Marcelo Pandolfo Agosto, 2008 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Marcelo Pandolfo – E3 Maio, 2008.
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Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de CuritibaMarcelo Pandolfo – E3Maio, 2008
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História
•1a descrição de aneurisma arterial – Galeno, 131 – 200 D.C.
•1a descrição aneurisma aórtico – Morgani, 1761
•Termo, aneurisma dissecante – Laennec, 1826
•1a tentativa cx – Gurin, 1935•Sucesso cx – De Bakey
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Definição
•Delaminação anterógrada e retrógrada de suas paredes produzidas pela infiltração de sangue em um espaço (falsa luz) entre a adventícia e a íntima.
•Incidência de 15 casos por milhão de habitantes/ano
•Aguda – 2 semanas•Subaguda – 2 semanas/ 2 meses•Crônica - > 2 meses
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Patogênese
•Trauma•Degeneração da média – deterioração do
colágeno e elastina▫Idade▫HAS
•Marfan e Ehlers-Danlos – defeito do tecido conectivo
•Arterites, coarctação da Ao, lesão valvar Ao, cateterismo, cirurgia, gravidez e drogaditos
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Patogênese
Degeneração da camada média
Rotura da íntima
Delaminação da média
Falsa luz
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Patogênese
Hematoma intramural (vasa vasorum da média)
Dissecção da parede aórtica
Com ou sem rotura da íntima
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Patogênese
Substrato anatômico de aterosclerose
Rotura da íntima
Dissecção
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Classificação
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Fatores de risco
Hypertension Connective tissue disorders Ehlers-Danlos syndrome Marfan disease Turner syndrome Cystic medial disease of aorta Aortitis Iatrogenic Atherosclerosis Thoracic aortic aneurysm Bicuspid aortic valve Trauma Pharmacologic Coarctation of the aorta Hypervolemia (pregnancy) Congenital aortic stenosis Polycystic kidney disease Pheochromocytoma Sheehan syndrome Cushing syndrome
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Manifestações clinicas
•Dor▫Intensa▫Início súbito ▫Descendente▫Migratória
•ICC (7%)•AVC (6%)•Síncope (13%) (taxa de mortalidade > e >
prob de tamponamento e AVC)
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Manifestações clinicas
•Neuropatia periférica isquêmica•Paraplegia•PCR•Morte súbita
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Achados no exame físico
•Sopro de regurgitação aórtica ▫30% proximal
•Déficits de pulso (pode ser transitório)▫30% proximal▫15% distal
•Manifestações neurológicas (6% – 19%)▫Arterias inominada ou carótida comum
esquerda▫Artéria espinhal – paraparesia ou
paraplegia
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Achados no exame físico
•IAM (1% - 2%)
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Achados no exame físico
•Isquemia renal (5% - 8%)•Isquemia mesentérica (3% - 5%)•Isquemia das extremidades inferiores
▫Artérias ilíacas▫Diminuição do pulso femural (12%)
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Achados no exame físico
•Hipotensão (tamponamento card, regurgitação)▫25% proximal▫4% distal
•HAS ▫70%, distal▫36% proximal
•“Pseudo-hipotensão” (dissecção envolvendo os vasos braquiocefálicos, oclusão das aa braquiais)
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Type A Type B
Frequency 60–75% 25–40% Sex (M:F) 1.7–2.6:1 2.3–3:1 Age (y) 50–56 60–70 Hypertension + + + + + Connective tissue disorder
+ + +
Pain Retrosternal + + + +, – Interscapular +, – + + + Syncope + + + – Cerebrovascular accident
+ –
Congestive heart failure
+ –
Aortic valve regurgitation
++ +, –
Myocardial infarction + –
Pericardial effusion +, – + + + Pleural effusion +, – +, – Abdominal pain +, – +, – Peripheral pulse deficit
Upper and lower extremities
Lower extremities
Características clínica
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Achados anatômicos
•Aorta ascendente▫face lateral direita▫65%
•Arco aórtico▫face superior▫10%
•Aorta descendente - abdominal▫variável ▫25%
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Achados anatômicos
•Múltiplas entradas ▫7,8 %, Hirst▫11%, Shennan
•Dissecção limitada a aorta▫Ilíacas, carótidas (+ esq.), inominada,
renais, subclávias (+ esq.), mesentéricas (+ sup) e coronárias.
•Risco de rotura > no tipo A•Insuficiência aórtica
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Diagnóstico por imagem
•“O sucesso terapêutico está intimamente relacionado à precisão das informações”▫Confirmação de dissecção▫Envolvimento da aorta ascendente▫Acometimento cardíaco (regurgitação,
derrame, FE, coronárias)▫Entrada e reentradas▫Trombos▫Envolvimento de vasos secundários
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Radiografia de tórax
•Achado incidental•Alargamento da silhueta aórtica (81% -
90%)•“Sinal do cálcio” (sugestivo)•Comparação com RX prévio•Derrame pleural esquerdo
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Radiografia de tórax
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Aortografia
•Primeira técnica diagnóstica acurada•Sinais angiográficos diretos (diagnóstico)
▫Visualização dos dois lúmens▫Flap intimal
•Sinais angiográficos indiretos (sugestivos)▫Deformidade do lúmem aórtico▫Espessamento das paredes aórticas▫Anormalidades nos ramos secundários▫Regurgitação aórtica
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Aortografia
•Vantagens:▫Capacidade de delinear a extensão▫Presença de insuficiência aórtica▫Coronariopatias
•Desvantagens:▫Procedimento invasivo▫Contraste▫Disponibilidade de equipe▫Tempo do procedimento
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Aortografia
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Tomografia computadorizada•Dois lúmens distintos separados por um flap intimal
•Vantagens:▫Não é invasiva▫Presença de trombos▫Derrame pericárdico
•Desvantagens:▫Contraste IV▫Dificuldade para visualizar o local da
laceração e regurgitação aórtica
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Tomografia computadorizada
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Ressonância magnética
•Vantagens:▫Não invasiva▫Sem contraste ou irradiação▫Imagens em vários planos▫Patência coronariana (gadolínio)
•Desvantagens:▫Pacientes com MP, desfibriladores e clipes▫Dificuldade de identificar regurgiatação
aórtica▫Contra-indicado para pacientes instáveis
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Ressonância magnética
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Ecocardiografia
•Vantagens:▫Prontamente disponível, beira do leito▫Não invasivo▫Sem contraste ou irradiação
•Desvantagens:▫Janela adequada (ETT)▫Limitação para aorta ascendente e arco
devido a interposição da traquéia (ETE)
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Ecocardiografia
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Angiografia coronariana
•Controversa•Dissecção ostial•DAC
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ECG
•Excluir IAM•Dissecção proximal - IAM
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Diagnóstico por imagemImaging study Sensitivity Specificity
Aortography 80–90% 88–93% Computed tomography
90–100% 90–100%
Intravascular ultrasound
94–100% 97–100%
Echocardiography Transthoracic 60–80% 80–96% Transesophageal
90–99% 85–98%
Magnetic resonance imaging
98–100% 98–100%
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Tratamento clínico imediato•Redução da pressão arterial e diminuição
da velocidade de ejeção do VE▫PAS 100 – 120 mmHg (média 60 – 75
mmHg) – Nitroprussiato de sódio▫Betabloqueadores▫Antagonistas do canal do cálcio quando
contra indicad0 o betabloqueador (diltiazem e verapamil)
▫IECA – compromete aa renais•Alívio da dor
▫Morfina
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Tratamento clínico imediato
•Hipotensão (tamponamento, pseudohipertensão)▫Volume▫Noreprinefrina, fenilefrina
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Tratamento cirúrgico
•Tipo A – cirurgia de emergência ▫CEC + hipotermia profunda + parada
circulatória total•Tipo B – não existe consenso
▫Clínico▫Cirúrgico▫Percutâneo
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Indicação operatóriaDissection type Operative indication
Acute Type A Presence Type B Rupture
Malperfusion Progressive dissection Failure of medical management
Chronic Type A Symptoms related to
dissection (congestive heart failure, angina, aortic regurgitation, stroke, pain) Malperfusion Aneurysm
Type B Symptoms related to dissection Malperfusion Aneurysm
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Prognóstico
•Óbito de 1% por hora nas primeiras 48 h•Mudança após tramento cx + novas
técnicas▫Sobrevida 60% dissecção aguda proximal
tratado cirurgicamente▫80%, dissecção distal tratados clinicamente
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