PCDT - Esquizofrenia

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  • Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS n 364, de 9 de abril de 2013.

    EsquizofrEnia

    1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURARealizada em 10 de novembro de 2010, a busca na base de dados Medline/Pubmed com os termos

    schizophrenia[Mesh] AND treatment, limitada a estudos em humanos, em meta-anlises, revises e ensaios clnicos randomizados publicados nos ltimos 10 anos, listou 3.055 estudos. Em razo do grande nmero de artigos encontrados, foi realizada nova busca restringindo-se a meta-anlises, da qual resultaram 202 artigos. Todos eles foram revisados, tendo sido excludos 107 que no diziam respeito a tratamento medicamentoso de esquizofrenia ou no eram meta-anlises, restando, portanto, 95 trabalhos. Foram ainda acrescentados mais 29 textos no indexados considerados de relevncia. Em 6 de setembro de 2011, nova busca, com os mesmos termos, resultou no acrscimo de mais 4 estudos, totalizando ento 128.

    A busca na base de dados Cochrane, com o uso da mesma estratgia, realizada em setembro de 2011, listou 65 revises sistemticas completas. Destas, 31 j haviam sido localizadas, 32 novas referncias foram acrescentadas, alm de 2 atualizaes, totalizando 160 referncias.

    Em 27 de setembro de 2012, a fim de atualizar as referncias para publicao final deste Protocolo, nova busca foi realizada no Medline/Pubmed, a partir de 6 de setembro de 2011, utilizando-se os mesmos termos e limitando-se para meta-anlises, o que resultou em 27 estudos. Destes, 15 foram excludos e 12 acrescentados reviso, sendo 9 artigos novos e 3 atualizaes, totalizando 169.

    Tambm foram utilizados livros-texto da rea, o International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP) e UpToDate, verso 19.2.

    2 INTRODUOA esquizofrenia e os denominados transtornos esquizofrnicos constituem um grupo de distrbios

    mentais graves, sem sintomas patognomnicos, mas caracterizados por distores do pensamento e da percepo, por inadequao e embotamento do afeto sem prejuzo da capacidade intelectual (embora ao longo do tempo possam aparecer prejuzos cognitivos). Seu curso varivel, aproximadamente 30% dos casos apresentam recuperao completa ou quase completa, cerca de 30% com remisso incompleta e prejuzo parcial de funcionamento e cerca de 30% com deteriorao importante e persistente da capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo (1-3).

    Embora no se identifique qualquer sintoma patognomnico, existe uma hierarquia de sintomas. Para fins do diagnstico de esquizofrenia, exige-se a presena de pelo menos uma das sndromes, sintomas ou sinais de um grupo de maior hierarquia, ou pelo menos dois dos sinais e sintomas de um grupo de menor hierarquia. Tais sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo de um episdio de doena psictica que dure pelo menos 1 ms (ou por algum tempo durante a maioria dos dias) e devem ter sido excludos diagnsticos de transtornos de humor, transtornos atribuveis doena cerebral orgnica, intoxicao, dependncia ou abstinncia relacionada a lcool ou outras drogas. de importncia especial para a confirmao do diagnstico a ocorrncia de uma perturbao das funes que do pessoa normal um senso de individualidade, de unicidade e de direo de si mesmo (2).

    O paciente tem a sensao de que seus pensamentos, sentimentos e atos mais ntimos so sentidos ou partilhados por outros. Pode desenvolver delrios explicativos de que foras externas influenciam pensamentos e aes, de forma muitas vezes bizarras. Aspectos perifricos e irrelevantes de conceitos so

    Consultores: Rafael Henriques Candiago, Paulo Silva Belmonte de Abreu, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Ivan Ricardo Zimmermann e Mileine MoscaEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de conflito de interesses.

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  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

    conjugados com aspectos centrais. O paciente pode exibir um pensamento vago, elptico e obscuro, acreditando que situaes da vida quotidiana possuem um significado particular, em geral sinistro, relacionado unicamente com ele. Pode haver a sensao de interrupo do curso do pensamento e a sensao de que as ideias so retiradas por um agente exterior. O humor caracteristicamente superficial ou incongruente, acompanhado, com frequncia, de inrcia, negativismo ou estupor (2, 4-5).

    As causas da esquizofrenia so ainda desconhecidas. O modelo de doena de maior aceitao o da vulnerabilidade versus estresse, conceito que prope que a presena de vulnerabilidade aumenta o risco para o desenvolvimento de sintomas na presena de estressores ambientais e na falha dos mecanismos para lidar com eles. Os fatores de vulnerabilidade so baseados em um componente biolgico, que inclui predisposio gentica interagindo com fatores complexos fsicos, ambientais e psicolgicos (6).

    Os transtornos esquizofrnicos afetam aproximadamente 0,6% da populao (com variao de 0,6%-3%, dependendo dos critrios diagnsticos utilizados), no havendo evidncia de diferena entre os sexos (7). No Brasil, foram encontradas prevalncias de 0,3%-2,4% da populao para psicose em geral em um estudo de 1992 realizado em trs capitais brasileiras (8). Em So Paulo, em 2002, um estudo encontrou uma prevalncia de 0,8% em 12 meses para psicoses no afetivas (9). Em relao carga global das doenas, esses transtornos so responsveis por 1,1% dos AVAIs (anos de vida ajustados para incapacidade) e por 2,8% dos AVIs (anos de vida com incapacidade) (10). No Rio Grande do Sul, a esquizofrenia apareceu como o principal diagnstico em internaes hospitalares no ano de 2000, mas apresentou uma tendncia a diminuio com a realizao das reformas na assistncia psiquitrica realizadas na ltima dcada, chegando a cerca de 20%, em 2004 (11).

    Este Protocolo no utiliza as expresses comumente empregadas para a classificao dos antipsicticos, como tipicidade (tpicos e atpicos) ou perodo de sntese (primeira e segunda geraes). Essa classificao tornou-se obsoleta e incorreta na medida em que foram surgindo novas evidncias de que os antipsicticos constituem um grupo heterogneo de medicamentos, com mecanismos de ao, eficcia, efeitos adversos e data de desenvolvimentos distintos entre si (12), razo pela qual os medicamentos sero citados nominalmente. Na escolha do tratamento, devem ser considerados os frmacos j utilizados, o estgio da doena, a histria de resposta e adeso e o risco-benefcio.

    Existe ampla evidncia de que o uso de antipsicticos superior a seu no uso. Sabe-se tambm que intervenes no farmacolgicas igualmente potencializam o tratamento medicamentoso - seja a eletroconvulsoterapia (ECT (13-15)) seja a estimulao magntica transcraniana (EMT), como opo de tratamento para alucinaes auditivas refratrias aos medicamentos (16-19) - ou tratamentos psicossociais, que incluem terapia cognitivo-comportamental e terapia familiar sistmica (20). Entretanto, o tratamento da esquizofrenia neste Protocolo refere-se apenas terapia medicamentosa.

    A identificao da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

    3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)

    F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrnica F20.2 Esquizofrenia catatnica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depresso ps-esquizofrnica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias

    4 DIAGNSTICOO diagnstico de esquizofrenia clnico e baseado nos critrios da CID-10 (2). Essa classificao descreve

    critrios gerais que precisam ser atendidos, sendo o primeiro deles a presena de sintomas, e o segundo, a excluso de determinadas condies.

    A classificao utiliza o descritor G para critrios gerais de cada grupo diagnstico. O critrio sintomas (G1) dividido em 2 tipos: sintomas mais especficos (no qual a presena de um deles suficiente) e outros

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    menos especficos e que ocorrem em outros transtornos (nos quais so necessrios 2 ou mais). Desta maneira, os sintomas dos critrios G1 devem ser preenchidos juntamente com a excluso de diagnsticos de outros agravos descritos em G2.

    No G1, pelo menos uma das sndromes, sintomas e sinais listados em 1 ou pelo menos dois grupos dos sintomas e sinais listados em 2 devem estar presentes pela maior parte do tempo durante um episdio de doena psictica que dure pelo menos 1 ms (ou por algum tempo durante a maioria dos dias).

    1) Sintomas de maior hierarquia: eco, insero, roubo ou irradiao de pensamento; delrios de controle, influncia ou passividade, claramente relacionados ao corpo ou a

    movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especficos; percepo delirante;

    vozes alucinatrias fazendo comentrios sobre o comportamento do paciente ou discutindo entre si, ou outros tipos de vozes alucinatrias advindas de alguma parte do corpo; e

    delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente impossveis (por exemplo, ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao com aliengenas).

    2) Sintomas de menor hierarquia: alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por

    pelo menos 1 ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superficiais ou parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas persistentes;

    neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante;

    comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, flexibilidade crea, negativismo, mutismo e estupor; e

    sintomas negativos, ta