Esquizofrenia

1

Principal forma de psicose (Tsuang; Stone; faraone, 2000)

Aproximadamente 20 milhões de pessoas sofrem deesquizofrenia no mundo, correspondendo a 1% da população emgeral (Ballone, 2006)

Independe de cultura, economia, saúde ou educação

Além de comprometer os pacientes, dificulta e sobrecarrega avida dos familiares

2

Há predomínio da ocorrência em homens e mulheres entre 10 e50 anos de idade (Ballone, 2006)

Curso variado

Na maioria dos pacientes, o início é insidioso e caracteriza-sepela mudança no padrão de interação social e do afeto.

Alguns meses mais tarde apresenta os sintomas positivos edesorganizados

3

No Brasil,

- 30% dos leitos psiquiátricos hospitalares

- 100 mil leitos-dia

- Segundo lugar das primeiras consultas psiquiátricasambulatoriais (14%)

- Quinto lugar na manutenção do auxílio doença

4

Grande evidência de possuir componente genético – 70 a 80%

Enfermidade complexa e comum, muito provavelmente, umdistúrbio etiologicamente heterogêneo, isto é, devem existir casosda forma “genética” e da forma “ambiental”. (Vallada Filho e Samaia,

2000)

5

Sexo como importante fator preditivo no curso da esquizofrenia(Chaves, 2000)

Gênero como fator protetor para mulheres - estrógenosatenuam a ação dopaminérgica. (Häfner, 1995)

Episódios agudos de esquizofrenia em pacientes do sexofeminino aumentam nas fases do ciclo menstrual, quando asconcentrações do hormônio estão diminuídas. (Häfner, 1995)

6

Primeira internação em hospitais brasileiros – Caetano, 1982

Homens – 1,9 – 3,9 por 10.000 habitantes

Mulheres – 1,8 - 3,2 por 10.000 habitantes

Hamada et al , 2006, ratifica este fato ao encontrar a incidênciade 2,5 para homens e 2,1 para mulheres no Hospital Sonoda emNagazaki por 10.000 habitantes.

Hambrecht e Häfner, 1996

Pawsey e Castle, 2006

7

Para o diagnóstico devem estar presentes pelo menosdois sintomas psicóticos por, no mínimo um mês e aevidência de transtorno ao longo de pelo menos seismeses

Excluir : epilepsia, intoxicações, tumores cerebrais,...

Os sintomas são divididos em três categorias:positivos, negativos e desorganizados

8

Classificação dos sintomas em esquizofrenia

Sintomas positivos AlucinaçõesDelírios

Sintomas negativos Embotamento afetivo –hipomodulaçãoAvolição – falta de vontadeAnedonia – falta de prazerAlogia – discurso empobrecido

Sintomas desorganizados Comportamento bizarroDesorganização do pensamentoAfeto inapropriado

9

Três principais cursos da doença:

1- Um episódio ou surto único com boa recuperação

2- Surtos repetidos com recuperação parcial

3- Um curso progressivo levando à debilidade crônica

10

Classificada basicamente em cinco subtipos, conformepredominância dos sintomas:

1- paranóide

2- catatônica

3- desorganizada ou hebefrênica

4-indiferenciada (sem predominância de sintomas)

5- residual

11

12

13

Aspectos anatômicos e histopatológicos encontrados noscérebros dos esquizofrênicos

Apesar de não auxiliarem no diagnóstico, há váriasanormalidades estruturais no cérebro desses pacientes

1- Alargamento ventricular – reflete diminuição de tecidocerebral

14

2- Redução de volume em regiões encefálicas – córtex pré-frontal, corpo estriado , estruturas do lobo temporal medial(hipocampo, insula e corpo amigdalóide

3- Diminuição do tálamo

4- Diminuição de 5 a 10% do volume cerebral,principalmente de massa cinzenta

5- Diminuição do fluxo sanguíneo na região frontal tálamo ecerebelo em tarefas de funções executivas

15

16

17

Muitas teorias hoje convergem para um conceito mais global –patologia neurodesenvolvimental

As alterações responsáveis pelos sintomas da doençaaconteceriam durante o desenvolvimento do SNC, principalmenteno período de gestação

Hormônios da tireóide são essenciais para o desenvolvimentonormal do SNC

18

A vitamina A e seus derivados são necessários não só para odesenvolvimento embrionário normal e na manutenção doorganismo na vida adulta

A deficiência ou excesso de hormônios da tireóide e de vitaminaA causam perturbações semelhantes aos observados nospacientes esquizofrênicos – alargamento dos ventrículos edistúrbio formal de pensamento

Portanto, potenciais candidatos no condicionamento demecanismos subjacentes ao surgimento da esquizofrenia

19

Hipótese dopaminérgica - se baseia na idéia de que aesquizofrenia está associada a um estado de hiperatividadedopaminérgica, principalmente na via mesolímbica

A dopamina age em dois tipos básicos de receptores:

a família D1 – relacionada aos aspectos

cognitivos e negativos

a família D2 – relacionada aos sintomas

positivos da doença

20

21

22

Hipótese serotoninérgica – As alterações do sistemaserotoninérgico encontradas em pacientes esquizofrênicosgeralmente são pouco consistentes, com exceção da diminuiçãoda densidade do transportador de serotonina no córtex frontal etemporal – Brodman 21 e 22 e aumento na 9 (Kapczinski,2004)

23

A serotonina age em aproximadamente 15 tipos de receptoresdiferentes

Destes, o 5-HT1A , 5-HT2A e o 5-HT6 são considerados os maisimportantes para a cognição

O 5-HT1A se localizam, sobretudo, no hipocampo, no cíngulo enos núcleos da rafe

O 5-HT6 desperta interesse porque os antipsicóticos clozapina eolanzapina aumentam a liberação de acetilcolina emdeterminadas regiões do cérebro que possivelmente favorece acognição

24

É possível que aumentos limitados da neurotransmissãoglutamatérgica tenham efeitos benéficos sobre a cognição, mas seo aumento for grande pode resultar em lesão neuronal

O ácido gama-aminobutírico (GABA) participam em cerca de40% das sinapses

Estudos recentes sugerem que a função gabaérgica possa estarreduzido seletivamente no córtex pré-frontal em pacientes comesquizofrenia

25

A partir da hipofunção glutamatérgica e/ou gabaérgica emesquizofrênicos, tratamentos que aumentem a atividade dessessistemas deveriam ser terapêuticos

Estratégias que aumentam a atividade glutamatérgicaexcessivamente podem causar o fenômeno chamadoexcitotoxicidade

A glicina (aminoácido) potencializa a atividade do glutamato esendo administrada com antipsicóticos leva a melhora de 15 a 30% dos sintomas negativos, sem piora dos positivos

26

A farmacoterapia tem provado ser o ponto-chave na terapêuticada esquizofrenia

As drogas antipsicóticas – os neurolépticos – estabeleceram-secomo o tratamento primário para todos os estágios da doença:

- redução no período de hospitalização

- manutenção dos pacientes em seus lares por maistempo

O tratamento com antipsicóticos reduz a sintomatologia em 70%dos pacientes, principalmente nos sintomas positivos

27

Os sintomas negativos são mais resistentes ao tratamento

Diferentes propostas de classificação:

- Típicos: Haloperidol, tioridazina e clorpromazina

-Atípicos: clozapina, olanzapina, ziprasidona, quetiapina,risperidona, aripiprazol

Todas as classes antipsicóticas parecem ter a mesma eficácia,com exceção da clozapina (Kapczinski,2004)

28

Antipsicóticos – Primeira geração

Psicofármaco Nome comercial Reações adversas

Clorpromazina Amplicitil, Clorpromazina, Longactil

Aumento apetite, boca seca, constipação, ganho de peso, sedação, taquicardia

Flufenazina Flufenan Parkinsonismo, sedação, acatisia

Tioridazina Melleril Alteração ecg, aumento apetite,taquicardia, tonturas, tremores, constipação

Haloperidol Haldol, Haloper, Haloperidol

Acatisia, parkinsonismo, sedação, tremores

29

Antipsicóticos - Segunda geração

Psicofármaco Nome comercial Reações adversas

Aripiprazol Abilify Acatisia, ansiedade, cefaléia,insônia,sonolência, náuseas, tonturas

Clozapina Leponex Alterações função hepática, ansiedade, convulsões,taquicardiaHiperglicemia, boca seca, hipertermia

Olanzapina Zyprexa Aumento de peso, sedação, sonolência

Quetiapina Seroquel Aumento apetite, boca seca, sedação

30

Continuação

Psicofármaco Nome comercial Reações adversas

Risperidona Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus

Acatisia,agitação, ansiedade, cefaléia, parkinsonismo, aumento de peso

Ziprasidona Geodon Diarréia, fadiga sedação, tonturas, amnésia

Amisulprida Socian Sedação, sonolência

31

Existe maior risco de desenvolvimento de alterações glicídicas napopulação de pacientes utilizando medicamentos antipsicóticos.Medidas higieno-dietéticas e atenção aos fatores de risco devemser levados em conta no tratamento de pacientes psicóticos.(Sena EP

et al, 2003)

32

Transtorno Bipolar do Humor – THB

33

THB é uma doença recorrente, grave e, por vezes, crônica

Afeta cerca de 1,5% da população

Caracteriza-se pela presença de episódios de mania e depressão

Afeta igualmente homens e mulheres

Além da neurobiologia, fatores psicossociais influenciam o cursoda doença

34

Está associado com alto índice de suicídio – 15%

Os transtornos bipolares estão associados a algumas alteraçõesfuncionais do cérebro que possui áreas fundamentais para oprocessamento de emoções, motivação e recompensas

Sem tratamento os pacientes correm o risco de experimentar

uma piora progressiva do transtorno com o passar do tempo (Cutler e

Post, 1982)

35

Pelo menos metade dos pacientes tratados para THB não

responde ou rapidamente sofre recaída após resposta inicial ( Glitin,

Swendsen, Heller e Hammen, 1995)

O campo da saúde mental é desafiado a se desenvolver e a criarformas mais compatíveis de farmacoterapia e psicoterapia

Está associado a marcantes dificuldades profissionais, de abusode álcool e substâncias, de discórdia na família e nosrelacionamentos e de desesperança generalizada (Lam et al, 1999)

36

57% se tornam incapazes de manter o emprego após episódiodepressivo ou maníaco agudo ( Anthony e Waternaux, 1988)

Gillberg et al. (1993)

descobriram que 89% dos

pacientes que haviam sido

tratados para THB de início

precoce – na adolescência –

estavam, aos 30 anos

de idade, profissionalmente

incapacitados

37

O transtorno bipolar pode ser interpretado descritivamentecomo uma mescla de transtornos afetivos, podendo incluir :

- Episódio depressivo maior

- Episódio maníaco

- Episódio misto

- Episódio hipomaníaco

A combinação desses quatro grupos de sintomas afetivos emparticular tem implicações diretas no diagnóstico específico, assimcomo em seu prognóstico

38

A característica essencial de um Episódio Depressivo Maior éum período mínimo de 2 semanas, durante as quais há um humordeprimido, tristeza persistente ou perda de interesse ou prazer(anedonia) por quase todas as atividades

39

O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui:

-alterações no apetite ou peso

- sono e atividade psicomotora

- diminuição da energia

- sentimentos de desvalia ou culpa

- dificuldades para pensar,

- concentrar-se ou tomar decisões,

- ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida

- planos ou tentativas de suicídio

40

Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamentetodos os dias, por pelo menos 2 semanas consecutivas

No Episódio Maníaco, o paciente deve exibir humor eufórico ouirritável anormal por pelo menos uma semana

Paciente em dor profunda durante episódio maníaco às vezesexibem ideação psicótica

Diagnóstico diferencial - THB e transtorno esquizofrênico -variação do humor

41

A perturbação do humor acompanhada por pelo menos trêssintomas adicionais:

-auto-estima inflada ou grandiosidade

- necessidade de sono diminuída

-pressão por falar

- fuga de idéias

- distratibilidade

- maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos

- agitação psicomotora

- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um altopotencial para conseqüências dolorosas

42

Episódios Mistos

-caracteriza-se por um período de tempo (no mínimo 1 semana)durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para EpisódioManíaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos osdias (Critério A)

-O indivíduo experimenta uma rápida alternância do humor(tristeza, irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas deum Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo Maior

43

A apresentação sintomática freqüentemente envolve agitação,insônia, aspectos psicóticos e pensamento suicida

A perturbação deve ser suficientemente severa para causarprejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional oupara exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença deaspectos psicóticos

(Critério B)

44

Um Episódio Hipomaníaco é definido como um período distinto,durante o qual existe um humor anormal e persistentementeelevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 4 dias(Critério A).

O período de humor anormal deve ser acompanhado por pelomenos três sintomas adicionais:

-auto-estima inflada ou grandiosidade (não-delirante)

- necessidade de sono diminuída

- pressão da fala, fuga de idéias

- distratibilidade

- maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ouagitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividadesprazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas(Critério B).

45

Não oferece comprometimento funcional óbvio

Subtipos de transtorno bipolar

Transtorno bipolar tipo I

Episódios depressivos leves a graves, intercalados comfases de normalidade e fases maníacas bem-caracterizadas

Transtorno bipolar tipo II

São episódios depressivos leves a graves, intercalados comperíodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas

46

Os Transtornos bipolares do tipo I e II, embora altamenterelacionados, representam graus diferentes de gravidade, sendoque o tipo II é a forma menos virulenta, pois não acarretaepisódios de mania plena (Newman et al., 2006)

Alguns pacientes bipolares não são detectados no início de seusepisódios, outros podem não ser medicados de modo adequado etanto o paciente quanto a família não aderir ao tratamento,levando a um fracasso terapêutico. Esses pacientes tem maisprobabilidade de experienciar recaídas no futuro(Tohen et al.,1990)

47

Alguns pacientes bipolares (tipo I ou II) exibem quatro ou maisciclos dentro de um ano – “ciclagem rápida”

A ciclagem rápida é mais comum entre mulheres, talvezindicando a importância dos processos reprodutivos e hormonaisrelevantes ao sexo na estabilidade do humor

Ciclotimia – curso crônico, risco moderado de desenvolvertranstorno bipolar do tipo I ou II. Pode levar ao comprometimentoe sérias consequências

48

Os sintomas devem ocorrer continuamente por um período depelo menos dois anos, sem intervalos livres de sintomasestendendo-se por dois meses ou mais

No transtorno ciclotímico os sintomas hipomaníacos que nãosatisfazem os critérios para um episódio maníaco e numerososperíodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critériospara um episódio depressivo maior

49

Hipótese sobre as causas são diversas

- Fatores hereditários – origem na família

- Bioquímicas – deficiência norepinefrina -

depressão

- dopamina – mania

(Goodwin e Sack, 1974)

- Eventos cotidianos estressantes – interpretar de maneiramais favorável as mudanças estressantes que fazem parte do cicloda vida

50

Não se deve desencorajar os pacientes a lutar para atingir seusobjetivos, porém, deve se ter em alerta a possibilidade de seenvolver excessivamente em muitos projetos

Difícil descrever o prognóstico geral para a doença

O transtorno bipolar:

- Não tem remissão espontânea e permanece

estagnado

- requer intervenção farmacológica como pelo menosparte do tratamento na grande maioria dos casos

- Tende a piorar com o tempo e o tratamento fornegligenciado, adiado, interrompido e uso de álcool

51

Um número crescente de estudos em neuroimagem tem sidorealizado para investigar possíveis alterações anatômicas efuncionais

Estudos identificaram uma diminuição da substância cinzenta nocórtex pré-frontal. Diminuição do volume glial e do lobo temporal

52

Exames de neuroimagem funcional e em atômica sugeremalterações no córtex pré-frontal, gânglios da base, cerebelo esistema límbico

A teoria monoaminérgica (norepinefrina, dopamina, eserotonina), formulada há mais de 30 anos, propõe que umadeficiência das aminas, seria uma das bases biológicas dostranstornos do humor

Essa teoria ainda é aceita, embora tenha sofrido certasadaptações no decorrer dos anos

53

A serotonina apresenta um papel importante na regulação dohumor, na atividade motora, no apetite alimentar e sexual, nociclo sono-vigília e percepção da dor

O lítio parece aumentar a transmissão serotoninérgica,possivelmente pela indução de uma subsensibilização do receptorpré-sináptico 5-HT1A

A hipótese monoaminérgica consolidou-se ao ser observado areserpina, uma droga anti-hipertensiva, precipitava crisesdepressivas

54

O desenvolvimento da imipramina, um antidepressivo tricíclico(TCA) que não inibe a MAO (monoamina oxidase), pôs em dúvidaa importância da hipótese monoaminérgica.

Desenvolvida visando ao tratamento de pacientes psicóticosagitados, ela foi considerada ineficaz para essa indicação, porémmostrou efetividade em pacientes com depressão associada

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e denoradrenalina (NRIs) também se mostraram eficazes notratamento da depressão maior

55

Principais reações adversas dos estabilizadores do humor

Carbonato de Lítio

Carbamazepina

Ácido Valpróico

Oxcarbazepina

lamotrigina

Distúrbiogastrintestinal

+ +Bastante frequente

+frequente

++(divalproato-)

+ +

Alterações cognitivas

+ + + _Pouco frequente

_

Ganho de peso

+ _ ++ _ _

Rash cutâneo + _ + + _

Cefaléia _ + _ + +

Tonturas/sedação

+ ++ ++ + +

Plaquetopenia

_ + _ _Muito raro

_ _

56

Principais estabilizadores do humor

Psicofármaco Nome comercial Precauções

Carbonato de Lítio Carbolitium, Carbolim, litiocarNeurolithium

Psoríase, IAM recente, afecções cerebelares

Carbamazepina Tegretard, Tegretol,carbamazepina

Monitorar funçãohepática, leucopenia,plaquetopenia

Oxcarbazepina Auram, trileptal Tonturas e fraqueza, monitorar sódio

Ácido valpróico Depakene Monitorar função hepática e pancreatite

Lamotrigina Lamictal, Lamitor, Neurium

Risco de Rash cutânea

57

Antipsicóticos Atípicos

Antipsicóticos Efeito antimaníaco Efeito antidepressivo

Reações adversas

Risperidona(Risperdal,Risperidon)

++ _ Aumento de prolactina

Olanzapina(zyprexa)

++ ++ (associado a fluoxetina)

Aumento de peso, diabetes mellitus, sonolência

Ziprasidona(Geodon)

++ _ Aumento de peso,Náuseas, sonolência

Quetiapina(Seroquel)

++ + Sonolência

Clozapina(Leponex)

++ _ Sonolência, convulsões

Aripiprazol(Abilify)

++ _ Náuseas, acatisia

58

Embora o tratamento farmacológico seja essencial para otratamento do transtorno bipolar, apenas 40% de todos ospacientes que aderem às medicações permanecem assintomáticosdurante o período de seguimento, o que tem levado aodesenvolvimento de intervenções psicoterápicas associadas

59

Estratégias de tratamento de fase aguda

Mania – estabilizador do humor – lítio, ácido valpróico oucarbamazepina – associado ou não a um antipsicótico oubenzodiazepínicos

Depressão – dentro do espectro bipolar merecem

Atenção especial, pois os antidepressivos podem aumentar o riscode piora do quadro e favorecer o surgimento de episódios mistos,de mania ou hipomania. – estabilizadores do humor, o lítio e alamotrigina como boas opções em doses plenas.

Os antidepressivos podem ser utilizados em um segundomomento, porém não devem ser administrados sem umestabilizadores do humor associado, ou ao menos, sem umantipsicótico

60

Episódios mistos – primeira linha de tratamento é aassociação entre lítio e antipsicótico atípico ou entre ácidovalpróico e antipsicótico atípico.

O uso de monoterapia com estabilizadores do humor oucom antipsicóticos pode ser utilizado em quadros mais leves.

Risco de suicídio alto, deve ser cogitado o uso associado delítio.

A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma alternativa eficaz parao tratamento do estado misto.

61

Ciclotimia - variações do humor caracterizadas por numerososperíodos de hipomania com menos de 4 dias de duraçãoalternados com períodos de leve depressão

Hipomania - estado difuso de bem estar e sensação de energiamais elevada que a média

O humor está elevado, mas não fora de controle. O entusiasmoé vantajoso pois não deixa de ser realista e não se abala com asderrotas.

62

O problema é que em determinados momentos pode haveralguns descontroles ou inadequações. Contudo, enquanto umapessoa está bem adaptada mesmo que em hipomania não hámotivos razoáveis para tirá-la desse estado caso nunca tenha tido

problemas antes.

63