FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y FARMACOGENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA · 2011-04-04 · La esquizofrenia es...

UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

TESIS DOCTORAL

FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y FARMACOGENÉTICA

DE LA ESQUIZOFRENIA

MACARENA CELINA CÁCERES LEÓN

Badajoz, 17 de noviembre de 2006

La presente Tesis ha sido realizada en colaboración con el Centro de Investigación Clínica del Área de Salud de Badajoz CiCAB. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Edita: Universidad de Extremadura Servicio de Publicaciones Caldereros 2. Planta 3ª Cáceres 10071 Correo e.: [email protected] http://www.unex.es/publicaciones

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ÍNDICE Página

RESUMEN.................................................................................................................................................. 01 I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................................ 11 1. La esquizofrenia: diagnóstico, epidemiología y tratamiento...................................................... 12 2. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia.................................................................................... 15 2.1. Conceptos generales de los estudios de utilización de medicamentos..................................... 15

2.1.1. Sistemas de clasificación de medicamentos............................................................................. 16 2.1.2. Sistemas de cuantificación de medicamentos: Unidades de medida................................... 17

2.2. Estudios de utilización de antipsicóticos en Atención Primaria................................................. 18 2.3. Estudios de utilización de antipsicóticos en Hospitales............................................................... 20 2.4. Pautas de utilización de antipsicóticos........................................................................................... 20 3. Farmacogenética de la esquizofrenia............................................................................................... 22 3.1. Farmacogenética, farmacogenómica y medicina personalizada................................................. 22 3.2. Diferencias interindividuales en el metabolismo de fármacos: Polimorfismo genético del citocromo P450............................................................................................ 23 3.3. Citocromo P450 (CYP) 2D6................................................................................................................ 26

3.3.1. Evaluación de la capacidad metabolizadora de CYP2D6: Fenotipos metabólicos.............. 26 3.3.2. Bases moleculares del polimorfismo genético del CYP2D6............................….................... 29 3.3.3. Estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D6........................................................ 31

3.4. Influencia del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento antipsicótico……….…… 32 3.4.1. Antipsicóticos y CYP2D6............................................................................................................ 33 3.4.2. Evaluación de la concentración plasmática para optimizar el uso de antipsicóticos….... 38 3.4.3. Uso del índice fármaco/metabolito como herramienta de evaluación de la capacidad oxidativa CYP2D6.................................................................................................................................. 39

3.5. Implicaciones clínicas del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento con antipsicóticos…................................................................................................................................ 40 3.5.1. Inhibición de la actividad de la enzima CYP2D6 durante el tratamiento con antipsicóticos........................................................................................................................................... 40 3.5.2. CYP2D6 y efectos adversos......................................................................................................... 42 3.5.3. Relevancia para las interacciones farmacológicas................................................................... 43

3.6. Factores genéticos relacionados con la etiología de la esquizofrenia.......................................... 45 3.6.1. Polimorfismo genético del CYP2D6................................…...............………………................ 45

3.7. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia.................... 46 II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS..............................................................................................….... 48 1. Justificación............................................................................................................................................. 49

1.1. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia.................................................................................. 49 1.2. Farmacogenética de la esquizofrenia............................................................................................. 50

2. Hipótesis y Objetivos generales........................................................................................................... 54 2.1. Hipótesis general.............................................................................................................................. 54 2.2. Objetivos generales........................................................................................................................... 54

3. Hipótesis y objetivos específicos.......................................................................................................... 54 Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura........................................ 54 Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura........................................................................................................................................ 55 Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6................................................ 55 Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos............................................................................... 56 Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios...............................................………................................ 56

II

ÍNDICE (cont.) Página

III. MATERIAL Y MÉTODOS............................................................................................................... 57 1. Población estudiada y protocolos de investigación.......................................................................... 58

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura....................................... 58 I.1. Estudio de utilización de medicamentos................................................................................... 58 I.2. Cálculos de los ingresos hospitalarios....................................................................................... 59

Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura........................................................................................................................................ 60 Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6................................................ 60 Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos............................................................................... 60 Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios...............................................……….............................. 61

2. Técnicas de Biología Molecular para la determinación de los genotipos CYP2D6...................... 63 2.1. Determinación de las duplicaciones del gen CYP2D6................................................................ 63 2.2. Determinación del alelo CYP2D6*5............................................................................................... 64 2.3. Detección de los alelos CYP2D6*3, *4, *6, *10 y *17..................................................................... 64 2.4. Detección de las multiplicaciones de los alelos CYP2D6 *1, *2 o *4......................................... 66

3. Consideraciones éticas.......................................................................................................................... 67 4. Análisis estadísticos.............................................................................................................................. 67 IV. RESULTADOS................................................................................................................................... 69 Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura.......................................... 70

I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos....................................................................... 70 I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D6............................................... 71 I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos............................................... 74

Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura.......................................................................................................................................... 76

II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento.................................................................................... 76 II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización.................................. 79

Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6.................................................. 82 Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos................................................................................ 84

IV.1. Voluntarios sanos.......................................................................................................................... 84 IV.2. Pacientes esquizofrénicos............................................................................................................ 85

Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios......................................................…….............................. 87 V. DISCUSIÓN........................................................................................................................................ 90 Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura........................................ 91

I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos...................................................................... 91 I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D6.............................................. 91 I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos.............................................. 93

Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura......................................................................................................................................... 95

II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento.................................................................................... 95 II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización.................................. 98

Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6.................................................. 100 Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos................................................................................ 102

III

ÍNDICE (cont.) Página

IV.1. Voluntarios sanos......................................................................................................................... 102 IV.2. Pacientes esquizofrénicos............................................................................................................ 102

Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios..................................................………....................... 105

VI. CONCLUSIONES............................................................................................................................. 108 1. Conclusiones generales........................................................................................................................ 109 2. Conclusiones específicas..................................................................................................................... 109

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura...................................... 109 Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura...................................................................................................................................... 109 Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6.............................................. 110 Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos............................................................................. 110 Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios.................................................………............................110

3. Importancia de los resultados para la clínica.................................................................................... 111 VII. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................. 112 VIII. AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIÓN............................................................................ 133 1. Agradecimientos.................................................................................................................................. 134 2. Financiación.......................................................................................................................................... 135 IX. ANEXOS............................................................................................................................................. 136 1. Lista de Tablas...................................................................................................................................... 137 2. Lista de Figuras.................................................................................................................................... 138 3. Abreviaturas......................................................................................................................................... 139 X. LISTA DE PUBLICACIONES.......................................................................................................... 140

Resumen

1

RESUMEN

1. INTRODUCCIÓN.

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más importantes desde el punto

de vista de la salud pública, no solo por la cantidad de individuos a los que afecta, sino

también por la severidad y cronicidad de sus síntomas, el estigma que la rodea y los

trastornos familiares y sociales que se producen. El tratamiento farmacológico ha supuesto

uno de los grandes cambios en el pronóstico de esta enfermedad. Los pacientes en

tratamiento farmacológico con antipsicóticos, mejoran su calidad de vida y disminuyen el

número de recaídas.

La introducción de antipsicóticos de nueva generación (atípicos) parece presentar como

ventaja frente a los clásicos (típicos) una mayor eficacia y un menor número de efectos

adversos, sin embargo su coste es muy superior. Se necesitan estudios amplios que permitan

ver si su alto coste de adquisición se compensa por la disminución en la presencia de

reacciones adversas, en el tiempo de ingreso o el número de recaídas.

Otra polémica es la prescripción de antipsicóticos en mono o politerapia, lo que podría

ser relevante por las potenciales interacciones farmacológicas causantes de efectos adversos y

de posibles hospitalizaciones de estos enfermos.

Uno de los problemas relacionados con el tratamiento de la esquizofrenia es la existencia

de una gran variabilidad en la respuesta a los fármacos antipsicóticos. Ésta puede explicarse

por la variación interindividual en su metabolismo debido a la implicación de enzimas

(citocromo P450) con polimórfismo genético, lo que se ha demostrado en estudios

farmacocinéticos. Entre ellas, el CYP2D6 parece el citocromo más relevante en el

metabolismo de fármacos antipsicóticos, base del tratamiento de la esquizofrenia. Se ha

hipotetizado que Metabolizadores Lentos (PMs), y probablemente ultrarrápidos (UMs),

presentarán mayor incidencia de efectos adversos y fracasos terapéuticos, por excesivo o

insuficiente nivel plasmático del fármaco.

El objetivo general de los estudios que componen la presente Tesis Doctoral es analizar la

relevancia en el numero de ingresos y las estancias hospitalarias de los pacientes

esquizofrénicos de factores farmacoepidemiológicos, relacionados con la prescripción: típicos

frente a atípicos, (Estudio I) y monoterapia frente a politerapia (Estudio II).

Resumen

2

Así mismo, se analizará la relevancia de factores farmacogenéticos (genotipos CYP2D6) en

la utilización de servicios hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos (número de ingresos

y estancias) (Estudio V). Previamente se desarrollará un método (Estudio III), y se analizará

su potencial relación con el diagnóstico (Estudio IV).

Adicionalmente se estimará la potencial relevancia del polimorfismo genético CYP2D6 en

el tratamiento, a partir de calcular la frecuencia del uso de fármacos metabolizados por este

citocromo en Atención Primaria (Estudio I) y en los ingresos hospitalarios de la

esquizofrenia (Estudio II). Se analizará qué fármacos se usan (uso de antipsióticos típicos

frente a atípicos), cómo se usan (pautas en mono o politerapia), así como los factores

biológicos relacionados con el enfermo (genotipos CYP2D6). Con el fin de analizar qué

factores pueden optimizarse para que los pacientes mejoren su calidad de vida,

disminuyendo las reacciones adversas al tratamiento, ingresando menos y durante un menor

tiempo. Y, por tanto, ahorrando costes al sistema sanitario y a la sociedad; asi como

sufrimiento a los pacientes y su entorno familiar. Todo ello con el fin optimizar el

tratamiento farmacológico de estos pacientes.

2. OBJETIVOS.

Los estudios desarrollados en la presente Tesis y sus objetivos se detallan a continuación:

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura.

I.1. Determinar la cantidad total de fármacos antipsicóticos utilizados en Atención Primaria

en Extremadura, con el fin de estimar la evolución de la población tratada.

I.2. Determinar los fármacos antipsicóticos utilizados, con el fin de estimar el uso de

antipsicóticos metabolizados por el CYP2D6.

I.3. Evaluar el uso de antipsicóticos típicos y atípicos en Extremadura respecto del número

de ingresos hospitalarios de pacientes esquizofrénicos.

Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en

Extremadura.

II.1. Determinar los antipsicóticos más frecuentemente utilizados y las pautas de utilización

de antipsicóticos en el primer episodio de esquizofrenia en Extremadura, con el fin de

estimar el potencial riesgo de reacciones adversas por el uso de fármacos sustratos del

CYP2D6.

Resumen

3

II.2. Determinar la relación entre el uso de monoterapia/politerapia y antipsicóticos

típicos/atípicos con el tiempo de ingreso de los pacientes esquizofrénicos en Extremadura.

Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6.

III. Desarrollar un método de genotipado capaz de determinar la mayoría de las variantes

alélicas del CYP2D6 con relevancia clínica independientemente del grupo étnico al que

pertenezcan los individuos a estudiar.

Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios

sanos y en pacientes esquizofrénicos.

IV.1. Determinar las frecuencias alélicas del CYP2D6 en una población de voluntarios sanos

españoles.

IV.2. Comparar las frecuencias alélicas del CYP2D6 de pacientes esquizofrénicos y

voluntarios sanos.

Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la

esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios.

V. Determinar la relación de los genotipos metabólicos CYP2D6 con el tiempo de

recuperación, el número de recaídas y las dosis de antipsicóticos utilizadas en los pacientes

esquizofrénicos.

3. MATERIAL Y MÉTODOS.

Todos los estudios incluidos en la presente Tesis han sido realizados en voluntarios sanos,

en su mayoría estudiantes y personal de la Universidad de Extremadura, en pacientes

ingresados en los Hospitales Psiquiátricos de Mérida y Plasencia, y en las Unidades de

Psiquiatría de los Hospitales Infanta Cristina de Badajoz y Virgen de la Montaña de Cáceres.

Todos fueron de raza blanca y origen europeo.

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. El estudio se

llevó a cabo en Extremadura. Se incluyeron todas las prescripciones de antipsicóticos con

cargo al Sistema Sanitario desde 1990 hasta 2005. Se evaluaron todos los fármacos del grupo

N05A de la clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC). El total de ventas de estos

fármacos se transformó en dosis diarias definidas (DDD). Posteriormente se calculó el

número de DDD por 1000 habitantes por día (DDD/1000/día)

Resumen

4

Para la determinación del número de ingresos se incluyeron 593 pacientes con un alta

hospitalaria por diagnóstico de esquizofrenia (criterios DSM-IV) en cualquiera de los

hospitales extremeños en el periodo comprendido entre 1995-2000.


Extremadura. Para la realización de este estudio se seleccionaron todos los pacientes con un

alta hospitalaria por primer diagnóstico de esquizofrenia (criterios DSM-IV) entre 1995 y

2000 en Extremadura (207 pacientes). Se calcularon las PDD de los antipsicóticos, separadas

por cada día de tratamiento de cada paciente. Éstas se transformaron en equivalentes de

clorpromazina (CLZe).

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. Para el

desarrollo de este método se realizó una XL-PCR para amplificar un fragmento de 3.5 Kb

solo en aquellos individuos que presentasen más de una copia del gen en el mismo alelo. En

la misma PCR se amplificó un fragmento de 5.1 Kb que corresponde al tamaño del gen

completo. Para determinar el alelo CYP2D6*5 se llevó a cabo una XL-PCR específica. Para

identificar la presencia de los alelos CYP2D6*3,*4,*6, y *10 se realizaron sucesivas PCRs

utilizando como template el resultado de la primera XL-PCR.



Para la determinación de los genotipos del CYP2D6 se incluyó un grupo de 142

voluntarios sanos blancos europeos de la misma área geográfica. Y un grupo de 128

pacientes esquizofrénicos blancos europeos españoles (criterio DSM-IV) ingresados en los

hospitales extremeños, sin ninguna otra enfermedad orgánica relevante. Para la

determinación de los genotipos CYP2D6 se utilizó la metodología descrita en el punto

anterior.


esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. Para el estudio de las

implicaciones sanitarias del polimorfismo genético del CYP2D6 se revisaron las historias

clínicas de los pacientes esquizofrénicos genotipados para el CYP2D6 del estudio anterior

(Estudio IV). Se incluyeron 80 pacientes, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión.

De estos 80 solo fue posible obtener datos del tratamiento hospitalario de 53 pacientes. Se

estudiaron todos aquellos pacientes que tuvieron algún alta hospitalaria por diagnóstico de

Resumen

5

esquizofrenia (criterios DSM-IV) en cualquiera de los hospitales extremeños, entre 1992 y

2000. Los datos de los tratamientos de los pacientes se recogieron entre 1995 y 2000. Los

pacientes que estuvieron en tratamiento con antipsicóticos sustratos del CYP2D6 se

separaron en cuatro grupos por genes activos (0, 1, 2, >2) y se recogieron datos sobre las

recaidas, el tiempo de ingreso, las PDD y el promedio de CLZe por día.

4. RESULTADOS.

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. La cantidad

total de fármacos antipsicóticos utilizados en Extremadura aumentó de 2.6 (año 1990) a 6.9

DDD/1000/día (año 2005).

En el año 2005 en Extremadura los antipsicóticos más prescritos fueron olanzapina,

risperidona y quetiapina, abarcando el 65% del total de las prescripciones. Se pudo estimar

que en el año 2005 alrededor de 454 personas estuvieron en riesgo de padecer reacciones

adversas por ser PMs para la actividad CYP2D6 y estar en tratamiento con antipsicóticos

sustratos de esta enzima.

Se observó una disminución en la utilización de antipsicóticos típicos a partir del año

1995, que coincidió con un aumento en el uso de antipsicóticos atípicos. El número de

ingresos hospitalarios por diagnóstico de esquizofrenia experimentó una gran disminución

entre los años 1995 y 2000.


Extremadura. Los antipsicóticos más frecuentemente prescritos en el primer episodio de

esquizofrenia en Extremadura en el periodo de estudio fueron haloperidol y risperidona,

aunque al final del periodo lo fueron olanzapina seguido de risperidona. El 50% de estos

pacientes estuvieron en tratamiento concomitante con al menos dos antipsicóticos. Un gran

porcentaje de pacientes estuvieron en tratamiento con politerapia de sustratos de la enzima

CYP2D6 por lo que estos pacientes podrían estar en riesgo de padecer reacciones adversas

por ser PMs para la actividad del CYP2D6.

La estancia de los pacientes en tratamiento con monoterapia antipsicótica fue menor que

la de pacientes con politerapia (17.7 vs 28.4; p<0.05). Entre estos pacientes las estancias fueron

menores en los que estuvieron en tratamiento con antipsicóticos atípicos (17.7 vs 25.4).

Resumen

6

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. El DNA

genómico se amplifica en una reacción inicial XL-PCR para la determinación de las

multiplicaciones del CYP2D6 y el alelo CYP2D6*5. Uno de los fragmentos es de 3.5 kb, si la

delección 2D6*5 o la multiplicación 2D6 (*1, *2 ó *4) está presente. El otro de los fragmentos

generados es de 5.1 kb, que es utilizado para sucesivas PCR-RFLP a partir de las cuales se

determinarán el resto de las variantes alélicas CYP2D6 (*3, *4, *6 y *10).


sanos y en pacientes esquizofrénicos. Los porcentajes de voluntarios sanos con >2, 2, 1 ó 0

genes activos de CYP2D6 fueron 6.3, 52.1, 33.1 y 8.5% respectivamente; sin embargo, en

pacientes esquizofrénicos este porcentaje fue de 4.7, 64.8, 28.1 y 2.3%.

La frecuencia de individuos PMs fue más baja en pacientes esquizofrénicos (p<0.05) que

en voluntarios sanos. Además, la frecuencia de alelos inactivos de CYP2D6 fue también más

baja en pacientes esquizofrénicos que en voluntarios sanos (16.8 vs 25.7; p<0.05).


esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. La estancia media de los

pacientes con 2 y >2 genes activos fue superior el resto. Se encontraron diferencias

significativas en la estancia media si se comparan los grupos de 1 y 2 genes activos (p<0.05).

Se observó un número mayor de recaídas en los pacientes con >2 genes activos. No se han

encontrado diferencias significativas entre las PDD de antipsicóticos y el número de genes

activos CYP2D6. Se observó que el paciente con 0 genes activos es el que recibó una mayor

dosis de antipsicótico durante el periodo de estudio.

5. DISCUSIÓN.

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. El uso de

antipsicóticos en Atención Primaria aumentó considerablemente a lo largo del periodo de

estudio. Se pudo estimar que en el año 1990 estuvieron en tratamiento con antipsicóticos

aproximadamente 2860 personas, evolucionando a 7590 en el año 2005.

Se ha demostrado que la disminución en la utilización de los antipsicóticos

convencionales conincidió con el descenso de los ingresos hospitalarios por diagnóstico de

esquizofenia en los hospitales extremeños, por lo que en cierta medida compensaría el

Resumen

7

aumento del gasto en los nuevos antipsicóticos, por el ahorro en los costes derivados de la

estancia de los pacientes en los hospitales.

La mayoría de los fármacos prescritos en el periodo de estudio fueron sustratos del

CYP2D6 por lo que una gran cantidad de personas pudieron estar en riesgo de padecer

reacciones adversas por ser PMs para la actividad de esta enzima.


Extremadura. Los resultados muestran que, a pesar de las recomendaciones generales del

uso de monoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, la mayoría de los pacientes

estuvieron en tratamiento con politerapia antipsicótica. Gran parte de estos fármacos son

sustratos o inhibidores de la enzima CYP2D6, por lo que un gran número de personas

podrían estar en riesgo de padecer reacciones adversas graves al tratamiento antipsicótico

debido a una inhibición metabólica que transforme EMs en PMs.

Los pacientes que estuvieron entratamiento con monoterapia presentaron estancias

menores que los que estuvieron con politerapia. En cuanto al tipo de antipsicóticos los

pacientes que estuvieron en tratamiento con típicos fueron los que presentaron estancias

menores con respecto a los que estuvieron con típicos.

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. El método

desarrollado en la presente Tesis es capaz de identificar los genotipos CYP2D6 de un gran

número de individuos independientemente del grupo étnico al que pertenezcan por un coste

razonable. En este método se realizan una PCR y RFLP juntas, que permite alcanzar el 98%

de especificidad en la interpretación del fenotipo PM al genotipo.


sanos y en pacientes esquizofrénicos. Las frecuencias alélicas de CYP2D6 fueron similares

en esquizofrénicos y voluntarios sanos, excepto la variante CYP2D6*6 que no se encontró

entre los pacientes. Los PMs dentro del grupo de pacientes esquizofrénicos estaban

infrarrepresentados en comparación con los PMs voluntarios sanos. Estos resultados

coinciden con otros trabajos publicados, sin embargo existen otros estudios que no

encontraron estas diferencias. Dados los datos encontrados, CYP2D6 podría estar asociado

no solo con la variabilidad interindividual a la respuesta al tratamiento antipsicótico sino

también con la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos tales como la esquizofrenia.

Resumen

8


esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. Se observó una diferencia

significativa en los parámetros de hospitalización estudiados entre pacientes con 1 y 2 genes

activos; también hubo una tendencia mayor en el número de hospitalizaciones de los

pacientes con >2 genes activos (UMs). Sin embargo, no se encontraron diferencias esperadas

entre los pacientes PMs. Esto podría explicarse porque, como se describió en el estudio

anterior, la mayoría de los pacientes estuvieron en tratamiento con politerapia antispicótica,

y gran parte de estos fármacos son sustratos y/o inhibidores de la enzima CYP2D6, por lo

que un alto porcenteje de pacientes probablemente presentarían una inhibición del

metabolismo del CYP2D6, es decir serían fenotípicamente PMs.

6. CONCLUSIONES.

En general, la utilización de los servicios hospitalarios por los pacientes en tratamiento

con antipsicóticos atípicos fue menor que los tratados con típicos tanto en Atención Primaria

como Hospitalaria. De igual modo, los pacientes en tratamiento con monoterapia

presentaron estancias inferiores que los tratados con politerapia.

El estudio del polimorfismo del CYP2D6 puede ayudar a la elección de las pautas de

tratamiento para cada grupo de pacientes, individualizando las dosis; principalmente en

pacientes en monoterapia. De esta forma sería posible prevenir efectos adversos y fallos

terapéuticos, y por tanto, disminuir el tiempo de recuperación y el número de recaídas de los

pacientes esquizofrénicos.


I.1. El uso total de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura ha aumentado

considerablemente a lo largo del periodo de estudio. La población de pacientes en

tratamiento en el periodo de estudio aumentó más de 2.5 veces.

I.2. Los antipsicóticos más utilizados fueron haloperidol y risperidona. En los últimos

años el uso de antipsicóticos atípicos ha aumentado grandemente. Se pudo estimar que más

del 80% de las prescripciones lo fueron con sustratos del CYP2D6.

Resumen

9

I.3. Existe una relación entre el aumento del uso de antipsicóticos atípicos y la

disminución de los antipsicóticos clásicos con la disminución del número de ingresos

hospitalarios de pacientes esquizofrénicos en Extremadura.


Extremadura.

II.1. Los antipsicóticos más utilizados en el tratamiento del primer episodido de

esquizofrenia en Extremadura durante el periodo de estudio fueron haloperidol y

risperidona. Los resultados muestran que, a pesar de las recomendaciones generales de uso

de monoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, es muy frecuente el uso de

politerapia tanto de antipsicóticos como de otros sustratos del CYP2D6, por lo que cabría

esperar una inhibición competitiva del CYP2D6 con la potencial transformación de

individuos rápidos a PMs.

II.2. Las estancias menores se produjeron en pacientes en tratamiento con monoterapia de

antipsicóticos con respecto a los que estuvieron en tratamiento con politerapia. Los pacientes

en tratamiento con antipsicóticos atípicos presentaron estancias menores que los que

estuvieron en tratamiento con antipsicóticos típicos.

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6.

III. El método desarrollado para la determinación del genotipo CYP2D6 es una

herramienta de uso potencial para la clínica farmacológica por un coste razonable a la

mayoría de la población.



IV.1. Las frecuencias de las variantes alélicas de CYP2D6 en la población de voluntarios

sanos españoles fueron similares al resto de las poblaciones de caucásicos europeos

publicadas en la literatura.

IV.2. Se ha encontrado una frecuencia menor de PMs en pacientes esquizofrénicos. Por

tanto, CYP2D6 podría estar asociado no solo con la variabilidad interindividual a la

Resumen

10

respuesta al tratamiento antipsicótico sino también con la vulnerabilidad a los trastornos

psiquiátricos como la esquizofrenia.



V. El genotipo CYP2D6 en las condiciones actuales de tratamiento en los pacientes

estudiados parece más relevante en metabolizadores más rápidos (2, >2 genes activos). El

genotipo CYP2D6 no se relacionó con las dosis de antipsicóticos utilizadas por los pacientes

esquizofrénicos.

Introducción

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I. INTRODUCCIÓN Página

1. La esquizofrenia: diagnóstico, epidemiología y tratamiento............................................. 12

2. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia........................................................................... 15

2.1. Conceptos generales de los estudios de utilización de medicamentos............................. 15

2.1.1. Sistemas de clasificación de medicamentos..................................................................... 16 2.1.2. Sistemas de cuantificación de medicamentos: Unidades de medida.......................... 17

2.2. Estudios de utilización de antipsicóticos en Asistencia Primaria..................................... 18

2.3. Estudios de utilización de antipsicóticos en Hospitales..................................................... 20

2.4. Pautas de utilización de antipsicóticos................................................................................. 20

3. Farmacogenética de la esquizofrenia..................................................................................... 22

3.1. Farmacogenética, farmacogenómica y medicina personalizada....................................... 22

3.2. Diferencias interindividuales en el metabolismo de fármacos:

Polimorfismo genético del citocromo P450................................................................................. 23

3.3. Citocromo P450 (CYP) 2D6.................................................................................................... 26

3.3.1. Evaluación de la capacidad metabolizadora de CYP2D6: Fenotipos metabólicos.. 26 3.3.2. Bases moleculares del polimorfismo genético del CYP2D6......................................... 29 3.3.3. Estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D6............................................. 31

3.4. Influencia del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento antipsicóticos........ 32

3.4.1. Antipsicóticos y CYP2D6................................................................................................... 33 3.4.2. Evaluación de la concentración plasmática para optimizar el uso de antipsicóticos................................................................................................................ 38 3.4.3. Uso del índice fármaco/metabolito como herramienta de evaluación de la capacidad oxidativa CYP2D6........................................................................................... 39

3.5. Implicaciones clínicas del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento

con antipsicóticos…...................................................................................................................... 40

3.5.1. Inhibición de la actividad de la enzima CYP2D6 durante el tratamiento con antipsicóticos.................................................................................................................................. 40 3.5.2. CYP2D6 y efectos adversos................................................................................................ 42 3.5.3. Relevancia para las interacciones farmacológicas.......................................................... 43

3.6. Factores genéticos relacionados con la etiología de la esquizofrenia................................ 45

3.6.1. Polimorfismo genético del CYP2D6................................….............................................. 45

3.7. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia............ 46

Introducción

12

1. La esquizofrenia: diagnóstico, epidemiología y tratamiento.

Desde el punto de vista de la salud pública la esquizofrenia es una de las enfermedades

mentales más importantes, no solo por la cantidad de individuos a los que afecta, sino

también por la severidad y cronicidad de sus síntomas, el estigma que la rodea (LLerena A y

cols, 2002c) y los trastornos familiares y sociales que se producen.

El término esquizofrenia fue introducido en el lenguaje médico a principios del siglo XX

por el psiquiatra suizo Bleuler, que la definió como una fragmentación de la mente de

manera que los procesos cognitivos estaban separados por la voluntad, el comportamiento y

la emoción. Dicho término proviene del griego “schizo” (escisión, división) y “phren”

(intelecto, mente). Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como

una enfermedad mental o grupo de enfermedades de causas todavía desconocidas,

caracterizada por trastornos del afecto, el pensamiento, la sensopercepción, la comunicación

y el comportamiento (WHO, 1998).

Existen distintos sistemas para el diagnóstico de la esquizofrenia. Los dos principales son

el ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th

Revision) y el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition). Ambos

sistemas consideran la presencia de signos y síntomas característicos de la enfermedad

durante ciertos periodos de tiempo.

En 1980 Crow clasificó los síntomas más característicos de la esquizofrenia en dos

grandes grupos: síntomas positivos y negativos. Recientemente, se ha considerado una

tercera categoría, los síntomas desorganizados, anteriormente incluidos en los síntomas

positivos. Los síntomas positivos incluyen ideas delirantes y alucinaciones; los síntomas

negativos incluyen aplanamiento afectivo, alogia (dificultad para mantener la idea directriz),

abulia (pérdida de la iniciativa o voluntad), así como retraimiento social; y los síntomas

desorganizados incluyen alteraciones del comportamiento, lenguaje desorganizado y

trastornos de la atención (APA, 2004).

La incidencia anual de la esquizofrenia es de 10 a 15 casos por 100.000 habitantes.

Alrededor del 20-40% de los pacientes experimentan sus primeros síntomas antes de los 20

años. El pico de incidencia en hombres está entre los 15 y 24 años y el de las mujeres se

Introducción

13

encuentra entre los 25 y 34 años (APA, 2004). Pese a su baja incidencia, debido a su carácter

crónico, la esquizofrenia es una enfermedad con una elevada prevalencia, la sufre cerca del

1% de la población (WHO, 1998).

El tratamiento de la esquizofrenia resulta de la combinación de la terapia farmacológica y

los tratamientos psicosociales, entre los que se incluye la terapia familiar, la psicoeducación y

la implicación de un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios (WHO, 1998). El

tratamiento farmacológico de los pacientes se basa en la utilización de fármacos

antipsicóticos. Éste ha supuesto uno de los grandes cambios en el pronóstico de esta

enfermedad. Los pacientes en tratamiento farmacológico con antipsicóticos, mejoran su

calidad de vida y disminuyen el número de recaídas (Johnstone EC y Geddes J, 1994).

Los antipsicóticos típicos fueron en su mayoría introducidos entre los ´50 y los ´70. Entre

los fármacos más representativos de este grupo se encuentra haloperidol, clorpromacina,

levomepromazina y tioridazina. El mecanismo de acción común incluye el bloqueo

postsináptico de los receptores de Dopamina (D2), por lo que son útiles en síntomas positivos

de la enfermedad. Sus efectos adversos son frecuentes lo que constituye una de las causas de

abandono de tratamiento.

Los antipsicóticos atípicos como grupo han cambiado las perspectivas evolutivas y de

pronóstico de los pacientes. Este grupo incluye clozapina, risperidona, olanzapina,

quetiapina y aripiprazol. Presentan un bloqueo dopaminérgico selectivo (lo que explicaría su

eficacia sobre síntomas positivos con menor producción de síntomas extrapiramidales) y un

bloqueo serotoninérgico (lo que explicaría su eficacia en síntomas negativos y del humor). La

eficacia que alguno de ellos presenta en síntomas cognitivos se explicaría por su acción sobre

receptores colinérgicos.

Los antipsicóticos suponen el coste principal en el tratamiento de la esquizofrenia (13.9%)

siguiéndoles en importancia los antiparkinsonianos (10.7%) (Evers SM y Ament AJ, 1995).

Tradicionalmente se ha dispuesto de fármacos con una adecuada eficacia (clorpromacina,

haloperidol, tioridazina, etc.), pero que presentaban efectos adversos importantes (reacciones

extrapiramidales, cardiotoxicidad, etc.). En los últimos años se ha producido una verdadera

revolución terapéutica con la introducción en el mercado de muchos nuevos fármacos. La

nueva generación de fármacos antipsicóticos atípicos presentan como ventaja una mayor

Introducción

14

eficacia en psicosis resistentes y un menor número de efectos adversos, sin embargo su coste

es muy superior. Para valorar su verdadera eficacia, se necesitan estudios amplios que

permitan ver si su alto coste de adquisición compensa por la disminución en la presencia de

reacciones adversas, en el tiempo de ingreso o el número de recaídas.

Por otro lado, y a pesar de de la amplia cantidad de fármacos disponibles, entre el 10 y el

20% de los pacientes no responden inicialmente al tratamiento, mientras que otro 20-30% que

responden inicialmente, presentan recaídas eventuales y muchos desarrollan serios efectos

secundarios al tratamiento que causan el abandono del mismo (Basile VS y cols, 2002).

La presente Tesis estudiará la esquizofrenia desde el punto de vista de la

Farmacoepidemiología. Se pretende analizar la relevancia de factores

farmacoepidemiológicos, relacionados con la prescripción (uso de antipsicóticos típicos

frente a atípicos, y mono frente a politerapia) en el número de ingresos y las estancias

hospitalarias de los pacientes esquizofrénicos

Además se estudiará la esquizofrenia desde el punto de vista de la Farmacogenética

(genotipos CYP2D6). Se desarrollará un método y se analizará su potencial relación con la

esquizofrenia. Así mismo, se analizará la relevancia de factores farmacogenéticos (genotipos

CYP2D6) en la utilización de servicios hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos (número

de ingresos y estancias).

Adicionalmente se estimará la potencial relevancia del polimorfismo genético CYP2D6 en

el tratamiento, a partir de calcular la frecuencia de uso de fármacos metabolizados por este

citocromo en Atención Primaria y en los ingresos hospitalarios de los pacientes

esquizofrénicos.

Introducción

15

2. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia.

2.1. Conceptos generales de los estudios de utilización de medicamentos.

La Terapéutica Farmacológica ocupa un papel principal en la atención a pacientes.

Prácticamente la totalidad de los enfermos ingresados reciben medicación, así como un

enorme porcentaje de los atendidos en Atención Primaria. En la actualidad la utilización de

medicamentos es, además, uno de los capítulos más importantes del gasto sanitario. Otro

aspecto fundamental es que una gran parte de los ingresos hospitalarios son motivados por

los efectos adversos de los fármacos.

La farmacoepidemiología es una herramienta necesaria desde el punto de vista

económico, así como para el cálculo de parámetros epidemiológicos. Se puede definir como

la ciencia que estudia el impacto de los fármacos en poblaciones humanas utilizando para

ello el método epidemiológico. Esta actividad resulta de la conjunción de la farmacología

clínica y de la epidemiología. La primera estudia los efectos de los fármacos en la especie

humana, mientras que la epidemiología presta el método, permitiendo así conocer lo que

ocurre con los medicamentos cuando son utilizados por grandes poblaciones (Carvajal A,

1993). Los estudios de farmacoepidemiología son realizados por equipos multidisciplinarios

que están consiguiendo resultados de profundo impacto, los cuales revelan datos de gran

alcance sobre la eficacia real o pretendida de los fármacos, tanto en relación con la

morbilidad de una determinada enfermedad como de su mortalidad.

Dentro de la farmacoepidemiología se incluiría tanto la actividad de farmacovigilancia

(tareas encaminadas a conocer la seguridad de los fármacos una vez comercializados) como

los estudios de utilización de medicamentos (EUM) (Carvajal A, 1993). La exigencia de una

formación específica ha hecho que aumente el número de publicaciones científicas en el área.

(Carvajal A y cols, 1999; Cáceres MC y cols, 2002).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como EUM, "los estudios sobre

comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, con

especial énfasis en sus consecuencias sanitarias, sociales y económicas" (OMS, 1992). Los

EUM son una excelente herramienta para el estudio científico del uso de fármacos, los cuales

pueden utilizarse para: a) analizar la utilización excesiva, insuficiente o inadecuada de

Introducción

16

determinados subgrupos terapéuticos, b) obtener de una forma indirecta la morbilidad

presumida de una población a partir del consumo de medicamentos específicos, c) informar

sobre la procedencia del gasto farmacéutico y d) comparar con otros países o grupos de

población las tendencias de uso de medicamentos, como método de evaluación de los

sistemas sanitarios (OMS, 1992). Si bien la enorme importancia del gasto farmacéutico en los

sistemas sanitarios ha hecho que este enfoque haya sido el predominante, sus otros usos son

sin duda no menos importantes.

Para la realización de EUM son necesarios Sistemas de clasificación y cuantificación de

medicamentos:

2.1.1. Sistemas de clasificación de medicamentos.

La necesidad de disponer de un sistema único de clasificación de los medicamentos

aceptado internacionalmente que permitiese comparaciones con previos y futuros estudios

quedó patente desde que comenzaron a realizarse los primeros estudios de utilización de

medicamentos (Dukes MNG, 1993).

La clasificación de medicamentos más utilizada internacionalmente es la Clasificación

Anatómica-Terapéutica-Química (ATC), la cual fue desarrollada en los años 70 por el

"Nordic Council on Medicines", por modificación y extensión de la clasificación anatómica

de la "European Pharmaceutical Market Research Association" (EPHMRA) (Guidelines for

ATC classification, 1990). El Ministerio de Sanidad y Consumo legisló en el R.D. 1663/1998 de

24 de julio, disposición adicional tercera, adaptar la clasificación Anatómica de

Medicamentos utilizada en España a la clasificación internacional.

En la clasificación ATC los fármacos se dividen en diferentes grupos según su sitio de

acción y sus características terapéuticas y químicas, existiendo tres niveles. En el primer nivel

los fármacos se clasifican en 14 grupos principales (designados por una letra, según el

sistema u órgano sobre el que ejercen su acción principal). En el segundo y tercer nivel se

establecen dos subgrupos terapéuticos. Posteriormente, a estos tres niveles se añadieron dos

más; el cuarto nivel, que corresponde al subgrupo químico-terapéutico, y el quinto, que

designa cada principio activo en particular.

Los fármacos se clasifican según su principal indicación terapéutica (un solo código ATC

para cada preparación farmacéutica). Se acepta más de un código para un mismo principio

Introducción

17

activo, si éste tiene claramente distintos usos terapéuticos, por ejemplo el ácido acetilsalicílico

como analgésico-antipirético (N02BA01), y como antiagregante plaquetario (B01AC06). Se

clasifican como combinaciones aquellas preparaciones con más de un principio activo. Las

combinaciones a dosis fijas se distribuyen según la indicación principal de la especialidad, se

distinguen mediante un dígito específico.

El sistema ATC presenta diversas imperfecciones, algunas clasificaciones pueden ser

catalogadas como ilógicas desde el punto de vista químico o médico. Las modificaciones o la

inclusión de nuevos fármacos es realizada por la OMS en colaboración con el "Nordic

Council of Medicine" y el DURG periódicamente.

2.1.2. Sistemas de cuantificación de medicamentos: Unidades de medida.

Es necesaria la existencia de unidades de medida aceptadas y utilizadas para la

realización o interpretación de este tipo de estudios. Aunque se han utilizado diferentes

abordajes metodológicos para cuantificar el uso de fármacos, tres unidades han quedado

predominantemente establecidas: coste, volumen de prescripción y dosis diarias definidas

(OMS, 1990). La "dosis diaria definida" (DDD), es una unidad técnica internacional, de

medida y de comparación del consumo de fármacos. Se define como la dosis media diaria de

mantenimiento de un fármaco cuando éste se usa en su principal indicación, en adultos, por

una vía de administración determinada (Bergman U y Sjoqvist F, 1984; Wessling A y

Boethius G, 1990). En el caso de asociaciones de medicamentos es necesario utilizar como

unidad de medida el "número diario de comprimidos, tabletas, cápsulas, etc." (Bergman U y

Sjoqvist F, 1984).

Uno de los indicadores que permite estudios desde la óptica del número de pacientes en

tratamiento, permitiendo así hacer comparaciones de poblaciones de diferente tamaño, es la

"DDD por mil habitantes y por día" (DDD/1000/D) (Lunde PK y Bakaas I, 1988). Ésta da una

idea de la proporción de una población de un área determinada que podría estar tratada con

un fármaco. Expresa cuántas personas de cada mil habitantes de la comunidad estudiada

están recibiendo al día una DDD de un determinado fármaco o subgrupo terapéutico. La

DDD permite realizar comparaciones entre diferentes periodos de tiempo dentro de un

mismo país, así como con otros países sin que afecten los cambios de presentaciones o de

precios. Además, nos da una idea de la población tratada de una determinada enfermedad.

Introducción

18

La mayoría de los estudios realizados en Europa y España se basan en las recetas facturadas

con cargo a los Sistemas Públicos de Salud, mayoritarios en la cobertura sanitaria en Europa

y España (Ruiz Clavijo MT y Sainz de Rozas SC, 2000).

En otro tipo de estudios interesa el estudio de la utilización de fármacos en hospitales o

analizar las diferencias en la prescripción para una determinada enfermedad. En estos

estudios se utiliza como indicador la DDD/100estancias/día. Otra unidad de medida

utilizada es este tipo de estudios es la PDD (dosis diaria prescrita), basada en la dosis real

prescrita (Serradell J y cols, 1991; Martín Arias LH, 1993; Capellá D y Laporte JR, 1993).

El uso de los EUM como herramienta metodológica es diverso. El campo de la psiquiatría

permite valorar el uso de psicofármacos tanto en la atención en Atención Primaria como

Hospitalaria, obtener una morbilidad presumida a partir del consumo de psicofármacos y

valorar la utilización excesiva o insuficiente de un determinado fármaco. A partir de las dosis

diarias prescritas (PDD) pueden evaluarse las pautas de prescripción en diferentes lugares o

a lo largo del tiempo y comparar las pautas de prescripción en diferentes zonas geográficas

(Carvajal A y cols, 1999).

2.2. Estudios de utilización de antipsicóticos en Atención Primaria.

En Europa, el uso de psicofármacos en Atención Primaria aumenta progresivamente

debido, por una parte, al aumento de la calidad de la asistencia sanitaria a este nivel por una

mejor preparación de los profesionales, y por otra, a la existencia de fármacos cada vez más

seguros y eficaces. Esto ha permitido que patologías reservadas antiguamente al tratamiento

hospitalario por el especialista hoy se encuentren tratadas por el médico de familia, como por

ejemplo las depresiones moderadas manejadas con Inhibidores Selectivos de la Recaptación

de Serotonina (ISRSs). Sin embargo, existen diferencias internacionales en la evolución de

este fenómeno como son los relativos al sistema sanitario y al mercado farmacéutico.

Factores principales son el entrenamiento de los profesionales, la organización de los

sistemas de salud, y la existencia de fármacos disponibles. Otro hecho adicional que justifica

la diferencia internacional es la variabilidad en la patología. Así es conocido que en el norte

de Europa y en diferentes países la patología psiquiátrica es diferente a los países

mediterráneos del sur.

Introducción

19

Por todo ello, se planteó analizar las diferencias en el uso de psicofármacos en diferentes

regiones europeas. En los primeros estudios en el inicio de los años 90, se demostró la baja

utilización de fármacos antipsicóticos en Asistencia Primaria en la Comunidad Autónoma de

Extremadura respecto de los países nórdicos: Suecia, Noruega y Finlandia (LLerena A y cols,

1993c). En este primer trabajo se observó que el uso de fármacos antipsicóticos era muy

inferior en España respecto a los otros países del norte de Europa. Pudo estimarse que cada

día en Extremadura hubo aproximadamente 2.750 (2.5 DDD/1000/D) pacientes en

tratamiento en el año estudiado. En el análisis de estos resultados se observó la diferencia

internacional en el uso de este grupo farmacológico, existiendo una baja utilización de

antipsicóticos (grupo N05A de la clasificación ATC) en la región estudiada (LLerena A y cols,

1993c). Este hecho podría ser explicado por dos razones, la existencia de un menor número

de pacientes en tratamiento, o el uso en España de dosis menores de antipsicóticos en una

situación epidemiológica similar. Estos hechos justificaron la necesidad de un estudio que

analizara el uso de antipsicóticos, sus pautas de prescripción en diferentes países, y el

análisis epidemiológico de la psicosis (especialmente la esquizofrenia) en los lugares de

estudio.

Además del aspecto cuantitativo, interesó el análisis cualitativo de las prescripciones de

este tipo de fármacos, por ejemplo en lo relativo al uso de combinaciones a dosis fijas de

antipsicóticos con antidepresivos (ATC, N06C) sujetas a potencial interacción

farmacocinética (LLerena A y cols, 1993c).

Otro hecho adicional que justifica la realización de este tipo de trabajos es que la aparición

de nuevos antipsicóticos ha modificado los hábitos de prescripción y, por tanto, debe influir

en el consumo total (Tuunainen A y cols, 2000). En resumen, el planteamiento general de los

EUM de Atención Primaria se justifica por dos tipos de análisis: cuantitativo, con el fin de

evaluar la evolución del uso y cualitativo para evaluar las prescripciones.

Los resultados iniciales analizados (LLerena A y cols, 1993c; Cáceres MC y cols, 2000;

Berecz R y cols, 2000) hicieron plantearse el análisis de dos hipótesis, la primera asume la

existencia de diferencias en el número de pacientes esquizofrénicos en tratamiento, y la

segunda diferencias en las pautas de prescripción.

Introducción

20

2.3. Estudios de utilización de medicamentos en Hospitales.

En estudios previos se ha demostrado la existencia de una gran diferencia en el uso de

fármacos antipsicóticos en Extremadura respecto de otras zonas de Europa (LLerena A y

cols, 1993c). Desde el punto de vista hospitalario, por estudios anteriores, se conoce que

existen diferencias internacionales en los países implicados: Hungría, Suecia, Estonia, a nivel

de Hospitales Generales (LLerena A y cols, 2000b), y en Hospitales Psiquiátricos (LLerena A

y Kiivet RA, 1994; Kiivet RA y cols, 1995). En un estudio realizado en España, Suecia y

Estonia se analizó el tratamiento farmacológico hospitalario de la esquizofrenia y se pudo

demostrar que en España se utilizaba politerapia con asociación de varios antipsicóticos con

PDD bajas respecto de Suecia, donde predominaba la monoterapia, pero a PDD muchos más

altas (Kiivet RA y cols, 1995).

2.4. Pautas de utilización de antipsicóticos.

El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia ha supuesto uno de los grandes cambios

en el pronóstico de esta enfermedad. Los pacientes en tratamiento farmacológico con

antipsicóticos, mejoran su calidad de vida y disminuyen el número de recaídas (Johnstone

EC y Geddes J, 1994).

Los fármacos antipsicóticos suponen el coste principal en el tratamiento de la

esquizofrenia (13.9%) siguiéndoles en importancia los antiparkinsonianos (10.7%) (Evers SM

y Ament AJ, 1995). Tradicionalmente se ha dispuesto de fármacos con una adecuada eficacia

(clorpromacina, haloperidol, tioridazina, etc.), pero que presentaban efectos adversos

importantes (reacciones extrapiramidales, cardiotoxicidad, etc.).

La introducción de los nuevos antipsicóticos ha representado un avance significativo

sobre los convencionales tanto en términos de eficacia como de tolerancia (Fleischhacker WW

y Hummer M, 1997; Waddington JL y cols, 1997), sin embargo su coste es muy superior.

Weiden et al in 1996 discussed how the atypical antipsychotics might improve outcome and

then focuses on antipsychotic relapse rates (Weiden P y cols, 1996). En cierta medida esto ha

sido corroborado según publicaciones más recientes que indican un ahorro de costes

derivado de la disminución de los días de ingreso y/o del número de recaídas (Aitchison KJ y

Kerwin RW, 1997; Dickson RA y cols, 1999; Glazer WM y Johnstone BM, 1997; Honigfeld G y

Introducción

21

Patin J, 1990; Meltzer HY y cols, 1993; Rosenheck R y cols, 1999; Viale G y cols, 1997;

Hamilton SH y cols, 1999; Galvin PM y cols, 1999; Davies A y cols, 1998a y b; Rosenheck R y

cols, 1997).

El conocimiento que tenemos sobre las pautas de tratamiento de la esquizofrenia indican

el uso extendido y no sistemático de politerapia (Johnson DAW y Wright NF, 1990; Laska E y

cols, 1973; Wilson WH y cols, 1985; Reardon GT y cols, 1989; Chiu HF y cols, 1991; Robinson

DG y cols, 2005) así como el empleo de megadosis de neurolépticos (Baldessarini RJ y Davis

JM, 1980; Baldessarini RJ y cols, 1988). Además, se ha reportado que estas pautas de

tratamiento antipsicótico presentaban diferencias en la elección del fármaco y en la dosis

entre tres países europeos Estonia, España y Suecia (Kiivet RA y cols, 1995). Sin embargo,

estos resultados estaban basados en una población de pacientes hospitalizados crónicos, por

lo que las diferencias entre los tres países pudieron estar influenciadas por los efectos de

medicaciones previas. Por lo tanto, para que pudieran compararse los modelos de

prescripción de los diferentes países correctamente debería hacerse en pacientes con el

primer episodio de la enfermedad.

Introducción

22

3. Farmacogenética de la esquizofrenia.

3.1. Farmacogenética, farmacogenómica y medicina personalizada.

Las terapias farmacológicas están frecuentemente asociadas con grandes diferencias inter

e intraindividuales en la respuesta terapéutica. Estas diferencias se deben en parte a la

variabilidad en las concentraciones plasmáticas de los fármacos y sus metabolitos. Las

diferencias en las concentraciones plasmáticas entre individuos que han recibido la misma

dosis pueden ser atribuidas a varios factores; sin embargo, la mayoría están relacionadas con

las diferencias en el metabolismo del fármaco. Los fármacos que se excretan principalmente

inalterados no presentan variabilidad en sus disposiciones cinéticas; por lo tanto, se piensa

que el metabolismo es la fuente de la variabilidad. Las diferencias interindividuales en el

metabolismo de fármacos están en parte determinadas por factores genéticos y ambientales

(Kalow W, 1990) (Figura 1).

Figura 1. Factores implicados en la variabilidad interindividual del efecto del fármaco (modificada de

Berecz R, Tesis Doctoral, 2001).

En 1959 la farmacogenética apareció como “la disciplina que se ocupa de estudiar las

diferentes respuestas de los individuos frente a los fármacos basándose en los patrones de

Citocromo P450y otras enzimas

RECEPTORESotros mecanismos

Factores genéticos

Factores ambientales

CONCENTRACIÓNPLASMÁTICADOSIS EFECTO

TERAPÉUTICO

Factores farmacocinéticos Factores farmacodinámicos

Introducción

23

variabilidad genética de cada paciente”. Este término fue acuñado por Vogel y cols (1959) y el

primer libro publicado en este campo fue: “Pharmacogenetics: heredity and the response to

drugs” editado por Werner Kalow en 1962. Más tarde se introdujo el término

farmacogenómica, que se define como “la utilización de la información genética para

predecir los resultados del tratamiento” (Pickar D y Rubinow K, 2001; Catalano M, 1999).

Aunque la estrategia está tradicionalmente centrada en los genes que influyen en la

disposición del fármaco, la farmacogenómica ofrece la posibilidad de predecir la eficacia

farmacológica o limitar los efectos secundarios.

El poder predecir la respuesta del fármaco permitiría individualizar la terapia

farmacológica. Esto podría ayudar en la elección del fármaco más óptimo para cada paciente,

y, consecuentemente, podría servir para ahorrar tiempo y costes de los cuidados. De esta

forma, se mejoraría considerablemente el pronóstico a largo plazo de los pacientes. En base a

estos conceptos se ha comenzado a usar un nuevo término: “Medicina Personalizada” o

“Tylor Based Medicine”. La Medicina Personalizada constituye un término genérico para

describir todos aquellos avances en diagnósticos y tratamientos de enfermedades derivadas

del conocimiento y comprensión de la estructura genética de un individuo concreto. En

general, no se trata de tratamientos preventivos y/o curativos individuales a medida de cada

paciente, sino de tratamientos más segmentados que se aplican a grupos de personas con

características genéticas comunes.

3.2. Diferencias interindividuales en el metabolismo de fármacos: polimorfismo genético

del citocromo P450.

Como se ha descrito en el punto anterior, en la práctica clínica diaria se observa con

frecuencia que pacientes tratados con la misma dosis de un fármaco presentan variabilidad

en la respuesta terapéutica y en la aparición de efectos adversos. Esta variabilidad puede ser

debida bien a factores farmacodinámicos o farmacocinéticos. Entre los factores

farmacocinéticos, las diferencias individuales en los procesos de absorción, distribución,

metabolismo o excreción pueden dar lugar a variabilidad en las concentraciones plasmáticas

del fármaco y/o sus metabolitos. El metabolismo es uno de los procesos farmacocinéticos

determinantes en la eliminación y por tanto de las concentraciones plasmáticas del fármaco

y/o metabolitos. Por otra parte, en muchos casos, la biotransformación de los fármacos

Introducción

24

resulta esencial para que éstos cesen en su actividad biológica, siendo condicionante, por

tanto, de la variabilidad en el efecto farmacológico.

Las reacciones implicadas en el metabolismo de fármacos se clasifican en reacciones de

Fase I (introducen o exponen un grupo funcional del fármaco original) y reacciones de Fase II

(conjugación entre el fármaco y el ácido glucurónico, principalmente). Entre las reacciones de

oxidación en Fase I se encuentran las de hidroxilación mediadas por el sistema enzimático

denominado citocromo P450. Estas reacciones son determinantes en la eliminación de

numerosos fármacos y xenobióticos en general. Por tanto, la variabilidad en la actividad

enzimática de este sistema podría ser determinante en las diferencias interindividuales

observadas en la respuesta a numerosos fármacos (Goodman LS y Gilman A, 1996).

En los años 50 del pasado siglo, se describe la existencia de dos fenotipos metabólicos:

acetiladores rápidos y lentos de isoniazida. Este fue el primer polimorfismo genético

estudiado implicado en el metabolismo de fármacos. El término polimorfismo se define como

un carácter mendeliano o monogénico que existe en la población con al menos dos fenotipos.

Si la frecuencia de una variante se da en al menos un 1% de la población y, ésta causa una

respuesta a fármacos distinta a su portador que a la de la mayoría de la población, este

fenómeno se denomina polimorfismo farmacogenético y, si su frecuencia es inferior, se

clasifican como errores innatos del metabolismo (Kalow W, 1992; Meyer UA, 1994; Bertilsson

L, 1995).

A partir de la segunda mitad del siglo XX se estudia la variabilidad de la actividad

enzimática de las isoenzimas del citocromo P450. Está ampliamente aceptado que factores

genético-ambientales pueden modificar la actividad de estas enzimas y ser causantes de

diferencias en la concentración plasmática y, por tanto, en la respuesta terapéutica de los

fármacos (Vesell ES, 1984; Pelkonen O y Sotaniemi EA, 1987; LLerena A y cols, 1996).

El citocromo P450 es una superfamilia de hemoproteínas que catalizan distintas reacciones

de oxido-reducción en Fase I. El nombre de citocromo P450 se debe a que estas proteínas

cuando son reducidas en presencia de CO producen un espectro de absorción con un

máximo en 450 nm. Los citocromos P450 se encuentran localizados en las membranas del

retículo endoplasmático liso de diferentes tejidos, principalmente en el hígado, aunque

también se encuentran en glándulas como testículos y glándulas adrenales (Guengerich FP y

Introducción

25

cols, 1993). Son monooxigenasas de función mixta y su actividad requiere un agente reductor

(NADPH) y oxígeno molecular. En una reacción típica, una molécula de oxígeno es

consumida (reducida) por cada molécula de sustrato. Un átomo de oxígeno se une al

producto y el otro se une a dos átomos de hidrógeno, formándose una molécula de H2O

(Rang HL y cols, 1999). En este proceso intervienen dos enzimas: la citocromo P-450-NADPH

reductasa (que actúa como transportador de electrones) y el citocromo P450 (que lleva a cabo

la reacción en el sustrato). Filogenéticamente, estas enzimas se encuentran presentes desde

bacterias hasta humanos, exhibiendo un elevado nivel de conservación estructural y

funcional (Kalow W, 1992).

Cada enzima P450 es codificada por un gen. Se ha descrito un gran número de estas

enzimas en humanos (actualmente más de 50), y están divididas en 18 familias (Nelson DR y

cols, 2004). La división está basada en el grado de homología de la secuencia de los genes

(Nelson DR y cols, 1996). Los genes que presentan un 40% o más homología se clasifican en

la misma familia y se denominan con el prefijo CYP seguido de un número arábigo, que se

refiere a la familia. Los genes que se encuentran dentro de una familia de enzimas con más

del 55% de homología se clasifican en la misma subfamilia y se designan mediante letras

latinas (A, B, C, D, etc.). Los diferentes genes dentro de una misma subfamilia son

designados mediante números arábigos (1, 2, 3, 4, etc.). Las enzimas metabolizadoras de

fármacos se encuentran en la primera, segunda y tercera familia de enzimas CYP. El

polimorfismo o las variantes alélicas que son diferentes de la mayoría de los alelos (i.e. wild

type = wt) son designados por un asterisco seguido de un número arábigo, y a los subtipos se

les agrega una letra mayúscula.

Las enzimas CYPs participan en la eliminación de xenobióticos (fármacos, carcinógenos,

pesticidas, etc.) y en la degradación de sustancias producidas por el propio organismo

(esteroides, sales biliares, vitaminas liposolubles A y D, alcaloides endógenos, etc.) (Kalow

W, 1992). En humanos, de los más de 50 CYPs conocidos, solo tres familias de enzimas

(CYP1, CYP2 y CYP3) parecen tener una contribución relevante en el metabolismo de

fármacos y de xenobióticos (Wrighton SA y Stevens JC, 1992; González FJ, 1992; Cholerton S

y cols, 1992; Hasler JA, 1999). Numerosas isoenzimas de estas familias presentan una gran

variabilidad interindividual en su actividad catalítica, debido principalmente a influencias

genético-ambientales (CYP1A1, 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4 y 3A5).

Introducción

26

En la presente Tesis se estudiará la isoenzima CYP2D6, la cual tiene una gran

importancia en el metabolismo de fármacos usados en la clínica, especialmente

antipsicóticos. Alrededor del 20-25% de los fármacos son metabolizados por esta enzima

(Ingelman-Sundberg M, 2004). CYP2D6 juega un papel importante en el metabolismo de

muchos fármacos comúnmente usados en psiquiatría, incluidos muchos de los antipsicóticos

(zuclopentixol, perfenazina, tioridazina, risperidona), pero también antidepresivos

(amitriptilina, imipramina, clomipramina, fluoxetina, paroxetina), antiarrítmicos,

betabloqueantes, etc. (LLerena A y cols, 1996; Dahl ML, 2002).

Adicionalmente, el CYP2D6 está implicado en el metabolismo de sustancias endógenas

como dopamina, serotonina, hormonas esteroideas, etc. (Hiroi T y cols, 1998; Yu AM y cols,

2003a; Yu AM y cols, 2003b; Niwa T y cols, 2004). Todo ello permite hipotetizar su potencial

participación en la etiopatogenia de la enfermedad.

3.3. Citocromo P450 (CYP) 2D6.

3.3.1. Evaluación de la capacidad metabolizadora de CYP2D6: Fenotipos metabólicos.

El polimorfismo del CYP2D6 es hasta ahora el más estudiado de las enzimas del

citocromo P450. Fue descubierto independientemente por dos grupos diferentes: Mahgoub A

y cols (1977) estudiaron el metabolismo de debrisoquina, un fármaco antihipertensivo

bloqueante adrenérgico postganglionar, mientras que Eichelbaum M y cols (1979) estudiaron

esparteína, un alcaloide con efecto antiarrítmico y efecto oxitócico. Ambos grupos

encontraron que existía polimorfismo en el metabolismo de estos fármacos, para

debrisoquina en la 4-hidroxilación enzimática y para esparteína en la N1-oxidación. La

población se dividió en dos grupos: los sujetos con metabolismo defectivo se clasificaron

como metabolizadores lentos (PM), mientras que el resto lo fue como metabolizadores

rápidos (EM). El metabolismo defectivo se hereda de forma autosómica recesiva según se

estableció por estudios de familia (Evans DA y cols, 1980). Más tarde se demostró que ambos

polimorfismos metabólicos (debrisoquina y esparteína) estaban basados en la variabilidad

interindividual de la enzima CYP2D6 (Eichelbaum M y cols, 1982).

La actividad catalítica de CYP2D6 es determinada in vivo mediante el uso del Índice

Metabólico Urinario (metabolic ratio: MR) como test de determinación del fenotipo

Introducción

27

metabólico urinario. La capacidad metabolizadora del fármaco se calcula tras la toma por

parte del sujeto de una dosis de un fármaco test, el cual es metabolizado por la enzima CYP

en cuestión (por ejemplo, debrisoquina). Posteriormente, las concentraciones del fármaco y

su metabolito son determinadas en la orina recogida. La distribución del MR

(debrisoquina/4-hidroxidebrisoquina) en la población caucásica es bimodal. La antimoda es

de 1.1 (log10 del MR de debrisoquina) (Evans DA y cols, 1980; 1983). Alrededor del 7% de los

caucásicos tienen un log10 del MR de debrisoquina mayor de 1.1, los cuales se clasifican como

PMs, mientras que el resto de la población se clasifica como EMs, donde se encuentra un

subgrupo de ultrarrápidos (UMs) con un IM≥0.1 (LLerena A y cols, 1993b).

La Figura 2 muestra un histograma del fenotipo oxidativo de debrisoquina entre 925

voluntarios sanos españoles. La antimoda fue calculada en 1.1, igual que en el resto de las

poblaciones caucásicas estudiadas (LLerena A y cols, 1993a).

Figura 2. Ratio metabólico de debrisoquina en 925 voluntarios sanos españoles (LLerena A y cols,

1993a) UM: Metabolizadores Ultrarrápidos; EM: Metabolizadores Rápidos; PM: Metabolizadores

Lentos.

-2 -1 0 1 20

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

EMs PMsUMs

7.2% 4.9%

debrisoquina/4-OH debrisoquina (log10)

Frec

uenc

ia (

%)

Mediante el uso de los diferentes sustratos de CYP2D6 se ha estudiado la variabilidad en

la frecuencia del fenotipo PM en voluntarios sanos en diferentes poblaciones. En las

Introducción

28

poblaciones caucásicas, la frecuencia de PMs está entre el 3.2 (Arvela P y cols, 1998) y el

11.7% (Siegmund W y cols, 1990). Entre 8764 europeos estudiados, la frecuencia de PMs fue

del 7.4% (Alván G y cols, 1990). En 925 españoles esta frecuencia fue del 4.9% (LLerena A y

cols, 1996; LLerena A y cols, 1993a). La frecuencia de PMs es inferior en poblaciones

orientales, siendo esta entre el 0.6% en chinos Wei (Kuang T y cols, 1991) y el 5.0% en maories

(Wanwimolruk S y cols, 1995). Además, estas frecuencias son inferiores en las poblaciones

negras, encontrándose entre el 1.8 en etíopes (Aklillu E y cols, 1996) y el 8.1% en nigerianos

(Mbenefo C y cols, 1980).

Como se ha señalado anteriormente, existe una gran variabilidad interindividual en las

concentraciones plasmáticas fijas de fármacos después del mismo régimen de dosis (Dahl

SG, 1986). Esta variabilidad puede atribuirse en parte a factores genéticos, pero también a

otros tales como los factores ambientales y fisiológicos que pueden influir en los parámetros

farmacocinéticos, concentraciones plasmáticas y la respuesta terapéutica a los antipsicóticos.

Entre los factores más importantes que pueden influir en estos parámetros se encuentra

el género. En un estudio previo en mujeres voluntarias sanas se encontraron diferencias en la

capacidad metabólica de CYP2D6 durante las diferentes fases del ciclo menstrual y también

después de una ovariectomía (LLerena A y cols, 1996).

También existen diferencias por la edad. Los antipsicóticos se usan frecuentemente en

personas jóvenes. Los ancianos pueden presentar niveles plasmáticos de fármaco mayores

que los pacientes jóvenes, como se ha demostrado después de la administración de una dosis

única de tioridazina (Cohen BM y Sommer BR, 1988). Sin embargo, la actividad de la enzima

CYP2D6 no parece estar influenciada por la edad (LLerena A y cols, 1996; Szórády Y y Sánta

A, 1987).

Otro factor influyente es el tabaco. Los pacientes psiquiátricos en general y los pacientes

esquizofrénicos en particular tienden a ser grandes fumadores. La incidencia de fumadores

es mucho mayor que en la población general (50–92% en esquizofrénicos frente al 25–33% de

la población general) (Goff DC y cols, 1992; Kellermann M y cols, 2000; LLerena A y cols,

2003a). La alta incidencia de fumadores está relacionada con varios efectos, e.g. la

disminución de los niveles plasmáticos del fármaco, la disminución de los síntomas

extrapiramidales, y la mejoría parcial de los déficits neurocognitivos, los cuales pueden

Introducción

29

reforzar su consumo (Goff DC y cols, 1992; Shoaf SE y Linnoila M, 1991). El tabaco, o más

específicamente, sus carbohidratos policíclicos son potentes inductores de las enzimas

microsomales hepáticas (e.g. CYP1A2); por tanto, las concentraciones plasmáticas de los

antipsicóticos metabolizados por esta enzima pueden disminuir. Este efecto puede explicar

parcialmente las observaciones clínicas de que los fumadores requieren mayores dosis de

psicofármacos que los no fumadores (Goff DC y cols, 1992; Vinarova E y cols, 1984; Decina P

y cols, 1990). En un estudio se observó que los fumadores necesitaron el doble de dosis de

clorpromacina para conseguir un efecto terapéutico similar al de los no fumadores, sin

embargo, la incidencia de somnolencia fue inferior en fumadores (Vinarova E y cols, 1984).

Además, los niveles plasmáticos de antipsicóticos pueden ser menores en fumadores que en

no fumadores usando las misma dosis (Ereshefky L y cols, 1985; Jann MW y cols, 1986;

Centorrino F y cols, 1994).

El tabaco parece tener también un efecto farmacodinámico sobre los receptores centrales

colinérgicos y dopaminérgicos. Se ha reportado que los fumadores tienen un menor riesgo

de desarrollar la enfermedad de Parkinson idiopática (Baron JA, 1996). De igual forma, los

efectos extrapiramidales de los antipsicóticos son menos frecuentes en fumadores (Goff DC y

cols, 1992). Sin embargo, el riesgo de discinesia tardía inducida por antipsicóticos es mayor

en fumadores (Goff DC y cols, 1992; Yassa R y cols, 1987; Binder RL y cols, 1987). El riesgo de

acatisia parece no estar influenciado por el tabaco (Goff DC y cols, 1992). En estudios previos

en voluntarios sanos se encontró una asociación entre EMs de CYP2D6 y fumadores

(LLerena A, Tesis Doctoral, 1988; LLerena A y cols, 1996).

3.3.2. Bases moleculares del polimorfismo genético del CYP2D6.

Eichelbaum M y cols (1987) y González FJ y cols (1988) secuenciaron el locus CYP2D6 del

brazo largo del cromosoma 22 en el hígado de los individuos PM y se encontrándose con

diferentes variantes de mRNA del CYP2D6 con diferentes longitudes (González FJ y cols,

1988). Después de clonar y secuenciar el gen CYP2D6 (Kimura S y cols, 1989) fue posible

buscar mutaciones en individuos PMs (Heim M y Meyer UA, 1990).

El gen CYP2D6 es altamente polimórfico, con diferentes alelos que causan una actividad

normal, ausente, disminuida o aumentada. (http://www.cypalleles.ki.se/). Las variantes alélicas

de este gen con alguna repercusión funcional más frecuentes en poblaciones caucásicas son,

Introducción

30

las denominadas CYP2D6*4, CYP2D6*5, CYP2D6*3, CYP2D6*10 y CYP2D6*6 (Gaedigk A y

cols, 1999). Aunque se han identificado más de cincuenta variantes alélicas, el análisis de

CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5 y CYP2D6*6 y las multiplicaciones de CYP2D6*1,

CYP2D6*2 y CYP2D6*4 representa alrededor del 99% de las predicciones de PMs o UMs, en

poblaciones blancas europeas (Bradford LD, 2002). La Tabla I muestra las variantes alélicas

CYP2D6 con más relevancia clínica.

Tabla I. Variantes alélicas del gen CYP2D6 más frecuentes en poblaciones.

Variante alélica Proteína Cambio de nucleótido

Efecto Actividad in vivo

Referencias

CYP2D6*1 CYP2D6.1 Ninguno Ninguno Normal Kimura S y cols, 1989 CYP2D6*2 CYP2D6.2 Varios R296C; S486T Normal Johansson I y cols, 1993 CYP2C9*1XN CYP2D6.1 -- N genes activos Incrementada Dahl ML y cols, 1995

CYP2D6*3 CYP2D6.3 2549A>del Frame-shift Ninguna Kagimoto M y cols, 1990

CYP2C9*4 CYP2D6.4 1846G>A Splicing Ninguna Kagimoto M y cols, 1990 CYP2C9*5 CYP2D6.5 CYP2D6 del CYP2D6 del Ninguna Gaedick A y cols, 1991 CYP2C9*6 CYP2D6.6 1707T>del Ninguna Saxena R y cols, 1994 CYP2D6*10 CYP2D6.10 100C>T P34S Disminuida Yokota H y cols, 1993 CYP2D6*17 CYP2D6.17 1023C>T T107I Disminuida Masimirembwa C y cols, 1996

La variante CYP2D6*4 (21% en caucásicos) presenta un cambio de G por A en la posición

1934, provocando un defecto en el procesamiento del ARN y, subsecuentemente, crea un

codón de stop prematuro que da como resultado la síntesis de una proteína inactiva que

contiene 181 aminoácidos en vez de los 457 del alelo wt (Kagimoto M y cols, 1990). La

variante CYP2D6*5 es una delección completa del gen, de modo que solo los pseudogenes

CYP2D7 y CYP2D8P se encuentran en el cromosoma (Gaedigk A y cols, 1991). CYP2D6*3

presenta una supresión de un par de bases que interrumpe el marco de lectura y provoca la

terminación prematura de la proteína (Kagimoto M y cols, 1990). Por último, CYP2D6*6 es

una delección en el exón 3, que provoca un cambio del marco de lectura, generando un

codón de stop después de la delección (Saxena R y cols, 1994).

En poblaciones asiáticas se ha observado un bajo número de PMs y un aumento del MR

entre EMs (Tabla I). En la población China Johansson y cols (Johansson I y cols, 1994)

describieron la existencia de dos mutaciones, CYP2D6*36 y CYP2D6*10 con una frecuencia

alélica del 37% y del 51%, respectivamente, que conducen a una inestabilidad de la enzima.

Esto causa una disminución de la actividad catalítica y así proporciona una explicación del

Introducción

31

alto MRs observado entre los EMs de la población china. El alelo CYP2D6*10 es

particularmente común en la población china y japonesa y está asociado con una

disminución de la actividad de CYP2D6 (Johansson I y cols, 1994). Por otro lado, la presencia

del alelo CYP2D6*17 entre la población africana muestra también una actividad algo

disminuida del CYP2D6 (Oscarson M y cols, 1997).

Algunos de los sujetos con más de dos genes activos CYP2D6 tienen una actividad

metabólica aumentada, estos son los denominados UMs (Bertilsson L y cols, 1993a). La

duplicación/multiplicación del gen CYP2D6 es relativamente frecuente. La frecuencia de

alelos CYP2D6 duplicados/multiplicados es alrededor del 1% en suecos (Dahl ML y cols,

1995), y entre el 7%-10% en la población española (Agúndez JA y cols, 1995; Bernal ML y

cols, 1999). Sin embargo, la multiplicación alélica no necesariamente implica un metabolismo

ultrarrápido ya que la multiplicación puede ser de un alelo activo o no activo (por ejemplo

multiplicación del CYP2D6*4), lo cual es una mala interpretación común de los datos. Se ha

reportado la relevancia de la capacidad oxidativa del CYP2D6 de los diferentes genotipos

CYP2D6 en un panel de voluntarios sanos, con ninguno (PMs), uno, dos (EMs), o más de dos

(UMs) genes activos. El MR de debrisoquina se relacionó con el número de genes activos. El

promedio del MR de debrisoquina fue más de 100 veces mayor en los PMs comparado con

los UMs (Dorado P y cols, 2005b). Se han encontrado resultados similares en un estudio

realizado en la población sueca, donde tres personas que presentaban los MRs menores de la

población poseían hasta 12 genes activos extra, es decir eran UMs (Dahl ML y cols, 1995).

En la presente Tesis se estudiará la frecuencia de las variantes alélicas del CYP2D6 en

una población de voluntarios sanos y su comparación con un grupo de pacientes

esquizofrénicos.

3.3.3. Estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D6.

Existen varias estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D6 como el single-

strand conformation polymorphism (SSCP) (Broly F y cols, 1995; Marez D y cols, 1997), PCR

(polymerase chain reaction) a tiempo real (Hiratsuka M y cols, 2000; Molden E y cols, 2002),

microselección para análisis de DNA (Murphy GM y cols, 2001; Chou WH y cols, 2003) y

TaqMan real-time PCR (Polimerase Chain Reaction) (Schaeffeler E y cols, 2003), pero la

Introducción

32

estrategia más comúnmente usada de genotipación del CYP2D6 es una primera PCR

diseñada para amplificar una región específica de este gen (Heim MH y cols, 1991). Los

pequeños cambios de nucleótidos incluidos los SNPs (Single Nucleotids Polimorphisms) e

inserciones/delecciones de una o unas pocas bases son detectadas en una segunda PCR-RFLP

(Restrction fragment long polymerase) (Sachse C y cols, 1997; Griese EU y cols, 1998;

Gaedigk A y cols, 1999; Lundqvist E y cols, 1999; Hersberger M y cols, 2000). Mediante el uso

de una extra-long polymerase chain reaction (XL-PCR) es posible amplificar el gen CYP2D6

entero, el cual puede ser utilizado como template para múltiples PCR y de esta forma poder

detectar diferentes mutaciones simultáneamente.

Sin embargo, es necesario un método rápido y asequible, y que por otra parte sea capaz

de determinar la mayoría de las variantes alélicas CYP2D6 importantes para la clínica

independientemente de la etnia.

3.4. Influencia del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento antipsicótico.

En la clínica, los antipsicóticos son unos de los fármacos que presentan una mayor

variabilidad interindividual en la respuesta. Pacientes en tratamiento con la misma pauta y

dosis presentan diferencias en la respuesta terapéutica. Diversas razones pueden justificar

esta variabilidad, una de ellas son los cambios en los niveles plasmáticos de estos fármacos.

En parte, la variabilidad en los niveles plasmáticos de los fármacos antipsicóticos puede ser

debida a la participación en su metabolismo de enzimas polimórficas del citocromo P450,

principalmente del CYP2D6.

Los fármacos antipsicóticos son altamente lipofílicos, por lo que atraviesan las

membranas lipídicas con facilidad. Estos fármacos son bien absorbidos por vía oral y

eliminados principalmente por metabolismo hepático de primer paso. La biodisponibilidad

de estos fármacos está entre el 10% y el 70%. Las formulaciones intramusculares son también

bien absorbidas, pero su biodisponibilidad es más alta. Los antipsicóticos son ampliamente

distribuidos, y en una alta proporción unidos a proteínas plasmáticas (75-99%).

La principal vía de eliminación de estos fármacos es el metabolismo hepático, solo una

pequeña proporción lo hace por la orina sin transformar. Este metabolismo está catalizado

por diferentes enzimas, incluyendo las pertenecientes a la superfamilia del citocromo P450.

Introducción

33

En el metabolismo de antipsicóticos se generan metabolitos que, en algunos casos, son

farmacológicamente activos, muchos incluso más activos que el propio fármaco original

(Dahl SG, 1982).

Está descrita la participación de diferentes isoenzimas CYPs en el metabolismo de

fármacos antipsicóticos en humanos. Entre ellas se encuentran el CYP1A2 CYP2C19,

CYP2C9, CYP2D6 y CYP3A4; (Dahl ML y cols, 1994a; Bertilsson y cols, 1994; LLerena A y

cols, 1992a; LLerena A y cols, 1992b; LLerena A y cols, 1993b; LLerena A y cols, 2000a; Dahl

ML, 2002). El la Tabla II se muestran los principales antipsicóticos sustratos del CYP2D6.

Tabla II. Principales antipsicóticos sustratos e inhibidores de CYP2D6 (adaptado de Dahl ML, 2002).

Sustratos In vitro In vivo

Clorpromacina Sí No

Clozapina Sí/No No

Haloperidol Sí Sí

Olanzapina Sí No

Risperidona Sí Sí

Tioridazina Sí Sí

Perfenazina Sí Sí

Zuclopentixol ND* Sí

Quetiapina Sí ND

Aripiprazol Sí Sí *ND: Datos no disponibles

3.4.1. Antipsicóticos y CYP2D6.

La actividad de la enzima CYP2D6 influye en la concentración plasmática de algunos

fármacos antipsicóticos y sus metabolitos. En individuos PM las dosis normales de fármacos

podrían causar de improviso altas concentraciones plasmáticas y así podrían aparecer efectos

secundarios dependientes de la dosis, o síntomas tóxicos (LLerena A y cols, 2002a). Por otro

lado en UMs la disposición de los fármacos podría estar incrementada en comparación con

sujetos „normales”; por tanto, después de la administración de una dosis media diaria, las

concentraciones plasmáticas del fármaco podrían ser inferiores y dar lugar a un fracaso

terapéutico. En este punto, se resume brevemente la importancia de la actividad de la enzima

CYP2D6 en el metabolismo de los principales antipsicóticos.

Introducción

34

Antipsicóticos atípicos:

Clorpromacina. Fue el primer antipsicótico usado en el tratamiento de trastornos

psiquiátricos. La biotransformación a su metabolito principal, 7-hydroxyclorpromacina es

catalizada principalmente por CYP2D6 y parcialmente por CYP1A2 (Yoshii K y cols, 2000).

Clorpromacina es además un inhibidor de la actividad de CYP2D6 (Shin JG y cols, 1999). En

voluntarios sanos el metabolismo de clorpromacina a 7-hidroxiclorpromacina ha sido

relacionado con la actividad de la enzima CYP2D6 (Muralidharan G y cols, 1996). Se ha

mostrado en pacientes psiquiátricos que clorpromacina inhibe el metabolismo oxidativo de

debrisoquina. De la misma manera, la coadministración de clorpromacina con haloperidol

produce un aumento significativo en la concentración plasmática de haloperidol y

haloperidol reducido (Spina E y cols, 1991; Suzuki Y y cols, 2001).

Haloperidol. Es el antipsicótico típico más ampliamente utilizado en la práctica clínica.

La reducción del grupo cetónico al metabolito haloperidol reducido es una importante ruta

metabólica (Inaba T y Kovacs J, 1989). Se ha mostrado que haloperidol inhibe la actividad de

la enzima CYP2D6 in vitro (Inaba T y cols, 1985), y en pacientes en tratamiento (LLerena A y

cols, 1993b). Se ha descrito la relación entre la concentración plasmática de haloperidol y

haloperidol reducido y la actividad de CYP2D6 en voluntarios sanos después de una dosis

única (LLerena A y cols, 1992b; LLerena A y cols, 1992c). Nuestro grupo y otros han

reportado que la concentración plasmática de haloperidol está también relacionada con la

actividad de CYP2D6 en pacientes psiquiátricos (LLerena A y cols, 2004a; Someya T y cols,

2003). Hemos observado en pacientes que el MR de debrisoquina se correlacionó con la dosis

de haloperidol (LLerena A y cols, 2004a). CYP2D6 juega un rol importante en el metabolismo

de haloperidol en concentraciones bajas, mientras que a dosis más altas lo es CYP3A4

(LLerena A y cols, 2004a; Dahl ML, 2002).

Perfenazina. Un estudio in vitro sugiere que las isoformas CYP 1A2, 3A4, 2C19 y 2D6

están principalmente implicadas en la N-dealquilación de perfenazina. El rol de CYP2D6 en

la dealquilación de perfenazina es moderado, que está en discrepancia con estudios in vivo,

indicando una mayor contribución de esta isoforma (Olesen OV y Linnet K, 2000). Sin

embargo, in vitro perfenazina es un potente inhibidor de la actividad de la enzima CYP2D6

Introducción

35

(Shin JG y cols, 1999). En un estudio en voluntarios sanos las concentraciones plasmáticas de

perfenazina fueron considerablemente más altas en PM que en EM, sugiriendo que la

disposición de este antipsicótico covaría con CYP2D6 (Dahl-Puustinen ML y cols, 1989;

Bertilsson L y cols, 1993b). Se ha demostrado en pacientes psiquiátricos que la concentración

plasmática en estado de equilibrio de perfenazina está relacionada con la capacidad

metabolizadora de CYP2D6 (Linnet K y Wiborg O, 1996; Jerling M y cols, 1996). Además, la

coadministración de perfenazina después de un pretratamiento con dosis terapéuticas

standard de paroxetina (un gran inhibidor de la actividad de CYP2D6) aumentó las

concentraciones plasmáticas y los efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central de

perfenzina en pacientes, principalmente como resultado de la inhibición de CYP2D6

(Ozdemir V y cols, 1997).

Tioridazina. Tioridazina pertenece al grupo de las fenotiazinas. La ruta metabólica

principal del compuesto es la sulfoxidación a tioridazina-sulfoxido (mesoridazina) que es

metabolizada a tioridazina-sulfona (sulforidazina) (Lin G y cols, 1993). La disposición de

tioridazina está relacionada con la actividad de la enzima CYP2D6: in vitro y en voluntarios

sanos la formación de mesoridazina a partir de tioridazina parece que es catalizada por

CYP2D6 (Shin JG y cols, 1999; von Bahr C y cols, 1991; Daniel WA y cols, 2005). Tioridazina

es, además, un gran inhibidor de CYP2D6 in vitro y en pacientes (von Bahr C y cols, 1985;

Baumann P y cols, 1992). Se ha observado en pacientes psiquiátricos en tratamiento con

monoterapia que las concentraciones plasmáticas de tioridazina en estado de equilibrio se

relacionaron con el MR de debrisoquina y con los genes activos de CYP2D6 (Berecz R y cols,

2003; LLerena A y cols, 2001a, LLerena A y cols, 2000a).

Zuclopentixol. CYP2D6 parece estar involucrado en el metabolismo de zuclopentixol a

su principal metabolito clopentixol-sulfoxido. Se ha demostrado que el genotipo CYP2D6 en

pacientes predijo significativamente el metabolismo de zuclopentixol (Jerling M y cols, 1996).

Se observaron mayores concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio de zuclopentixol

en pacientes heterocigotos CYP2D6 EMs y PMs con monoterapia de zuclopentixol decanoato

que en homocigotos EMs (Jaanson P y cols, 2002). En voluntarios sanos se demostró que

hubo concentraciones plasmáticas mayores de zuclopentixol en PMs comparados con EMs

(Bertilsson L y cols, 1993b).

Introducción

36

Antipsicóticos atípicos:

Clozapina. Fue el primero de los llamados antipsicóticos atípicos. En humanos, el

principal metabolito de clozapina es N-desmetil clozapina (o norclozapina) y clozapina N-

oxido. In vivo clozapina es principalmente (aprox. 70%) metabolizada por CYP1A2 y en

menor medida también por CYP3A4. En cuanto al rol de CYP2D6 en su metabolismo existen

controversias (Bertilsson L y cols, 1994; Dahl ML y cols, 1994b). In vitro en un nivel de

concentración hepática relativamente baja que imita las condiciones de un nivel de

concentración hepática terapéuticamente relevante de clozapina, la contribución principal de

CYP2D6 aumenta al 6%, con respecto al total de clozapina N-demetilación. Así, esto sugiere

un rol moderado de CYP2D6 en el metabolismo de clozapina (Olesen OV y Linnet K, 2001).

Sin embargo, en pacientes en tratamiento concomitante con paroxetina (un potente inhibidor

de CYP2D6), las concentraciones plasmáticas de clozapina y norclozapina aumentaron

considerablemente, sugiriendo un papel clínicamente relevante de CYP2D6 en el

metabolismo de clozapina (Spina E y cols, 2000a).

Olanzapina es metabolizada en gran medida en el cuerpo humano dando lugar a al

menos 10 metabolitos. La ruta metabólica principal es N-glucuronidación, hidroxilación

alifática, N-oxidación y N-demetilación (Kassahun K y cols, 1997). Después de múltiples

dosis, la mayoría de los metabolitos son 10-N-glucurónico, y 4’-N-desmetil olanzapina. Estos

metabolitos parecen ser inactivos en las concentraciones que han sido observadas (Kando JC

y cols, 1997). En un estudio in vitro la cantidad de 2-hidroximetil olanzapina formada

correlacionó con la actividad de CYP2D6. Sin embargo, los datos cinéticos sugirieron que 4'-

N-desmetil olanzapina y 4'-N-oxido olanzapina fueron los metabolitos oxidativos

predominantes de olanzapina in vitro, mientras que 2-hidroximetil olanzapina se forma en

menor medida, así la oxidación mediada por CYP2D6 parece ser una ruta minoritaria en el

metabolismo de olanzapina en humanos (Ring BJ y cols, 1996a; Callaghan JT y cols, 1999).

Se ha publicado que la capacidad de olanzapina para inhibir CYP2D6 in vitro fue

insignificante en concentraciones clínicamente relevantes, sugiriéndose que esto es un

pequeño potencial para que olanzapina interaccione con fármacos metabolizados por la

Introducción

37

enzima (Ring BJ y cols, 1996b). En un panel de voluntarios sanos después de tomar una única

dosis de olanzapina, no se encontraron diferencias significativas en ninguno de los

parámetros farmacocinéticos de olanzapina entre PMs y EMs de CYP2D6 (Hagg S y cols,

2001). Cuando la olanzapina se coadministró con fluoxetina (un potente inhibidor de

CYP2D6) en dosis únicas o múltiples en un grupo de voluntarios sanos las concentraciones

plasmáticas medias de olanzapina fueron ligeramente superiores (alrededor del 18%) y el

aclaramiento medio fue ligeramente inferior (alrededor del 15%). Aunque los efectos

farmacocinéticos de fluoxetina en olanzapina fueron significativos estadísticamente, los

efectos fueron pequeños y parece improbable que modifique el perfil de seguridad de

olanzapina (Gossen D y cols, 2002).

Quetiapina. Se ha demostrado que in vitro quetiapina es metabolizada parcialmente por

CYP2D6 (Lin SN y cols, 2004). El índice concentración por dosis de pacientes en monoterapia

con quetiapina no fue significativamente diferente de pacientes en tratamiento concomitante

con fármacos metabolizados por CYP2D6 (Hasselstrom J y Linnet K, 2004). Sin embargo,

todavía hay poca información en relación a la relevancia de CYP2D6 en el metabolismo de

quetiapina a su principal metabolito quetiapina sulfoxido in vivo (Li KY y cols, 2004).

Risperidona. Las dos rutas metabólicas principales de risperidona en humanos es la

hidroxilación alicíclica y la N-dealkylación oxidativa. La hidroxilación de risperidona a 9-

hidroxy-risperidona es, con diferencia, la ruta metabólica más importante (Heykants J y cols,

1994). En los estudios in vitro, el metabolismo de risperidona utiliza una combinación de

enzimas humanas CYP, CYP2D6, 3A4 y 3A5 siendo capaz de metabolizar risperidona a 9-

hidroxirisperidona (Fang J y cols, 1999). La farmacocinética de risperidona y 9-

hidroxirisperidona ha sido estudiada también en voluntarios sanos. La vida media de

risperidona fue más corta en EMs que en PMs y la media de aclaramiento total se redujo

también alrededor de siete veces en PMs (Huang ML y cols, 1993). Nuestro grupo encontró

en pacientes en monoterapia con risperidona que las concentraciones plasmáticas de

risperidona, y el índice risperidona/9-hidroxirisperidona se relacionó con los genotipos

CYP2D6, Además, la actividad media fue significativamente menor en pacientes EMs

CYP2D6 (LLerena A y cols, 2004b). También se ha observado la potencial influencia de los

inhibidores del CYP2D6 en las concentraciones plasmáticas de risperidona (Berecz R y cols,

2002). Se ha sugerido que CYP3A4 podría estar involucrado en el metabolismo de

Introducción

38

risperidona. En pacientes en tratamiento con risperidona y carbamazepina (un inductor de

CYP3A4) la concentración plasmática del metabolito 9-hidroxirisperidona y la actividad

media fue significativamente menor que en pacientes con monoterapia de risperidona (Spina

E y cols, 2000b).

Aripiprazol. Este fármaco es un derivado de la quinolona. Indicado en el tratamiento de

pacientes adultos con esquizofrenia. La eliminación de aripiprazol es principalmente

hepática por las enzimas CYP3A4 y CYP2D6 a dihidro-aripiprazol (Swainston Harrison T y

Perry CM, 2004). Se han observado en voluntarios sanos diferencias en las concentraciones

plasmáticas de acuerdo con los genotipos CYP2D6 (Kubo M y cols, 2005).

3.4.2. Evaluación de la concentración plasmática para optimizar el uso de antipsicóticos.

La variabilidad en la respuesta a fármacos antipsicóticos puede deberse en parte a las

diferencias en el metabolismo del fármaco. Los individuos con diferente capacidad

metabólica (PMs o UMs) pueden presentar concentraciones plasmáticas menores o mayores

a las esperadas recibiendo las dosis clínicamente recomendadas. La variabilidad

interindividual entre la dosis y las concentraciones plasmáticas hace improbable que todos

los pacientes puedan ser tratados con las mismas dosis. Por tanto, la evaluación de las

concentraciones plasmáticas puede contribuir a la individualización de la dosis. Además,

puede ayudar en la clínica con respecto a las interacciones farmacológicas, las cuales son

frecuentemente observadas en los pacientes psiquiátricos (Kiivet RA y cols, 1995; LLerena A

y Kiivet RA, 1994), pudiendo conducir a una pérdida repentina de eficacia o a un inicio

brusco de toxicidad del fármaco. Otro uso potencial es la evaluación del cumplimiento

terapéutico. Así, conocer la concentración plasmática del antipsicótico dado puede ayudar a

la optimización de la eficacia del fármaco y en la prevención de efectos secundarios.

Los puntos detallados anteriormente apoyan el uso de la Monitorización Terapéutica

(MT) de antipsicóticos. La MT intenta correlacionar y monitorizar la relación entre la

concentración plasmática y el efecto farmacológico. La correlación entre dosis y

concentración plasmática es la relación donde la variabilidad interindividual aparecerá

debido a los factores que influyen en la actividad de las enzimas CYPs y también a la

Introducción

39

variabilidad de otros factores farmacocinéticos (absorción, distribución, etc.). La combinación

de la monitorización de la concentración plasmática más la evaluación de la actividad de las

enzimas CYPs (fenotipo y genotipo) puede ser una herramienta de ayuda para optimizar el

uso de los antipsicóticos en la clínica.

3.4.3. Uso del índice fármaco/metabolito como herramienta de evaluación de la capacidad

oxidativa CYP2D6.

La genotipación es clínicamente relevante solo en el grado en el que puede predecir

fenotipos (McLeod HL, 1994; Tucker GT, 2000). Consecuentemente, el método óptimo para

describir en tiempo real la actividad de la enzima es la determinación del fenotipo

metabólico (Streetman DS y cols, 2000). La fenotipación es la información más relevante para

la práctica clínica, porque refleja los efectos combinados de factores genéticos, ambientales y

endógenos sobre la actividad CYP. El uso del fármaco test durante el tratamiento es bastante

polémico (LLerena A y cols, 1993b; McLeod HL, 1994), por ello se propuso el empleo del

índice fármaco/metabolito principal como una estrategia de fenotipación. Para tal uso, se

determinó que los índices tioridazina y risperidona fármaco/metabolito estaban relacionados

con el MR de debrisoquina y el genotipo CYP2D6, permitiendo la evaluación de la capacidad

de la enzima CYP2D6 durante el tratamiento (Berecz R y cols, 2003; Berecz R y cols, 2002;

LLerena A y cols, 2000a). La actividad real de la enzima podría ser útil en la práctica clínica

para estimar el posible riesgo de interacciones que podrían estar causadas por la perjudicada

actividad de la enzima CYP2D6 (LLerena A y cols, 2002a). Así, en la práctica clínica la

evaluación del índice fármaco/metabolito es una potencial herramienta terapéutica para la

mejora el equilibrio entre eficacia clínica y efectos secundarios durante el tratamiento con

fármacos antipsicóticos.

El fenotipo PM CYP2D6 puede deberse a que el individuo sea portador de variantes

alélicas inactivantes, especialmente los homocigotos (LLerena A y cols, 1993b) y/o a factores

ambientales que pueden producir una conversión fenotípica, transformando un individuo

genéticamente EM en PM. Esto ha sido descrito clásicamente por fenómenos de inhibición de

la enzima, bien a partir de la administración de una dosis excesiva de un fármaco sustrato

(inhibición dosis-dependiente), bien por la administración concomitante de más de un

Introducción

40

sustrato (interacción metabólica), o bien por la administración de un inhibidor de la enzima

(Inaba T y cols, 1986; Brøsen K y cols, 1987; Spina E y Caputi AP, 1994).

3.5. Implicaciones clínicas del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento

antipsicótico.

3.5.1. Inhibición de la actividad de la enzima CYP2D6 durante el tratamiento con

antipsicóticos.

Varios antipsicóticos clásicos inhiben la actividad de la enzima CYP2D6 in vitro (von Bahr

C y cols, 1985). En pacientes, Syvälahti EK y cols (1986) reportaron por primera vez un efecto

inhibitorio sustancial de tioridazina y levomepromazina sobre la actividad de la enzima

CYP2D6. El MR de debrisoquina fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que

en el grupo control, reflejando la actividad decrecida de la enzima por la inhibición

competitiva de la terapia farmacológica concomitante. Además, se ha confirmado en varios

estudios la inhibición de la enzima CYP2D6 en pacientes psiquiátricos en tratamiento con

antipsicóticos (Benítez J y cols, 1989; Spina E y cols, 1991). Más tarde, con el uso de la

genotipación de CYP2D6, se confirmó que la inhibición era debida al tratamiento

farmacológico (Berecz R y cols, 1998; LLerena A y cols, 2001a; Berecz R y cols, 2002). El

análisis del genotipo CYP2D6 en pacientes en tratamiento con antipsicóticos confirmó que el

alto número de PMs era debido a la inhibición del CYP2D6 y no a la sobrerrepresentación de

sujetos con genotipos PMs en pacientes en tratamiento (LLerena A y cols, 1993b). Este fue el

primer estudio que demostró la relación entre el genotipo CYP2D6 y el fenotipo hidroxilador

de debrisoquina en voluntarios sanos y en pacientes psiquiátricos en España.

Para evaluar la inhibición de la enzima CYP2D6 se determinó el fenotipo metabólico de

debrisoquina en pacientes en tratamiento con monoterapia antipsicótica de tioridazina,

haloperidol o risperidona bajo condiciones de estado de equilibrio (Berecz R y cols, 1998;

LLerena A y cols, 2001a; Berecz R y cols, 2002). El porcentaje de PMs fue mucho mayor en los

pacientes en tratamiento con tioridazina (80%) y con haloperidol (11%) que la encontrada

previamente en voluntarios sanos españoles (4.9%). Por tanto, en estos trabajos se demostró

el poder inhibitorio de tiordazina y haloperidol sobre la actividad del CYP2D6. (Figura 3).

Introducción

41

-2 -1 0 1 2 30

2

4

6

8

10

p

MR Debrisoquina (log)

Núm

ero

de p

acie

ntes

(A)

(0%)

-2 -1 0 1 2 30

2

4

6

8

10

12


Núm

ero

de p

acie

ntes

(C)

(80%)

-2 -1 0 1 2 30

2

4

6

8


Núm

ero

de p

acie

ntes

(B)

(11%)

Figura 3. El histograma de distribución MR de debrisoquina (log10) en pacientes con (A) monoterapia de haloperidol (n=27), (B) risperidona (n=40) y (C) tioridazina (n=76) [(Berecz R, Tesis Doctoral, 2001). Entre paréntesis se indica el porcentaje de Metabolizadores Lentos].

Esta inhibición fue capaz de transformar pacientes EMs de debrisoquina a PMs (LLerena

A y cols, 1993b). En comparación con tioridazina, el efecto inhibitorio de haloperidol fue más

débil, mientras la inhibición de risperidona no pudo ser detectada. Además, se estudió la

relevancia del genotipo CYP2D6 analizando el MR de debrisoquina en pacientes con

diferente número de genes activos CYP2D6, y también durante los cambios de dosis y la

Introducción

42

retirada de tioridazina (LLerena A y cols, 2001a). La actividad de CYP2D6 fue casi

completamente suprimida por el fármaco en pacientes con un gen activo, todos fueron PMs,

y la inhibición fue reversible. El grado de la inhibición fue dependiente de la dosis y del

genotipo CYP2D6 (LLerena A y cols, 2001a).

Los antipsicóticos son potentes inhibidores del CYP2D6 comparado con otras enzimas

P450. Entre ellos, clorpromacina, levomepromazina, perfenazina y tioridazina son los

mayores inhibidores de CYP2D6 (Shin JG y cols, 1999). La inhibición puede ser el resultado

de la saturación de la enzima debido al uso de altas dosis de un antipsicótico metabolizado

por la enzima CYP. Existen, además, algunos precedentes de la inhibición de CYP2D6 por

fármacos que no son metabolizados por la enzima. Quinidina y halofantrina compiten por el

sustrato que se une al sitio de CYP2D6, aunque no son metabolizadas por la enzima (Otton

SV y cols, 1988; Halliday RC y cols, 1995). Otro ejemplo es el antipsicótico pimozide, que es

metabolizado por CYP3A4 y CYP1A2, pero inhibe la actividad de CYP2D6 (Desta Z y cols,

1998). Sin embargo, un fenómeno adicional generalmente observado es resultado de una

inhibición mutua competitiva causada por la coadministración de fármacos metabolizados

por las mismas enzimas CYP (LLerena A y Kiivet RA, 1994; Ito F y cols, 1998). Esta inhibición

es reversible y el grado de inhibición es dependiente de la afinidad del sustrato a la enzima.

La inhibición de la enzima CYP puede conducir al aumento de la concentración plasmática

de los fármacos coadministrados, y ello puede dar lugar a la aparición de efectos adversos

inesperados o un fracaso en el efecto terapéutico (disminución de metabolito activo).

3.5.2. CYP2D6 y efectos adversos.

Se ha hipotetizado que el aumento inesperado de las concentraciones plasmáticas podría

tener como consecuencia una mayor frecuencia de reacciones adversas. Así, se ha postulado

que el metabolismo del CYP2D6 alterado genéticamente podría ser también un factor que

contribuyera al desarrollo de efectos adversos como la discinesia tardía (Andreassen OA y

cols, 1997; Armstrong M y cols, 1997; Arthur H y cols, 1995). Andreassen OA y cols. (1997)

encontraron que la frecuencia de PMs del CYP2D6 en pacientes esquizofrénicos con

discinesia tardía fue tres veces mayor que en el grupo de pacientes en fluctuación o sin

discinesia tardía. Otros autores han observado también una alta incidencia de reacciones

Introducción

43

adversas extrapiramidales en pacientes PMs en tratamiento con antipsicóticos (Dahl ML,

2002).

El riesgo de aparición de efectos adversos cardíacos, debidos a fármacos no

antiarrítmicos, es uno de los más importantes relacionados con el tratamiento antipsicótico

(Warner JP y cols, 1996; Haverkamp W y cols, 2000; Reilly JG y cols, 2000; Gury C y cols,

2000; Ray y cols., 2001). Se ha observado que el tratamiento con algunos fármacos,

particularmente antidepresivos y antipsicóticos, está relacionado con el alargamiento del

intervalo QT en el electrocardiograma, el cual se encuentra asociado con peligrosas arritmias

ventriculares, como las arritmias tipo Torsade de Pointes (TdP) (Roden DM, 1993).

En varios estudios se ha analizado la relevancia de la actividad de CYP2D6 en las

concentraciones plasmáticas y el alargamiento del intervalo QTc durante el tratamiento en

condiciones de estado de equilibrio. Se han estudiado pacientes psiquiátricos en tratamiento

en monoterapia antipsicótica con haloperidol, tioridazina y risperidona (Llerena A y cols,

2002a; 2002b; 2004b). En pacientes tratados con tioridazina se ha observado que el

alargamiento del intervalo QTc se relacionó con la concentración plasmática, el MR de

debrisoquina y el número de genes activos CYP2D6.

Por tanto, el genotipo y fenotipo de la enzima CYP2D6 debe ser tenido en consideración

durante el tratamiento con varios antipsicóticos. Además, en pacientes con factores de riesgo

(e.g. enfermedades cardiacas, síndrome hereditario del alargamiento del QT, ancianos PMs o

UMs) se sugieren dosis cautelosas y la realización de ECG debido al mayor riesgo de

desarrollar arritmias cardiacas.

3.5.3. Relevancia para las interacciones farmacológicas.

Brøsen K y Gram LF (1989), fueron los primeros en clarificar las condiciones clínicas para

la aplicación de la fenotipación CYP2D6 como una herramienta terapéutica y señalaron que

la psiquiatría podría beneficiarse de la aplicación clínica de la evaluación de CYP2D6. Para

optimizar la terapia farmacológica los especialistas deberían determinar la capacidad

metabólica de los pacientes (Edeki T, 1996).

Cada vez está más reconocido que la inhibición competitiva de las enzimas CYP puede

conducir a interacciones farmacológicas de importancia clínica. Estas interacciones pueden

aumentar las concentraciones plasmáticas de fármacos, y dar lugar a efectos adversos graves

Introducción

44

(Goff DC y Baldessarini RJ, 1993; Michalets EL, 1998). La importancia de las interacciones

farmacocinéticas de las enzimas CYP cada vez es mayor (LLerena A y Kiívet RA, 1994).

Como CYP2D6 está involucrado en el metabolismo de varios psicotropos importantes y otros

fármacos frecuentemente usados en la práctica clínica (e.g. beta-bloqueantes, antidepresivos,

antidiabéticos, antiarrítmicos, etc.), pueden ocurrir interacciones farmacológicas

potencialmente peligrosas durante la coadministración de fármacos que son sustratos o

inhibidores de la enzima. Las interacciones farmacológicas pueden además conducir a fallo

terapéutico si la concentración plasmática de un metabolito activo es bloqueada por la

inhibición.

Las interacciones farmacológicas más importantes descritas, generalmente, provienen de

un caso clínico reportado particular o de observaciones, sin la realización de medidas

farmacogenéticas de la actividad de la enzima y/o los niveles plasmáticos de los fármacos

involucrados. Por tanto, esto debe ser interpretado con precaución ya que las interacciones

pueden estar influenciadas por diferentes factores. Además, se han observado los efectos del

tratamiento concomitante con fármacos metabolizados por CYP2D6 en las concentraciones

plasmáticas de antipsicóticos (risperidona, haloperidol) (LLerena A y cols, 2004a; LLerena A

y cols, 2004b; Berecz R y cols, 2002).

El polimorfismo de la enzima CYP2D6 podría tener consecuencias clínicamente

relevantes. Los PMs, en tratamiento con una dosis media de un fármaco tienen más

probabilidades de presentar efectos secundarios debido a los altos niveles plasmáticos de

fármaco, mientras que los UMs pueden tener falta de efecto terapéutico como consecuencia

de las bajas concentraciones plasmáticas.

La presente Tesis se centra en la implicación de la enzima CYP2D6 en el metabolismo de

antipsicóticos, pero esta enzima está también implicada en el metabolismo de otros fármacos

importantes. Este hecho es elemental ya que se pueden presentar interacciones

farmacológicas importantes cuando se administran conjuntamente dos o más sustratos de

CYP2D6, lo cual es un fenómeno común en pacientes psiquiátricos. En relación a esto, se ha

descrito el uso de fármacos antipsicóticos frecuentemente asociados con antidepresivos en

varios países europeos (Kiivet RA y cols, 1995). En otro estudio se encontró un alto uso de

asociaciones de antidepresivos y antipsicóticos a principios de los 90 en Europa (LLerena A y

Introducción

45

Kiivet RA, 1994). Estas prácticas pueden conducir a interacciones farmacológicas

potencialmente peligrosas debido a la inhibición de la enzima CYP2D6, como han publicado

Otani K y Aoshima T (2000).

La farmacogenética de CYP2D6 puede ser una herramienta útil para predecir efectos

adversos inesperados, interacciones o fallos terapéuticos de muchos de los antipsicóticos

importantes en la clínica diaria, sin embargo, es necesario desarrollar aún más la

investigación en este campo.

3.6. Factores genéticos relacionados con la etiología de la esquizofrenia.

El importante progreso de la genética molecular en los últimos años ha permitido

identificar diferentes zonas del genoma que podrían contribuir a la vulnerabilidad para la

esquizofrenia (Bray NJ y cols, 2001; Owen MJ y cols, 2004) pero ha sido imposible identificar

mutaciones concretas que expliquen el origen del trastorno. Por tanto, los estudios

moleculares se enfrentan aún a numerosos retos que surgen de la complejidad genética y

fenotípica de la esquizofrenia. En este sentido, ha sido necesario el desarrollo de nuevas

estrategias para la identificación de componentes neurobiológicos elementales de la

esquizofrenia, susceptibles de ser medidos y relacionados con el riesgo genético para la

misma. Estos componentes o rasgos se denominan endofenotipos (Freedman R y cols, 1999;

Egan MF y cols, 2003). Esta aproximación se basa en la comprensión de la esquizofrenia

como el resultado de la interacción de diferentes anomalías neurobiológicas básicas (cada

una debida a defectos específicos en un determinado grupo de genes candidatos) que, a la

vez, interaccionarían con factores ambientales de riesgo. Según esta visión, la identificación

de endofenotipos adecuados podría constituir una estrategia de gran utilidad en la detección

de genes implicados en la esquizofrenia y, por tanto, en la comprensión de la etiología de

esta enfermedad.

3.6.1. Polimorfismo genético del CYP2D6.

Como se ha descrito anteriormente, las enzimas CYPs están involucradas en el

metabolismo de diferentes xenobióticos y varios fármacos importantes en la clínica (Llerena

A y cols, 1996). La expresión de la enzima CYP2D6 ha sido descrita no solo en el hígado sino

también en otros tejidos tales como el cerebro, localizada en las células piramidales del cortex

Introducción

46

y del hipocampo (CA1–3) y en las células de Purkinje del cerebelo (Siegle I y cols, 2001;

Miksys S y cols, 2002a y 2002b). La actividad de CYP2D6 está también relacionada con

factores de la personalidad (ansiedad psíquica, psicoastenia, inhibición de la agresión y

socialización), lo cual sugiere que la enzima CYP2D6 puede tener un sustrato o producto

neuroactivo como un neurotransmisor o amina biógena (Bertilsson L y cols, 1989; LLerena A

y cols, 1989; LLerena A y cols, 1993a).

Posteriormente se ha reportado que CYP2D6 está involucrado en la biotransformación de

varios neurotransmisores tales como la tiramina a dopamina (Hiroi T y cols, 1998),

serotonina (Yu AM y cols, 2003a, Yu AM y cols, 2004) y esteroides neuroactivos (Niwa T y

cols, 2004), los cuales se sabe que están relacionados con los trastornos psiquiátricos, incluido

esquizofrenia.

Además, se ha sugerido la funcionalidad de CYP2D6 en el cerebro de forma similar a los

transportadores de dopamina (Niznik HB y cols, 1990), de esta forma posiblemente influya

en un sistema de neurotransmisión involucrado en la esquizofrenia.

Finalmente, se ha descrito un potencial “linkage” entre esquizofrenia y el locus en el

cromosoma 22 (Moisés HW y cols, 1995; Vallada HP y cols, 1995), el mismo en el que está

localizado el gen CYP2D6.

En diferentes estudios de asociación genética se han reportado resultados contradictorios

y no concluyentes sobre la asociación entre el gen CYP2D6 y la etiología de la esquizofrenia

(Dawson E y cols, 1994; Daniels J y cols, 1995; Pirmohamed M y cols, 1996; Jonsson EG y

cols, 1998; Chen CH y cols, 2001), lo cual puede ser parcialmente explicado por el hecho de

que solamente han analizado dos o tres alelos defectivos CYP2D6 (*3, *4 y/o *10). Otros

estudios han reportado una baja representación de PMs en pacientes esquizofrénicos

(Brockmoller J y cols, 2002; Brockmoller J, 1999; Dahl AA y cols, 1998).

3.7. Relevancia del polimorfismo CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia.

La presente Tesis se centrará en el estudio del impacto de las pautas de tratamiento de los

pacientes esquizofrénicos y los factores farmacogenéticos (polimorfismo del CYP2D6) en la

utilización de los servicios hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos en Extremadura.

Introducción

47

Algunos fármacos como los antidepresivos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina), y

antipsicóticos (haloperidol, tioridazina, flufenacina o trifluoperacina), utilizados

frecuentemente en el tratamiento de la esquizofrenia son metabolizados por la misma enzima

(CYP2D6). Como se ha descrito anteriormente, es frecuente el uso de politerapia antipsicótica

en los pacientes esquizofrénicos. Si dos de estos fármacos se administran simultáneamente

pueden producirse interacciones debidas a la inhibición competitiva por la administración

simultánea (Ito K y cols, 1998). La consecuencia de esto sería un aumento o disminución

inesperada de las concentraciones plasmáticas del fármaco y/o metabolito a partir de una

disminución o aumento del fenotipo metabólico (capacidad de eliminación en función del

metabolismo individual). Cualquiera de estos hechos puede conducir a una alteración

terapéutica debido a una disminución de los efectos o a la aparición de reacciones adversas

inesperadas.

Para valorar la verdadera eficacia y las adecuadas pautas de utilización de los

antipsicóticos, se necesitan estudios amplios que permitan ver si su alto coste de adquisición

compensa por la disminución en la presencia de reacciones adversas, en el tiempo de ingreso

o el número de recaídas. Además, el incremento en el número de posibles fármacos para el

tratamiento de esta enfermedad, antipsicóticos típicos y atípicos hace necesaria la creación de

guías de tratamiento basadas en la práctica clínica y los estudios científicos.

Justificación y Objetivos

48

II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

Página

1. Justificación............................................................................................................................ 48

1.1. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia............................................................. 49

1.2. Farmacogenética de la esquizofrenia........................................................................ 50

2. Hipótesis y Objetivos generales......................................................................................... 54

2.1. Hipótesis general.......................................................................................................... 54

2.2. Objetivos generales...................................................................................................... 54

3. Hipótesis y Objetivos específicos........................................................................................ 54

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura.................... 54

Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia

en Extremadura.................................................................................................................... 55

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6................... 55

Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6

en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos..................................................... 56


esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios.......................................... 56


49

1. Justificación.

La esquizofrenia es una enfermedad crónica que afecta a personas jóvenes, por lo que

necesitarán atención sanitaria durante muchos años. Además, el tratamiento farmacológico

de la enfermedad es caro. Todo ello hace que la esquizofrenia suponga altos costes para los

sistemas sanitarios. Con la presente Tesis se pretende hacer un análisis que permita

optimizar el tratamiento farmacológico de estos pacientes. Para ello se van a estudiar qué

fármacos se usan, cómo se usan, así como los factores biológicos relacionados con el enfermo.

Todo ello con el fin de analizar qué factores pueden optimizarse para que los pacientes

mejoren su calidad de vida, disminuyendo las reacciones adversas al tratamiento,

ingresando menos y durante menos tiempo. Y, por tanto, favoreciendo la disminución de los

costes derivados de esta enfermedad, ahorrando así costes al sistema sanitario y a la

sociedad; así como sufriemiento a los pacientes y su entorno familiar.

1.1. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia (Estudios I, II y V).

Como se ha descrito anteriormente, los estudios farmacoepidemiológicos pueden

contribuir al conocimiento de la cantidad de pacientes en tratamiento de enfermedades

mentales como la esquizofrenia, así como las pautas de utilización de psicofármacos.

En estudios anteriores se revisaron los antipsicóticos comercializados en España

encontrando que perfenacina, una fenotiacina metabolizada por CYP2D6 (Bertilsson L y cols,

1993b), se comercializaba en combinación con otros antidepresivos (nortriptilina,

amitriptilina), los cuales se metabolizaban por esta enzima. Se analizaron las ventas de estos

productos, encontrando un riesgo potencial de reacciones adversas para los individuos PMs

(Kiivet RA y LLerena A, 1994). También se demostró la baja utilización de fármacos

antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura respecto de los países nórdicos: Suecia,

Noruega y Finlandia (LLerena A y cols, 1993c). Estos datos justificaron la necesidad de

posteriores estudios que analizaran el uso de antipsicóticos y sus pautas de prescripción.

A nivel hospitalario se estudiaron las pautas de prescripción de antipsicóticos en tres

países europeos (Estonia, Suecia y España) observando una gran utilización de politerapia

antipsicótica en España (Kiivet RA y cols, 1995).


50

1.2. Farmacogenética de la esquizofrenia (Estudios III, IV y V).

Además de los estudios farmacepidemiológicos la presente Tesis se compone de estudios

farmacogenéticos de la esquizofrenia. La farmacogenética puede servir como instrumento

para la individualización de la dosis, es decir, como herramienta para optimizar la

terapéutica farmacológica.

En un primer trabajo realizado por nuestro grupo se estudió el polimorfismo de la enzima

CYP2D6, demostrándose la existencia de un 6.6% de PMs (LLerena A, Tesis Doctoral, 1988).

Estos individuos tendrían un mayor riesgo de padecer efectos adversos por tendencia a

presentar altos niveles plasmáticos de un fármaco metabolizado por esta enzima. Además, se

observó que en una población de pacientes psiquiátricos, casi un 60% eran PMs, porcentaje

muy superior al 6.6% inicialmente esperado entre estos primeros 633 extremeños estudiados.

En estudios posteriores se pudo comprobar que, desde el punto de vista genético, los

pacientes psiquiátricos no portadores de variantes alélicas inactivantes fueron PMs debido al

tratamiento con fármacos antipsicóticos (Llerena A y cols, 1993b; Dahl ML y cols, 1994a).

Posteriormente se pudo describir que esta inhibición era dosis-dependiente en pacientes en

tratamiento con el antipsicótico tioridacina, es decir a mayor dosis mayor inhibición

metabólica. Estos resultados fueron de especial relevancia por la cardiotoxicidad producida

por este fármaco (de la Rubia A, Tesis Doctoral, 1997).

Posteriormente se pudo demostrar que esta inhibición dosis-dependiente está relacionada,

además, con los niveles plasmáticos del fármaco (Dorado P, Tesis Doctoral, 2003). Es decir, la

medición de los niveles plasmáticos es un predictor de la potencial inhibición, y por tanto, de

la aparición de efectos adversos como la aparición de arritmias tipo TdP en pacientes en

tratamiento con antipsicóticos. También se ha demostrado que el tratamiento con el

antipsicótico atípico risperidona estaba relacionado con la prolongación del espacio QTc

(Berecz R, Tesis Doctoral, 2001).

Como se ha descrito anteriormente, otro de los aspectos importantes es la etiología de la

enfermedad. La esquizofrenia se considera un trastorno poligénico y multifactorial. Aún no

están claros cuales son los genes relacionados con la patofisiología de esta enfermedad.


51

La presente Tesis se compone de cinco estudios diferentes que pretenden: primero,

realizar un estudio farmacoepidemiológico de la utilización de antipsicóticos tanto en

Atención Primaria (Estudio I) como Hospitalaria (Estudio II) para describir la situación

actual del tratamiento de la esquizofrenia en Extremadura; y segundo realizar un estudio

farmacogenético para determinar la relevancia clínica de los polimorfismos genéticos del

CYP2D6 (Estudios III y IV) en pacientes esquizofrénicos. Por último se pretende evaluar la

relevancia del polimorfismo genético estudiado en la utilización de servicios hospitalarios

por estos pacientes (Estudio V).


Calculando el uso de antipsicóticos en Atención Primaria se puede estimar la cantidad de

pacientes en tratamiento con antipsicóticos. Gran parte de estos fármacos son sustratos o

inhibidores de CYP2D6 por lo que a partir de esta información se puede obtener información

sobre el porcentaje de pacientes en riesgo de padecer reacciones adversas o fracasos

terapéuticos por estar en tratamiento con estos sustratos o inhibidores de la enzima CYP2D6.

Adicionalmente, se han evaluado los cambios producidos en las pautas de prescripción

por la introducción de nuevos antipsicóticos. Habría que estudiar si el aumento en el gasto

derivado de la utilización de antipsicóticos atípicos compensa por su eficacia y por la mejora

de la calidad de vida de los pacientes. Una forma indirecta de comprobar la eficacia de estos

fármacos es observando la evolución en el número de ingresos hospitalarios de los pacientes

esquizofrénicos. Si el tratamiento de la psicosis mediante el uso de los antipsicóticos nuevos

es más eficaz que el de los antipsicóticos clásicos, los pacientes deberían tener menos

recaídas y por lo tanto ingresar menos.


Extremadura.

En este estudio se analiza el tratamiento farmacológico recibido por pacientes

diagnosticados por primera vez de esquizofrenia durante su primer ingreso hospitalario.


52

Como ya se demostró en estudios anteriores (Kiivet RA y cols, 1995) probablemente exista

un gran uso de politerapia antipsicótica. Es probable, además, que los pacientes en

tratamiento con politerapia tengan dosis mayores de antipsicóticos. Si esto es así hay que

tener en cuenta que los antipsicóticos se metabolizan en gran parte por el CYP2D6, que es

altamente polimórfico, por lo que estará aumentando el riesgo de padecer efectos adversos al

tratamiento. Esto puede contribuir a que se produzcan abandonos del tratamiento y por

consiguiente más posibilidades de presentar recaídas de la enfermedad. Además, hay que

tener el cuenta que muchos antipsicóticos son inhibidores de la actividad de la enzima

CYP2D6, lo que hace que pacientes en tratamiento con politerapia antipsicótica y

genotípicamente rápidos se conviertan en PMs.

Cada vez se usan más los antipsicóticos atípicos, lo que probablemente está

contribuyendo a un aumento en los costes derivados del tratamiento farmacológico, pero

probablemente estén disminuyendo los costes relacionados con el tiempo de ingreso de los

pacientes.


Existen varias estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D6, pero sería

necesario mejorar los métodos hasta ahora publicados de forma que se puedan determinar la

mayoría de las variantes alélicas del CYP2D6 que tengan importancia para la clínica de la

forma más rápida y económica posible, independientemente de la etnia a la que pertenezcan

los individuos a estudiar.

Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 voluntarios sanos y

en pacientes esquizofrénicos.

Como se ha explicado en el inicio de este apartado, la idea principal es determinar la

relevancia clínica de los polimorfismos genéticos del CYP2D6 en el tratamiento antipsicótico

de la esquizofrenia. Adicionalmente, se plantea la posible relación entre la vulnerabilidad a

la enfermedad y la variabilidad en la respuesta al tratamiento. Para ello se analizarán las

diferencias en las frecuencias alélicas de CYP2D6 entre pacientes esquizofrénicos y


53

voluntarios sanos, no solo de los PMs, sino también de los portadores de una multiplicación

del gen (UMs).



Se pretende demostrar la relación del polimorfismo genético del CYP2D6 en la utilización

de los servicios hospitalarios (tiempo de ingreso y recaídas) de los pacientes en tratamiento

con sustratos de esta enzima, así como en las pautas de tratamiento que reciben. Se

hipotetiza que aquellos pacientes con cero genes activos o más de dos presentarán mayor

tiempo de recuperación y más recaídas de la enfermedad debido a problemas con el

tratamiento farmacológico.


54

2. Hipótesis y Objetivos generales.

2.1. Hipótesis general.

Las pautas de prescripción farmacológica y el polimorfismo genético del CYP2D6 son

importantes para la optimización del tratamiento farmacológico, así como la utilización de

los servicios hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos.

2.2. Objetivo general.

El objetivo general fue analizar la relevancia de factores relacionados con la prescripción

(antipsicóticos típicos frente a atípicos, mono frente a politerapia), así como factores

farmacogenéticos (genotipos CYP2D6)) en el numero de ingresos y las estancias hospitalarias

de los pacientes esquizofrénicos.

3. Hipótesis y Objetivos específicos.


El uso de fármacos antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura se prevé que

habrá aumentado a lo largo del periodo de estudio. Con la introducción en el mercado de los

antipsicóticos atípicos deben estar cambiando las preferencias en la selección de fármacos

antipsicóticos.

Probablemente esté disminuyendo el número de recaídas de los pacientes esquizofrénicos

debido a la incorporación de nuevos fármacos para el tratamiento de esta enfermedad.

Los objetivos específicos del presente estudio serán los siguientes:

I.1. Determinar la cantidad total de fármacos antipsicóticos utilizados en Atención Primaria

en Extremadura, con el fin de estimar la evolución de la población tratada.

I.2. Determinar los fármacos antipsicóticos utilizados, con el fin de estimar el uso de

antipsicóticos metabolizados por el CYP2D6.

I.3. Evaluar el uso de antipsicóticos típicos y atípicos en Extremadura respecto del número

de ingresos hospitalarios de pacientes esquizofrénicos.


55


Extremadura.

Las pautas de prescripción farmacológica de los pacientes con el primer episodio de

esquizofrenia probablemente no se realizan de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. Se

hipotetiza que gran parte de los pacientes esquizofrénicos están en politerapia antipsicótica,

con el consecuente riesgo de presentación de reacciones adversas que esto supone.

El alto coste que requiere la utilización de los nuevos antipsicóticos para el tratamiento

del primer episodio de esquizofrenia posiblemente compense por la disminución en el

tiempo de recuperación de los pacientes.

Los objetivos específicos de este estudio serán los siguientes:

II.1. Determinar los antipsicóticos más frecuentemente utilizados y sus pautas de

utilización de antipsicóticos en el primer episodio de esquizofrenia en Extremadura con el

fin de estimar el potencial riesgo de reacciones adversas por el uso de fármacos sustratos

del CYP2D6.

II.2. Determinar la relación entre el uso de monoterapia/politerapia y antipsicóticos

típicos/atípicos con el tiempo de ingreso de los pacientes esquizofrénicos en Extremadura.


Es posible desarrollar un método capaz de determinar las variantes alélicas importantes

para la clínica, independientemente de la población de estudio, de una forma más rápida y

económica a las publicadas en la literatura.


III. Desarrollar un método de genotipado capaz de determinar la mayoría de las variantes

alélicas del CYP2D6 con relevancia clínica independientemente del grupo étnico al que

pertenezcan los individuos a estudiar.


56



Las frecuencias alélicas del gen CYP2D6 en la población de voluntarios sanos españoles

deberían ser similares al resto de las poblaciones europeas.

Según diferentes hipótesis planteadas anteriormente, es posible la existencia de

diferencias entre las frecuencias alélicas del gen CYP2D6 de pacientes esquizofrénicos y

voluntarios sanos.

Los objetivos específicos de este estudio serán los siguientes:

IV.1. Determinar las frecuencias alélicas del CYP2D6 en una población de voluntarios sanos

españoles.

IV.2. Comparar las frecuencias alélicas del CYP2D6 de pacientes esquizofrénicos y

voluntarios sanos.



Se espera que exista una relación entre el polimorfismo genético del CYP2D6 y la

utilización de los servicios hospitalarios (tiempo de ingreso y recaídas) de los pacientes en

tratamiento con sustratos de esta enzima, así como en las pautas de tratamiento que reciben.

Se hipotetiza que aquellos pacientes con cero genes activos o más de dos presentarán mayor

tiempo de recuperación y más recaídas de la enfermedad debido a problemas relacionados

con el tratamiento farmacológico.


V. Determinar la relevancia de los genotipos metabólicos CYP2D6 en el tiempo de

recuperación, el número de recaídas y las dosis de antipsicóticos utilizadas de los pacientes

esquizofrénicos.

Material y Métodos

57

III. MATERIAL Y MÉTODOS

Página

1. Población estudiada y Protocolos de investigación................................................................ 58

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura................................. 58

I.1. Estudio de utilización de medicamentos.......................................................................... 58

I.2. Cálculos de los ingresos hospitalarios............................................................................... 59


en Extremadura................................................................................................................................. 60

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6................................ 60


en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos.................................................................. 60


esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios................................................. 61

2. Técnicas de Biología Molecular para la determinación de los genotipos CYP2D6............. 63

2.1. Determinación de las duplicaciones del gen CYP2D6................................................... 63

2.2. Determinación del alelo CYP2D6*5................................................................................... 64

2.3. Detección de los alelos CYP2D6*3, *4, *6, *10 y *17......................................................... 64

2.4. Detección de las multiplicaciones de los alelos CYP2D6 *1, *2 o *4.............................. 66

3. Consideraciones éticas................................................................................................................ 67

4. Análisis estadísticos.................................................................................................................... 67

Material y Métodos

58

1. Población estudiada y Protocolos de investigación.

Todos los estudios incluidos en la presente Tesis han sido realizados en voluntarios sanos

y en pacientes psiquiátricos. Los voluntarios sanos fueron en su mayoría estudiantes y

personal de la Universidad de Extremadura.

Los pacientes psiquiátricos estudiados estaban ingresados en los siguientes Hospitales:

• Hospital Psiquiátrico “Díaz Ambrona” de Mérida

• Hospital Psiquiátrico de Plasencia.

• Unidad de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz.

• Unidad de Psiquiatría del Hospital Virgen de la Montaña de Cáceres.

Tanto los voluntarios sanos como los pacientes psiquiátricos eran de raza blanca y de

origen europeo.


I.1. Estudio de Utilización de Medicamentos.

El estudio se llevó a cabo en Extremadura, Comunidad Autónoma de

aproximadamente 1.1 millón de habitantes. Se incluyeron todas las prescripciones de

antipsicóticos vendidas con cargo al Sistema Sanitario desde el 1 de enero de 1990 hasta el

31 de diciembre de 2005. En Extremadura existe cobertura sanitaria prácticamente para

toda la población, por lo que la información puede considerarse representativa de toda la

población.

Se evaluaron todos los fármacos del grupo N05A (excluyendo el litio) de la clasificación

ATC (Anatomical Therapeutic Chemical, 1999). El total de ventas de estos fármacos se

transformó en dosis diarias definidas (DDD) (Carvajal y cols, 1993). Posteriormente se

calculó el número de DDD por 1000 habitantes por día (DDD/1000/día) de antipsicóticos

usados en Atención Primaria mediante las siguientes fórmulas:

Material y Métodos

59

Activo Principio DDDActivo Principio mgEnvase DDD =

habitantes Nº x días 3651000 x vendidosEnvases Nº x Envase DDDb/díaDDD/1000ha =

Para el cálculo de los antipsicóticos más utilizados y la estimación de personas en

tratamiento, se excluyeron las benzamidas, ya que se utilizan frecuentemente para el

tratamiento de enfermedades no psiquiátricas.

A partir de esta información puede obtenerse información de la cantidad total de

principio activo utilizada, la medida temporalizada por año, y por habitante. Estos cálculos

pueden dar una idea de la población expuesta a una determinada enfermedad.

I.2. Cálculos de los ingresos hospitalarios.

El número de pacientes incluidos en el estudio para la determinación del número de

ingresos fue de 593, el 30% mujeres y el 70% hombres, que cumplieron los criterios de

inclusión que se relacionan a continuación:

Pacientes con un alta hospitalaria por diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV) de todas

las unidades de hospitalización psiquiátrica de Extremadura en el periodo del 1 de enero

de 1995 al 31 de diciembre de 2000.

Los criterios de exclusión aplicados fueron:

• Pacientes que tuvieron historias clínicas con datos de tratamiento incompletos.

• Historias clínicas de pacientes con enfermedades somáticas importantes que

podrían afectar la elección del tratamiento.

• Historias clínicas de los pacientes con ingresos de menos de dos días y más de

un año.

• Transeúntes o aquellos pacientes que fueron dados de alta por traslados a otras

instituciones.

Material y Métodos

60


Extremadura.

Para la realización de este estudio se seleccionaron aquellos pacientes con un alta por

primer diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV) en el mismo periodo y con los mismos

criterios del punto 1.2. del Estudio I.

Se calculó la PDD de los antipsicóticos según la vía de administración (oral, parenteral o

de depósito), separadas por cada día de tratamiento de cada paciente (Kiivet RA y cols,

1995).

Las dosis de neurolépticos utilizadas se transformaron en equivalentes de

clorpromacina (Delgado O y cols, 2000; Rijcken CA y cols, 2003) (excepto clotiapina y

tioproperazina, que se calcularon en función de la DDD establecida por la OMS en 1999).

Se calculó la dosis media diaria de antipsicóticos en equivalentes de clorpromazina

(CPZe) por paciente y la dosis media acumulada por paciente al final del tratamiento,

separada por aquellos pacientes que estuvieron en tratamiento con monoterapia o

politerapia antipsicótica.


La descripción del material y las técnicas realizadas para el desarrollo del método para la

genotipación del CYP2D6 se describe en el apartado siguiente de “Técnicas de biología

molecular”.



Para la determinación de los genotipos CYP2D6 de la población de voluntarios sanos

españoles se incluyó un grupo de 142 voluntarios sanos blancos de la misma área geográfica.

Para el estudio de los genotipos CYP2D6 en esquizofrénicos se incluyó un grupo de 128

pacientes esquizofrénicos blancos europeos españoles (criterio DSM-IV) sin ninguna otra

Material y Métodos

61

enfermedad orgánica relevante. Los pacientes estaban ingresados en el Hospital Psiquiátrico

de Mérida (Extremadura, España).

Para la determinación de los genotipos CYP2D6 se utilizó la metodología descrita en el

apartado de “Técnicas de biología molecular para la determinación de los genotipos CYP2D6

(Punto 2.).

Se realizó una extracción de 10 ml de sangre venosa en un tubo con EDTA (Vacutainer®,

BD, EE.UU.). Este tubo se etiquetó con un número de protocolo de forma que las muestras

quedaran anonimizadas. Se almacenaron dos tubos duplicados de sangre de cada voluntario

a -20°C, hasta el momento de su utilización. Para la extracción del DNA genómico se utilizó

el kit QIAamp DNA blood kit (QIAGEN, Hilden, Germany).



Para el estudio de las implicaciones sanitarias y sociales del polimorfismo genético de

CYP2D6 se revisaron las historias clínicas de los pacientes esquizofrénicos genotipados

para CYP2D6 del Estudio IV. Se incluyeron 80 pacientes genotipados para CYP2D6, que

reunieron los criterios de inclusión. De estos 80 solo fue posible obtener datos del

tratamiento hospitalario de 53 pacientes.

Se recogieron todos aquellos pacientes que tuvieron algún alta hospitalaria por

diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV) en cualquiera de los hospitales señalados

anteriormente, entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2000.

Los datos de los tratamientos de los pacientes se recogieron en el mismo periodo del

punto 1.2. del Estudio I y del Estudio II.

Los criterios de exclusión fueron los mismos que para los estudios anteriores:

• Pacientes que tuvieron historias clínicas con datos de tratamiento incompletos.

• Historias clínicas de pacientes con enfermedades somáticas importantes que

podrían afectar la elección del tratamiento.

Material y Métodos

62

• Historias clínicas de los pacientes con ingresos de menos de dos días y más de

un año.

• Transeúntes o aquellos pacientes que fueron dados de alta por traslados a otras

instituciones.

Los pacientes que estuvieron en tratamiento con antipsicóticos sustratos de CYP2D6 se

separaron en cuatro grupos por genes activos (0, 1, 2, >2) y se recogieron datos sobre las

recaídas, el tiempo de ingreso, las PDD y el promedio de CLZe por día.

Los fármacos sustratos del CYP2D6 incluidos en el estudio son los siguientes:

clorpromacina, flufenazina, haloperidol, olanzapina, perfenazina, quetiapina, risperidona,

tioridazina y zuclopentixol (según Dahl ML, 2002; Zanger UM y cols, 2004, Michalets EL y

cols, 1998).

Material y Métodos

63

2. Técnicas de Biología Molecular para la determinación de los genotipos

CYP2D6.

2.1. Determinación de las duplicaciones del gen CYP2D6.

Para determinar la existencia de duplicaciones en el gen CYP2D6 se realizó una XL-PCR

inicial. Se utilizaron los oligonucleótidos 2D6dupl-F y 2D6dupl-R, que amplifican un

fragmento de 3.5 Kb solo en aquellos individuos que presenten más de una copia del gen en

el mismo alelo (Lundqvist E y cols, 1999). Además, en la misma PCR se amplifica un

fragmento de 5.1 Kb que corresponde al tamaño del gen completo, mediante el “primer

forward” (DPKup) y el “reverse” (DPKlow) (Hersberger M y cols, 2000). Las reacciones de 25

µl se amplificaron en un Mastercycler 384 (Eppendorf AG, Hamburg, Germany) en tubos de

pared fina de 0.2 ml. Se utilizaron 0.375 µl de la mezcla de las enzimas Taq y Pwo DNA

Polymerasa (Expand Long Template PCR System, Roche Diagnostics GmbH, Germany). La

amplificación de 50 a 100 ng/µl de DNA genómico humano se realizó con 2.5 µl de PCR

buffer 3 (2.75 mM MgCl2; Expand Long Template PCR System, Roche Diagnostics GmbH,

Germany), 0.5 mM de cada dNTPs (Deoxynucleoside Triphosphate Set PCR Grade, Roche

Diagnostics GmbH, Germany) y 0.4 µM de cada primer (Tabla III). Las condiciones fueron

las siguientes: 2 min. a 94°C, seguidos de 10 ciclos de 20 seg. a 95°C y 4 min. a 68°C, 20 ciclos

más aumentando 5 seg. cada paso de 68°C, y una extensión final de 7 min. a 68°C. El

producto de la PCR se analizó directamente en una electroforesis en un gel de agarosa al

0.8% y el DNA se visualizó con bromuro de etidio. Esta reacción de XL-PCR dio lugar a

fragmentos de 5.1 kb, los cuales se utilizan para posteriores diagnósticos por PCR-RFLP, y de

3.5 kb solo si existen alelos con multiplicaciones.

Material y Métodos

64

Tabla III. Secuencias de los oligonucleótidos utilizados como primers.

Primers Secuencia 5’ a 3’ Referencias

DPKup 5’ GTTATCCCAGAAGGCTTTGCAGGCTTCA 3’ Hersberger M y cols, 2000

DPKlow 5’ GCCGACTGAGCCCTGGGAGGTAGGTA 3’ Hersberger M y cols, 2000

2D6dupl-F 5’ CCTGGGAAGGCCCCATGGAAG 3’ Lundqvist E y cols, 1999

2D6dupl-R 5’ CAGTTACGGCAGTGGTCAGCT 3’ Lundqvist E y cols, 1999

5’2D6dup 5’ GCCACCATGGTGTCTTTGCTTTCCTGG 3’ Johansson I y cols, 1996

3’2D6dup 5’ GGTTTCTTGGCCCGCTGTCCCCACTC 3’ Johansson I y cols, 1996

5’2D6*5 5’ CACCAGGCACCTGTACTCCTC 3’ Steen VM y cols, 1995

3’2D6*5 5’ CAGGCATGAGCTAAGGCACCCAGAC 3’ Steen VM y cols, 1995

5’2D6*3 5’ GGTCAGTGGTAAGGACAGGCAGGCCC3’ Gaedigk A y cols, 1999

3’2D6*3 5’ TCTCGGGGGGGCTGGGCTGGGTCCCAGGTTGGCC 3’ Gaedigk A y cols, 1999

5’2D6*4 5’TGCGCAACTTGGGCCTGGGCAAGAAGTCGCTGGACCCG 3’ Gaedigk A y cols, 1999

3’2D6*4/*6 5’ CTCGGGAGCTCGCCTTGCAGAGACTC 3’ Gaedigk A y cols, 1999

5’2D6*6 5’ TGCGCAACTTGGGCCTGGGCAAGAAGTCGCTGGACTAG 3’ Gaedigk A y cols, 1999

5’2D6*10 5’ CCTGATGCACCGGCGCCAACGCTGGGCTGCACAGTAC 3’ Gaedigk A y cols, 1999

3’2D6*10 5’ CAAACCTGCTTCCCCTTCTCAGCC 3’ Gaedigk A y cols, 1999

5’2D6*17 5’ GGCGAGGACACCGCCGACCGCCCGCCTGTGCCCAGTA 3’ Gaedigk A y cols, 1999

3’2D6*1xN 5’ CCTGTCTCAAATGCGGCCAGGCGGTGGGGTA 3’ Gaedigk A y cols, 1999

2.2. Detección del alelo CYP2D6*5.

Para determinar la presencia de CYP2D6*5, se llevó a cabo una XL-PCR. Los primers

utilizados para ello fueron 5’2D6*5 y 3’2D6*5 (Steen VM y cols, 1995), que son específicos

para el alelo CYP2D6*5 (3.5 kb). Además, en la misma PCR, se amplifica el gen CYP2D6

completo (5.1 kb) utilizando el primer “forward” DPKup y el “reverse” DPKlow (Hersberger

M y cols, 2000). Las reacciones de amplificación, las condiciones y el análisis del DNA fueron

las mismas que las utilizadas en la determinación de las multiplicaciones del gen CYP2D6.

2.3. Detección de los alelos CYP2D6*3,*4,*6,*10 y *17.

Se realizaron sucesivas PCRs para identificar la presencia de los alelos CYP2D6*3,*4,*6, y

*10. Todas las reamplificaciones se llevaron a cabo en un volumen de 25 µl, que contenía 0.5

U de EcoTaq polimerasa (Ecogen, Barcelona, España), 1 µl de CYP2D6 “template” (producto

de la XL-PCR diluido con H2O 1:10), 2 µM de cada primer (Tabla III), 0.2 mM de cada dNTPs

Material y Métodos

65

(Deoxynucleoside Triphosphate Set PCR Grade, Roche Diagnostics GmbH, Germany) y 1.2

mM de MgCl2. Las condiciones de PCR fueron: 1 min. a 94°C, seguido de 30 ciclos (excepto

CYP2D6*6, 20 ciclos) de 10 seg. a 94°C, 20 seg. a 65°C, 20 seg. a 72°C y una extensión final de

7 min. a 72°C. Posteriormente, 8 µl de la reacción de PCR junto con una mezcla de 12 µl de

buffer de restricción y 5-10 U de enzima de restricción (New England Biolabs, MA, EE.UU.)

se incubaron durante 8 horas (toda la noche) para conseguir una digestión completa. Con el

producto de PCR se realizó una electroforesis en un gel de agarosa al 2%. El DNA se

visualizó con bromuro de etidio. La Tabla IV resume todas las reamplificaciones llevadas a

cabo.

Tabla IV. Reacciones de amplificación y reamplificación realizadas para la determinación de variantes alélicas CYP2D6.

Forward Primers

Reverse Primers

Nucleótido PCR (bp) Enzima de restricción

Resultados (bp)

DPKup,

2D6dupl-F

DPKlow,

2D6dupl-R

Gen 2D6: 5100

*1,*2,*4 xN: 3500

DPKup,

5’2D6*5

DPKlow,

3’2D6*5

Gen 2D6: 5100

*5: 3500

5’2D6dup 3’2D6dup *1,*2,*4 xN: 10000

5’2D6*3

3’2D6*3

2637 259 ó 258 StuI wt: 227 + 32

*3 : 258

5’2D6*10

3’2D6*10

188 (T) 241 ScaI wt: 241

*4,*4x2 ó *10 : 206 + 35

5’2D6*4

3’2D6*4/*6

1934 (G) 242 PstI wt: 208 +34

*4 : 242

5’2D6*6

3’2D6*4/*6

1795 385 ó 384 SpeI wt: 351 + 34

*6 : 384

5’2D6*17

3’2D6dup

1111 (C) 206 RsaI wt: 170 + 36

*17 : 206

5’2D6dup

3’2D6*1xN 4268 (G) 247 BanI *2x2: 214 + 33

*1x2 : 247

Material y Métodos

66

2.4. Detección de las multiplicaciones de los alelos CYP2D6*1, *2 o *4.

Todas las muestras de DNA que poseían duplicaciones se analizaron para los alelos

CYP2D6*1xN, *2xN y *4xN usando 1 µl de la reacción de XL-PCR (diluido con H2O 1:10)

amplificando un fragmento de 10 kb. Esta XL-PCR se llevó a cabo usando los primers

5’2D6dup y 3’2D6dup (Tabla III). La amplificación se realizó en un volumen final de 25 µl en

tubos de 0.2 ml de pared delgada y con 0.375 µl de mezcla de las enzimas Taq y Pwo DNA

Polymerase (Expand Long Template PCR System, Roche Diagnostics GmbH, Alemania). La

amplificación de 50 a 100 ng/µl de DNA genómico humano se realizó con 2.5 µl de PCR

buffer 2 (2.75 mM MgCl2; Expand Long Template PCR System, Roche Diagnostics GmbH,

Alemania), 0.5 mM de cada dNTPs (Deoxynucleoside Triphosphate Set PCR Grade, Roche

Diagnostics GmbH, Alemania) y 0.3 µM de cada primer (Tabla III). Las condiciones fueron

las siguientes: 2 min. a 94°C, seguidos de 10 ciclos de 20 seg. a 95°C, 30 seg. a 59°C, 9 min.

con 30 seg. a 68°C, seguidos de 20 ciclos más aumentando 10 seg. cada paso de 68°C, y una

extensión final de 11 min. a 68°C. El producto de la PCR se analizó en una electroforesis en

un gel de agarosa al 0.7% y el DNA se visualizó con bromuro de etidio. Esta PCR creó un

fragmento de 10 kb, el cual se utilizó para el diagnóstico por PCR-RFLP. Todas las

reamplificaciones se llevaron a cabo para detectar los alelos CYP2D6*1xN, *2xN y *4xN. La

Tabla IV resume todas las reacciones de reamplificación realizadas.

Material y Métodos

67

3. Consideraciones éticas.

Los estudios se realizaron de acuerdo a las normas y objetivos de la Declaración de

Helsinki, adoptada en la 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (Helsinki,

Finlandia, Junio de 1964), revisada por la 29ª Asamblea Médica Mundial (Tokio, Japón,

Octubre de 1975) y por la 35ª Asamblea Médica Mundial (Venecia, Italia, Octubre de 1983)

(World Medical Association).

Antes de la realización de las pruebas, cada voluntario sano o paciente fue informado

verbalmente y por escrito, de los objetivos, protocolos y características de los estudios. Todos

ellos dieron su consentimiento por escrito para su participación en los mismos. El protocolo

de recogida de datos fue archivado, y a cada participante se le asignó una clave de tal modo

que no pudiera relacionarse la muestra e información obtenida con la identidad del sujeto.

Las muestras fueron anonimizadas, asegurando la imposibilidad de inferir su identidad,

para su estudio y potenciales análisis ulteriores que pudieran ser relevantes.

Los protocolos de investigación fueron aprobados por el Comité Ético de Investigación

Clínica del Hospital Universitario “Infanta Cristina” (Badajoz).

4. Análisis estadísticos.

Para el manejo de la información se crearon Bases de Datos (Excell, Acess, Microsoft®)

que contenían la información recogida en las historias clínicas y calculada en el laboratorio.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando los programas Statistica 4.3

(StatSoft Inc., Tulsa, EE.UU.), GraphPad Prism 3.02 (GraphPad Software Inc., San Diego,

EE.UU.) y el paquete estadístico SPSS 12.0. Valores de p<0.05 fueron aceptados como

estadísticamente significativos. Para el análisis de los resultados de cada estudio se realizó

el tratamiento estadístico adecuado.


Para la realización de estos cálculos se ha desarrollado una aplicación informática en

base al Programa Microsoft Access®.

Material y Métodos

68


Extremadura.

Para la comparación de las estancias de los pacientes en relación al tratamiento recibido

se ha utilizado el t-test de Student.

Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y

en pacientes esquizofrénicos.

La frecuencias de los genotipos y alelos se compararon entre esquizofrénicos y

voluntarios sanos por el test de Fisher.

Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y

la utilización de los servicios hospitalarios.

Para la comparación de la estancia y el número de ingresos de los pacientes, las PDD y

los equivalentes de clorpromacina, en función del número de genes activos de los pacientes

se han utilizado los test de ANOVA y t-test de Student.

Resultados

69

IV. RESULTADOS Página

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura......................... 70

I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos.................................................. 70

I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D6........................... 71

I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos........................... 74


en Extremadura......................................................................................................................... 76

II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento................................................................. 76

II.2. Uso de politerapia, típo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización.............. 79

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6.......................... 82


en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos........................................................... 84

IV.1. Voluntarios sanos...................................................................................................... 84

IV.2. Pacientes esquizofrénicos.......................................................................................... 85


Esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios................................................ 87

Resultados

70


I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos.

Uno de los objetivos principales de este estudio fue determinar la cantidad total de

fármacos antipsicóticos utilizados en Atención Primaria en Extremadura con el fin de estimar

la evolución de la población tratada a lo largo del periodo de estudio (1990-2005). Como se

puede observar en la Figura 4, la cantidad total de antipsicóticos utilizados en Extremadura

aumentó de 2.6 DDD/1000/día en el año 1990 a 6.9 DDD/1000/día en el año 2005 (incluídas

las benzamidas).

Figura 4. Consumo total de antipsicóticos en Extremadura (excluidos el litio y las combinaciones).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Periodo (años)

DD

D/1

000/

día

Resultados

71

I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D6.

En la Figura 5 se muestra la utilización de antipsicóticos por subgrupo químico-

terapéutico en el periodo de estudio (1990-2005). Se puede observar que el grupo de las

diazepinas, oxazepinas y tiazepinas es el que ha experimentado un mayor aumento en el

periodo, siendo el grupo más frecuentemente utilizado a partir del año 2001. La utilización

de los antipsicóticos que componen el grupo de “Otros antipsicóticos” también ha

experimentado un gran aumento a partir del año 1995, principalmente por el uso del

antipsicótico antípico risperidona. El uso del grupo de las butirofenonas se ha mantenido

constante durante todo el periodo de estudio. La utilización de las fenotiazinas ha

experimentado una ligera disminución, que se hace más evidente a partir del año 1999.

Aunque el grupo de las benzamidas es también uno de los grupos más frecuentemente

utilizados hay que tener en cuenta que éstas se utilizan sobre todo para el tratamiento de

enfermedades no psiquiátricas.

Figura 5. Evolución del consumo de antipsicóticos por subgrupo químico-terapéutico en Atención Primaria en Extremadura.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Periodo (años)

DD

D/1

000/

día

Fenotiazinas

Butirofenonas

Indoles

Tioxantenos

Difenilbutilpiperidinas

Diazepinas, oxazepinas y tiazepinas

Benzamidas

Otros antipsicóticos

Resultados

72

El uso de los cinco antipsicóticos más frecuentemente prescritos en el periodo de

estudio se muestra en la Figura 6. En el último año del periodo de estudio (2005) en

Extremadura los antipsicóticos más prescritos fueron olanzapina, risperidona y quetiapina,

abarcando el 65% del total de las prescripciones (excluyendo las benzamidas). Se puede

observar cómo ha aumentado el uso de los nuevos antipsicóticos (olanzapina y

risperidona), pasando a ser los dos antipsicóticos más frecuentemente prescritos a partir del

año 1999. El antipsicótico quetiapina ha experimentado un aumento considerable desde su

aparición en las prescripciones de Atención Primaria en Extremadura. El uso de la

fenotiazina haloperidol se ha mantenido constante durante todo el periodo de estudio.

Figura 6. Principales antipsicóticos utilizados en Atención Primaria en Extremadura.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Periodo (años)

DD

D/1

000/

día Haloperidol

Risperidona

Olanzapina

Zuclopentixol

Quetiapina

Resultados

73

Otro de los objetivos más importantes del presente estudio fue determinar el uso

de antipsicóticos sustratos de la enzima CYP2D6 en Atención Primaria en

Extremadura a lo largo del periodo de estudio. En la Figura 9 se muestran las

DDD/1000/día de antipsicóticos sustratos de la enzima CYP2D6. Se pudo observar

que en el año 1990 se prescribieron 1.4 DDD/1000/día de estos antipsicóticos,

mientras que en el año 2005 se prescribieron 5.9 DDD/1000/día.

Figura 9. Uso de antipsicóticos sustratos del CYP2D6 en Atención Primaria en Extremadura de 1990-

2005.

0

1

2

3

4

5

6

7

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Periodo (años)

DD

D/1

000/

día

Según los datos publicados en la literatura, entre el 5 y el 10% de la población caucásica

son fenotípicamente PMs para la enzima CYP2D6 (LLerena A y cols, 1993b). Y gran parte de

los antipsicóticos prescritos en Atención Primaria en el periodo de estudio son

metabolizados por esta enzima, como se observa en la Figura 9. Con estos datos se pudo

estimar que en el año 2005 alrededor de 454 personas estuvieron en riesgo de padecer

reacciones adversas por ser PMs para la actividad CYP2D6 y estar en tratamiento con

antipsicóticos sustratos de esta enzima.

Resultados

74

I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos.

Otro de los objetivos de este estudio fue comparar el uso de antipsicóticos típicos y

atípicos con el número de recaídas (ingresos hospitalarios) de los pacientes esquizofrénicos

en Extremadura. En la Figura 7 se muestra el uso de antipsicóticos típicos y atípicos en el

periodo de estudio (1990-2005). Se puede observar la disminución en la utilización de

antipsicóticos típicos a partir del año 1995, que coincide con un aumento en el uso de

antipsicóticos atípicos. Es en el año 2000 cuando se produce el cambio en el tipo de

fármacos más prescritos, pasando a utilizarse en mayor porcentaje los antipsicóticos

atípicos.

Figura 7. Porcentaje de uso de antipsicóticos típicos y atípicos en Atención Primaria en Extremadura.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Periodo (años)

Porc

enta

je (%

)

Total típicos

Total atípicos

Resultados

75

En la Figura 8 se muestra el número de ingresos hospitalarios por diagnóstico de

esquizofrenia en Extremadura entre los años 1995 y 2000. Como se puede observar, se ha

producido una gran disminución en el número de ingresos hospitalarios en los hospitales

extremeños en el periodo estudiado. Esta disminución se produce en el mismo periodo en

el que desciende la utilización de antipsicóticos típicos en Atención Primaria en

Extremadura.

Figura 8. Número de ingresos por diagnóstico de esquizofrenia en Extremadura.

340

360

380

400

420

440

460

95 96 97 98 99 00

Periodo (años)

Nº d

e in

gres

os

Resultados

76


Extremadura.

En este estudio se pretende determinar el tratamiento farmacológico de los pacientes

ingresados con el primer diagnóstico de esquizofrenia en Extremadura. Las características

principales de la población de estudio se presentan en la Tabla V.

Tabla V. Descripción de los pacientes con primer episodio de esquizofrenia en Extremadura incluídos en el estudio.

Descriptor Datos

Habitantes del área 1100000

Periodo de estudio 1995-2000

Pacientes incluídos (n) 207

Mujeres/hombres 139/68

Edad (años) 32.3±10.7

Hospitalización (días) 26.3±20.8

II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento.

Durante la estancia hospitalaria de los 207 pacientes incluídos en el estudio se realizaron

582 prescripciones de diferentes antipsicóticos (o formulaciones).

Uno de los objetivos principales de este estudio fue determinar los fármacos

antipsicóticos más frecuentemente prescritos para el tratamiento del primer episodio de

esquizofrenia en Extremadura. En la Tabla VI se muestran los cinco antipsicóticos más

frecuentemente utilizados en el periodo de estudio (1995-2000). Estos abarcan el 80% del total

de las prescripciones realizadas. El antipsicótico más frecuentemente prescrito en el periodo

fue haloperidol seguido de risperidona. Sin embargo, al final del periodo, en el año 2000 lo

fue olanzapina seguido de risperidona.

Resultados

77

Tabla VI. Porcentaje de los cinco antipsicóticos más utilizados en el periodo de estudio (1995-2000) con respecto al total de días de tratamiento en Extremadura.

Fármacos Porcentaje (%)

Haloperidol 22

Risperidona 19

Levomepromazina 16

Olanzapina 12

Zuclopentixol Depot 11

La vía de administración más utilizada en este grupo de pacientes fue la oral, que se

administró en el 79% de los días de tratamiento. Los antipsicóticos de depósito fueron

también frecuentemente utilizados, se prescribieron en el 16% de los días de tratamiento

antipsicótico.

Uno de los resultados más importantes del presente estudio (Tabla VII) fue que el 50% de

los pacientes con primer episodio de esquizofenia en Extremadura estuvieron en tratamiento

concomitante con al menos dos antipsicóticos, es decir, recibieron politerapia antipsicótica.

Tabla VII. Principales características del tratamiento psicotrópico expresado en porcentaje con respecto a la suma total de días de tratamiento. Entre paréntesis se muestra el porcentaje de pacientes. El total de días de tratamiento fue 5419. Fármacos Días tratamiento

(%) Pacientes (%)

0 antipsicóticos 3 8

1 antipsicótico 48 42

2 antipsicóticos 41 37

3 ó más antipsicóticos 8 13

Uso de diferentes psicotropos:

Antipsicóticos 97 92

Anticolinérgicos 48 59

Antidepresivos 5 8

Benzodiacepinas 46 73 % 1 Porcentaje de días de tratamiento %2 Porcentaje de pacientes

Resultados

78

Las PDD de las diferentes formulaciones de antipsicóticos utilizadas en el primer

episodio de esquizofrenia se presentan en la Tabla VIII. Diez formulaciones diferentes se

usaron en más de diez pacientes.

Tabla VIII. Dosis diarias prescritas (PDD) de las diferentes formulaciones de antipsicóticos. Además se muestran las dosis diarias definidas (DDD) recomendadas por la OMS. Fármaco

Vía PDD Mínimo-Máximo n DDD

Levomepromazina Oral 52.3 12.5-300 85 300 Flufenazina Depot 1.1 0.5-2.9 13 1 Tioridazina Oral 178.4 25-400 13 300 Haloperidol Oral 9.5 0.5-35 114 8 Haloperidol Parenteral 11.6 1.3-45 61 8 Zuclopentixol Parenteral 83.1 50-150 25 30 Zuclopentixol Depot 11.2 3.7-37.1 28 15 Clozapina Oral 242.4 25-900 11 300 Olanzapina Oral 16.4 5-40 50 10 Risperidona Oral 5.9 1-12 105 5

n: número de pacientes.

Otro de los objetivos fue determinar las prescripciones de fármacos asociados al

tratamiento antipsicótico, como son los antidepresivos, benzodiazepinas y anticolinérgicos.

En la Tabla IX se muestra el porcentaje de días en tratamiento concomitante con estos

fármacos.

Tabla IX. Uso de antidepresivos (AD), benzodiazepinas (BD), y anticolinérgicos (ACH) en combinación con antipsicóticos (APS). El uso de fármacos concomitantes está expresado en porcentajes con respecto al total de días en tratamiento sin antipsicóticos, con uno o más de uno.

0 APS 1 APS 2 APS 3 APS 4-6 APS Días de tratamiento

Días de tratamiento 141 2602 2216 454 6 5419 + ACH 0.3% 22% 20% 6% 0.1% 2598 + AD 0.3% 2% 3% - - 278 + BD 1% 26% 15% 4% 1% 2508

La dosis media diaria de antipsicóticos expresados en equivalentes de clorpromacina

(CLZe) fue de 961 mg. En hombres fue de 996 mg y en mujeres de 891 mg. La dosis media

diaria para aquellos pacientes que estuvieron en monoterapia fue de 567 mg de CLZe y para

los que estuvieron en politerapia fue aproximadamente el doble, 1026 mg de CLZe.

Resultados

79

La dosis media acumulada por paciente al final del tratamiento fue de 25247 mg de

CLZe. Los pacientes con monoterapia antipsicótica recibieron 10007 mg de CLZe al final del

tratamiento y aquellos que estuvieron en tratamiento con politerapia antipsicótica recibieron

29188 mg de CLZe.

Como se ha señalado anteriormente en el Estudio I, entre el 5 y el 10% de la población

caucásica son PMs para la enzima CYP2D6 y que este porcentaje aumenta en pacientes en

tratamiento con psicofármacos. De los pacientes incluidos en el presente estudio el 50%

estuvieron en tratamiento con politerapia antipsicótica, de los cuales como mínimo uno de

ellos fue sustrato de la enzima CYP2D6. Además, el 8% de los pacientes estuvieron en

tratamiento concomitante con antidepresivos, que la mayoría son también sustratos o

inhibidores de esta enzima. Por tanto, un gran porcentaje de los pacientes tratados por el

primer episodio de esquizofrenia estuvieron en tratamiento con uno o varios antipsicóticos

sustratos de esta enzima.

II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización.

Otro de los resultados más destacables del presente estudio fue la existencia de una

relación entre la estancia de los pacientes esquizofrénicos con el primer episodio de la

enfermedad y la terapia farmacológica (la utilización de monoterapia o politerapia

antipsicótica). La estancia en días de los pacientes en tratamiento con monoterapia

antipsicótica fue menor que la de los pacientes con politerapia (17.7 vs. 28.4, p<0.05) (Tabla

X).

Además, se comparó el tiempo de recuperación de los pacientes en función del tipo de

antipsicóticos prescritos (antipsicóticos típicos y atípicos). La estancia en días de los

pacientes fue menor en aquellos que estuvieron en tratamiento con monoterapia de

antipsicóticos atípicos con respecto a los que fueron tratados con monoterapia de típicos,

aunque esta diferencia no fue significativa (14.7 vs. 21.1) (Tabla X).

Resultados

80

Tabla X. Estancia media en días de los pacientes en función de la terapia farmacológica prescrita.

Terapia Estancia Media (días)

Pacientes (n)

DE

Monoterapia Antipsicóticos típicos 21.1 19 14.1 Antipsicóticos atípicos 14.7 22 6.8 Total 17.7* 41 11.2

Politerapia Antipsicóticos típicos 27.5 40 19.8 Antipsicóticos atípicos 25.0 9 16.8 Antipsicóticos típicos + atípicos 29.0 116 23.4 Total 28.4* 165 22.2

*p<0.05 (t-student)

Con respecto al grupo total de pacientes tratados con terapia antipsicótica (tanto

monoterapia como politerapia), la estancia en días de los pacientes con primer episodio de

esquizofrenia fue mayor en aquellos que estuvieron en tratamiento con politerapia de

antipsicóticos típicos y atípicos conjuntamente (29.0±23.4) (p<0.05), con respecto a los que

estuvieron con antipsicóticos típicos o atípicos solos (25.4±18.3 y 17.7±11.4 respectivamente).

En la Figura 10 se muestra el porcentaje de pacientes con primer episodio de

esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos típicos, atípicos o ambos a lo largo del

periodo de estudio (1995-2000).

Figura 10. Porcentaje de pacientes en tratamiento con antipsicóticos típicos,

atípicos o ambos por años.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Periodo (años)

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

en tr

atam

ient

o

Tipicos

Atipicos

Tipicos+Atipicos

Resultados

81

La proporción de pacientes en tratamiento con antipsicóticos típicos y atípicos utilizados

conjuntamente ha aumentado a lo largo del periodo, mientras que ha disminuido el

porcentaje de pacientes en tratamiento solo con antipsicóticos típicos. La utilización de

antipsicóticos atípicos solos se ha mantenido a lo largo del periodo de estudio, con un

ligero aumento en el año 2000, que coincide con una leve disminución del grupo de

antipsicóticos típicos y atípicos utilizados conjuntamente (Figura 10).

Resultados

82


La metodología para la detección de las variantes alélicas CYP2D6 y las

multiplicaciones se resumen en la Figura 11. El DNA genómico se amplifica en una

reacción inicial XL-PCR (paso 1) para la determinación de las multiplicaciones del CYP2D6

y el alelo CYP2D6*5, con dos pares de primers cada uno. Uno de los fragmentos generados

de 5.1 kb, es utilizado subsecuentemente para el diagnóstico por PCR-RFLP (pasos 2-4). El

otro para generar un fragmento de 3.5 kb, si la delección 2D6*5 o la multiplicación 2D6 (*1,

*2 ó *4) está presente.

Figura 11. Diseño de la metodología para la genotipación CYP2D6.

*X =Variante alélica CYP2D6 diferente a *4 o *10.

Los números rodeados por un círculo indican el orden de los pasos a seguir. La PCR-RFLP del paso 6 se realizará solo en caso de que los resultados sean wt o Ht porque éste no incluye las muestras *4/*4 con multiplicaciones.

Resultados

83

Para la determinación de los alelos 2D6*4 y 2D6*10 se identificaron las mutaciones en la

posición 188 y 1934 (pasos 2 y 3). Posteriormente se realizaron sucesivas PCR-RFLP para

identificar las variantes alélicas 2D6*3, 2D6*6 y 2D6*17 (paso 4).

Todas las muestras de DNA que presentaron duplicaciones/multiplicaciones fueron

amplificadas (excepto los homocigotos para el alelo 2D6*4, ya que la multiplicación está en

este alelo) produciéndose un fragmento de 10 kb (paso 5), el cual fue amplificado para

posteriores reamplificaciones (pasos 6-7) y de esta forma identificar qué alelo porta la

multiplicación. Esta técnica de PCR no es posible determinar el número de copias que posee

el gen.

Resultados

84

Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en

voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos.

IV.1. Voluntarios sanos.

Los porcentajes de la población de voluntarios sanos con >2, 2, 1 ó 0 genes activos

CYP2D6 fueron 6.3, 52.1, 33.1 y 8.5% respectivamente. En la Tabla XI se muestran los

genotipos CYP2D6 de la población de voluntarios sanos españoles. Las frecuencias de los

genotipos en población se encuentran en equilibrio Hardy-Weinberg.

Tabla XI. Genotipos CYP2D6 en voluntarios sanos españoles (n=142).

Fenotipo teórico CYP2D6 (número de genes activos)

Genotipos CYP2D6

n %

*4/*4 5 3.52 *4/*6 2 1.41 *5/*6 1 0.70

PM (0)

*6/*6 4 2.82 1wt/*4 34 23.9 wt/*5 2 1.41 wt/*6 8 5.63 *5/*10 1 0.70

*2/*4xN 2 1.41 wt/wt 69 48.6 wt/*10 3 2.11

wtxN/*5 0 -

EM (1 ó 2)

*2xN/*4 2 1.41 wt/wtxN 7 4.93 UM (>2) wtxN/*10 2 1.41

1wt = *1 o *2; n: número de voluntarios

En la Tabla XII se muestran las variantes alélicas CYP2D6 de la población de

voluntarios sanos españoles.

Resultados

85

Tabla XII. Variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos españoles (n=142).

Alelos CYP2D6 n %

wt 194 68.3 *4 48 16.9 *5 4 1.4 *6 19 6.7

*10 6 2.1 wtxN 9 3.2 *2xN 2 0.7 *4xN 2 0.7 Total 284 100


IV.2. Pacientes esquizofrénicos.

A continuación se muestran los resultados de los genotipos CYP2D6 del grupo de

pacientes esquizofrénicos. Los porcentajes de pacientes esquizofrénicos con >2, 2 y 1 ó 0

genes activos CYP2D6 fueron 4.7, 64.8, 28.1 y 2.3%, respectivamente (Tabla XIII). Las

frecuencias de los genotipos en esta población se encuentran en equilibrio Hardy-

Weinberg.

Tabla XIII. Genotipos CYP2D6 en pacientes esquizofrénicos (n=128). Fenotipo teórico CYP2D6 (número de genes activos)

Genotipos CYP2D6

n %

*4/*4 3 2.34 *4/*6 0 - *5/*6 0 -

PM (0)

*6/*6 0 - 1wt/*4 33 25.8 wt/*5 2 1.56 wt/*6 0 - *5/*10 0 -

*2/*4xN 1 0.78 wt/wt 80 62.5 wt/*10 2 1.56

wtxN/*5 1 0.78

EM (1 ó 2)

*2xN/*4 0 0.00 wt/wtxN 6 4.69 UM (>2) wtxN/*10 0 0.00


Resultados

86

En la Tabla XIV se muestran las variantes alélicas CYP2D6 del grupo de pacientes

esquizofrénicos. Como puede observarse, no apareció ningún individuo con la variante

CYP2D6*6. El porcentaje de individuos con la variante CYP2D6*10 fue inferior en el grupo

de esquizofrénicos en comparación con el de voluntarios sanos, aunque esta diferencia no

fue significativa.

Tabla XIV. Variantes alélicas CYP2D6 en pacientes esquizofrénicos (n=128)

Alelos CYP2D6 n %

wt 204 79.7 *4 39 15.2 *5 3 1.2 *6 0 0

*10 2 0.8 wtxN 7 2.7 *2xN 0 0 *4xN 1 0.4 Total 256 100

wt = *1 ó *2; n: número de voluntarios

La frecuencia de individuos homocigotos para los alelos inactivos CYP2D6 (*3, *4, *4x2,

*5 ó *6) o PMs fue más baja en pacientes esquizofrénicos que en voluntarios sanos (2.3 vs.

8.5, p<0.05).

La frecuencia de alelos inactivos de CYP2D6 fue también más baja en pacientes

esquizofrénicos que en voluntarios sanos (16.8 vs. 25.7; p<0.05).

Resultados

87

Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de

la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios.

En este estudio se pretendió evaluar la influencia del polimorfismo del CYP2D6 en

diferentes factores como el tiempo de recuperación (estancia), el número de recaídas

(ingresos hospitalarios) y el tratamiento farmacológico de los pacientes esquizofrénicos.

Se puede observar que la estancia media de los pacientes con 2 y >2 genes activos del

CYP2D6 fue superior el resto (Tabla XV). Se encontraron diferencias significativas en la

estancia media de grupo de pacientes con 1 solo gen activo en comparación al grupo de

pacientes de 2 genes activos (p<0.05). Se observó también un mayor número de recaídas en

los pacientes con >2 genes activos en comparación a los pacientes con 0, 1 ó 2 genes activos.

Tabla XV. Promedio de la estancia y del número de recaídas por pacientes.

Genes n

(pacientes)

Estancia1

media

DE n

(ingresos)

Recaídas2

(media)

DE

0 1 18.5 0 4 4 0

1 19 35.4 25.9 103 5.4 3.8

2 59 53.9 45.6 276 4.7 4.5

>2 2 52.4 6.1 14 7 0

Total 80 49 41.6 397 5 4.2

1Estancia media en días. 2Promedio del número de recaídas. DE: Desviación Estándar

En la Tabla XVI se presentan las PDD de los antipsicóticos sustratos de la enzima

CYP2D6 en función del número de genes activos de los pacientes. No se encontraron

diferencias significativas entre las PDD de antipsicóticos y el número de genes activos,

probablemente debido al tamaño de la muestra. Sin embargo se observó una PDD mayor

tanto de haloperidol oral como parenteral en el paciente con 0 genes activos.

Resultados

88

Tabla XVI. Dosis diarias prescritas (PDD) de antipsicóticos por genes activos CYP2D6.

Principio activo Genes activos PDD Mínimo-Máximo n

Flufenazina IMD 0 1 2 >2

0.93 0.99 1.44 -

0.9-0.9 0.9-1.4 0.5-4.9 -

1 7 15 -

Haloperidol 0 1 2 >2

24.9 12.4 11.1 8.8

24-25.8 5-60 3-30 5-15.3

1 10 26 1

Haloperidol IM 0 1 2 >2

17.5 13.3 12.8 14.2

5-30 5-25 5-15 14-15

1 6 16 1

Levomepromazina 0 1 2 >2

- 113.8 112 46.5

37.5-250 25-484 25-84

- 9 27 2

Olanzapina 0 1 2 >2

- 23.1 14.6 -

- 10-30 8-30 -

- 6 11 -

Risperidona 0 1 2 >2

7.3 6.3 6.6 6

3-9 4.5-9 2-16.6 6-6

1 8 24 1

Tioridazina 0 1 2 >2

- 300 133.4 125.6

- 300-300 50-392 100-148

- 1 9 6

Zuclopentixol 0 1 2 >2

- 50 49.6 -

- 50-50 30-93.5

- 1 6 -

Zuclopentixol IMA 0 1 2 >2

- 50 66.6 83.3

- 50-50 5-145 83.3-83.3

- 3 10 1

Zuclopentixol IMD 0 1 2 >2

- 11.2 12.1 -

- 7.4-22.9 5.7-28.6 -

- 3 13 -

Resultados

89

El 98% de los pacientes esquizofrénicos incluidos en el presente estudio estuvieron en

tratamiento con politerapia antipsicótica (más de un antipsicótico) durante su ingreso

hospitalario en el periodo.

La dosis media diaria de CLZe utilizada por los pacientes en tratamiento con sustratos

del CYP2D6 separada por genes activos CYP2D6 se presenta el la Tabla XVII. Se puede

observar que el único paciente con 0 genes activos fue el que recibió mayores dosis de

antipsicóticos en los cuatro ingresos que presentó durante el periodo de estudio, siendo

ésta algo más del doble que la dosis media del resto de los individuos.

Tabla XVII. Dosis media diaria de equivalentes de clorpromacina (CPZe) separada por genes activos.

Genes activos n Equivalentes de CPZ

0 1 465.5

1 13 179.6

2 37 210.2

3 2 116.5

n: número de individuos DE: Desviación Estándar

Discusión

90

V. DISCUSIÓN Página

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura............................ 91

I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos...................................................... 91

I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D6.............................. 91

I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos.............................. 91


en Extremadura............................................................................................................................. 95

II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento.................................................................... 95

II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización................. 98

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6............................ 100


en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos.............................................................. 102

IV.1. Voluntarios sanos........................................................................................................... 102

IV.2. Pacientes esquizofrénicos.............................................................................................. 102


Esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios............................................. 105

Discusión

91


El presente estudio demuestra que ha aumentado el uso total de antipsicóticos en

Extremadura. Los fármacos más utilizados al final del periodo fueron risperidona y

olanzapina. Gran parte de los antipsicóticos prescritos son sustratos de la enzima CYP2D6.

Además, se ha producido una gran disminución en el número de ingresos hospitalarios por

diagnóstico de esquizofrenia, lo cual se produce en el mismo periodo en el que disminuye el

uso de antipsicóticos clásicos.

I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos.

Uno de los objetivos principales de este estudio fue determinar el consumo de

antipsicóticos en Atención Primaria. La cantidad total de antipsicóticos prescrita en Atención

Primaria en Extremadura aumentó considerablemente a lo largo del periodo de estudio. Se

pudo estimar que en el año 1990 estuvieron en tratamiento con antipsicóticos

aproximadamente 2860 personas, evolucionando a 7590 personas en el año 2005. Se han

encontrado resultados similares en estudios realizados en otras regiones españolas como La

Rioja (Ruiz Clavijo MT y Sainz de Rozas C, 2000) y Cataluña (Perez J y cols, 2005), así como en

un estudio realizado por Santamaría B y cols (2002), en el que se calculó el uso de antipsicóticos

en España.

Con la introducción de los antipsicóticos atípicos ha habido un aumento en el número de

pacientes en tratamiento en Atención Primaria, esto sumado a la apertura de programas de

Rehabilitación Psicosocial.

I.2. Grupo terapéutico, fármacos y uso de sustratos del CYP2D6.

Los fármacos más frecuentemente prescritos en 1990 fueron haloperidol, flufenazina y

tioridazina. Sin embargo, en el año 2005 lo fueron risperidona, olanzapina y haloperidol. La

introducción de los nuevos antipsicóticos ha modificado las pautas de prescripción de los

profesionales que tratan la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (Percudani M y Barbui C,

2003; Percudani M y cols, 2005; Barbui C y cols, 2001; Andretta M y cols, 2005; Mond J y cols,

Discusión

92

2003). Esta tendencia se ha observado en otros estudios realizados en España (Perez J y cols,

2005; Santamaria B y cols, 2002).

Existen muchos estudios de respuesta al tratamiento que pretenden demostrar qué tipo de

antipsicótico presenta una mejor relación costo-eficacia. Tollefson GD y cols (1997) reportaron

que olanzapina presentaba un mayor espectro de eficacia en el tratamiento de la psicopatología

esquizofrénica y un mejor perfil de seguridad que haloperidol. Sacristán JA y cols (1997)

demostraron que olanzapina presentaba una buena relación costo-eficacia en comparación con

haloperidol. Y Sacristán JA y cols (2000) reportaron que los pacientes en tratamiento con

olanzapina tuvieron menos efectos adversos que haloperidol y risperidona y que respondieron

mejor al tratamiento que aquellos que estuvieron en tratamiento con risperidona. Sin embargo,

Rosenheck R y cols (2003) reportaron que no se demostraba que olanzapina presentara ventajas

en cuanto al cumplimiento, síntomas, síntomas extrapiramidales y calidad de vida frente a

haloperidol. Y que sus ventajas en cuanto a la disminución de la acatisia y la mejora de la

cognición debían ser balanceadas con el aumento de peso y su alto coste (Rosenheck R y cols,

2003). Almond S y O’Donnell O (2000) compararon la eficacia de haloperidol, risperidona y

olanzapina. Concluyeron que los dos antipsicóticos atípicos, risperidona y olanzapina fueron

más eficaces, y que por lo tanto representaban una opción de tratamiento rentable. Davies A y

cols (1998b) reportaron que risperidona fue más costo-eficaz que haloperidol y, además, fue

"dominante" en términos farmacoeconómicos porque produjo una proporción mayor de

resultados a un menor coste. Palmer CS y cols, 2002 demostraron que olanzapina, comparada

con haloperidol, presentaba una mayor mejoría de los síntomas, menos recaídas y una buena

relación coste-eficacia, incluso con evaluaciones conservadoras. Y olanzapina, comparada con

risperidona produjo resultados ligeramente mejores que risperidona y los gastos fueron

comparables entre ambos fármacos. Existe aún una gran controversia sobre la relación costo-

eficacia de diferentes tipos de antipsicóticos. Se necesitan amplios estudios que puedan aclarar

si el alto coste de los antipsicóticos atípicos compensa por la disminución en el tiempo de

recuperación, el número de recaídas o los efectos adversos de los pacientes esquizofrénicos.

Discusión

93

I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos.

Otro de los objetivos principales de este estudio fue comparar el uso de antipsicóticos

atípicos con el número de ingresos hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos. Como se ha

descrito anteriormente, la introducción de los nuevos antipsicóticos ha representado un avance

significativo tanto en términos de eficacia como de tolerancia (Fleischhacker WW y Hummer M

1997; Waddington JL y cols, 1997). Además, se ha reportado que estas ventajas contribuyen a

mejorar el cumplimiento y los resultados terapéuticos, disminuyendo el número de recaídas

(Weiden L y cols, 1996). En el presente estudio se ha demostrado que la disminución en la

utilización de los antipsicóticos convencionales coincide con la disminución de los ingresos

hospitalarios por diagnóstico de esquizofrenia en los hospitales extremeños, por lo que

compensaría el aumento del gasto en los nuevos antipsicóticos por el ahorro en los costes

derivados de la estancia de los pacientes en los hospitales. Esto ha sido corroborado en cierta

medida en algunas publicaciones que indican un ahorro de costes derivado de la disminución

de los días de ingreso y/o del número de recaídas (Aitchison KJ y Kerwin RW, 1997; Dickson

RA y cols, 1999; Glazer WM y Johnstone BM, 1997; Honigfeld G y Patin J, 1990; Meltzer HY y

cols, 1993; Rosenheck R y cols, 1999; Viale G y cols, 1997; Hamilton SH y cols, 1999; Galvin PM

y cols, 1999; Davies A y cols, 1998b; Rosenheck R y cols, 1997).

Es importante destacar que gran parte de los antipsicóticos utilizados en Atención Primaria

son sustratos de CYP2D6. Se podría estimar que en el año 2005 alrededor de 454 personas

estuvieron en riesgo de padecer reacciones adversas con el tratamiento antipsicótico por ser

PMs para la actividad CYP2D6, no considerando en esta estimación que el porcentaje de PMs

aumenta desde el 6% en la población sana hasta el 65-86% en pacientes en tratamiento, debido

a la propia inhibición de algunos antipsicóticos sobre la actividad de CYP2D6 (de la Rubia A,

Tesis Doctoral, 1997; Berecz R y cols, 1999; Dorado P, Tesis Doctoral, 2003). Además, de la

inhibición de esta vía se aumentaría considerablemente el número de pacientes con riesgo de

padecer reacciones adversas graves, entre las que cabe destacar las arritmias potencialmente

peligrosas como las tipo TdP producidas por un aumento en el intervalo QTc cardiaco

(LLerena A y cols, 2002a; LLerena A y cols, 2004b; Glassman AH y Bigger JT, 2001).

En resumen, en los últimos años la utilización de antipsicóticos ha aumentado

considerablemente, y en particular el uso de antipsicóticos atípicos. Gran parte de estos

Discusión

94

fármacos son sustratos o inhibidores de la enzima CYP2D6, que además es altamente

polimórfica, por lo que podría existir un gran número de personas en riesgo de padecer

reacciones adversas o fracasos terapéuticos. Se necesitan estudios que demuestren la relación

costo-eficacia de los diferentes tipos de antipsicóticos.

Discusión

95


en Extremadura.

Se ha demostrado que existe un predominio del uso de politerapia antipsicótica, pero

además con otros fármacos (antidepresivos, benzodiazepinas, anticolinérgicos). Los pacientes

que presentaron mayores estancias y recaídas fueron aquellos que estuvieron en tratamiento

con politerapia frente a los que estuvieron con monoterapia, y aquellos que recibieron

antipsicóticos típicos frente a atípicos.

II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento.

Se ha estudiado el tratamiento hospitalario de la esquizofrenia en pacientes crónicos en

varios países europeos demostrando la existencia de diferencias internacionales en las pautas

de prescripción de psicofármacos (Kiívet RA y cols, 1995). El presente estudio se realizó para

determinar las preferencias de tratamiento hospitalario en el primer episodio de esquizofrenia

en Extremadura. De esta forma se evitan las posibles influencias de otros factores relacionados

con la cronicidad que puedan modificar el tratamiento a lo largo de la enfermedad. Además, se

estudió la relación entre la utilización de las diferentes terapias farmacológicas y el tiempo de

recuperación de los pacientes ingresados.

Los fármacos más frecuentemente utilizados en el periodo de estudio fueron haloperidol y

risperidona. Sin embargo, en el último año del periodo (2000) los antipsicóticos atípicos

pasaron a ser los más prescritos (olanzapina y risperidona). Lieberman JA y cols (2003)

compararon la eficacia de haloperidol y olanzapina para el tratamiento del primer episodio de

esquizofrenia demostrando que ambos son eficaces en la reducción de los síntomas

psicopatológicos agudos en un grupo de pacientes con el primer episodio de esquizofrenia. Sin

embargo olanzapina presentó algunas ventajas en la reducción de síntomas y la retención del

tratamiento, además presentó menos síntomas extrapiramidales, pero sin embargo produjo

mayores ganancias de peso. Sanger TM y cols (1999), reportaron que los pacientes en

tratamiento con olanzapina presentaron una mayor respuesta clínica (67.2%) que los tratados

con haloperidol (29.2%). Emsley RA (1999) realizó un ensayo comparando los efectos de

Discusión

96

risperidona y haloperidol en pacientes con primer episodio de esquizofrenia. El 63% de los

pacientes respondieron a risperidona, y el 56% a haloperidol.

No se han encontrado grandes diferencias entre las PDD obtenidas en el presente estudio y

las DDD recomendadas por la OMS, excepto para levomepromazina y tioridazina, que las PDD

son inferiores a las DDD recomendadas. Estos resultados son similares a los que se obtuvieron

en el estudio de Kiivet RA y cols (1995), en el que se pudo comprobar que en España se

utilizaba politerapia con asociación de varios antipsicóticos con PDD bajas respecto de Suecia,

donde predominaba la monoterapia, pero a PDD mucho más altas. Sin embargo la PDD de

zuclopentixol parenteral (acufase) fue mayor que la recomendada por la OMS.

Uno de los resultados más importantes del presente estudio muestra la existencia de una

gran tendencia al uso de politerapia en el tratamiento del primer episodio de esquizofrenia.

También se encontraron resultados similares en un estudio realizado en pacientes crónicos

ingresados en Extremadura (Kiívet RA y cols, 1995). Esta tendencia es evidente por el uso

concomitante de múltiples antipsicóticos y por el uso de antipsicóticos junto con

antidepresivos, benzodiacepinas y anticolinérgicos. La mitad de los pacientes incluidos en el

presente estudio recibieron al menos dos antipsicóticos. En los últimos años se han publicado

numerosos trabajos que demuestran el uso de politerapia, a pesar de la ausencia de datos

científicos que avalen la efectividad y eficiencia de esta práctica (Florez G y cols, 2004; Covell

NH y cols, 2002; Kane JM y cols, 2003). El uso de politerapia de forma temporal tiene dos

indicaciones tal y como comenta Stahl S (2000): 1) La primera sería cuando se cambia un

antipsicótico por otro por falta de efectividad o por presencia de efectos adversos, tal y como

recomiendan los comités de expertos (Kane JM y cols, 2003), de forma transitoria se dan los dos

fármacos para evitar una recaída o empeoramiento. 2) La segunda sería cuando ante un

incremento agudo de los síntomas psicóticos o de los trastornos de conducta, sobre todo de la

agresividad, se añade de forma transitoria un antipsicótico típico, cuyo mayor potencial de

bloqueo D2 permite combatirlos con mayor rapidez. En ambas situaciones los expertos

recomiendan volver a la monoterapia antipsicótica en cuanto la situación se haya estabilizado

(Kane JM y cols, 2003). El hecho de que el 50% de los pacientes estuvieran en politerapia parece

demostrar que estos dos usos esporádicos no justificarían las elevadas tasas de politerapia

encontradas en la población estudiada.

Discusión

97

La dosis media diaria en CPZe fue de 961 mg, siendo mayor en hombres (996 mg) que en

mujeres (891 mg). En aquellos pacientes que estuvieron en politerapia la dosis media diaria fue

aproximadamente el doble que la de los pacientes que estuvieron en politerapia (567 vs. 1026

mg de CLZe) La dosis media acumulada de los pacientes en monoterapia al final del

tratamiento fue de 10716 mg de CLZe mientras que los que estuvieron en tratamiento con

politerapia antipsicótica recibieron casi el triple (29516 mg de CLZe), por lo que se multiplicó la

cantidad de antipsicótico recibida por los pacientes en tratamiento con politerapia, con el

consecuente riesgo de presentación de efectos adversos que esto conlleva. Humberstone V y

cols (2004) realizaron un estudio en pacientes crónicos (esquizofrenia y trastorno bipolar) en el

que las dosis medias diarias variaron de 312 mg de CPZe en aquellos que tuvieron tratamiento

con un solo antipsicótico comparados con los 601 mg de CPZe de los que estuvieron en

tratamiento con politerapia antipsicótica.

Como se ha comentado anteriormente, el gran uso de politerapia conlleva a un aumento

del riesgo de padecer reacciones adversas en pacientes en tratamiento con varios sustratos

CYP2D6. Además, hay que tener en cuenta que no solo los antipsicóticos se metabolizan por

esta vía, sino también algunos antidepresivos y benzodiazepinas, los cuales se utilizan como

tratamiento concomitante a los antipsicóticos en un 8 y 73% de los pacientes, respectivamente.

Barbui C y cols (2005) estudiaron el uso de antipsicóticos en Italia durante los últimos 20 años y

observaron que aumentó el uso de politerapia de psicofármacos hasta un 80% de los pacientes

desde el inicio del periodo de estudio hasta los años 2001/02. Concluyeron señalando que se

necesitan futuros estudios para determinar si la combinación de fármacos produce beneficios

adicionales a la monoterapia (Barbui C y cols, 2005).

Muchos de los antipsicóticos y antidepresivos utilizados en la clínica (ej. haloperidol,

zuclopentixol, nortriptilina, amitriptilina) son metabolizados por la enzima CYP2D6, y además

son potentes inhibidores de esta enzima (Dahl ML y cols, 1993; Sjoqvist F, 1992). Debido a esta

inhibición los EMs pueden ser transformados en PMs (Brøsen K y cols, 1989), y durante el

tratamiento concomitante con neurolépticos y/o antidepresivos pueden presentar

concentraciones plasmáticas más altas que las esperadas de uno o ambos fármacos. Por tanto,

la politerapia expone a los pacientes al riesgo de presentar reacciones adversas dependientes

de las concentraciones plasmáticas del fármaco.

Discusión

98

En cuanto al uso de anticolinérgicos es importante destacar que el 59% de los pacientes del

presente estudio estuvieron en tratamiento concomitante con estos fármacos. La determinación

del uso de anticolinérgicos podría servir para medir de forma indirecta la presencia de

reacciones adversas extrapiramidales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos fármacos

a veces se prescriben de forma rutinaria, para prevenir la presencia de estos efectos adversos.

Aunque cabe destacar que estos fármacos no funcionan en la prevención de las reacciones

adversas extrapiramidales (Mason AS y cols, 1977; Kessler KA y Waletzky JP, 1981).

II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicótico y tiempo de hospitalización.

Otro de los resultados importantes del presente estudio muestra que los pacientes en

tratamiento con monoterapia tardaron menos tiempo en recuperarse, es decir estuvieron

menos tiempo ingresados que los pacientes con politerapia. Centorrino F y cols (2004)

relacionaron el uso de politerapia antipsicótica en pacientes psiquiátricos hospitalizados con un

incremento del 55% en el tiempo de hospitalización, así como en la exposición a efectos

adversos, y estos pacientes no tuvieron aparentemente ningún aumento de beneficios

clínicamente. Chong MY y cols (2004) hacen referencia a que en Japón las hospitalizaciones son

generalmente mayores que en el resto de los países asiáticos y que allí se prescriben múltiples

antipsicóticos, lo que significa un incremento en las dosis de antipsicóticos.

Los pacientes en tratamiento con monoterapia de antipsicóticos atípicos presentaron

estancias inferiores. Esto puede deberse a dos razones: por un lado a que el tratamiento con

antipsicóticos atípicos sea más eficaz y por otro lado a que se elija esta pauta de tratamiento

para aquellos pacientes que presenten un mejor pronóstico. Barbui C y cols (2006) estudiaron la

utilización de antipsicóticos en 390 pacientes esquizofrénicos de cuatro países europeos

demostrando que los antipsicóticos de segunda generación (antipsicóticos atípicos) se

utilizaron en un 60% de los pacientes. Aquellos que recibieron antipsicóticos atípicos fueron

más jóvenes y con una historia de tratamiento con antipsicóticos más corta. Pero, aunque la

prescripción de antipsicóticos típicos y atípicos está asociada con un aumento de reacciones

adversas, aún se debe investigar la efectividad de esta opción de tratamiento (Barbui C y cols,

2006).

Discusión

99

Además, los resultados muestran que los pacientes con politerapia de antipsicóticos típicos

fueron los que presentaron un mayor número de días de ingreso hospitalario. Peiró y cols

(2004) estudiaron la duración de las estancias y los costes del tratamiento, entre otras medidas,

en ocho hospitales españoles y observaron que las diferencias en los costes derivados de las

psicosis parecen estar más relacionadas con la duración de las estancias que con las

características de los pacientes o los fármacos utilizados, por lo que compensaría el alto coste

del tratamiento con antipsicóticos atípicos ya que los pacientes necesitarían un menor tiempo

de recuperación en el hospital.

En resumen, los resultados muestran que, a pesar de las recomendaciones generales de uso

de monoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, la mayoría de los pacientes están en

tratamiento con politerapia antispicótica. Gran parte de estos fármacos son sustratos y/o

inhibidores de la enzima CYP2D6, por lo que existe un gran número de personas en riesgo de

padecer reacciones adversas potencialmente graves debidas al tratamiento farmacológico. En

base a estos resultados debería recomendarse la utilización de monoterapia, así como evaluar el

uso de antipsicóticos atípicos. Estos hechos coinciden con los encontrados en el Estudio I.

Discusión

100


El método desarrollado en la presente Tesis es capaz de identificar los genotipos CYP2D6

de un gran número de individuos independientemente del grupo étnico al que pertenezcan

por un coste razonable. En este método se realizan una PCR y RFLP juntas, que permite

alcanzar el 98% de especificidad en la interpretación del fenotipo PM al genotipo.

La genotipación del CYP2D6 es un instrumento útil en la medicina clínica, sin embargo,

uno de los problemas que afrontan su empleo rutinario es su coste en términos de trabajo,

equipos y reactivos. Un segundo aspecto es el referente a la frecuencia de distintos alelos en

diferentes poblaciones. En la población mundial es cada día más frecuente la existencia de

mezclas de distintas etnias, por otra parte la emigración es un hecho cada día más común. Por

tanto, en esta situación sería conveniente disponer de una metodología que incluya la mayor

cantidad posible de alelos CYP2D6 descritos.

Existen varias estrategias metodológicas para la determinación del genotipo CYP2D6, como

SSCP (Single-strand conformation polymorphism) (Broly F y cols, 1995; Marez D y cols, 1997),

PCR a tiempo real (Hiratsuka M y cols, 2000; Molden M y cols, 2002), análisis de microselección

de DNA (microarrays for DNA analysis) (Murphy GM y cols, 2001; Chou WH y cols, 2003) o

PCR a tiempo real TaqMan® (TaqMan real-time PCR) (Schaeffeler E y cols, 2003). Sin embargo,

muchos de ellos son caros o complejos, lo que impide su aplicación en muchos laboratorios del

mundo.

Con el tiempo ha ido aumentando el consenso sobre el potencial uso de la farmacogenética

en la práctica clínica, y los medios de comunicación reclaman la Medicina Personalizada en el

mundo industrializado. Sin embargo, el uso de la farmacogenética para el desarrollo de la

salud mundial ha sido cuestionado. Hay dos preocupaciones principales que pueden conducir

a aumentar el “brecha biotecnológica” entre el mundo industrial y el tercer mundo: primero, la

accesibilidad financiera de los países subdesarrollados a los métodos biotecnológicos

habituales, y segundo, la imprevisibilidad de los genotipos de los diferentes grupos étnicos,

que hace que para un paciente dado sea necesario analizar todos los alelos descritos.

Discusión

101

Debido a su implicación en el metabolismo de gran número de fármacos de utilidad en la

clínica, la enzima CYP2D6 es una de las candidatas mejores para la optimización de la

terapéutica farmacológica de la salud global.

Mediante la utilización de este tipo de métodos, se podría contribuir a paliar las diferencias

en biotecnología existente entre el mundo industrial y el mundo subdesarrollado, ya que

conociendo las diferencias genéticas existentes entre los distintos grupos étnicos se podrían

diseñar estrategias de tratamiento específicas para las diferentes etnias, de forma que se

pudieran reducir los fallos terapéuticos, así como las reacciones adversas al tratamiento de las

diferentes enfermedades (Peñas-LLedó C, 2006)

El objetivo último sería contribuir desde la aplicación de la farmacogenética a la mejoría de

la Salud Mundial. Para ello se necesitan métodos adaptables a cualquier circunstancia para

evitar que el desarrollo biotecnológico diferencie cada día más a países ricos y pobres.

Discusión

102

Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en

voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos.

En el presente estudio se determinó que la frecuencia de los genotipos CYP2D6 en

voluntarios sanos fue similar al resto de las poblaciones de origen europeo, pero se encontró

una diferencia en las frecuencias alélicas CYP2D6 en pacientes esquizofrénicos frente a

voluntarios sanos.

IV.1. Voluntarios sanos.

El presente estudio tuvo como primer objetivo determinar las frecuencias alélicas del gen

CYP2D6 en voluntarios sanos españoles. Las frecuencias alélicas CYP2D6 de la población de

voluntarios sanos españoles fueron similares a las de otras poblaciones europeas (Griese EU y

cols, 1998; Raimundo S y cols, 2004; Sachse C y cols, 1997; Bozina N y cols, 2003; Agúndez y

cols, 1994; Bernal y cols, 1999; Menoyo A y cols, 2005; Marez D y cols, 1997; Tamminga WJ y

cols, 2001; Scordo MJ y cols, 2004; Niewinski P y cols, 2002; Gaikovitch EA y cols, 2003).

La frecuencia de individuos genotípicamente PMs encontrada en esta población está en el

del rango de la frecuencia esperada de PMs en voluntarios sanos caucásicos, que está en torno

al 7-10%, incluidos los españoles (LLerena A y cols, 1993b).

IV.2. Pacientes esquizofrénicos.

Se encontraron diferencias en las frecuencias alélicas del CYP2D6 entre esquizofrénicos y

voluntarios sanos, especialmente en la variante CYP2D6*6 que no se encontró entre los

pacientes. Los PMs del grupo de pacientes esquizofrénicos estaban infrarrepresentados en

comparación con los PMs voluntarios sanos. Estos resultados coinciden con los publicados por

Brockmoller J y cols (2002), que estudiaron la relevancia del genotipo del CYP2D6 para la

eficacia de haloperidol, quienes reportaron una frecuencia de PMs más baja en pacientes

esquizofrénicos que en voluntarios sanos (2.9% vs. 7%), similar a la encontrada en este estudio

(2.3% vs. 8.5%). Otros estudios han publicado también la misma baja representación de PMs en

una muestra de pacientes esquizofrénicos (Dahl AA y cols, 1998; Brockmoller J, 1999).

Discusión

103

Por el contrario, existen varios trabajos que no han encontrado estas diferencias entre la

frecuencia de PMs del CYP2D6 observada y esperada en pacientes esquizofrénicos (Dawson E

y cols, 1994; Daniels J y cols, 1995; Pirmohamed M y cols, 1996; Jonsson EG y cols, 1998; Chen

CH y cols, 2001). Estos estudios deberían ser interpretados con precaución ya que algunos de

ellos solo analizan dos o tres variantes alélicas CYP2D6 defectivas (*3, *4 y/o *10) que en

homocigotos producen un fenotipo PM, y/o usan diversos grupos control, algunos de ellos no

son de voluntarios sanos, sino con otras patologías (Chen CH y cols, 2001).

Las diferencias encontradas en el presente estudio en la distribución de las variantes

alélicas entre pacientes esquizofrénicos y voluntarios sanos no pueden ser explicadas por la

etnia, ya que ambas poblaciones son blancas europeas y de la misma región geográfica.

Tampoco pueden ser explicadas por el método de genotipación ya que la metodología utilizada

fue la misma para las dos poblaciones. Una potencial explicación para las diferencias

encontradas podría ser la implicación del CYP2D6 en el metabolismo cerebral de un sustrato

neuroactivo que pueda contribuir a la vulnerabilidad, severidad clínica y/o a los resultados del

tratamiento de la esquizofrenia.

El potencial papel del CYP2D6 en el metabolismo de fármacos en el cerebro puede estar

indirectamente apoyado por un estudio en el que se reporta la existencia de una mayor eficacia

y de un menor número de efectos secundarios en pacientes esquizofrénicos PMs, en

tratamiento con haloperidol, que en UMs, a pesar de que presenten similares concentraciones

plasmáticas (6.9+4.8 vs. 7+5.7 µg/l, respectivamente) del fármaco (Brockmoller J y cols, 2002).

Además, hay evidencias del papel del CYP2D6 no solo en el metabolismo de fármacos sino

también en el metabolismo endógeno. Se ha sugerido el papel del CYP2D6 en el metabolismo

de sustratos endógenos psicoactivos, hipotetizando su participación en el metabolismo de una

amina neuroactiva (LLerena A y cols, 1993a), así como su potencial influencia por factores

relacionados con el género (LLerena A y cols, 1996; LLerena A y cols, 1993a). Más tarde se

reportó que el CYP2D6 estaba involucrado en la biotransformación de varios

neurotransmisores funcionalmente implicados en trastornos psiquiátricos, incluida la

esquizofrenia, tales como la dopamina, serotonina y diferentes esteroides neuroactivos (Hiroi T

y cols, 1998, Yu AM y cols, 2003a, Niwa T y cols, 2004). También se ha sugerido que el CYP2D6

en el cerebro puede ser funcionalmente similar al transportador de dopamina (Niznik HB y

Discusión

104

cols, 1990). Finalmente, algunos estudios (Moises HW y cols, 1995; Vallada HP y cols, 1995) han

descrito un potencial “linkage” entre esquizofrenia y un locus en el cromosoma 22, donde está

localizado el gen CYP2D6 (González FJ y cols, 1988) lo que apoya los resultados del presente

estudio.

En conclusión, las frecuencias de las variantes alélicas de CYP2D6 en la población de

voluntarios sanos españoles fueron similares al resto de las poblaciones caucásicas europeas.

Además, en pacientes esquizofrénicos se ha encontrado una menor frecuencia de individuos

genotípicamente PMs. Según estos resultados, podría ser que el CYP2D6 esté asociado no solo

con la variabilidad interindividual a la respuesta al tratamiento antipsicótico sino también con

la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos tales como la esquizofrenia. Son necesarios

estudios que profundicen más para confirmar la baja representación de PMs entre los pacientes

esquizofrénicos y el potencial papel del CYP2D6 en procesos psicológicos y vulnerabilidad a

trastornos psiquiátricos. Esta relación entre el funcionamiento psicológico y el CYP2D6 se

apoya en trabajos anteriores de nuestro grupo en la población española (Llerena A y cols,

1993a) y en la población cubana en la que recientemente se han replicado casi completamente

estos resultados (González I, Tesis Doctoral, 2006)

Discusión

105



En el presente se han encontrado diferencias en las estancias de los pacientes con 1 y 2

genes activos. Sin embargo, no se ha podido demostrar ninguna relación entre el tiempo de

hospitalización y el genotipo PM, probablemente porque los pacientes se hayan igualado

fenotípicamente, posiblemente debido al tratamiento. No se han encontrado diferencias

significativas ni en las recaídas ni en las dosis de antipsicóticos por genes activos CYP2D6.

El objetivo principal fue determinar la influencia del polimorfismo metabólico del CYP2D6

en el tiempo de recuperación y en el número de recaídas de los pacientes esquizofrénicos.

Kropp S y cols (2006), estudiaron la duración de los ingresos de pacientes esquizofrénicos

demostrando que los que presentaban alelos PMs estuvieron más tiempo ingresados (Kropp S

y cols, 2006). Chou WH y cols (2000), también estudiaron la influencia de la variabilidad

genética del citocromo P4502D6 en pacientes esquizofrénicos ingresados, evaluando días de

hospitalización, los efectos adversos al tratamiento y los costes derivados del tratamiento

durante un año, demostrando también que la duración de los ingresos de los pacientes PMs fue

superior al resto, aunque estas diferencias no fueron significativas. Tamminga WJ y cols (2003),

demostraron que la duración media de las prescripciones fue significativamente inferior en

pacientes PMs que en los EMs (54 días vs. 106 días). Nuestros resultados no demostraron que

el grupo de pacientes con 0 ó 1 gen activo presentara estancias superiores al resto, como cabría

esperar en un principio. Se encontró una tendencia de un número mayor de recaídas en los

pacientes con más genes activos, pero estas diferencias no fueron significativas.

En cuanto a la influencia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de los pacientes se

han analizado las PDD de antipsicóticos en función del número de genes activos. Se ha

observado una PDD mayor tanto de haloperidol oral como parenteral en el paciente con 0

genes activos. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las PDD de los

antipsicóticos sustratos de CYP2D6 en función del número de genes activos, podría ser

probablemente por el tamaño de la muestra.

No se encontraron grandes diferencias entre las dosis medias diarias de CPZe (solo de los

fármacos sustratos del CYP2D6) de los pacientes esquizofrénicos separados por genes activos

Discusión

106

CYP2D6, excepto para el único paciente con 0 genes activos, que recibió dosis muy superiores

durante los cuatro ingresos que presentó en el periodo de estudio.

Como se ha señalado en varios estudios de la presente Tesis, la mayoría de los pacientes

estuvieron en tratamiento con politerapia antipsicótica (98% de los pacientes). Además, gran

parte de estos fármacos son sustratos y/o inhibidores de la enzima CYP2D6 (80% de los

antipsicóticos prescritos en Atención Primaria en 2005), por lo que un alto porcentaje de

pacientes probablemente presentarían una inhibición del metabolismo del CYP2D6, es decir

serían fenotípicamente PMs, como ya se ha demostrado en estudios anteriores (LLerena A y

cols, 1993b; de la Rubia A, Tesis Doctoral, 1997; Berecz R y cols, 1999; Dorado P, Tesis Doctoral,

2003). Por tanto, siempre que los pacientes no estén en tratamiento con monoterapia

difícilmente se podrían encontrar diferencias significativas entre el genotipo CYP2D6 y el

tiempo de recuperación, el número de recaídas o el tratamiento antipsicótico de los pacientes

esquizofrénicos.

Otra dificultad añadida que presentó este estudio fue el encontrar pacientes

esquizofrénicos PMs ya que, como se ha demostrado en el Estudio IV, existe una baja

representación de individuos genéticamente PMs para el CYP2D6 con respecto a la población

de voluntarios sanos.

Los datos farmacoepidemiológicos de las historias clínicas de los pacientes esquizofrénicos

pueden ser una gran herramienta para la detección de diferencias relacionadas con los

polimorfismos metabólicos, pero se necesitan largos estudios prospectivos en los que se pueda

demostrar la relación coste-eficacia de la genotipación de los pacientes en tratamiento con

psicofármacos.

El objetivo último de los trabajos de esta Tesis Doctoral era evaluar la implementación de

protocolos farmacológicos en la clínica, en base a los resultados encontrados podemos asegurar

que la prioridad reside en promocionar el uso de monoterapia frente a politerapia,

introduciendo pautas estandarizadas de tratamiento. Una vez conseguido este objetivo, la

farmacogenética podrá ser un instrumento eficaz en la prevención de fracasos terapéuticos y

reacciones adversas.

Todos estos años nos han llevado a la convicción de que el problema de la esquizofrenia es

complejo, los genes interaccionan con factores endógenos del individuo, con su ambiente, con

Discusión

107

la sociedad, y solo desde una perspectiva amplia podremos comprender este problema, y la

complejidad de su tratamiento. Esta complejidad requerirá avances científicos que permitan

entender cada día mejor la etiología de la enfermedad y poder optimizar su tratamiento con

fármacos cada vez más eficaces. Sin embargo, es también imprescindible un cambio en la

sociedad, que además de disminuir el estigma hacia los enfermos mentales, permita su

integración social y laboral.

Conclusiones

108

VI. CONCLUSIONES Página

1. Conclusiones generales........................................................................................................ 109

2. Conclusiones específicas...................................................................................................... 109

Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura....................... 109


Extremadura............................................................................................................................. 109

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6....................... 110


en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos.......................................................... 110


Esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios.............................................. 110

3. Importancia de los resultados para la clínica....................................................................... 111

Conclusiones

109

1. Conclusiones generales.

En general, la utilización de los servicios hospitalarios por los pacientes en tratamiento con

antipsicóticos atípicos fue menor que los tratados con típicos tanto en Atención Primaria como

Hospitalaria. De igual modo, los pacientes en tratamiento con monoterapia presentaron

estancias inferiores que los tratados con politerapia.

El estudio del polimorfismo del CYP2D6 puede ayudar a la elección del tratamiento

adecuado para cada grupo de pacientes, siempre que las pautas de prescripción se utilicen de

manera correcta (principalmente monoterapia). De esta forma sería posible prevenir efectos

adversos y fallos terapéuticos, y por tanto disminuir el tiempo de recuperación y el número de

recaídas de los pacientes esquizofrénicos.

2. Conclusiones específicas.


I.1. El uso total de antipsicóticos en Atención Primara en Extremadura ha aumentado

considerablemente a lo largo del periodo de estudio. Se estima que la población de pacientes

en tratamiento en el periodo de estudio aumentó más de 2.5 veces.

I.2. Los antipsicóticos más utilizados fueron haloperidol y risperidona. En los últimos años

el uso de antipsicóticos atípicos ha aumentado grandemente. Se pudo estimar que más del

80% de las prescripciones fueron sustratos del CYP2D6.

I.3. Existe una relación entre el aumento del uso de antipsicóticos atípicos y la disminución

de los antipsicóticos clásicos con la disminución del número de ingresos hospitalarios de

pacientes esquizofrénicos en Extremadura.


Extremadura.

II.1. Los antipsicóticos más utilizados en el tratamiento del primer episodio de

esquizofrenia en Extremadura durante el periodo de estudio fueron haloperidol y risperidona.

Los resultados muestran que, a pesar de las recomendaciones generales de uso de

monoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, es muy frecuente el uso de politerapia

Conclusiones

110

tanto de antipsicóticos como de otros sustratos del CYP2D6, por lo que cabría esperar una

inhibición competitiva del CYP2D6 con la potencial transformación de individuos EMs a PMs.

II.2. Las estancias menores se produjeron en pacientes en tratamiento con monoterapia de

antipsicóticos con respecto a los que estuvieron en tratamiento con politerapia. Los pacientes

en tratamiento con antipsicóticos atípicos presentaron estancias menores que los que

estuvieron en tratamiento con antipsicóticos típicos.


III. El método desarrollado para la determinación del genotipo CYP2D6 es una

herramienta de uso potencial para la clínica farmacológica por un coste razonable a la mayoría

de la población.



IV.1. Las frecuencias de las variantes alélicas de CYP2D6 en la población de voluntarios

sanos españoles fueron similares al resto de las poblaciones de caucásicos europeos

publicadas en la literatura.

IV.2. Se ha encontrado una frecuencia menor de PMs en pacientes esquizofrénicos. Por

tanto, CYP2D6 podría estar asociado no solo con la variabilidad interindividual a la respuesta

al tratamiento antipsicótico sino también con la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos

como la esquizofrenia.



V. Se encontró un número mayor de recaídas en los pacientes UMs (>2 genes activos),

aunque estas diferencias no fueron significativas. El genotipo CYP2D6 no se relacionó ni con el

tiempo de recuperación, ni con las dosis de antipsicóticos utilizadas por los pacientes

esquizofrénicos.

Conclusiones

111

3. Importancia de los resultados para la clínica.

Una vez finalizados los diferentes estudios que componen la presente Tesis cabe destacar

que con el fin de mejorar la práctica clínica y el gasto derivado de los pacientes

esquizofrénicos, y teniendo en cuenta el incremento en el número de posibles fármacos para el

tratamiento de esta enfermedad, es necesaria la creación de guías terapéuticas estandarizadas

basadas en la práctica clínica y el conocimiento científico. La elección de la pauta de

tratamiento, principalmente la utilización de monoterapia, es una de los factores más

importante a tener en cuenta para la consecución de los mejores resultados en el tratamiento

de la esquizofrenia. Como se ha demostrado, los pacientes en tratamiento con monoterapia

antipsicótica tienen un menor tiempo de recuperación y menos riesgo de recaídas.

La determinación de los genotipos metabólicos de estos pacientes podría ayudar en la

elección del tratamiento adecuado para cada grupo de paciente, previniendo de esta forma

efectos adversos, así como fallos terapéuticos y, por tanto, disminuyendo el tiempo de

recuperación, el número de recaídas y, en definitiva, aumentando la calidad de vida del

paciente esquizofrénico.

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Yokota H, Tamura S, Furuya H, Kimura S, Watanabe M, Kanazawa I, Kondo I, Gonzalez FJ. Evidence for a new variant CYP2D6 allele CYP2D6J in a Japanese population associated with lower in vivo rates of sparteine metabolism. Pharmacogenetics. 1993;3(5):256-63.

Yoshii K, Kobayashi K, Tsumuji M, Tani M, Shimada N, Chiba K. Identification of human cytochrome P450 isoforms involved in the 7-hydroxylation of chlorpromazine by human liver microsomes. Life Sci. 2000;67(2):175-84.

Yu AM, Idle JR, Byrd LG, Krausz KW, Kupfer A, Gonzalez FJ. Regeneration of serotonin from 5-methoxytryptamine by polymorphic human CYP2D6. Pharmacogenetics. 2003a;13:173–81.

Yu AM, Idle JR, Gonzalez FJ. Polymorphic cytochrome P450 2D6: humanized mouse model and endogenous substrates. Drug Metab Rev. 2004;36(2):243-77.

Yu AM, Idle JR, Herraiz T, Kupfer A, Gonzalez FJ. Screening for endogenous substrates reveals that CYP2D6 is a 5-methoxyindolethy-lamine O-demethylase. Pharmacogenetics. 2003b;13:307-19.

Zanger UM, Raimundo S, Eichelbaum M. Cytochrome P450 2D6: overview and update on pharmacology, genetics, biochemistry. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2004;369(1):23-37.

Agradecimientos y Financiación

133

VIII. AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIÓN

Página

1. Agradecimientos................................................................................................................ 134

2. Financiación........................................................................................................................ 135


134

1. Agradecimientos.

Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que han

contribuido de alguna forma a la realización de esta Tesis:

A mi Tutor, el Doctor Adrián LLerena, por su esfuerzo, dedicación, y por su gran

apoyo durante todos estos años.

Al Doctor Pedro Dorado, por su gran contribución y ayuda en la realización de esta

Tesis. Y a la Doctora Eva Peñas, por su asesoramiento en los estudios que componen este

trabajo.

A Idilio González, por su ayuda y compañía durante tantas horas. A Ruth Alanís, por

su aportación durante la escritura de los trabajos.

A Alfredo de la Rubia, Antonio P. González, José Ramón Gutiérrez, Basilio Piñas, Javier

Sánchez Vega y Humberto Fariñas, por su colaboración en la realización de los estudios de la

presente Tesis.

A María, Maribel, Mª Jesús, Mariana, Soraya, Rodrigo, Antonio, Lali, Titi y Amalia, por

su contribución en la recogida y análisis de la información, así como su compañerismo y

amistad.

A todos los voluntarios que han participado, sin cuya colaboración no hubiera sido

posible la realización de los estudios de esta Tesis.

A mi madre y hermanos, ya que su apoyo diario durante todos estos años ha sido muy

importante para mi.

Y a Miguel, por saber esperar y estar siempre ahí.


135

2. Financiación.

Macarena C Cáceres León ha sido becaria predoctoral de la Junta de Extremadura,

Consejería de Infraestructuras y Desarrollo Tecnológico y Fondo Social Europeo (FIC04A096)

durante el periodo 2004-2006. En etapas previas ha obtenido becas para Titulados

Universitarios Extremeños de Curriculum Excelente de la Consejería de Educación, Ciencia y

Tecnología de la Junta de Extremadura (EXC00A003).

Los estudios presentes en esta Tesis han sido parcialmente financiados por los

Proyectos que se relacionan a continuación:

• “Treatment of schizophrenic: evaluation of cost and efficacy in four European countries:

Spain, Estonia, Hungary and Sweden”. Unión Europea. DG XII. Convocatoria INCO-

COPERNICUS. ERBIC15 CT98 0340.

• “Farmacogenética del CYP2C9 en la poblacion española: implicaciones clínicas”.

Ministerio de Sanidad y Consumo. FIS 01-0699.

• “CYP2D6 Y CYP2C9: Variabilidad interétnica y relación con la personalidad”. Ministerio

de Ciencia y Tecnología. SAF 2003/ 05716.

• “Farmacoepidemiología y farmacogenética de la esquizofrenia en Extremadura”. Junta

de Extremadura. Consejería de Sanidad y Consumo. Proyectos de Investigación Socio-

Sanitaria. SCURM04.11.

• “Factores farmacogenéticos y ambientales predisponentes al alargamiento del intervalo

QTc en pacientes en tratamiento”. Junta de Extremadura, Consejería de Sanidad y

Consumo. SCSS0575.

• “Estudios de la esquizofrenia en la Provincia de Badajoz en el contexto extremeño e

internacional”. Convocatoria pública de subvenciones destinadas a tareas de

investigación y estudios de interés provincial 2006. Diputación Provincial de Badajoz.

La presente Tesis Doctoral ha sido realizada en colaboración con el Centro de

Investigación Clínica del Área de Salud de Badajoz. CiCAB. Complejo Hospitalario

Universitario de Badajoz.

Los estudios que componen la presente Tesis han sido coordinados en la Red Iberoamericana de Farmacogenómica y Farmacogenética (CYTED206RT0290).

.

Anexos

136

IX. ANEXOS

Página

1. Lista de Tablas...................................................................................................................... 137

2. Lista de Figuras.................................................................................................................... 138

3. Abreviaturas......................................................................................................................... 139

Anexos

137

1. Lista de Tablas.

Tabla I. Frecuencia de algunos alelos CYP2D6 en poblaciones caucásicas.

Tabla II. Principales antipsicóticos sustratos e inhibidores de CYP2D6.

Tabla III. Secuencias de los oligonucleótidos utilizados como primers.

Tabla IV. Reacciones de amplificación y reamplificación realizadas para la determinación de

variantes alélicas CYP2D6.

Tabla V. Secuencias de los oligonucleótidos utilizados como primers.

Tabla VI. Principales características de los pacientes esquizofrénicos incluídos en el estudio.

Tabla VII. Porcentaje de los cinco antipsicóticos más utilizados en el periodo de estudio con

respecto al total de días de tratamiento.

Tabla VIII. Principales características del tratamiento psicotrópico expresado en porcentaje

con respecto a la suma total de días de tratamiento de todos los pacientes esquizofrénicos.

Entre paréntesis se muestra el porcentaje de pacientes.

Tabla IX. Dosis diarias prescritas (PDD) de las diferentes formulaciones de antipsicóticos.

Además se muestran las dosis diarias definidas (DDD) recomendadas por la OMS.

Tabla X. Estancia media (días) de los pacientes en función de la terapia farmacológica

prescrita.

Tabla XI. Genotipos CYP2D6 en voluntarios sanos españoles (n=142).

Tabla XII. Genotipos CYP2D6 en pacientes esquizofrénicos españoles (n=128).

Tabla XIII. Variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos españoles (n=142).

Tabla XIV. Variantes alélicas CYP2D6 en pacientes esquizofrénicos españoles (n=128).

Tabla XV. Promedio de la estancia y del número de recaídas por pacientes.

Tabla XVI. Dosis diarias prescritas (PDD) de antipsicóticos por genes activos.

Tabla XVII. Dosis media diaria de equivalentes de clorpromacina (CPZe) separada por

genes activos.

Anexos

138

2. Lista de Figuras

Figura 1. Factores implicados en la variabilidad interindividual del efecto del fármaco.

Figura 2. Ratio metabólico de debrisoquina en 925 voluntarios sanos españoles (LLerena A y

cols, 1993a) UM: Metabolizadores Ultrarrápidos; EM: Metabolizadores Rápidos; PM:

Metabolizadores Lentos.

Figura 3. El histograma de distribución MR de debrisoquina (log10) en pacientes con (A)

monoterapia de haloperidol (n=27), (B) risperidona (n=40) y (C) tioridazina (n=76) (Berecz R,

Tesis Doctoral, 2001). Entre paréntesis se indica el porcentaje de Metabolizadores Lentos.

Figura 4. Consumo total de antipsicóticos en Extremadura (excluidos el litio y las

combinaciones).

Figura 5. Evolución del consumo de antipsicóticos por subgrupos en Extremadura.

Figura 6. Principales antipsicóticos utilizados en Asistencia Primaria.

Figura 7. Porcentaje de uso de antipsicóticos típicos y atípicos en Extremadura.

Figura 8. Número de ingresos por diagnóstico de esquizofrenia en Extremadura.

Figura 9. Uso de antipsicóticos sustratos del CYP2D6 en Atención Primaria en Extremadura

de 1990-2005.

Figura 10. Porcentaje de pacientes en tratamiento con antipsicóticos típicos, atípicos o ambos

por años.

Figura 11. Diseño de la metodología para la genotipación CYP2D6.

Anexos

139

3. Abreviaturas

ACH: Anticolinérgicos AD: Antidepresivos ADN: Ácido desoxirribonucléico APS: Antipsicóticos ARN: Ácido ribonucléico ATC: Clasificación Anatómica-Terapéutica-Química BD: Benzodiazepinas CPZe: Equivalentes de clorpromacina DDD: Dosis Diaria Definida DE: Desviación Estándar DNTPs: Deoxynucleoside Triphosphate Set PCR Grade DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EMs: Metabolizadores rápidos EMEA: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products EUM: Estudios de Utilización de Medicamentos FDA: Food and drug administration IC: Intervalo de Confianza ISRSs: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Kb: Kilobases MR: Ratio metabólico MT: Monitorización terapéutica NADPH: Nicotiamida-Adenina Dinucleotido fosfato OCD: Trastorno obsesivo compulsivo OMS: Organización Mundial de la Salud PCR: Polymerase chain reaction PDD: Dosis Diaria Prescrita PMs: Metabolizadores lentos PRI: Plan Regional de Investigación RFLP: Restriction fragment long polymerase SNPs: Single nucleotide polymorphisms SSCP: Single-strand conformation polymorphism TdP: Torsade de Pointes UMs: Metabolizadores ultrarrápidos XL-PCR: Extra-long polymerase chain reaction MgCl2: Cloruro potásico

Anexos

140

X. LISTA DE PUBLICACIONES


González I, Cáceres MC, Calzadilla L, Berecz R, Kiivet RA, LLerena A. Estudio de utilización de

antipsicóticos en asistencia primaria y tratamiento hospitalario de la esquizofrenia en España.

Estonia, Hungría y Cuba. ANIR. La Habana (Cuba). Mayo 2002.

Cáceres MC, Berecz R, González I, Dorado P, Degrell I, LLerena A. Study of the comparative use of

antipsychotic drugs in outpatients care in Spain and Hungary. XXV Meeting of the Spanish Society

of Pharmacology. XXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacología. Cádiz.

Octubre 2003. Publicado: Methods and Findings of Clinical and Experimental Pharmacology.

LLerena A, González I, Berecz R, Cáceres MC, de la Rubia A, Calzadilla L. Drug treatment of

Schizophrenia First Episode In Hungary, Spain and Cuba. 6th Congress of the European Association

for Clinical Pharmacology and Therapeutics (EACPT). Estambul (Turquía), Junio 2003. Publicado:

Congress Abstract Book page.

Cáceres MC, Peñas-LLedó EM, Dorado P, de la Rubia A, González I, Gutierrez JR, LLerena A. Typical

and atypical antipsychotic use and relapses in schizophrenia. XX Congreso Nacional de

Farmacología Clínica. Tenerife. Noviembre de 2006.


Extremadura

González I, Cáceres MC, LLerena A, Berecz R, Kiivet R. Estudio de utilización de antipsicóticos en la

esquizofrenia en hospitales de España, Estonia, Hungría y Cuba. Rev Hosp Psiquiátr La Habana

[revista electrónica] 2004;1(2) [consultado 03-21-2006]: Disponible en:

http://www.psiquiatricohph.sld.cu/hph0204/hphsu0204.htm.

Cáceres MC, Berecz R, González I, Dorado P, Degrell I, LLerena A. Study of the comparative use of

antipsychotic drugs in outpatients care in Spain and Hungary. XXV Meeting of the Spanish Society

of Pharmacology. XXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacología. Cádiz.

Octubre 2003. Publicado: Methods and Findings of Clinical and Experimental Pharmacology.

Berecz R, Cáceres MC, González I, Dorado P, Gyarmati G, LLerena A, Degrell I. The treatment of first

episode of schizophrenia in three countries. 11th Congress of the Hungarian Psychiatric Association.

Szeged (Hungría). Enero 2004.

Anexos

141

Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6

Dorado P, Cáceres MC, Pozo-Guisado E, Wong ML, Licinio J, LLerena A. Development of a PCR-

based strategy for CYP2D6 genotyping including gene multiplication of worldwide potential use.

Biotechniques. 2005;39(4):571-4.


sanos y en pacientes esquizofrénicos

Dorado P, Berecz R, Peñas-Lledó EM, Cáceres MC, LLerena A. Clinical implications of CYP2D6

genetic polymorphism during treatment with antipsychotic drugs”, Current Drug Target. Hot Topic

issue on Pharmacogenetics and Pharmacogenomics (en prensa).

LLerena A, Dorado P, Peñas-Lledó EM, Cáceres MC, de la Rubia A. “Low frequency of CYP2D6 Poor

Metabolizers among schizophrenia patients”, The Pharmacogenomics Journal (en revisión).

Dorado P, González I, Peñas-LLedó EM, Berecz R, Cáceres MC, de la Rubia A, LLerena A.

Relationship between CYP2D6 pheno and genotyes among Spaniards. 3rd Annual Meeting of the

International Society of Pharmacogenomics (ISP). Santorini (Grecia). Octubre 2004. Publicado:

Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2004;42 (8):A45.

LLerena A, Dorado P, Cáceres MC, Peñas-LLedó EM, de la Rubia A. CYP2D6 multiplication in

Spanish healthy volunteers and schizophrenic patients. Personalized Medicine Europe: Health,

Genes and Society Tel Aviv (Israel). Junio 2005

LLerena A, Dorado P, Cáceres MC, Peñas-Lledó EM, De la Rubia A, González I. Low frequency of

CYP2D6 Poor Metabolizers in Schizophrenic patients. Third "Biologie Prospective" Santorini

Conference From Human Genetic variations to prediction of risks and responses to drugs and the

environment. Santorini (Grecia). Octubre 2006.

Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia

y la utilización de los servicios hospitalarios.

González I, Cáceres MC, de la Rubia A, Piñas B, Ingelmo J, Berecz R, Kiivet RA, Degrell I, LLerena A.

CYP2D6 potential drug nteractions: treatment of schizophrenia first episode in Spain, Estonia,

Hungary and Cuba. V Simposio Internacional “Aspectos biológicos y farmacoterapéuticos de los

trastornos mentales”. La Habana (Cuba). Junio 2004.

Anexos

142

VI. Otras publicaciones del autor relacionadas con la Tesis:

Dorado P, Peñas-LLedó EM, González AP, Cáceres MC, LLerena A. A may risk for major depression

increase in carriers of both 5HTTLPR and CYP2C9 polymorphism? Journal of affective disorders (en

revision).

Berecz R, Cáceres M, Szlivka A, Dorado P, Bartok E, Penas-LLedo E, LLerena A, Degrell I. Reduced

completed suicide rate in hungary from 1990 to 2001: relation to suicide methods. J affect disord.

2005;88(2):235-8.

Dorado P, Berecz R, Cáceres MC, Gonzalez I, Cobaleda J, LLerena A. Determination of debrisoquine

and 4-hydroxydebrisoquine by high-performance liquid chromatography: application to the

evaluation of CYP2D6 genotype and debrisoquine metabolic ratio relationship. Clin chem lab med.

2005;43(3):275-9.

Berecz R, Dorado P, de la Rubia A, Cáceres MC, Degrell I, LLerena A. The role of cytocrome p450

enzymes in the metabolism of risperidone and its clinical relevancefor drug interactions. Current

drug targets, 2004, 5(6):573-9.

Dorado P, Berecz R, Cáceres MC, González I, LLerena A. Reproducibility over time of the urine

diclofenac/4’-oh diclofenac ratio among different CYP2C9 genotypes. European journal of drug

metabolism and pharmacokinetics.2003 23(3):213-215.

Dorado P, Berecz R, Cáceres MC, LLerena A. Analysis of diclofenac and its metabolites by high-

performance liquid chromatography: relevance of CYP2C9 genotypes in diclofenac urinary

metabolic ratios. Journal of chromatography b 2003. 189(2):437-442.

LLerena A, Berecz R, Dorado P, Sanz C, Norberto MJ, Cáceres MC, Gutiérrez JR. Determination of

risperidone and 9-hydroxyrisperidone in human plasma by hplc to the evaluation of CYP2D6 drug

interactions. Journal of chromatography b. 2003;783(1):213-219.

LLerena A, Dorado P, Berecz R, Gonzalez A, Norberto MJ, de la Rubia A, Cáceres MC. Determination

of fluoxetine and norfluoxetine in human plasma by high-performance liquid chromatography with

ultraviolet detection in psychiatric patients. Journal of chromatography b biomedical sciences and

applications. 2003;783(1):25-31.

LLerena A, Cáceres MC, Peñas-LLedó EM. Schizophrenia stigma among medical and nursing

undergraduates. European psychiatry 2002;17(5):298-9.

Anexos

143

Cáceres MC, Norberto MJ, García S, LLerena A. Estudios de utilización de medicamentos. una

herramienta para la optimización de la terapéutica farmacológica. Enfermería científica. 2002 sep-

oct: 246-247.

Norberto MJ, Martínez M, Cáceres MC, LLerena A. Optimización de la terapéutica farmacológica en

ancianos: aportación de la enfermería. rol de enfermería. 2001;24 (9):70-4.

FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y FARMACOGENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA · 2011-04-04 · La esquizofrenia es...

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