Alteraciones del ritmo card­aco

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Alteraciones del ritmo cardíaco. Dr. Jorge O. Contreras Mónchez Medicina Interna U.E.E.S. Agosto 2010. Electrofisiología básica para entender el EKG. Repasando…. EL RETARDO A-V. Otra vez, repasando…. - PowerPoint PPT Presentation

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Alteraciones del ritmo cardaco

Alteraciones del ritmo cardacoDr. Jorge O. Contreras MnchezMedicina InternaU.E.E.S.Agosto 2010Electrofisiologa bsica para entender el EKG

Repasando

EL RETARDO A-V

Otra vez, repasando

70-80Marcapaso 40-60 15-40Frecuencia de descarga x min. en Sistema de Conduccin Marcapaso normal: Nodo SARitmo sinusalArritmias- DisrritmiasRitmos cardacos anormales que ocurren por: Anormalidad en la generacin del impulso nervioso ( automatismo)aumento del automatismo (automatismo potenciado) actividad inducida (actividad desencadenada). Conduccin anormal del impulso Reentrada (gran mayora de las taquiarritmias)Conduccin defectuosa

Transmisin normal

Bloqueo unidireccional

Reentrada

Arritmias- Disrritmias

Interrogatorio: Informacin detallada sobre las circunstancias en que se produjo el episodioArritmias- Disrritmias

Interrogatorio: Taquiarritmias: PalpitacionesMareosDisneaAnginaSncopeInicio y final sbitos sugieren taquiarritmia. Mejora con Valsalva sugiere TPSVArritmias- Disrritmias

Interrogatorio: Bradiarritmias: Intolerancia al ejercicioFatigaMareosSncopeArritmias- DisrritmiasExamen fsico: Arritmias episdicas continuasDebe anotarse.FCRegularidad del pulso. TA en decbito supino y de pie (ortostatismo)Examen cardiovascular completo

Anamnesisexiste una arritmia?Cundo se presenta?FrecuenciaDuracinDesencadenantesAlivioafecta la hemodinamia?

Antiarrtmicos actanSuprimiendo impulsos anormalesAlterando el circuito de reentrada ( Ej. hacindolo ms lento)Mecanismos electrofisiolgicos para suprimir impulsos anormalesDisminucin de inclinacin de fase 4 en potenciales de respuesta lentaElevacin del umbralAumento del mximo potencial diastlico ( de reposo)Aumento de la duracin del potencial de accin

Disminucin de inclinacin de fase 4 en potenciales de respuesta lenta

Elevacin del umbral

Aumento del mximo potencial diastlico ( de reposo)

Aumento de la duracin del potencial de accinClasificacin ( Singh - Vaugham Williams )Clase I: Bloquean canales de SodioClase II: Bloquean receptores Beta-adrenrgicosClase III: Retardan repolarizacin bloqueando conductancia de K+ Clase IV: Bloquean canales de CalcioMiscelneosClase I: Bloquean canales de SodioDisminuye velocidad y amplitud de fase 0 de depolarizacin: aurcula, purkinje, ventrculoReduce excitabilidadReduce velocidad de conduccin

Clase II: Bloquean receptores Beta-adrenrgicosDisminuyen estimulacin simptica del corazn va Beta receptoresDisminuyen automatismoRetardan la conduccinSon el nico grupo que ha demostrado disminucin de mortalidad

Clase III: Retardan repolarizacin bloqueando la conductancia de K+ Canales de K+ se activan durante repolarizacin (fase 3) Bloqueo prolonga duracin del potencial de accinOjo QTSe prolonga perodo refractario

Clase IV: Bloquean canales de CalcioReduce velocidad y magnitud de fase de depolarizacin en potenciales de accin lentos: nodos sinusal y A-VDisminuye velocidad de conduccin A-VProlongan el perodo refractario en estructuras del sistema de conduccin, tales como el nodo AVDisminuye contractilidad del miocardio

AmiodaronaDe amplio espectroClase I, III y IV.Bloquea canales de sodio, potasio y calcioTiene efecto beta bloqueadorDisminuye descarga del nodo sinusal y la conduccin A.VPuede causar bradicardia o bloqueo A-VT1/2: 13-103 dasEfectos adversos..Amiodarona: fibrosis pulmonar, parestesias, ataxia, fotodermatitis, depsitos corneales, disfuncin tiroidea, estreimiento, dao hepticoLidocanaPoca cardiotoxicidadCausa efecto neuronales: temblor, convulsionesSolo IV ( marcado efecto de primer paso)

MagnesioMecanismo de accin no bien establecidoAfecta Na+- K+ ATP asa, canales de Na+. K+, Ca++Arritmias por Digital con hipomagnesemiaTorsades de points, con magnesio normal.AdenosinaProduce corriente de K+ hacia el interiorInhibe contractilidad del miocardioAccin muy rpida ( t1/2 : < 10 seg)Buena toleranciatil en taquicardia supraventricular, en situaciones de EmergenciaAbordaje diagnstico de una arritmiaEst hemodinmicamente estable?Las cinco preguntas de una arritmia hemodinmicamente estableQuestion 1: What are the odds?Question 2: Is the rhythm regular or irregular?Question 3: Are there discernible P waves?Question 4: What is the P wave morphology and its relationship to the QRS complex?Question 5: What is the RP interval?Arritmia completa por fibrilacin auricularArritmia sostenida de mayor prevalencia. Est asociada con fenmenos emblicosdesarrollo de insuficiencia cardacadeterioro de la funcin ventricular. Nos enfrentamos con ella a diarioFramingham: 2,2% en hombres 1,7% en mujeres. 0,2% en individuos entre 25 y 34 aos3% entre 55 a 64 aos9% en octogenarios.

Fibrilacin auricularNo tan peligrosa como la fibrilacin ventricularLos ventrculos pueden mantener su propio ritmo, y la sangre entra pasivamente a los VentrculosArritmia completa por fibrilacin auricular, fisiopatologaMltiples focos de reentrada FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA VENTRICULAR: Timing de impulsos que llegan a accesos anterior y posterior del nodo AV.Refractariedad intrnseca del nodo AV. Conduccin oculta.Tono autonmico.

Arritmia completa por fibrilacin auricular, fisiopatologa

Causas Frecuentes a)Cardacas * Enfermedad coronaria * Hipertensin * Enfermedad reumtica * Enfermedad del ndulo sinusal * Miocardiopata dilatada *Taquicardias paroxsticas supraventriculares b) No Cardacas * Hipertiroidismo * Infecciones agudas (neumopatas) * Transgresin alcohlica * Post-operatorio de ciruga torcica Causas Infrecuentes * Enfermedad pericrdica * Comunicacin interauricular * Valvulopata no reumtica * Mixoma auricular * Embolia pulmonar Diagnstico ACFAHistoria clnica y exploracin fsica:Definir la presencia de cardiopata subyacente: Hipertensin, cardiopata valvular, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, miocardiopatas, ACV previo, etc. Detectar la presencia de factores precipitantes: alcohol, diabetes, hipertiroidismo, etc.

Diagnstico ACFAHistoria clnica y exploracin fsica: Definir la presencia y naturaleza de los sntomas asociados a la FA. Definir el tipo clnico de la FA: Recurrente (paroxstica o persistente), permanente o de reciente descubrimiento. Definir la historia de los episodios de FA: FA sintomtica: fecha del primer episodio, frecuencia y duracin de los mismos, factores precipitantes, forma de terminacin. FA asintomtica: fecha del diagnstico

Arritmia completa por fibrilacin auricular, EKGAusencia de ondas P.irregularidad de la respuesta ventricular Ondas "fcon una frecuencia de 450 a 600 x'. Su mxima amplitud se ve en DII, DIII, y especialmente en V1

Manejo de la Arritmia completa por fibrilacin auricularAusencia de ondas P.irregularidad de la respuesta ventricular Ondas "fcon una frecuencia de 450 a 600 x'. Su mxima amplitud se ve en DII, DIII, y especialmente en V1

Manejo de la Arritmia completa por fibrilacin auricularLos objetivos teraputicos son:Control de la respuesta ventricularRestauracin y mantenimiento del ritmo sinusalProfilaxis de fenmenos tromboemblicos

Manejo de la Arritmia completa por fibrilacin auricularPacientes con FA recurrente (paroxstica o persistente) que renen alguno de los siguientes criterios:Pacientes con edad 65 aos) con FA de reciente diagnstico, asintomticos u oligosintomticos, especialmente si tienen la frecuencia ventricular controlada y una aurcula izquierda dilatada.Manejo de la Arritmia completa por fibrilacin auricularControl de frecuencia:Pacientes con Insuficiencia cardiaca descompensada: Digoxina sola o asociada a Diltiazem. Evitar los betabloqueantes y el Verapamilo mientras no se restablece la clnica de insuficiencia cardiaca descompensada.Pacientes con disfuncin ventricular sin insuficiencia cardiaca descompensada: Betabloqueantes solos o asociados a DigoxinaIniciando el tratamiento en el hospital.Otras situaciones clnicas: Betabloqueantes o antagonistas del calcio combinacin de estos entre si y con la Digoxina.

Aleteo auricular, EKGAusencia de ondas P.RR regular (habitualmente)Ondas FDientes de sierra nuevaSu mxima amplitud se ve en D2, D3 y AVF 300 ciclos por minuto. Cuando la conduccin aurcula ventricular es cada dos ciclos, puede que no sea posible ver la onda FMasaje carotideo permite un mayor grado de bloqueo AV y la consiguiente visualizacin del diente de serrucho en el ECG.

Aleteo auricular, EKG

Contraccin ventricular prematura (ES)

Regularidad : el ritmo de base puede ser regular o irregular . Frecuencia : depender del ritmo de base ( las ES no so son incluidas para la determinacin de la frecuencia, esto a consecuencia que no produce pulso). irregularOnda P el complejo ectopico no es precedido por una Onda PQRS anchos y bizarros, midiendo por lo menos menos.12 segundos

Contraccin ventricular prematura (ES)

TV vrs TPSV con CVA

TV vrs TPSV con CVA

TV vrs TPSV con CVA

Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.

Myocardial APs
SA node spreads APs to myocardial cells. Depolarization: VG Na+ channelsPlateau phase: VG slow Ca2+ channels open.Slow inward Ca2+ balances outflow of K+.Repolarization: VG K+ channels.

Electrophysiology of the cardiac muscle cell

Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.

Myocardial APs

Long AP due to plateau phase leads to refractory period and periodic beating of heart!


Copyright 2004 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Heart Physiology: