Artigo de Revisão Revision Article - SciELO · disponíveis analgésicos não opióides, opióides...

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 6 Novembro/Dezembro 2007

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Dor oncológica

Oncologic pain

Recebido para publicação/received for publication: 07.05.29Aceite para publicação/accepted for publication: 07.06.27

Carla Alves Costa1

Cristina Santos2

Paula Alves2

Agostinho Costa2

ResumoA dor pode ser definida de várias formas, sendo habi-tualmente descrita como uma experiência sensorial eemocional desagradável associada a lesão tecidular realou potencial, ou descrita em função de tal lesão. Nodoente oncológico, a dor pode estar relacionada coma neoplasia, com o seu tratamento, ou não ter relaçãocom a doença neoplásica. A dor tem grande impactono doente oncológico, significando agravamento doprognóstico ou morte próxima, daí a importância deuma abordagem e tratamento correctos. As opçõespara o tratamento farmacológico são várias, estandodisponíveis analgésicos não opióides, opióides e co--analgésicos. Os autores pretendem com este artigorever o tratamento farmacológico da dor e alertar paraa importância do reconhecimento da dor como doen-ça e da possibilidade de tratar e aliviar os doentes.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 855-867

Palavras-chave: Dor, dor oncológica, analgésicos,opióides.

Artigo de RevisãoRevision Article

AbstractPain can be defined by several ways, but is usually descri-bes as an unpleasant sensorial or emotional experiencerelated to real or potential tissue damage, or described interms of such damage. The cancer patient may experien-ce pain related to the cancer itself, its treatment or notrelated at all with the oncologic disease. It has an extremeimportance to the patient, as it is interpreted as a worse-ning of the prognosis or near death. Therefore it is extreme-ly important a correct approach and treatment of cancerpain. Pain can be treated by pharmacologic, non-pharma-cologic means and by more invasive procedures. The op-tions for pharmacologic treatment are various, since non-opioid, opioid analgesics and co-analgesics. The authorspresent a review of the pharmacological treatment of can-cer pain and alert to the importance of the recognition ofpain as an illness and the possibility to be relieved.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 855-867

Key-words: Pain, cancer pain, analgesics, opioids.

1 Interna do Internato Complementar de Pneumologia2 Assistente Hospitalar Graduado/a de PneumologiaUnidade de Oncologia Pneumológica, Responsável: Maria José MeloDepartamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente, EPE (Director: Dr. Jaime Pina)Departamento de PneumologiaHospital de Pulido Valente, EPEAlameda das Linhas de Torres n.º 117, 1769-001 [email protected]

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Dor oncológicaCarla Alves Costa, Cristina Santos, Paula Alves, Agostinho Costa

DefiniçãoA dor pode ser definida de várias formas, sendohabitualmente descrita como uma experiênciasensorial e emocional desagradável associada alesão tecidular real ou potencial, ou descrita emfunção de tal lesão1. A dor pode ocorrer semlesão tecidular real e a sua intensidade pode nãose correlacionar com a gravidade da lesão ob-servada. Há outras definições de dor, como se-jam: “Pain is what the experiencing person says it is,existing whenever he says it does” (McCaffery, 1987),“Existem poucas coisas que um médico faz mais impor-tantes do que o alívio da dor” (Angel, 1982).

ClassificaçãoA dor pode ser classificada de acordo comvários critérios. A sua classificação segundoa patogénese e duração tem importância naorientação terapêutica1.

a) Patogénese1. nociceptiva

• somática• visceral

2. neuropática• nervos periféricos• SNC• raiz nervosa

3. psicossomática

b) Duração1. aguda2. crónica

c) Local de origem

d) Causa1. oncológica2. traumática3. pós-operatório

No que diz respeito à patogénese, a dor podeser classificada como nociceptiva, neuropá-tica e psicossomática.A dor nociceptiva consiste no protótipo dador aguda em que a lesão tecidular estimuladirectamente os receptores da dor; de acor-do com o local de origem, pode ser somáti-ca ou visceral. A dor somática habitualmen-te é descrita como uma picada ou aperto,podendo ser superficial (pele) ou profunda(músculo, osso). A dor visceral é habitual-mente de difícil localização, tipo moinha, fre-quentemente acompanhada por reacções au-tonómicas, podendo ainda ser irradiada. Ador somática responde habitualmente bemaos analgésicos.A dor neuropática resulta de lesão de fibrasnervosas e o impulso doloroso origina-senas vias nervosas em vez de nas termina-ções nervosas (receptores). É projectadapara a área de inervação do respectivonervo. É frequentemente tratada com co--analgésicos ou adjuvantes (antidepressivos,anticonvulsivantes), sendo os opióides tam-bém utilizados, mas habitualmente menoseficazes.No que respeita à duração, a dor pode serclassificada como aguda ou crónica.A dor aguda resulta de lesão externa ou in-terna, geralmente de fácil localização, fun-cionando como advertência/protecçãorelativamente a um estímulo nocivo (ex.:retirada da mão após queimadura). A inten-sidade da dor correlaciona-se com o estí-mulo desencadeante.A dor crónica tem duração superior a seismeses, sendo considerada por si só comouma doença. Deixou de ter uma função pro-tectora e a sua intensidade não está relacio-nada com o estímulo causal. Distingue-seainda da dor aguda por se associar a altera-

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ções da personalidade, estilo de vida e dacapacidade funcional do indivíduo, por alte-rações do sono, diminuição da capacidadede atenção e irritabilidade. A dor irruptiva édefinida como uma exacerbação transitóriada dor crónica.

Fisiologia da dorA estimulação dos nociceptores leva àtransmissão desse sinal ao corno dorsal damedula através das fibras aferentes, essainformação é desviada para neuróniosmotores, suscitando uma resposta reflexa,como seja o retirar a mão antes da percep-ção consciente da dor provocada por umdeterminado estímulo. O impulso nervo-so é transmitido a estruturas supra-espi-nhais, chegando ao córtex cerebral, ondeé percebido como dor. Existem ainda re-flexos supra-espinhais que activam o sis-tema nervoso simpático, com aumento dafrequência cardíaca e respiratória e liber-tação periférica de catecolaminas.Os nociceptores são terminações de fi-bras nervosas Ad e C, existindo em gran-de número na pele, músculos, periósteo,cápsulas de órgãos internos e paredes devasos e órgãos ocos. São sensíveis a estí-mulos mecânicos, térmicos e químicos,sendo na sua maioria polimodais, ou seja,respondem a vários estímulos, havendoalguns unimodais.A transmissão do impulso nervoso é feitaa partir dos nociceptores pelas fibras Ad eC. As fibras Ad são mielinizadas, de con-dução rápida, responsáveis pela conduçãoda dor aguda e pelo reflexo de fuga. Asfibras C não são mielinizadas, são de con-dução lenta e responsáveis pela dor tipomoinha.

Dor oncológicaEstima-se que 35-45 % dos doentes on-cológicos sentem dor à data do diagnós-tico ou numa fase precoce da doença, quecerca de 70 % apresentam dor na faseavançada e que quase todos têm dor nafase terminal da doença. No doente on-cológico, a dor está relacionada com aneoplasia em 60-90 % dos casos (invasãoou compressão de estruturas), em 5-20 %dos casos está relacionado com o trata-mento (radioterapia, fibrose, neuropatiapós-quimioterapia, pós-operatório) e em3-10 % a dor não tem relação com a doen-ça neoplásica.A dor tem grande impacto no doente on-cológico, significando agravamento doprognóstico ou morte próxima, diminui-ção da autonomia, diminuição do bem--estar e qualidade de vida, ameaça de au-mento do sofrimento físico e desafio àdignidade2,3.

Abordagem do doente com dorAntes de iniciar o tratamento, deve ser feitauma avaliação global do doente e da dor, in-cluindo a caracterização rigorosa desta, in-terferência da mesma nas actividades da vidadiária e relações interpessoais e, ainda, da his-tória farmacológica.Relativamente à caracterização da dor, é es-sencial determinar o seguinte:

• localização• intensidade• tipo (somática, visceral, neuropática)• início• duração/variação diurna• factores de alívio e agravamento• sintomatologia acompanhante

Estima-se que 35-45%dos doentesoncológicossentem dor à datado diagnósticoou numa faseprecoce da doença

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Fig. 1 – Escalas de avaliação da intensidade da dor

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• interferência nas actividades da vida diária• etiologia (relacionada ou não com a

neoplasia)

Sendo a dor difícil de avaliar devido à sua subjec-tividade e grande variabilidade na tolerância,para determinar a intensidade da dor podemser utilizadas várias escalas, como seja a escalavisual analógica, a escala numérica, verbal e dasfaces4 (Fig. 1). A mais frequentemente utiliza-da é a escala numérica, sendo as outras reser-vadas para situações especiais, como a escaladas faces para a avaliação da dor nas crianças.

Tratamento da dorO tratamento da dor pode ser de três tipos:farmacológico, não farmacológico, interven-ções mais invasivas.

Tratamento farmacológico

• analgésicos não opióides• analgésicos opióides• co-analgésicos

Tratamento não farmacológico

• intervenção psicológica• intervenção física

– fisioterapia– frio– calor– acupunctura

• radioterapia (RT)• ablação por radiofrequência

Intervenções mais invasivas

• analgesia intratecal• bloqueio nervoso• cirurgia paliativa• neurocirurgia

Tratamento farmacológicoDe acordo com a OMS, o tratamento far-macológico da dor deve ser preferencialmen-te: por via oral, de modo a proporcionar aodoente um maior grau de independência econforto; pelo relógio, de modo a obter alí-vio constante da dor, os analgésicos devemser administrados em intervalos fixos, deacordo com a sua duração de acção, sem es-quecer a medicação para a dor irruptiva; pelaintensidade, de acordo com a escada da dor,por três degraus (dor ligeira, moderada esevera); para o indivíduo, a posologia ade-quada é aquela que permite alívio da dor como mínimo de efeitos acessórios; com aten-ção aos pormenores, ou seja, adaptando otratamento aos hábitos e rotinas do doente1.Em 1983, a OMS desenvolveu um modelopara o tratamento da dor em três degraus,de acordo com a sua intensidade (Fig. 2). Oprimeiro degrau corresponde a dor ligeira,devendo ser tratada com analgésicos nãoopióides (AINE e paracetamol), o segundodegrau corresponde a dor moderada, estan-do indicados os opióides fracos e, no ter-ceiro degrau, para a dor severa, estão indi-cados os opióides fortes. Dependendo daintensidade da dor, a terapêutica deve seriniciada no patamar correspondente, comdoses adequadas. Se a dor persistir ou agra-


Fig. 2 – Escada da OMS para o tratamento da dor

(...) o tratamentofarmacológico da dordeve serpreferencialmente:por via oral,(...) pelo relógio,(...) pela intensidade,(...) para o indivíduo,(...) com atenção aospormenores

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var deve-se optimizar as doses do fármacoutilizado. Se mesmo assim não se obtivercontrolo adequado da dor, deve-se subir umdegrau e não prescrever outro fármaco domesmo patamar. Na dor severa pode havernecessidade de iniciar o tratamento comopióides fortes. Em qualquer degrau podemser associados fármacos adjuvantes ou co-analgésicos5.Alguns autores põem em causa a utilizaçãoda escada da OMS, alegando um atraso naobtenção de alívio eficaz e rápido da dor.Existem estudos que demonstram que70-90 % dos doentes com dor tratados se-gundo a escada da OMS obtêm analgesia efi-caz, havendo ainda 10-30 % dos doentes quemantêm dor não controlada. Um estudo con-trolado e randomizado avaliou a eficácia etolerabilidade de opióides fortes comparadocom fármacos dos degraus 1 e 2 em 100doentes terminais com dor ligeira a modera-da. Os parâmetros avaliados foram a inten-sidade da dor, necessidade de mudança demedicamento, qualidade de vida, performancestatus de Karnofsky (PS) e efeitos indeseja-dos. Verificou-se que o grupo de doentes queiniciou à partida opióides fortes obteve mai-or alívio da dor, menor necessidade de mu-dança de medicamento, sem maior númerode efeitos indesejados e sem alterações naqualidade de vida e PS do que o grupo queiniciou o tratamento no degrau adequado àintensidade da dor6.A escada da OMS não é explícita relativa-mente a quando se deve avançar para proce-dimentos mais invasivos.Apesar de não ser um método perfeito, con-tinua a ser utilizado e recomendado pelamaioria dos grupos envolvidos no acompa-nhamento e tratamento do doente oncoló-gico com dor.

Tipos de fármacos

• Analgésicos– não opióides (degrau 1)– opióides

- fracos (degrau 2)- fortes (degrau 3)

• Co-analgésicos ou adjuvantes– antidepressivos– anticonvulsivantes– corticosteróides– bisfosfonatos

Fármacos do degrau 1Todos os fármacos de degrau 1 apresentam“efeito tecto”, ou seja, uma dose máxima apartir da qual não é possível obter mais anal-gesia. Este grupo inclui o paracetamol e osanti-inflamatórios não esteróides (AINE)7,8.O paracetamol apresenta acção analgésica eantipirética, não tendo no entanto acção anti--inflamatória significativa. O mecanismo deacção não é bem conhecido, mas presume--se que tenha acção central. Não deve serultrapassada a dose de 4 g/24 h administradocronicamente e 6 g/24 h em situações agu-das, devido ao risco de hepatotoxicidade pordepleção de grupos SH.Os AINE actuam por inibição da ciclooxige-nase (COX), inibindo a síntese de prostaglan-dinas (PG) envolvidas no processo inflama-tório e na dor. Podem ser não selectivos ou“clássicos”, inibindo a COX1 e 2, como oAAS, ibuprofeno, diclofenac, ou ser selectivos,inibindo apenas a COX2, como o celecoxib eo rofecoxib. Os AINE apresentam vários efei-tos secundários, nomeadamente gastrintesti-nais (náuseas, epigastralgia, ulceração, hemor-ragia), renais (insuficiência renal aguda, nefriteintersticial) hematológicos (antiagregação pla-


A escada da OMSnão é explícitarelativamentea quando se deveavançar paraprocedimentosmais invasivos

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quetária, hemorragia), ou reacções de hiper-sensibilidade. Estes efeitos são mais notórioscom os AINE não selectivos. Os inibidoresda COX2 apresentam como efeito secundá-rio principal o aumento do risco cardiovascu-lar, por inibição da prostaciclina.Existem à venda combinações de AINE,paracetamol e cafeína que não são recomen-dadas devido ao maior risco de lesão renal.A escolha do fármaco deste grupo deve serbaseada na relação risco/benefício de cadadoente. Os indivíduos medicados com AINEcom risco acrescido de efeitos secundários gas-trintestinais deverão receber protecção gástri-ca com omeprazole (20 mg/dia)7,8 (Quadro I).

Fármacos do degrau 2Os fármacos do degrau 2 são os opióides fra-cos, como o tramadol, codeína diidrocodeína,dextropropoxifeno, entre outros. Estes fárma-cos têm posologia máxima devido ao aumentode efeitos secundários com doses elevadas Otramadol é um derivado sintético da codeínaque actua ligando-se aos receptores opióides μe inibindo a recaptação neuronal da serotoni-na. Tem metabolização hepática e eliminaçãorenal, logo, se houver insuficiência renal ouhepática, pode ser necessário reduzir a dose ouprolongar o intervalo de administração. Nãodeve ser excedida a dose de 400 mg/dia porreduzir o limiar convulsivo7,8,9.A diidrocodeína é também um derivado sin-tético da codeína e o dextropropoxifeno apre-


Quadro I – Características de alguns AINE

Início acção (min) Duração acção (h) Dose (mg) Dose máx/d (mg)Diclofenac 60-120 6-12 50-100 a cada 8/12 h 200Ibuprofeno 30 4-6 400-600 a cada 6 h 3200Naproxeno 30-60 até 7 250-500 a cada 6/8 h 1500

senta uma estrutura semelhante à metadona.O doente com dor ligeira a moderada deveser tratado com opióide fraco associado aAINE ou paracetamol. Se sob doses tera-pêuticas a dor não estiver controlada, não sedeve mudar para outro fármaco deste gru-po, mas passar a opióides fortes.

Fármacos de degrau 3Os opióides actuam ligando-se aos recepto-res μ, κ e δ, podendo ser classificados deacordo com a sua actividade intrínseca emagonistas, agonista parcial/antagonista, ago-nista/antagonista (Quadro II).Um agonista puro é um fármaco que exerceefeito nos receptores μ e nos outros recep-tores. Um agonista parcial/antagonista exer-ce um efeito agonista parcial num receptor eefeito antagonista em pelo menos um recep-tor, e um agonista/antagonista exerce umefeito agonista puro num receptor e um efei-to antagonista em pelo menos um recep-tor10,11 (Quadro III).

Quadro II – Efeitos dos opióides actuando nos diferentesreceptores

μμμμμ κκκκκ δδδδδ

Efeito Analgesia Analgesia AnalgesiaDepressão Depressão Depressãorespiratória respiratória respiratóriaEuforia DisforiaObstipação Sedação

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Os agonistas puros apresentam comportamen-to farmacocinético semelhante entre si, atin-gindo o pico da concentração sérica aos seisminutos após administração endovenosa, 30minutos após administração subcutânea ouintramuscular e 60 a 90 minutos após adminis-tração oral ou rectal. Têm metabolização he-pática e eliminação renal. A semi-vida é deaproximadamente 3-4 horas, atingindo concen-trações estáveis após as primeiras 24 horas.A morfina tem efeitos centrais e periféricos.Alguns dos seus efeitos são indesejáveis, de-vendo ser evitados e tratados quando presentes.

• Efeitos centrais

– analgesia– depressão respiratória– náuseas e vómitos– euforia– sedação– miose– efeito antitússico– hipotensão e bradicardia

• Efeitos periféricos

– obstipação– contracção do esfíncter de Oddi

– contracção do esfíncter vesical (retençãourinária)

– analgesia em tecidos inflamados

A depressão respiratória é o efeito indeseja-do mais temido, levando por vezes a que osopióides não sejam prescritos em situaçõescom indicação para tal.O metabolismo e eliminação da morfina são bemconhecidos e previsíveis. Existe em múltiplasapresentações, para administrar por via oral comlibertação rápida e libertação lenta, administra-ção intramuscular e endovenosa, sendo o opióidemais frequentemente utilizado10,11. Não tem um“tecto” posológico, sendo a “dose ideal” aquelaque oferece o máximo de analgesia com o míni-mo de efeitos acessórios, devendo ser titulada essadose de acordo com as necessidades do doente.A morfina oral de libertação rápida tem iníciode acção cerca de 30 minutos após a administra-ção e duração de aproximadamente 4 horas. Amorfina de libertação lenta tem início de acçãopassado cerca de uma hora, com pico às 2-3horas e duração de aproximadamente 12 horas.O efeito analgésico do fentanil por via trans-dérmica tem início aproximadamente 12horas após a aplicação do adesivo, pico às24-48 horas e duração de 72 horas2,12.Quando se prescreve terapêutica com morfi-na num doente que nunca foi medicado comopióides, a dose inicial deve ser 5-10 mg demorfina de libertação rápida de 4/4 h (dosediária 30-60mg). Passadas 24 horas, a dosedeve ser titulada de acordo com a eficácia dadose prescrita e necessidade de eventual tera-pêutica de “resgate”. Num doente com expo-sição prévia a opióides, a dose deve ser calcu-lada com base numa tabela equivalência deopióides, reduzindo essa dose em 25-50%, demodo a reduzir a possibilidade de tolerânciacruzada entre opióides (Quadro IV).

Quadro III – Classificação dos opióides de acordo com asua actividade intrínseca

Agonista Agonista/Agonista parcial/ antagonistaantagonistaOpióides Morfina Buprenorfina Pentazocina

FentanilMetadonaOxicodonaHidromorfonaPetidina

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Deve ser oferecida em simultâneo terapêuti-ca de “resgate” para a dor irruptiva, na dosede 1/6 da dose diária total, de preferência omesmo opióide utilizado em esquema (quecorresponderá à dose utilizada a cada 4h).Se passadas 24 horas o doente mantiver dor, adose de morfina deve ser aumentada em quanti-dade equivalente à dose de resgate utilizada nas24 horas, habitualmente 25-50 % da dose diária.Após a titulação da dose diária necessária,deve-se passar para morfina de libertaçãolenta, que deverá ser iniciada no horário deadministração de uma das tomas de morfinade libertação rápida. É fundamental a ma-nutenção da terapêutica de “resgate” e o ajus-te frequente da dose diária.Quando se pretende passar de uma terapêu-tica de via oral para administração transdér-mica através de adesivos (ex.: fentanil TD),devem sobrepor-se as administrações nasprimeiras 24 horas, pois o adesivo apenasatinge o pico de analgesia às 24-48 horas.A administração de opióides por via parentéri-ca, por perfusão contínua, deve ser reservadapara situações em que não é possível a via oral,por náuseas e vómitos ou alterações do trânsitointestinal que afectem a absorção gastrintestinalda morfina. Pode ser utilizada a via endovenosa

ou subcutânea. A via endovenosa exige cuida-dos específicos, devendo ser utilizada apenas emregime de internamento. A via subcutânea utili-za bombas infusoras portáteis, com sistemas desegurança. A dor não controlada, só por si, nãoé indicação para administração de morfina porvia parentérica, apesar de por vezes ser utilizadaem casos de dor intensa, visto o alívio e a titula-ção da dose serem mais rápidos.Para converter a dose de morfina por via oralpara via endovenosa, somar a dose total das 24horas de morfina oral, dividir essa dose por 3 ecalcular a velocidade de perfusão. Atendendo aque a preparação de morfina para perfusão é numaproporção de 1:1 (diluição de 50 mg/50 ml desoro fisiológico; 1 mg/ml), a velocidade de admi-nistração é fácil de determinar. Exemplo: se a dosediária de morfina oral é de 120 mg, a dose diáriapor via endovenosa será de 40 mg. Assim, deveadministrar-se 1,6 mg/h, logo, 1,6 ml/h.

Efeitos indesejados dos opióidesOs opióides têm efeitos secundários inde-sejáveis previsíveis, que se não forem evita-dos ou minimizados podem dificultar a ti-tulação da dose e a aderência do doente àterapêutica. Os efeitos mais frequentes são

Quadro IV – Tabela de conversão de opióides

Tabela de conversão de opióides, posologia em mgTramadol (oral/rectal) 150 300 450 600Tramadol (sc/im/ev) 100 200 300 400 500Morfina (oral) 30 60 90 120 150 180 210 240Morfina(sc/im/ev) 10 20 30 40 50 60 70 80Fentanil TD 25 μμμμμg/h 50 μμμμμg/h 75 μμμμμg/h 100 μμμμμg/hBuprenorfina (sl) 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2Buprenorfina TD 35 μμμμμg/h 52,5 μμμμμg/h 70 μμμμμg/h 87,5 μμμμμg/h 105 μμμμμg/h 122,5 μμμμμg/h 140 μμμμμg/h

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náuseas e vómitos, obstipação, secura daboca, sedação e tolerância. Outros efeitosmenos frequentes são depressão respirató-ria, alterações cognitivas (alucinações, ideiasdelirantes), hiperalgesia, mioclonias, dispep-sia e prurido.

• ObstipaçãoOs opióides reduzem o peristaltismo dotracto gastrintestinal, havendo uma perma-nência mais prolongada das fezes no in-testino, logo maior absorção de água dasfezes que consequentemente leva à obsti-pação. Não é habitual o desenvolvimentode tolerância para a obstipação. É consen-sual a prescrição de laxantes aquando doinício do tratamento com opióides, paraprevenir este efeito acessório (ex.: sene,lactulose, leite de magnésia). É fundamen-tal manter uma hidratação adequada e exer-cício físico regular.

• Náuseas e vómitosAs náuseas e vómitos ocorrem em apro-ximadamente 30-60% dos doentes sob te-rapêutica com opióides. O mecanismo épor estimulação da trigger zone, cujo neu-rotransmissor é a dopamina, e por atrasono esvaziamento gástrico por redução doperistaltismo. A maioria desenvolve tole-rância após a primeira semana de trata-mento. Estão habitualmente indicados ametoclopramida ou domperidona, peloseu efeito no peristaltismo e efeito antido-paminérgico.

• SedaçãoPode ocorrer sedação nos primeiros dias deutilização de opióides ou quando se aumen-ta a dose. Este efeito pode ser potenciadoquando se utilizam outros fármacos com efei-

to depressor do SNC. A maioria dos doen-tes desenvolve tolerância após a primeirasemana de tratamento.

• Tolerância e dependênciaA tolerância define-se como a necessidadede aumentar a dose do fármaco para obten-ção do mesmo efeito. Pode ocorrer na utili-zação crónica de opióides, sendo favorável atolerância aos efeitos adversos. A tolerânciaà analgesia é rara em doentes com dor cróni-ca, sendo frequente a manutenção da mes-ma dose de fármaco quando o estímulo do-loroso se mantém estável. Habitualmente, anecessidade de aumentar a dose está relacio-nada com agravamento da dor e não com atolerância ao fármaco.A dependência física caracteriza-se por apa-recimento de síndroma de abstinência coma suspensão brusca da medicação. Pode serevitado com a redução gradual da dose.A dependência psíquica (adição) caracteriza--se pela utilização compulsiva e continuadado fármaco, adoptando comportamentosinadequados para a obtenção do mesmo. Omedo da dependência psíquica pode serresponsável em parte pela subprescrição deopióides e pela má aderência ao tratamento.

• Depressão respiratóriaA depressão respiratória é dos efeitos aces-sórios mais temidos dos opióides. Esteefeito deve ser tido em conta, mas não so-brevalorizado, pois a dor só por si é umestimulante do centro respiratório, e veri-fica-se desenvolvimento de tolerância ra-pidamente para este efeito. A depressãorespiratória habitualmente não se desen-volve se o aumento da dose for gradual. Asonolência precede sempre a depressãorespiratória. Se necessário, pode utilizar-se


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um antagonista dos opióides (naloxona)para reverter esse efeito.

• Outros efeitosA secura da boca é devido ao efeito anticoli-nérgico dos opióides.Pode ocorrer prurido devido à libertação dehistamina.

Tratamento da dor irruptivaA dor irruptiva pode ser definida como umaexacerbação passageira da dor que se so-brepõe a um fundo de dor persistente está-vel (Fig. 3). Os doentes com dor crónicamoderada ou intensa podem apresentar dorirruptiva em 52 a 64% dos casos. É habi-tualmente uma dor de intensidade moderadaa grave, de início rápido (< 3 minutos em43 % dos doentes), com duração relativa-mente curta (aprox. 30 minutos) e frequên-cia de 1 a 4 episódios por dia. Pode ser dedois tipos13:

• Incidental: tem um evento precipitante iden-tificável (ex., pôr-se em pé, andar, tossir)

• Espontânea: surge sem causa precipitanteidentificável.

Alguns doentes apresentam agravamento da dorrelacionado com a diminuição da concentraçãosérica dos analgésicos de manutenção. Nestescasos, o ajuste dos analgésicos de manutençãomediante um aumento da dose ou uma reduçãodo intervalo de administração poderia ser maisadequado do que as restantes abordagens.A dor irruptiva incidental pode ser minimi-zada com a evicção dos eventos precipitan-tes ou com a administração do fármaco deresgate antes do evento. A evicção dos even-tos precipitantes pode limitar a autonomia,diminuindo a qualidade de vida.A dor irruptiva espontânea não é previsível,logo terá de ser tratada quando surge.Uma estratégia possível para eliminar a dorirruptiva seria aumentar a dose da medica-ção de base, mas esse aumento de dose im-plica um aumento dos efeitos indesejáveis,perdendo-se o equilíbrio óptimo entre anal-gesia e efeitos indesejáveis (Fig. 4).Assim, a forma de tratar esta dor será forne-cer ao doente medicação de resgate ou SOS

Fig. 3 – Dor irruptiva sem tratamento adequado Fig. 4 – Dor irruptiva com tratamento incorrecto


A dor irruptiva podeser definida comouma exacerbaçãopassageira da dorque se sobrepõea um fundo de dorpersistente estável

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(Fig. 5). O fármaco ideal tem de ter início deacção rápido com curta duração.O que está preconizado é utilizar preferen-cialmente 1/6 da dose diária total do medi-camento para a dor crónica de base. O idealé utilizar o mesmo opióide. Assim, numdoente medicado com morfina de libertaçãolenta, deve-se utilizar morfina de libertaçãorápida. Num doente medicado com fentaniltransdérmico pode utilizar-se o fentanil viatransmucosa (TM). O fentanil via transmu-cosa tem início de acção aos 3-5 minutos.Num doente medicado com morfina, parautilizar o fentanil TM tem de ser calculada adose equianalgésica. Assim, 200 mcg de fen-tanil TM correspondem a 2 mg de morfinaendovenosa e a 6 mg de morfina oral.

Fármacos adjuvantesou co-analgésicosOs fármacos adjuvantes podem ser utilizadosem qualquer degrau da escada da OMS1,2,12.Não apresentam efeito analgésico eficazquando utilizados isoladamente, mas emcombinação com analgésicos podem permi-

tir redução das doses de opióides, assim comotêm um papel importante no tratamento dador neuropática, que habitualmente é difícilde tratar mesmo com opióides. São utiliza-dos para este feito antidepressivos anticon-vulsivantes, corticosteróides, bisfosfonatos,anestésicos locais, entre outros.

• AntidepressivosOs antidepressivos tricíclicos são os adjuvan-tes mais utilizados. O mecanismo de acçãoainda não é bem conhecido, mas provavel-mente deve-se ao aumento da concentraçãode monoaminas no corno dorsal da medula,por inibição da sua recaptação. São particu-larmente úteis na dor neuropática, sendo atépor vezes considerados com terapêutica deprimeira linha neste tipo de dor. Existe evi-dência que suporta a utilização da amitripti-lina, nortriptilina e desipramina, e mais re-centemente da paroxetina. Devido à acçãoanticolinérgica, apresentam como efeitosacessórios obstipação, secura da boca, reten-ção urinária e taquicardia. A desipramina é oque provoca menos efeitos acessórios. Aten-dendo a que os opióides apresentam algunsdestes efeitos, o seu aparecimento deve servigiado de forma mais apertada quando seassociam estes fármacos.

• AnticonvulsivantesOs anticonvulsivantes são utilizados para otratamento da dor neuropática há mais de50 anos, como a carbamazepina para o tra-tamento da nevralgia do trigémeo. Os fár-macos mais utilizados são a carbamazepina,a fenitoína, o valproato, a gabapentina e oclonazepam.A carbamazepina e a fenitoína podem cau-sar toxicidade hepática, leucopenia e trom-bocitopenia, devendo ser usados com cui-

Fig. 5 – Dor irruptiva com tratamento adequado


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dado em doentes oncológicos, necessitandode monitorização de níveis séricos.A gabapentina tem menos efeitos indesejá-veis e aparentemente não apresenta interac-ções medicamentosas, pelo que tem tido umautilização crescente. O clonazepam é utiliza-do habitualmente na dor neuropática paro-xística e lancinante, devendo ser utilizadocom cuidado, pois é o anticonvulsivante commaior efeito sedativo.

• CorticosteróidesEste grupo de fármacos é utilizado habitual-mente em indivíduos com doença avançada,em situações de compressão/infiltração ner-vosa aguda, aumento da pressão intracrania-na, dor óssea (habitualmente por metasti-zação) e dor visceral (distensão capsular).Melhoram as náuseas, o apetite e o humor.Alterações gastrintestinais, síndromas neu-ropsiquiátricas, miopatia proximal e hiper-glicemia são alguns dos efeitos acessóriosindesejados possíveis com a utilização pro-longada. Atendendo a que este grupo de fár-macos é utilizado habitualmente em indiví-duos com doença avançada, a probabilidadede surgirem é menor.O fármaco mais utilizado é a dexametasonadevido a ter uma semivida prolongada (> 36 h)e acção mineralocorticóide mínima.

• BisfosfonatosSão utilizados no tratamento de dor ósseageralmente causada por metastização óssea,da hipercalcemia devido à destruição ósseaou paraneoplásica e na prevenção de frac-turas patológicas em doentes com metasti-zação óssea. Os bisfostonatos inibem a ac-ção osteoclástica. Os mais frequentementeutilizados são o pamidronato e o ácido zo-ledrónico.

ConclusõesA dor é um sintoma subjectivo e de difícilavaliação por terceiros. No entanto, é possí-vel tratá-la de forma eficaz, com tratamentofarmacológico, em 80 a 90 % dos casos. Éum dos sintomas mais valorizado, temido eincapacitante para o doente, sendo sinóni-mo de sofrimento. Assim, é fundamental avalorização, avaliação e quantificação correc-tas da dor, de forma a escolher e implemen-tar o tratamento adequado.

Bibliografia1. Sittl R. Curso de Terapêutica da Dor; PAIN Manage-ment- State of the Art, 2004, Grunenthal GmbH2. Control of pain in patients with cancer; ScottishIntercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2000,www.sign.ac.uk3. Overview of cancer pain; Pharmacologic therapy ofcancer pain; UpToDate®20064. Clinical practice guidelines in oncology. Adult cancerpain, v.2.2005. National Comprehensive Cancer Network(NCCN)5. World Health Organization. Cancer Pain Refief, 2nd

edition. 19966. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, Varrassi G.International Association For The Study Of Pain (IASP);PAIN 2005; XIII(5).7. Twycross R. Cuidados Paliativos. Climepsi editores,2003.8. Portela JL, Galriça Neto I. Dor e cuidados paliativos.Permanyer Portugal.9. Leppert W, Luczak J. The role of tramadol in cancerpain treatment – A review. Support Care Cancer 2005;13:5-17.10. Donnelly S, Davis M, Walsh D, Naughton M. Mor-fine in cancer pain management: a practical guide. Su-pport Care Cancer 2002; 10:13-35.11. Gourlay G. Advances in opioid pharmacology.Support Care Cancer 2005; 13:153-159.12. EPEC. Participants Handbook; Pain Management.EPEC Project 1999.13. Barutell C, Guillem V, Muriel C, Pascual A, ValentínV. Tratamento adequado da Dor Irruptiva, Actiq®.


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