reposo.

ULCERAS ARTERIALES• La claudicación intermitente consiste en una molestia o incapacidad asociada al ejercicio. Dependiendo del nivel y extensión de la enfermedad arterial oclusiva, el paciente puede presentar claudicación en el pie, pantorrilla, muslo y gluteo, bien por separado o en zonas contiguas.• La presentación más común (claudicación en la pantorrilla) se reconoce fácilmente como un dolor tipo “calambre” en la pantorrilla que puede reproducirse siempre con el mismo nivel de ejercicio y que el reposo alivia rápida y completamente

ULCERAS ARTERIALES• Suele ser un dolor nocturno de gran dolor isquémico en reposo intensidad que afecta de forma difusa al pie en la zona distal a los huesos del tarso, aunque el dolor puede estar muy localizado en la vecindad de una úlcera isquémica o dedo gangrenoso

ULCERAS ARTERIALES

ULCERAS ARTERIALES•MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • 1. No invasivos Foto pletismografía (FPG). Indice Tobillo Brazo (ITB). Ergometría o prueba de esfuerzo. Eco-Doppler arterial. • 2. Invasivos Arteriografía. Angio tomografía computerizada (AngioTC). Angio resonancia nuclear magnética (RNM).

ULCERAS ARTERIALES

• ITB • La técnica consiste en obtener la presión braquial bilateral. Posteriormente se coloca el manguito a nivel supramaleolar y se obtiene la presión a nivel del tobillo en la arteria pedia y tibial posterior. El ITB se calcula dividiendo la presión de valor más alto en el tobillo entre la mayor presión braquial obtenida

ULCERAS ARTERIALES

ULCERAS ARTERIALES

• El manejo de las úlceras vasculares suele ser complicado y precisar semanas o meses de tratamiento, incluyendo técnicas generales de control de la enfermedad de base, control de la infección y tratamientos médicos sistémicos y tópicos, con la participación en ocasiones de técnicas quirúrgicas para la limpieza y desbridamiento de la úlcera, o incluso para la amputación, llegado el caso

ULCERAS ARTERIALES

• En el tratamiento general de las úlceras vasculares es de gran importancia el control de las patologías asociadas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, etc.) y de los factores de riesgo tratables que el paciente presente, especialmente el control metabólico (grado de recomendación A) y evitar la malnutrición (grado de recomendación C).

ULCERAS ARTERIALES

• En algunos casos de úlceras que no presentan la evolución esperada o que presentan características atípicas puede ser necesaria la realización de una biopsia para descartar la existencia de una neoplasia o metástasis neoplásica.

GRACIAS….