TRANSPLANTE CARDíACO

Marcelo Pandolfo

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

HISTÓRICO

• Alex Carrel e Charles Guthrie– 1o Tx heterotópico (cão)

• 1958 – Goldberg, Berman e Akman– 1os Tx ortotópicos (cães)

• 1960 – Shumway e Lower– 1a série de Tx ortotópicos com

imunossupressão (cães)

HISTÓRICO

• 1964 – James Hardy– 1o xenotransplante cardíaco em humano

• 1967 – Cristian Barnard– 1º alotransplante humano

• 1968 – Zerbini– 1o Tx cardíaco da América Latina

• Década de 1970 – Stanford– Biópsia endomiocárdica + controle

imunológico

HISTÓRICO

• 1976 – Boerel e col– Ciclosporina

EPIDEMIOLOGIA

• EUA – 24 Tx / milhão de habitantes

• Brasil– < 1 Tx / milhão de habitantes / ano

• Mundo– 4000 Tx / ano

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR

• Gradiente de pressão transpulmonar• Índice de resistência vascular pulmonar• Tipagem sanguínea• HLA • PRA ( painel de anticorpos reativos)• Bioquímica• Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis,

toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr

SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Indicações absolutas– VO2 máx. < 10ml/kg/min– Isquemia grave e limitante sem indicação de RM– TVS / FV refratárias + disfunção ventricular– CF IV persistente

• Indicações relativas– VO2 máx. < 14ml/kg/min + FE < 30%

– AI recorrente sem indicação de RM– Retenção hídrica grave – CF III ou IV intermitente + NA ou catecolaminas

ou TVNS

SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Ausência– Idade avançada – Doença periférica ou cerebrovascular grave– Disfunção orgânica avançada / irreversível

• Histórico de malignidade• Não cooperação clínica• Resistência vascular pulmonar (> 6U Wood)• Infecção sistêmica ativa

FATORES DE PROGNÓSTICO

• Ativação neuro-hormonal - Norepinefrina• NA plasmático < 130• Arritmias – FC / segmento QT• Etiologia Chagásica• Elevação das enzimas hepáticas• Diâmetro diastólico de VE > 80 mm

• Capacidade funcional - VO2 máx.

SELEÇÃO DO DOADOR

• Morte encefálica– Clínico + método gráfico– Lesão tecidual cardíaca

• Idade < 55 anos• Ausência de doenças sistêmicas /

neoplasias• Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas• Ausência de hipotensão ou hipoxemia

prolongadas

SELEÇÃO DO DOADOR

• Atinge critérios hemodinâmicos– PAM > 60 mmHg– PVC 8-12 mmHg– Suporte inotrópico baixo

• ECG normal• Ecocardiograma normal• Angiografia cardíaca normal (Hx e idade)• Sem histórico de trauma torácico ou

doença cardíaca

COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

• Compatibilidade ABO

• Histocompatibilidade do HLA

• Tamanho corporal ( diferença 20%)

• Cross Match negativo

• PRA (painel de anticorpos reativos)

ETIOLOGIA

• Dilatada idiopática 44,82%

• Isquêmica 24,13%

• Chagásica 17,87%

• Congênita 14,07%

• Valvar 4,71%

• Outras 5%

INCOR - 330 PACIENTES

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

• Exposição do coração

• Inspeção– Tamanho – Contratilidade– Anomalias– Contusão– Coronárias

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

• Dissecção– Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI)– Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP)

• Heparinização total

• Clampeamento Ao

• Secção da VCI/ vvpp

• Infusão de solução protetora

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR

• Drenagem individual das veias cavas

• Heparinização

• Perfusão arterial pela Ao ascendente

• CEC / 28oC

TÉCNICA BIATRIAL

• Lower e Shumway

• Parede posterior do AE e AD in situ

• Anastomoses - AE AD AP Ao

• Complicações – Disfunção do nó sinusal– Insuficiência tricúspide (distorção do anel)– Arritmias atriais (excesso de volume)– Tromboses atriais

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BIATRIAL

TÉCNICA BICAVAL

• Técnica de Sievers et al, modificada• Retirada completa do AD• Parede posterior do AE in situ• Anastomoses - AE VCI VCS AP Ao• Prevenção da insuficiência tricúspide• < risco de disfunção do nó sinusal• Melhor posição anatômica• > risco de estenose da VCS

TÉCNICA BICAVAL

TÉCNICA BICAVAL

IMUNOSSUPRESSÃO

• Regimes inespecíficos – hiporreatividade• Regime de 3 drogas

– Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)

– Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus)

– corticosteróides

• Terapia de indução– Anticorpos policlonais– Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e

basiliximab)

IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina– 2o dia pós Tx– Inibe a produção de linfócito T– Interações medicamentosas

• BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - níveis séricos

• Anticonvulsivantes e rifampicina - níveis séricos• Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir,

diuréticos, AINE - nefrotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina– Efeitos colaterais

• Nefrotoxidade• HAS• Tremores• Convulsões• Hirsutismo• Hiperplasia gengival• Alterações da ossificação da face• Hiperlipidemia• Litíase biliar• Tumores

IMUNOSSUPRESSÃO

• Azatioprina– Bloqueio da proliferação de linfócitos– Efeitos colaterais

• Supressão da medula óssea• hepatotoxidade

IMUNOSSUPRESSÃO

• Metilprednisolona– Indução terapêutica– Rejeição aguda / moderada a severa

IMUNOSSUPRESSÃO

• Tacrolimus– Substituto à ciclosporina (rejeição crônica)– Efeitos colaterais

creatinina• Hipercalemia• Anemia• DM• Diarréia crônica

IMUNOSSUPRESSÃO

• Micofenolato de mofetil– Inibição da síntese das purinas– Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos– Evita supressão não seletiva da medula

óssea (azatioprina)– Prevenção e tratamento da rejeição crônica– Proteção da isquemia de reperfusão– Toxidade grastrointestinal

IMUNOSSUPRESSÃO

• Anticorpos – Policlonais

• Preparações antitimocíticas

– Monoclonais• Preparações anticélulas T• OKT3• Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2)

– Efeitos colaterais• Pré EAP• Predisposição à infecções

FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO

• Denervação aferente / eferente

• Adaptações atípicas ao débito cardíaco– Mecanismo de Frank-Starling ( retorno

venoso)

tardio das catecolaminas

• Ausência de angina pectoris

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Falência primária do coração – tempo de isquemia

• Disfunção VD - resistência vascular pulmonar

• Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos

• Doença coronariana

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Infecção – Infecções hospitalares – período imediato– Infecções oportunistas – período tardio

• 60% bacterianas • 18% citomegalovírus • 13% virais• 7% fungos• 2% protozoários

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Outras– HAS– Nefrotoxidade– Tumor– Hiperlipidemia

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Rejeição hiperaguda– Ac doador específico pré-formados– Aloimunização humoral

• Rejeição crônica– Doença vascular do enxerto (hiperplasia

fibrointimal)• 35% - 3 anos• 50% - 5 anos

– Angiopatia dilatada • 7%

DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO

• Clínica

• Biópsia endomiocárdica do VD– Semanal – 1o mês– Quinzenal – até o 3o mês– Mensal/bimensal – até o 1o ano– 2 / 3 meses – anos subsequentes

• Ecocardiograma

• Cintilografia

BIÓPSIA CARDÍACA

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT

Billigham (1981) Histopatologia Billigham (1991)

Sem rejeição Sem infiltrado 0

Discreta Infiltrado focal sem necrose 1A

Discreta Infiltrado focal com necrose 1B

Moderada - Focal Infiltrado unifocal com necrose 2

Moderada Infiltrado multifocal com necrose 3A

Moderada - Severa Infiltrado difuso com necrose 3B

Severa Infiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia

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ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

Obrigado