SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

A consulta pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observação

clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a história deve

ser obtida através das informações do informante - pais ou acompanhantes (recém-

nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os sintomas subjetivos; através de

informações dos acompanhantes complementados com informações do paciente

(escolares e adolescentes) e até mesmo, esporadicamente, informações fornecidas

exclusivamente pelos pacientes (adolescentes). Estas características acarretam na

obtenção de duas histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua

interpretação dos sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada por

seus próprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possível ouça a criança e

juntamente com os pais avaliar o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer

queixa (após, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar até

que ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadas

várias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a obtenção da

história clínica verificam-se as relações interfamiliares, personalidade dos pais (ex. mãe

que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informações,

podendo esta ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logo

outro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.),

relacionamento pais-criança, etc.

Outra característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de rotina,

nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada com

relação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação, momento em

que o pediatra aproveita para fornecer orientações às mães.

Semiologia = estudo dos sinais das doenças.

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A observação clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar os

diagnósticos (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) e implantação da terapêutica

adequada (planejamento terapêutico), seguimento do paciente e sua doença com as

intercorrências (evolução) e seu êxito.

Observação clínica

Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.

• Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça –

grupo étnico), naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais,

informante.

• Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa

consulta de acompanhamento. Se houver descrever segundo o relato do

acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução.

• História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)

Regras do HPMA

Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.

Anamnese passiva, o tanto quanto possível.

Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou

mais partes.

Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente

ou familiares.

Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na

obtenção da história clínica.

Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser

referidos na HPMA ou no IDA, afirmando ou negando.

Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser

inquiridos.

Referir tratamentos já executados e seus resultados

Investigar elementos etiológicos

Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito

ou não.

• Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que

não haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar.

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- Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.

- Pele: erupções, prurido, palidez.

- Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma,

conformação craniana, tumorações.

- Olhos: visão, secreção, estrabismo.

- Ouvidos: audição, infecções, secreções.

- Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.

- Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.

- Tórax: massas, assimetria, dor.

- Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito,

secreção.

- Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos

esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente

das atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose,

taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna.

- Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação,

vômitos, dor abdominal, diarréia.

- Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgência

urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal,

corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo

menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação:

ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e

atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos,

desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de pêlos pubianos,

sexualidade.

- Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores,

coordenação.

- Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em

membros, alterações de marcha, escoliose.

• Constituição familiar: pais e irmãos – idade,

consangüinidade, problemas de saúde.

• Heredograma

• Antecedentes mórbidos familiares:

• Antecedentes mórbidos pessoais:

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- Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não,

planejamento familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde,

complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos.

Realização de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. No de Gestações

(__G), No de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo.

- Natais: Tipo de parto, indicação, duração,

intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de

reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.

- Período neonatal: Internação? Em que local? –

Alojamento contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação

Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia

(necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de

peso, queda do coto umbilical.

- Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade?

Tratamento? Complicações?

- Outras doenças, alergias, internações, cirurgias,

acidentes, etc.

• Antecedentes nutricionais:

- Informações sobre aleitamento materno exclusivo –

duração, desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo;

introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de

refeição de sal – idade, preparo, aceitação.

- Dia alimentar

• Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações?

Apresentou carteira?

• Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições

- Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar

na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio,

andar, primeiras palavras, controle esfíncteres.

- Dentição: dentes e idade

• Condições domiciliares e sócio-econômicas:

- Características do domicílio: localização, número de

cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo,

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água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco

ambiental.

- Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais.

• Fatores emocionais: atividades físicas, caráter,

temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade

sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de

segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).

• Hábitos e vícios, higiene dentária.

• Escolaridade, aprendizado.

Características da anamnese,

confiabilidade, impressão do médico.

Críticas a anamnese: a história clínica

obtida deve permitir ao médico um raciocínio lógico e completo para a formulação de

suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser

reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o

raciocínio diagnóstico.

ADOLESCENTES

A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veio

acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do acompanahante e retirar

dados de anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da

infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta deverá ser feita

com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fator que forem

contados.

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EXAME FÍSICO

A observação da criança inicia-se com sua entrada no consultório, momento em que se

observam alguns dados: quem traz a criança, a maneira como é carregada e manipulada,

seus fácies, padrão respiratório, atitude, atividade, etc.

Fundamentalmente, é necessário não assustar a criança: voz elevada, gestos bruscos,

colocá-la subitamente na mesa ou despi-la rapidamente, tocá-la com as mãos frias, etc.,

com certeza provocarão uma reação negativa. Um bom exame necessita de um ambiente

de confiança mútua, de preferência as manipulações (despir, deitar, trocar, segurar, etc.)

devem ser realizados pelo acompanhante, o exame pode se iniciar no colo do

acompanhante, após de pé, depois sentada e só após, quando estiver a criança estiver

acostumada, pede-se que seja deitada. Sempre que possível evite qualquer tipo de

contenção. Para diminuir a apreensão da criança deve-se, na medida do possível e de

sua compreensão, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem, jamais, enganá-la,

não há porque lhe dizer que não utilizará o abaixador de língua e fazê-lo em seguida, ou

dizer-lhe que não haverá dor num procedimento doloroso. Isso fará com que se perca

totalmente e definitivamente a confiança da criança no médico. Também não se deve

aceitar que a mãe ou acompanhante utilize a figura do médico como instrumento

disciplinador (ex. se não ficar boazinha o médico vai ficar bravo, ou vai dar uma injeção,

etc.).

Os procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados para

realização posterior, principalmente os exames que provocam sensações desagradáveis:

exploração da boca e orofaringe, otoscopia, medida de temperatura, exame de regiões

dolorosas.

A dinâmica do exame físico dependerá, em parte, da idade do paciente, normalmente

recém-nascidos e lactentes no primeiro semestre de vida, se não assustados ou

incomodados, reagem bem ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do segundo

semestre de vida até a idade escolar reagem a estranhos, sendo necessário a utilização

de algum objeto que a acalme ou desvie sua atenção. Pacientes maiores possibilitam um

exame adequado, porém principalmente na idade escolar e adolescente deve-se respeitar

o pudor dos pacientes, optando-se por não deixá-lo completamente despido, sendo nessa

faixa etária possível o exame físico nos moldes do paciente adulto.

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Sempre que possível o exame físico deve ser realizado seguindo-se uma seqüência

ordenada (ver abaixo) para que não se esqueça nenhum ponto essencial. Mas esta

ordem pode ser modificada e adaptada conforme as circunstâncias de cada caso.

Normalmente, freqüência cardíaca e respiratória, percussão torácica, ausculta cardíaca,

palpação do abdome e pesquisa de rigidez de nuca, que podem ser prejudicados pelo

choro e agitação podem ser antecipados enquanto a criança está calma ou mesmo

dormindo.

A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas.

Para a realização do exame físico é necessária sala isolada e com porta fechada, uma

boa iluminação do ambiente, com preferência pela luz natural. Inicia-se com a inspeção

geral, em que a certa distância, obtêm-se uma visão de conjunto, após, salvo as

particularidades de cada caso, segue-se o roteiro.

Roteiro do exame físico

A. Antropometria

Medida Idade Instrumento ProcedimentoPeso < 2 anos Balança até 16 kg,

divisões de 10 gDespida, deitada no prato da balança.

> 2 anos Balança adulto Despida, em pé.

Altura / Estatura

< 2 anos Régua antropométrica Deitada, com cabeça mantida fixa numa extremidade pela mãe, o médico estende as pernas da criança com uma mão e guia o cursor com a outra.

> 2 anos Régua antropométrica vertical

Posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.

Perímetro cefálico

Fita métrica A fita deve passar pelas partes mais saliente do frontal e do occipital.

Perímetro torácico < 3 anos

> 3 anos

Fita métricaDeitadoem pé

A fita deve passar na altura dos mamilos.

Perímetro abdominal

Fita métrica A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.

Temperatura Termômetro Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.

Freqüência cardíaca

Contado por 1 minuto

Freqüência respiratória

Contado por 1 minuto

Pressão Arterial

Esfigmomanômetro Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado

Orquidometria Orquímetro de Pradder

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B. Exame Físico Geral

• Impressão geral: estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies,

proporcionalidade, presença de malformações congênitas, atividade, estado

nutricional.

• Pele e anexos: cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões.

Anormalidades das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Presença

de tatuagens, piercings e em que condições foram realizados.

• Mucosas: coloração, estado de hidratação.

• Tecido celular subcutâneo: presença, espessura, turgor.

• Gânglios: presença de adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor,

coalescência, aderência.

C. Exame Físico Especial

• Cabeça:

- Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos;

tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações.

- Face: expressão, simetria, desvios

- Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância.

Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das

pupilas, reação à luz.

- Orelhas: implantação, forma, secreção, dor.

OTOSCOPIA – conduto auditivo externo e tímpano.

- Nariz: tamanho, formato, secreção, lesões.

RINOSCOPIA ANTERIOR – mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções.

- Boca: simetria, lesões labiais e mucosas, dentes

(higiene, cáries, oclusão, perda de dentes). OROFARINGE – frênulos labiais,

língua, palato e região posterior da orofaringe.

• Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Palpação da

tireóide (tamanho, consistência e presença de nódulos).

• Tórax: formato, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Sexo feminino – estadiar

o desenvolvimento mamário.

- Aparelho respiratório: Freqüência respiratória, ritmo

respiratório, padrão respiratório, dispnéia. Abaulamentos ou retrações durante

movimentos respiratórios. Palpação do frêmito tóraco-vocal. Percussão.

Ausculta pulmonar – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.

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- Aparelho cardiovascular: Precórdio – localização do

ictus cordis (localização, extensão e intensidade), presença de frêmitos.

Ausculta cardíaca – ritmo, intensidade das bulhas cardíacas, presença de

sopros, desdobramentos e extra-sístoles. Pulsos e PA.

• Abdome: forma, simetria, aspecto, movimentos peristálticos, abaulamentos difusos e

localizados, depressões difusas ou localizadas, diástases, presença de circulação

venosa anômala. Cicatriz umbilical: aspecto, tumoração, secreção. Palpação

superficial e profunda: sensibilidade, tensão, tumorações, visceromegalias. Fígado:

tamanho, consistência, bordas. Baço: tamanho, sensibilidade. Percussão: timbre,

delimitação das vísceras, sensibilidade localizada. Ausculta: timbre e presença dos

ruídos hidroaéreos. Ascite.

• Genitais: palpação de região inguinal – gânglios, tumorações e pulso femoral.

Meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos

testículos, forma da bolsa escrotal, estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais

(Estadio Tanner). Meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício

uretral e hímen. Estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner).

• Região anal e sacrococcígea: localização, fissuras, fístulas, condições de higiene.

Presença de lesões. Toque retal. Anormalidades da coluna lombossacra.

• Extremidades: simetria, mobilidade, desvios, crepitação, dor. Recém-nascido:

manobra de Ortolani e Barlow. Crianças maiores – avaliar a coluna na posição ereta.

• Neurológico: consciência, orientação, contato, atitude, marcha, motilidade, equilíbrio,

tônus, força muscular, coordenação, sensibilidade e integridade dos pares cranianos.

Glasgow.

- Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal.

- Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski

- Reflexos arcaicos: Moro, sucção, procura, expulsão,

tônico do pescoço, preensão palmar e plantar, marcha, Landau, pára-quedista.

Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal do tripé, Kernig, Brudzinski.

Movimentos anormais: tremores, movimentos coréicos, movimentos mioclônicos

ou tônicos. Tiques.

Críticas ao exame físico: O exame físico foi completamente e satisfatoriamente

realizado? Através do exame poderei confirmar ou afastar as suspeitas clínicas

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formuladas à partir da anamnese? O exame físico forneceu-me novas informações

para a formulação de novas hipóteses diagnósticas?

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

À partir da história clínica e do exame físico deve-se ser possível a formulação das

hipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) que devem estar

fundamentadas nestes dois itens. A consulta também deve permitir ao profissional uma

impressão do bem-estar emocional e da presença de comportamentos de risco, eu

possam necessitar de uma orientação e/ou um encaminhamento adequados.

PROPEDÊUTICA ARMADA – EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Os exames subsidiários têm por finalidade auxiliar na confirmação ou afastando as

hipóteses diagnósticas formuladas e jamais deverão ser utilizadas para substituir a

anamnese e o exame físico.

Referências:

- Semiotécnica da Observação Clínica – Síndromes

Clínico-Propedêuticas. José Ramos Jr. Ed. Sarvier, 1971.

- Semiologia Pediátrica. César Pernetta. Ed. Guanabara,

1990.

- Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Ed. Prentice

Hall do Brasil, 1999.

EXAME FÍSICO

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

IDADES:

PRIMEIRA INFÂNCIA: 0 a 2 anos

• Recém-nascido: 0 a 28 dias

• Lactente: 29 dias a 2 anos

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SEGUNDA INFÂNCIA: 2 a 10 anos

• Pré - escolar: 2 a 5 (7) anos

• Escolar: 5 (7) a 10 anos

TERCEIRA INFÂNCIA: 10 aos 20 anos incompletos (19 anos 11 meses e 29 dias)

• Pré-púbere: ausência de sinais puberais (Tanner 1)

• Púbere: Tanner 2 em diante (Tanner 2 a 5)

• Adolescência tardia: 16 a 20 anos

EXAME FÍSICO GERAL (EFG):

Estado Geral - Paciente BEG / REG / MEG / PEG

• BEG - em bom estado geral

• REG - em regular estado geral

• MEG - em mau estado geral

• PEG – em péssimo estado geral

Estado de Consciência – alerta, sonolento, obnubilado e comatoso.

Saúde Emocional – interessado, comunicativo, colaborante, compreensão das

perguntas, sinais de depressão ou ansiedade, perspectivas de futuro, amizades,

discurso suicida.

Corado ou descorado – graduar em +/6+ (Ver mucosas, lóbulo da orelha,

palma das mãos).

Estado de hidratação – Hidratado ou desidratado – graduar em leve,

moderado ou grave (segundo OMS).

Eupneico ou dispneico – graduar em leve, moderado, grave.

• Dispnéia leve = Tiragem subdiagragmática + tiragem intercostal

• Dispnéia moderada = Tiragem subdiafragmática + tiragem

intercostal+retração de fúrcula

• Dispnéia intensa ou grave = Tiragem subdiafragmática + tiragem

intercostal + retração de fúrcula + batimento de asa de nariz.

Acianótico ou cianótico - Observar: região perilabial, ponta dos

dedos.

Anictérico ou Ictérico – graduar em +/6+

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• Observar: cor da conjuntivas oculares, mucosas e

pele.

• No recém-nascido (RN), classificar icterícia por zonas:

- Zona I: cabeça + pescoço

- Zona II: cabeça + pescoço + tronco e andar superior do

abdome

- Zona III: cabeça + pescoço + tronco + abdome + coxas

- Zona IV: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços

+ pernas

- Zona V: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços

+ pernas + palmas das mãos + plantas dos pés

OBS: Só pele amarelada sugere: patologia renal / hipercarotenemia

Afebril ou febril (medida axilar)

• Normotermia: 36,0 a 37,0°C

• Hipotermia: ↓ de 36,0°C

• Temperaturas subfebris: 37,0 a 37,5°C

• Febre baixa: 37,5 a 38,5°C

• Febre moderada: 38,5 a 39,5°C

• Febre alta: 39,5 a 40,5°C

• Hiperpirexia: ↑ de 40,5°C

Ativo, hipoativo ou inativo

Reativo, hiporreativo ou arreativo

Consciente, sonolento, torporoso ou inconsciente

Contactuante ou não

Orientado ou não (Observar se está orientado no tempo e espaço)

Freqüência cardíaca (FC)

Freqüência respiratória (FR)

Pressão Arterial (PA) - manguito adequado – 2/3 do comprimento do braço do

paciente e ter tamanho suficiente para envolver toda a circunferência do mesmo.

Peso

Comprimento ou Estatura

Perímetro cefálico

Perímetro torácico

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Perímetro abdominal - interesse apenas nos processos com aumento

de volume abdominal

Estado nutricional – Eutrofia ou desnutrição

FREQUÊNCIAS: RESPIRATÓRIA E CARDÍACA (VALORES NORMAIS)

IDADE F.RESP. (irpm) F.C. (bpm)RN 30-60 120-160Lactente 24-40 90-140Pré-escolar 22-34 80-110Escolar 18-30 75-100Adolescentes 12-16 60-90

PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES (VALORES NORMAIS)

IDADE P. SISTÓLICA (mmHg) P. DIASTÓLICA (mmHg)p50 p95 p50 p95

< 6 meses 70 110 45 603 anos 95 112 64 805 anos 97 115 65 8410 anos 110 130 70 9215 anos 116 138 70 95

CÁLCULO:

PA Sistólica PA diastólicaMasculino (2x idade) / 10 + 9 (Sistólica / 2) + 1Feminino (2x idade) / 10 + 8 (Sistólica / 2) + 1

AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL

A avaliação nutricional permite classificar o estado nutricional identificando crianças

e adolescentes desnutridos ou com risco nutricional. A avaliação inicial deve incluir

história detalhada, pesquisa de antecedentes pessoais e alimentares, história alimentar

atual e exame físico contemplando a pesquisa de carências específicas e antropometria.

Crescimento: (= aumento físico do corpo por hipertrofia e hiperplasia)

Peso: nascimento = acima de 3.000 gramas (peso adequado)

• Primeira semana de vida perda de cerca de 3-10% (perda fisiológica) com

recuperação em 8-10 dias.

• Ganho de cerca de 25-35 g / dia

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• Primeiro ano: Primeiro trimestre – 700 g / mês Peso de nascimento:

Segundo trimestre – 600 g / mês Duplica aos 5 meses

Terceiro trimestre – 500 g / mês Triplica aos 12 meses

Quarto trimestre – 400 g / mês Quadruplica entre 2 e 2½ anos

• Segundo ano: Primeiro semestre – 200 g / mês

Segundo semestre – 180 g / mês

• Maiores de 2 anos – 2 kg / ano até 8 anos

• Peso = 2 n + 9 (n = idade em anos)

Estatura: nascimento = ± 50cm

• Primeiro ano: 25 cm Primeiro trimestre – 10 cm

Segundo trimestre – 7 cm

Terceiro trimestre – 5 cm

Quarto trimestre – 3 cm

• 1 a 2 anos: 12 – 13 cm/ano

• 2 a 3 anos: 8 cm/ano

• 3 a 4 anos: 7 cm/ano

• Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano (Pré-púberes – Tanner 1)

• Estatura = n x 5 + 90 (n = idade em anos)

Perímetro cefálico: nascimento = 34 cm

Primeiro ano = 12 cm 1° Trimestre: 2 cm / mês

2° Trimestre: 1 cm / mês

2° Semestre: 0,5 cm / mês

2 anos = 47,5 cm

3 anos = 49 cm

Perímetro torácico (PT) e abdominal (PA):

Nascimento até 3 meses: PC > PT em 1-2 cm

3 meses – PC = PT

6 meses PC < PT

Até 2 anos: aproximadamente PC=PT=PA

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AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

As medidas antropométricas mais utilizadas são o peso e a estatura. Pela aferição

do peso e da estatura podem ser calculados os três índices antropométricos mais

freqüentemente empregados para a avaliação da condição nutricional de uma criança:

Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I) e Peso/Estatura (P/E)

P/I= PESO ENCONTRADO ___ X 100

PESO IDEAL PARA IDADE (p 50)

E/I = ESTATURA ENCONTRADA __ X 100 ESTATURA IDEAL PARA IDADE (p 50)

P/E = PESO ENCONTRADO ____ X 100 PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA

O parâmetro ideal (peso ou estatura) corresponde ao percentil 50 para idade e

sexo, tendo como padrão de referência o National Center for Health Statistics (NCHS) dos

EUA.

Os índices peso/idade, estatura/idade e peso/estatura podem ser expressos na

forma de percentuais de adequação ou de escores Z.

Nas crianças menores de 2 anos de idade, recomenda-se a utilização do P/I,

seguida da avaliação do E/I. Nesta faixa etária o peso é o parâmetro que tem maior

velocidade de crescimento, variando mais em função da idade do que da estatura da

criança, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais sendo o primeiro a

modificar-se nestas circunstâncias.

Nos pré-escolares e escolares, o crescimento é mais lento e constante,

predominando e estatural, fazendo com que o peso varie mais em função da estatura do

que da idade. Nesta fase, os agravos nutricionais serão melhor avaliados pela relação E/I,

seguida do P/E. A avaliação isolada do P/I, na dependência da estatura da criança,

poderá dar resultados enganosos.

CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL

Diversas classificações do estado nutricional têm sido propostas com base em

índices antropométricos, associados ou não a dados clínicos.

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As classificações antropométricas mais utilizadas e preconizadas pelas Sociedades

de Pediatria de São Paulo e Brasileira de Pediatria são de Gomez e Waterlow. A OMS

propõe uma outra classificação baseada nos índices peso/estatura e estatura/idade,

expressos em escore Z, para todas as idades.

CRITÉRIO DE GOMEZ

Proposto há mais de 40 anos por Gomez e modificado por Bengoa no início dos

anos 70, mantém-se válida em crianças até 2 anos de idade. Centrado na intensidade da

desnutrição e baseando-se na adequação do peso para idade e sexo, em relação ao

percentil 50, define 4 categorias:

• Não desnutrido: acima de 90%

• Desnutrido leve (grau I): de 76 a 90%

• Desnutrido moderado (grau II): de 61 a 75% e

• Desnutrido grave (grau III): igual ou abaixo de 60%

A presença de edema clínico, independente da adequação P/I, caracteriza a forma

grave.

CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW

A classificação de Waterlow, proposta em 1973, define o tipo de desnutrição

energético-protéica e não sua intensidade. Por considerar as relações E/I e P/E se aplica

às crianças maiores de 2 anos de idade.

Em nosso meio, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada por Batista.

• Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.

• Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do

padrão de referência.

• Desnutrido crônico: E/I inferior ou igual a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do

padrão de referência.

• Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a 95% e P/E superior a 90% do p50 do

padrão de referência.

PESO / ESTATURA

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> 90% ≤ 90%ESTATURA > 95% EUTROFIA DESNUTRIÇÃO ATUAL OU AGUDAIDADE ≤ 95% DESNUTRIÇÃO PREGRESSA DESNUTRIÇÃO CRÔNICA

CLASSIFICAÇÃO DA OMS

O comitê de especialidades da Organização Mundial de Saúde (OMS),

recomendou, em 1983, a adoção do escore Z. O escore Z, que em termos práticos varia

de –6 a +6, significa quantos desvios padrão (DP) o dado obtido está afastado de sua

mediana de referência. São consideradas desnutridas todas as crianças cujas relações

P/I, E/I, P/E estiverem abaixo de –2 desvios padrão do percentil 50, considerando-se

desnutridas graves as classificadas abaixo de –3 desvios padrão.

São consideradas obesas as crianças que estiverem 2 desvios padrão acima do

índice de peso/estatura.

Escore Z= Medida (criança) – média de referência

DP (para idade e sexo)

CLASSIFICAÇÃO DA OMS PARA PESO/ESTATURA E ESTATURA/IDADE

DEP leve DEP moderado DEP gravePeso/estatura -2 ≤ escore Z < -1 -3 ≤ escore Z < -2

(70 – 90%)

Escore Z < -3

(<70%)

Baixa Estatura

Leve

Baixa Estatura

Moderada

Baixa estatura

GraveEstatura/idade -2 ≤ escore Z < -1 -3 ≤ escore Z < -2

(85 – 89%)

Escore Z < - 3

(< 85%)

DEP= desnutrição energético-protéica

CLASSIFICAÇÃO PARA SOBREPESO E OBESIDADE (RELAÇÃO P/E)

SOBREPESO = 110% a < 120%

PEQUENO OBESO ≥ 120% a < 130%

MÉDIO OBESO= ≥ 130% a < 140%

GRANDE OBESO (OBESIDADE MÓRBIDA)= ≥ 140%

17

CLASSIFICAÇÃO DE ADOLESCENTES

Para os adolescentes, recomenda-se a utilização do índice de massa corporal

associado à avaliação do índice de estatura para a idade e estadiamento puberal de

acordo com o método de Tanner. O índice de massa corporal refere-se à relação peso

(Kg)/estatura (m) ao quadrado. Os adolescentes abaixo do percentil 5 são considerados

de risco para desnutrição; acima do percentil 85, risco para sobrepeso, e acima do

percentil 95, risco para a obesidade.

OBS:

Subcutâneo:

↑ até 9 meses e depois ↓ e ↑ novamente com 7 até 14 anos.

Idade óssea: radiografia de punho e mão esquerda = estudo dos núcleos de ossificação e

comparar com o Atlas de Greulich-Pyle

Tecido linfóide: desenvolvimento máximo até 8 -10 anos, depois involução.

Desenvolvimento sexual: critério de Tanner e Whitehouse (1965) - estadia os caracteres

secundários (mamas e pêlos pubianos nas meninas; genitália e pêlos pubianos nos

meninos).

Início da puberdade (primeiro sinal puberal):

• na menina entre 8 - 13 anos (telarca)

• no menino entre 9,5 - 13,5 anos (↑ dos testículos)

Crescimento:

- Crescimento rápido: 0 - 2 anos

- Repleção: 6 a 12 meses antes da puberdade.

- Estirão pubertário: variável, duração média de 24 meses.

Menina: o estirão M2-M3 e a menarca ocorrem aproximadamente 2 anos após a telarca

(surgimento do broto mamário), que habitualmente aparece entre 8 e 13 anos de idade.

Na desaceleração do estirão ocorre a menarca (geralmente no estágio puberal M4 de

Tanner). Podem ganhar em média 9,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 15 a 20 cm).

Menino: o estirão de crescimento G3-G4 é variável podendo ocorrer por volta dos 14 aos

17 anos, após desencadear a maturação sexual (estágio puberal G3 de Tanner). Começa

18

mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina após.

Podem crescer em média 10,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 20 a 25 cm).

EXAME FÍSICO ESPECIAL (EFE):

Cabeça e pescoço:

Cabeça: macrocefalia / anencefalia / microcefalia / craniossinostose

• Macrocefalia = ↑ do volume da cabeça – causas: aumento do

conteúdo craniano (ex. Hidrocefalia), lesões expansivas intracranianas (ex.tumor),

anormalidades do crânio (ex. Raquitismo), anormalidades genéticas (ex. Doença

de Tay-Sachs), causa obscura (macrocefalia benigna).

• Anencefalia = aplasia do encéfalo – abóbada craniana ausente

ou rudimentar.

• Microcefalia = ↓ do volume do crânio, resultado principalmente

da atrofia da massa encefálica. Fontanela anterior fecha-se cedo – Causas:

genéticas (ex. fenilcetonúria), cromossômicas (ex. Trissomia 21 – Síndrome de

Down), intra-uterinas (ex. infecções), perinatais (ex. anoxia).

• Craniossinostose = resultante da fusão precoce das suturas

cranianas.

Fontanelas normotensas / deprimidas / abauladas

• Fontanela anterior fecha entre 9 a 18 meses e posterior fecha aos 2 meses

( pode não ser palpável desde o nascimento).

• Fontanelas abauladas – ex. hemorragia intracraniana, choro, febre, raquitismo,

meningite.

• Fontanelas deprimidas – ex. desidratação e desnutrição acentuada.

- Sinal de Macewen = som da panela rachada. Percussão digital do crânio, lateralmente

a nível em se dá a união do frontal, occipital e parietal. Encontra-se nos casos de

hipertensão craniana.

Olhos: hipertelorismo ocular / anoftalmia / microftalmia / buftalmia / exoftalmia /

endoftalmia / estrabismo / nistagmo / opsoclono

• Hipertelorismo ocular: ↑ da distância entre os 2 olhos. Ex. hipotireoidismo,

Síndrome de Down.

• Anoftalmia: ausência congênita dos olhos.

19

• Microftalmia: ↓ do volume ocular. Ex. rúbeola, toxoplasmose.

• Buftalmia: ↑ do volume ocular. Ex. glaucoma congênito.

• Exoftalmia: Olhos salientes. Ex: hipertireoidismo.

• Endoftalmia: depressão dos olhos. Ex: desidratação.

• Estrabismo ou heterotropia: falta de paralelismo dos eixos visuais. Estrabismo

patológico ≠ estrabismo fisiológico do RN ou do lactente (incoordenação dos

movimentos oculares que ocorre nesta faixa etária).

• Nistagmo: oscilação rítmica, involuntária, de um dos olhos ou de ambos.

Causas: afecções congênitas dos olhos – ceratite, catarata; lesões do sistema

nervoso central – hemisférios cerebelares; lesões do aparelho vestibular periférico.

• Opsoclono: movimentos involuntários arrítmicos dos olhos. No RN é normal,

mas deve desaparecer até o 6° mês, depois investigar processos inflamatórios ou

neoplásicos do SNC.

Pálpebras: criptoftamia / obliqüidade dos eixos palpebrais / epicanto / ptose palpebral /

lagoftamia / blefaroespasmo / fotofobia / edema palpebral / blefarite / terçol

• Criptoftamia: ausência de pálpebras.

• Obliqüidade dos eixos palpebrais: para fora e para cima = 1 dos caracteres da

síndrome de Down e em direção oposta (direção antimongólica) = presente em

várias síndromes genéticas.

• Epicanto: prega semilunar, disposta verticalmente no ângulo interno do olho,

ligando, como uma ponte, a pálpebra superior à inferior. Ex: síndrome de Down.

• Ptose palpebral ou blefaroptose: queda inerte da pálpebra superior, num dos

lados ou nos 2. Ex: meningite tumores, trauma.

• Lagoftamia: incapacidade de fechar completamente as pálpebras. Ex. paralisia

facial, estados comatosos, queimaduras.

• Blefaroespasmo: picadela repetida, incontrolável; resulta de lesões da córnea

(ceratite), corpo estranho, conjuntivite.

• Fotofobia: associada a afecções oculares (conjuntivite, irite), meningite,

enxaqueca.

• Edema palpebral: encontrada em nefropatias, desnutrição, alergia, doença de

Chagas (+conjuntivite + adenopatia pré-auricular = sinal de Romaña), celulite.

• Blefarite: inflamação das pálpebras, mais acentuadas nas margens. Ex: alergia.

20

• Terçol: infecção de 1 glândula sebácea da pálpebra (glândula de Zeiss).

Conjuntivas: pálidas = anemia / congestionadas = corpo estranho,

infecção, alergia.

Escleróticas: brancas, com leve tonalidade azul = normais / azuladas =

osteogenesis imperfecta, doenças do colágeno, anemia ferropriva, miastenia grave,

corticosteroidoterapia prolongada / amarelas = icterícia.

Córneas: tamanho / brilho / transparência.

• Variações do diâmetro. Ex: glaucoma congênito.

• Opacidade da córnea: algumas mucopolissacaridoses.

• Anel de Kayser-Fleischer = córnea envolvida por 1 anel de cor

laranja-esverdeada (deposição de cobre) = Doença de Wilson.

Íris: forma / aspecto / cor.

• Aniridia: ausência congênita da íris. Origem genética ou esporádica (ex:tumor

de Wilms).

• Cor normal = cinzenta/sem pigmento=albinismo/diversidade na cor das 2 íris =

tumores trauma/manchas = síndrome de Down/infiltração = leucemia.

Pupilas: centradas, redondas e do mesmo tamanho = normais.

• Examinar: dirigir 1 feixe de luz sobre um dos olhos = pupila contrai tanto do lado

excitado (reflexo pupilar direto) como no lado oposto (reflexo pupilar indireto ou

consensual) = normais. Alteradas – ex: cegueira. Se caso aparecer semelhante a

olhos de gato = reflexo branco = retinoblastoma.

• Anisocoria: desigualdade pupilar. Ex: meningite, hemorragias cranianas.

• Midríase: pupilas dilatadas. Ex: lesão do III par, intoxicação.

• Miose: pupilas contraídas sem reação à luz. Ex: traumas, intoxicações.

• OBS: Síndrome de Horner (lesão do nervo simpático cervical) = ptose

palpebral, enoftalmia, ↓ do suor, contração pupilar (do lado afetado).

Cristalino: alterado = catarata / ectopia.

21

Aparelho lacrimal: inflamação = dacrioadenite aguda (ex: caxumba /

mononucleose infecciosa / sarampo).

Orelhas: Altura das implantações auriculares / anomalias do pavilhão

auricular / processos digitiformes / meato acústico externo / membrana timpânica /

acuidade auditiva.

• Altura das implantações auriculares normal = plano horizontal que

passa pelos cantos externos dos olhos e deixa para cima 1 parte dos pavilhões. Se

implantação baixa, Ex: malformações renais e anomalias cromossômicas.

• Anomalias do pavilhão auricular: anotia = ausência, macrotia = ↑

do volume, microtia = ↓ do tamanho, orelhas em abano = projeção p/ fora e p/

frente.

• Meato acústico externo (conduto auditivo externo): otoscopia =

atresia, estenose, corpo estranho, rubor e edema do tegumento = otite externa,

furúnculos, vesículas = herpes, corrimento purulento = otite externa, corpo

estranho, otite média com perfuração do tímpano.

• Membrana timpânica: otoscopia: acinzentada, translúcida e deixa

perceber o reflexo da luz do aparelho (triângulo luminoso) = normal; vermelha, sem

brilho e atenua-se o triângulo luminoso = otite média.

• Surdez – Ex: rubéola, anóxia perinatal.

Nariz: forma / batimento / cavidades nasais

• Pontilhado amarelo claro (pápulas diminutas = hiperplasia das glândulas

sebáceas) no RN = milium facial.

• Batimento = dispnéia intensa = pneumopatias agudas.

• Examinar com espéculo bivalvular: cor da mucosa (normal, pálida,

congestionada), septo (perfurado – infecção, desviado – trauma) e conchas

(formações anormais, ulcerações, pólipos – fibrose cística, tumores, muco –

infecções, sangue – sinusite, pus, crostas corpos estranhos).

22

Boca e Faringe: lábios / dentes / língua / abóbada palatina / região sublingual /

gengivas

• Examinar com a espátula ou abaixador de língua.

• Respirador bucal permanente = obstrução nasal, mau hábito.

• Boca aberta, mas respiração normal – pelo nariz = má-oclusão dentária, falta de

tônus da musculatura oral e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.

• Contração enérgica e permanente dos lábios + trismo do maxilar = convulsão e

tétano.

• Acúmulo de muco na boca do RN = suspeitar de atresia de esôfago.

• Ptialismo: produção exagerada de saliva. Ex: náuseas, estomatites.

• Boca seca: acentuada redução da saliva. Ex: febre, desidratação, uso de

medicações.

• Lábio leporino pode ser unilateral ou bilateral = fenda = de simples entalhe da

borda labial a corte do lábio superior em toda a sua altura que pode estender até o

nariz.

• Lábios normais = cor rósea. Pode ser ver palidez e cianose nesta região.

• Dentes: higiene, cáries, oclusão, perda de dentes

• Aumento do volume + prurido. = edema angioneurótico

• Vesículas pequenas, dolorosas = Herpes labial.

• Manchas melânicas = síndrome de Peutz-Jeghers

• Inflamação dos lábios = queilite. Ex: frio, febre.

• Ângulos da boca ou comissuras labiais inflamados = queilite angular =

infecções, carência de riboflavina (vitamina B2).

• Mucosa bucal lisa, brilhante, rósea e úmida = normal.

• Aspecto de coágulo do leite fixo na mucosa bucal e quando se retira com a

espátula, deixa uma superfície vermelha = candidíase oral.

• Mucosa bucal com rubor difuso, edema discreto e dor = IVAS.

• Mucosa bucal com vesículas dolorosas, esparsas por várias partes da boca =

gengivoestomatite herpética / alergia

• Vesículas e úlceras nos lábios, mucosa bucal, olhos e órgãos genitais =

síndrome de Stevens –Johnson.

23

• Pontos brancos na face interna das bochechas, na altura dos molares inferiores

= Manchas de Koplic = Sarampo.

• Abóbada palatina ogival, alta. Ex: crianças com respiração bucal.

• Fenda palatina.

• Na abóbada palatina do RN, pode haver saliências do tamanho de 1 cabeça de

alfinete, amarelo-clara = pérolas de Epstein. Não é patológico e desaparecem

espontaneamente.

• Petéquias no palato = púrpura trombocitopênica, faringite estreptocócica.

• Macroglossia = ↑ do volume da língua. Ex: hipotireoidismo, tumores.

• Microglossia = língua pequena. Associada a outras malformações congênitas.

• Movimentos desordenados da língua = Coréia de Sydenham.

• Tremor na língua = hipertireoidismo.

• Língua pode ser fissurada, escrotal, cerebriforme, foliácea, geográfica,

saburrosa – doenças infecciosas agudas, de framboesa – escarlatina, seca.

• Freio da língua curto = anciloglossia = língua presa.

IDADE DENTÁRIA:

o 7 meses: incisivos medianos inferiores.

o 8 meses: incisivos medianos superiores

o 9 meses: incisivos laterais superiores

o 10 meses: incisivos laterais inferiores

o 12 meses: pré-molares superiores.

o 15 meses: pré-molares inferiores.

o 18-20 meses: caninos superiores e inferiores.

o 24-30 meses: pré-molares superiores e inferiores.

o Dentição decídua completa coincide com o término da primeira infância.

• Inflamação da parótida = Parotidite epidêmica ou caxumba.

• Halitose: mau hálito. Ex: ingestão de alho, cárie, má higiene dentária.

Pescoço: normal / anormal / simétrico / assimétrico / tireóide / traquéia / artérias / veias

/ gânglios / fúrcula

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• Pescoço curto = hipotireoidismo, Síndrome de Morquio.

• Não sustenta a cabeça após 3 meses. Ex: desnutrição grave, poliomielite.

• Torcicolo: inclinação involuntária da cabeça para 1 dos lados e leve rotação

para o lado oposto. Ex: Fratura, espasmo muscular relacionado com processos

inflamatórios dos linfonodos da região.

Tireóide: inspeção / palpação.

- Inspeção:

Normal: não visível.

Anormal: ↑ de volume = ↑ do diâmetro da porção inferior do pescoço.

- Palpação:

Monomanual – paciente sentado e flete a cabeça ântero-lateralmente para contrair o

músculo esternocleidomastoideo homônimo; examinador por detrás do paciente com os

dedos indicador e médio da mão penetram na face interna daquele músculo e exploram o

lobo da glândula, deslizando os dedos, desde a cartilagem tiróide até 6° anel da traquéia,

de cima para baixo e vice-versa, com os polegares por trás das bordas posteriores do

músculo esternocleidomastoideo – ou médico na frente do paciente (paciente com flexão

ântero-lateral do pescoço), palpa-se a tireóide com a face palmar dos polegares e depois

se pede para o paciente realizar deglutições sucessivas.

Normal é indolor, sua superfície é lisa, consistência elástica e sem nódulos.

Sinal de Marañon: abdução de ambos membros superiores, com nítida estase da jugular

lateral direita = bócio mergulhante que comprime os troncos venosos braquiocefálicos.

Medir tamanho e perímetro cervical, presença e consistência dos nódulos.

O tamanho normal de cada lobo corresponde à falange terminal do polegar da própria

criança. Na puberdade, há hipertrofia fisiológica = bócio colóide da adolescência ou bócio

puberal.

- Bócio (↑anormal do volume da tireóide) + hipertireoidismo + exoftalmo= doença de

Graves (Tríade).

- Nódulo de tireóide = avaliar por ultrassonografia e punção com agulha fina. A tiroidite

de Hashimoto e os tumores de tireóide são raros na infância.

Traquéia: posição normal (linha mediana do pescoço) ou desviada (ex: tumores).

Sinal de Oliver-Cardarelli: + = aneurisma de aorta, a pulsação é percebida, quando a

cabeça do paciente está em posição anatômica, fixa a cartilagem cricóide, elevando-a

25

com as polpas das últimas falanges dos dedos indicadores e polegar direitos. Normal:

sem pulsação.

Fúrcula esternal: inspeção e palpação da aorta. Palpação: introdução do indicador

direito na fúrcula do paciente (em pé ou deitado) com a cabeça fletida e observador à

direita do paciente. Normal = não se vê e nem se palpa a aorta na fúrcula.

Formação arredondada, tensa, lisa, indolor, de 1a 3 cm de diâmetro, na linha mediana,

entre o osso hióide e o manúbrio esternal = cisto tireoglosso. Comunica-se com

forâmen cecum por 1 fino pertuito, por onde pode sair conteúdo.

Gânglios: ver tamanho, consistência (dura, mole e em flutuação), coalescência

(presente ou não), limite, mobilidade (móvel ou não), temperatura, indolor ou não,

aspecto da pele que cobre o gânglio. Palpação: dedos estendidos ou em “garra” ou em

pinça dependendo do local em que se quer pesquisar os gânglios. Sempre que

encontrar gânglios palpáveis – verificar se há ou não esplenomegalia = Tumores.

Alterações ósseas + hipercalcemia + hipofosfatemia + nefrocalcinose =

Hiperparatiroidismo: primário por adenoma ou adenocarcinoma (raro na infância), ou

secundário, por osteodistrofia renal.

Veias jugulares – estase = manobra do esvaziamento da jugular de cima para

baixo = retorno da onda sangüínea. Normal = veia fica esvaziada. Sinal de Boinet =

estase unilateral e direita = compressão extrínseca ou trombose se encontra no tronco

venoso braquiocefálico direito. Sinal de Dorendorff = estase da jugular esquerda +

abaulamento da fossa supraclavicular direita.

Danças das artérias = insuficiência aórtica = pulsações vivas e rápidas das

carótidas, da aorta na fúrcula.

Tórax:

Tórax: No RN = arredondado, depois elíptico e aos 7 anos conformação

semelhante à do adulto.

Nódulos arredondados, dispostos de cada lado da linha mediana, facilmente

perceptíveis ao tato e a inspeção = rosário costal (espessamento da junção osteo

cartilaginosa das costelas = raquitismo e desnutrição).

26

Formato - Tórax de pombo ou em quilha. Ex: raquitismo, asma.

Tórax em barril. Ex: bronquiolite aguda ou crises de asma.

Tórax em funil. Ex: síndrome de Marfan, síndrome de Pierre Robin.

Tórax em sino. Ex: síndrome de Ellis-van Creveld.

Abaulamento ou retração de 1 hemitórax = derrame pleural.

Respiração torácica aos 7 anos de idade = adulto, antes abdominal.

↑ da freqüência respiratória = taquipnéia. Ex: pneumonias, miocardite, alterações

metabólicas.

↓ da freqüência respiratória = bradipnéia. Ex: estenose de piloro, ↑ da Pressão

intracraniana.

Dispnéia predominantemente inspiratória = obstrução de vias aéreas superiores (+ruído =

cornagem e/ou estridor laríngeo) e expiratória = enfisema pulmonar.

Sinal de Lemos Torres = abaulamento expiratório localizado, observado em 1 ou 3

espaços intercostais = Derrame pleural.

Palpação: Atrofia ou não / edema ou não / enfisema subcutâneo (crepitação nas pontas

dos dedos do observador = presença de gases) ou não / gânglios ou não / sensibilidade /

elasticidade e expansão torácica.

Elasticidade: Manobra de Ruault: paciente sentado ou de pé, médico de pé e por detrás

do paciente, coloca as mãos espalmadas sobre as regiões supraclaviculares.

Frêmito tóraco-vocal: vibrações das paredes torácicas produzidas pela voz (33 dito

uniformemente; crianças verifica-se com o choro) = palma da mão no tórax,

simetricamente nos 2 lados do tórax, verifica a vibração. ↑ FTV = pneumonia, derrame de

pequeno volume. ↓ ou ausência FTV = cavidades, obstrução brônquica, enfisema

pulmonar cistos, derrame, pneumotórax.

Percussão: dígito-digital (dedo médio da mão direita, percute-se a segunda falange do

dedo médio da mão esquerda sobre o tórax). Submacicez = processos de consolidação

pulmonar. Macicez = derrame pleural. Hipersonoridade = enfisema pulmonar. Timpanismo

= pneumotórax.

Sinal de Signorelli: som claro pulmonar da coluna dorsal é substituído por submacicez e

macicez = derrame.

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Ausculta: cornagem e/ou estridor laríngeo. Ex: laringite / corpo estranho. Gemido

expiratório = pneumonias extensas, descompensação cardíaca e no RN = membrana

hialina.

Murmúrio vesicular. ↓ ou ausente = derrame pleural, pneumotórax, atelectasia.

↑MV (respiração forçada) = Bronquite.

Broncofonia (33 uniforme) = ressonância vocal. Se ↑ = pneumonia, cavidades vazias; ↓

ou abolido = obstrução, enfisema pulmonar, derrame.

Pectorilóquia áfona (33 sussurrado; ausculta – nitidez das sílabas) + = cavidades,

condensações pulmonares, massas tumorais

Pectorilóquia fônica (33 – voz alta; ausculta – nitidez as sílabas) + = cavidades e

condensações.

Egofonia + = sons nasais e fanhosos = limite superior do derrame pleural.

Sopro tubário = pneumonia

Estertores subcrepitantes (na inspiração e na expiração; modificam com a tosse)

(grossas, médias e finas bolhas) = afecções brônquicas e broncopulmonares.

Estertores subcrepitantes cavernosos = produzidos por cavidades (ruído de “gargarejo”).

Estertores crepitantes (só na inspiração) = pneumonia, tuberculose.

Sibilo = “miado de gato”.

Ruído de atrito pleural = “ranger de couro novo”.

Inspeção e palpação da região precordial:

Abaulamentos e retrações.

Ictus cordis: Sede – criança: 4° EIE p/ dentro da LHCE

adulto: 5°EIE p/ dentro da LHCE

idoso: 6° EIE p/ dentro da LHCE

Normal: pode ser ou não palpável.

Anormal: pode ser ou não palpável.

Extensão: normal – no adulto de 2 a 2,5 cm.

Intensidade e forma: choque em ponta = normal

cupuliforme = hipertrofia

globoso = ICC

Mobilidade: imóvel nos decúbitos = dilatação exagerada do coração.

Ritmo: bradicárdico, taquicárdico

28

Percussão da região precordial:

Desaparecimento da submacicez e macicez cardíacas.

↑global da área cardíaca

Ausculta:

Focos de ausculta: Mitral (FM): criança: 4° EIE p/ dentro da LHCE

adulto: 5°EIE p/ dentro da LHCE

idoso: 6° EIE p/ dentro da LHCE

Aórtico (FAo): 2° EID, junto ao esterno.

Pulmonar (FP): 2° EIE, junto ao esterno.

Tricúspide (FT): base do apêndice xifóide.

Aórtico acessório (FAA): 3o EIE, na linha justa-esternal esquerda.

Hiperfonese, hipofonese, desdobramento das bulhas / arritmia / sopros sistólicos e

diastólicos (holo / proto / meso / tele).

Glândulas mamárias:

Ausência congênita das glândulas mamárias = amastia

Inexistência de mamilos = atelia

Mamilos supranumerários.

↑da distância entre os mamilos = Hipertelorismo mamilar. Ex: síndrome de Turner.

Desenvolvimento das glândulas mamárias no sexo masculino = Ginecomastia. Ex:

obesidade, desordens endócrinas, puberal, uso de drogas.

Abdome:

Inspeção: abaulamento. Ex: obesidade, edema, acúmulo de líquido ou de gases na

cavidade peritoneal, ↑do volume dos orgãos.

Abdome em pêndulo = hipotonia.

Abdome escafóide ou em canoa (depressão acentuada da parede abdominal) = estados

caquéticos e meningite.

Abdome volumoso, mole, não contrai com o choro, percebe o relevo das alças intestinais

= Agenesia dos músculos abdominais.

Separação dos músculos retos abdominais na linha mediana = diástase dos músculos

retos abdominais.

Ondas peristálticas = estenose hipertrófica do piloro/obstrução intestinal.

29

Circulação colateral. Ex: hipertensão portal.

Umbigo: Cordão umbilical - 2AA (artérias) e 1V (1 veia).

Formação vermelho vivo, mole, situada no fundo da fossa umbilical, produz secreção

serosa ou purulenta = Granuloma umbilical.

Canal onfalomesentérico permeável que liga íleo ao umbigo, constituindo 1 fístula fecal

Comunicação entre bexiga e umbigo = persistência do úraco.

Fraqueza do anel umbilical=hérnia umbilical.

Malformação da parede abdominal, com saliência e ausência de pele = Onfalocele.

Palpação: normotenso ou não; indolor ou doloroso a palpação superficial e profunda;

Descompressão Brusca (DB), Blumberg (dor à descompressão no ponto de McBurney),

Murphy, Giordano + ou não.

Piparote/semicírculo de Skoda = ascite.

Percussão: timpânico = aerofagia, pneumoperitôneo, obstrução intestinal.

Ausculta: borborigmo = hiperperistaltismo.

Ruído hidroáereo (RHA) presente = normal. RHA↑ = diarréia. RHA↓ ou ausente = íleo

paralítico.

Fígado:

Fígado da criança >adulto. Bordo superior = 5 a 6 costela a nível da linha clavicular

média. Bordo inferior: lactente = 2 a 3 cm da margem costal na linha clavicular média.;

crianças maiores = margem costal, mas pode ultrapassar 1 a 2 cm.

Tamanho normal ou aumentado (hepatomegalia - patológico); superfície lisa (normal) ou

irregular (nodular); borda fina (normal) ou romba; consistência mole (hepatite infecciosa

aguda), firme (normal) ou dura (cirrose hepática).

Percussão: Macicez.

Maiores fígados = doenças de depósito (Doença de Gaucher; Doença de Niemman-Pick).

Baço:

Não palpável ou sentir ponta = normal.

Tamanho aumentado = Esplenomegalia – patológico. Ex: infecções, esquistossomose.

Rins:

30

Palpação:1 das mãos no ângulo costovertebral e outra palpar profundamente o abdome,

logo abaixo do rebordo costal, de cada lado da linha mediana. Durante o período neonatal

os rins podem ser palpáveis. Na criança maior e adolescentes os rins não são palpáveis.

Orgãos genitais externos:

Masculino:

Pênis embutido nos obesos.

Micropênis = pênis < 10 cm (de acordo com a idade), pênis duplo, pênis bífido, agenesia

do pênis – raros.

Ereção ocasional = não é patológico no RN.

Priapismo = ereção prolongada e dolorosa. Ex: anemia falciforme, leucemia, litíase renal.

Impossibilidade de retrair o prepúcio até descobrir a glande = fimose. Patológica-após 3

anos de idade.

Orifício prepucial estreito, força-se com insistência o prepúcio para trás, sucede às vezes

que ele retrai, mas fica 1 anel constritor = parafimose.

Prepúcio exageradamente longo (redundante).

Inflamação da glande e mucosa prepucial = balanopostite.

Inflamação da glande = balanite.

Orifício uretral vermelho e edemaciado, podendo sair pus = uretrite.

Implantação anormal do meato urinário (presença da fenda uretral na face inferior –

ventral – do pênis = hipospádia; na face superior – dorsal – do pênis = epispádia).

Bolsa escrotal sem testículo = criptorquidia ≠ dos testículos migradores e retráteis.

Acúmulo de líquido na região escrotal + transluminação positiva = hidrocele.

Inflamação aguda dos testículos = orquite. Ex: infecções, trauma.

Cordão espermático nodular = Torção do testículo ou do cordão espermático.

Femininos:

Posição: decúbito dorsal, membros inferiores fletidos e em abdução.

Ver lábios maiores e menores, clitóris, óstio externo da uretra, hímen, vagina.

Presença de secreção catarral ou sanguinolenta no RN = normal (por passagem de

hormônio materno ou ativação fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-gônada [= telarca

precoce]).

Aderência dos lábios menores = Sinéquia dos lábios menores.

Congestão da vagina e da uretra = Vulvovaginite. Ex: verminose, processos infecciosos.

Prurido intenso= monilíase, alergia, diabetes mellitus, líquen escleroso e atrófico vulvar.

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Corrimento vaginal hemorrágico pré-puberal: neoplasias, traumas, abuso sexual.

Ânus, reto, região inguinal e sacrococcigiana:

Ausência de orifício anal = imperfuração do ânus.

Prolapso retal pode se limitar saída da mucosa ou até a projeção da parede retal (1 tubo

arrendondado e vermelho, com 1 orifício no meio). Ex: alergia à proteína do leite de vaca,

desnutrição, fibrose cística, infestação maciça por Trichurus trichiura.

Sangramento retal em geléia de Morango + lactente que não deixa palpar o abdome +

choro persistente = Invaginação intestinal.

Ânus anteriorizado = quando a distância anogenital é menor de 0,46 no sexo masculino e

0,34 no sexo feminino. Cálculo do índice anogenital = distância do ânus e genital

(extremidade posterior da vagina ou bolsa escrotal) dividido por distância do cóccix e o

genital.

Fístulas anorretais / Pólipos retais = tumores pedunculados de cor vermelho-clara /

Fissuras anais / plicoma / plexo hemorroidário.

Constipação crônica na criança – eliminação de fezes endurecidas associadas ou não

com dor, medo ou dificuldade durante as evacuações, escape fecal, sangramento em

torno das fezes e intervalo entre as evacuações ≥ 3 dias, por um período > 3 meses

(MORAIS et al.,1999).

Escape fecal ou “soiling" - a perda involuntária de parcela do conteúdo retal nas vestes

por crianças que já deveriam ter adquirido o controle esfincteriano anal ou com idade

superior a quatro anos (SOCIEDADE PAULISTA DE GASTROENTEROLOGIA

PEDIÁTRICA E NUTRIÇÃO 1984; LOENING-BAUCKE, 1993a e b, 1994; MAFFEI &

JAEHN, 1993; MAFFEI, 1996; MORAIS, 1998).

Encoprese - a eliminação fecal completa na sua sequência fisiólogica, porém em local e

/ou momento inapropriado e sendo conseqüente a distúrbios psicólogicos ou psiquiátricos

(segundo a Sociedade Paulista de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição). Segundo

Clayden (1992) é a completa eliminação de fezes em locais inadequados.

Incontinência fecal - é a falta de controle esfincteriano, decorrente de causas orgânicas,

como anormalidades anorretais e problemas neurológicos ou, ainda, da imaturidade do

controle esfincteriano.

Prurido anal. Ex: oxiurus, eczema, criptite.

Toque retal: criança em decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda semi-estendida

e a direita fletida e o lactente em decúbito dorsal. Nos primeiros meses usa-se o dedo

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mínimo e depois o indicador.Verificar tônus do esfíncter, dimensões da ampola retal e

quantidade das fezes, presença de pólipos.

Região inguinal: hérnia inguinal (saliência que ↑ de volume durante o choro, tosse e

esforço e reduz quando se exerce sobre ela uma pressão; ela pode estrangular, tornando-

se imóvel e irredutível + dor + vômitos + edema do tecido subcutâneo), adenite inguinal,

hidrocele.

Região sacrococcigiana: meningocele = hérnia das meninges através de uma fenda na

coluna vertebral / mielomeningocele = em que a medula acompanha as meninges no saco

herniário / teratoma = massa volumosa que cresce continuamente e que não se restringe

a região sacrococcigiana, mas distende para uma ou ambas as nádegas, de consistência

cística ou heterogênea / Hamartoma = formado por elementos mesodérmicos e sem

características neoplásicas.

Aparelho locomotor:

Dor: sensação subjetiva, difícil de definir, além de ser afetada pelo estado emocional do

paciente e por experiências prévias.

Caracterizar: localização (localizada ou difusa), caráter e circunstâncias de ocorrência,

desencadeantes e fatores de alívio.

Queixas relacionadas às articulações

Artralgia: dor originária da articulação ou de tecidos periarticulares (tendões, músculos,

enteses, ligamentos e nervos).

Possibilidade: dor referida - é muito importante reconhecer que a dor causada por

patologia do quadril pode ser referida em outro local como na virilha, na porção anterior

da coxa ou no joelho.

Caracterizar: duração, periodicidade e circunstâncias de aparecimento da dor.

Artrite: caracterizada pela presença de sinais flogísticos: aumento de volume articular

(derrame articular / sinovite) ou a presença de pelo menos dois dos seguintes: dor, calor,

limitação de movimento articular e com menor freqüência rubor (hiperemia).

Observar: modo de instalação - agudo ou gradual.

33

Limitação de Movimentos: ocorre bloqueio articular, contraturas e/ou anormalidades da

marcha. Sua instalação gradual freqüentemente conduz a possibilidade de uma doença

inflamatória progressiva.

Desencadeantes: trauma, infecções, estresse emocional, etc...

Rigidez Articular: É definida como um desconforto sentido pelo paciente ao tentar mover

uma articulação após um período de inatividade – comum nas doenças inflamatórias

crônicas. A rigidez matinal é freqüente na artrite reumatóide juvenil.

Comprometimento Muscular:

Fraqueza: perda da força muscular. Nas miopatias inflamatórias ocorre principalmente

fraqueza proximal, enquanto que nas neuropatias é preferencialmente distal.

Importante: diferenciar fraqueza de rigidez e de fadiga, nas quais não é a falta de força

que limita o movimento. A fadiga é uma queixa subjetiva de muitas doenças músculo-

esqueléticas.

Dor: espontânea, à pressão ou à movimentação: miopatias virais e inflamatórias.

Exame do Aparelho Locomotor:

Inclui ossos, articulações, músculos e estruturas periarticulares. Deve-se considerar o

desenvolvimento, a simetria e a função das extremidades e da coluna, analisando através

da inspeção, palpação e movimentação.

Comprometimento Articular

O principal objetivo do exame articular é detectar anormalidades estruturais e funcionais

das articulações. Para isso, cada articulação necessita ser examinada individualmente à

inspeção, palpação e movimentação.

Inspeção: Deve-se observar se existe aumento de volume, rubor ou deformidades. O

rubor faz parte dos processos inflamatórios, sendo muito freqüente em artrites agudas, de

natureza infecciosa, enquanto praticamente não ocorre na artrite da febre reumática, da

artrite reumatóide juvenil e em outras doenças articulares crônicas. Dificilmente é

visualizado nas grandes articulações (joelhos, tornozelos, quadris, etc.).

Palpação: Verificação do aumento do volume da articulação, temperatura, dor à

digitopressão e presença de crepitação.

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Observação: a palpação ajuda a reconhecer e a diferenciar a extensão do derrame

articular e do espessamento sinovial. A presença de tumefação é facilmente percebida

nas articulações distais dos membros (joelhos, tornozelos, punhos), mas é difícil nas

proximais dos membros (quadris, ombros) e, praticamente imperceptível na coluna

vertebral e sacroilíacas.

Sinal da tecla – presença de derrame em joelhos.

Propedêutica: derrame articular - representa o aumento do líquido sinovial de uma

articulação e é reconhecido pela flutuação que se detecta à palpação da patela.

IMPORTANTE: a articulação contra-lateral deve ser sempre examinada

comparativamente.

Movimentação Articular: comparar o grau de amplitude de movimento com valores

mínimos considerados normais, ou com a articulação do lado oposto, caso não esteja

comprometida.

Goniômetro - instrumento semelhante a um transferidor, capaz de medir a amplitude de

movimento articular.

Teste de Schöber: usado para medir a flexão lombar, freqüentemente comprometida nas

espondiloartropatias, consiste em se marcar um ponto na pele, na linha média que cruza

a junção lombossacra, e a seguir fazem-se outras duas marcações: uma, 10 cm acima; e

outra 5 cm abaixo. Quando o paciente se inclina para a frente o máximo possível (sem

dobrar os joelhos), a nova medida resultante entre os pontos inferior e superior deverá ser

maior que 20 cm, isto é, maior que 5 cm do valor inicial.

Limitação de Movimentos: A limitação do movimento pode ser conseqüência do

envolvimento das articulações, de estruturas periarticulares, dos músculos, da pele e dos

nervos. As miopatias podem evoluir com contração e encurtamento dos músculos que

limitam a movimentação normal das articulações.

Aumento da Mobilidade Articular: O aumento da mobilidade articular se apresenta sob

duas formas, a hipermobilidade articular benigna, que não se acompanha de lesões

internas das articulações, e a mobilidade patológica, onde são evidentes os danos

articulares.

Hipermobilidade articular: um grau exagerado da mobilidade das articulações que pode

estar associado a algumas doenças hereditárias ou ser um achado em indivíduos

normais.

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Comprometimento extra-articular

Tendões: Estruturas de tecido conjuntivo especializadas, que ligam o músculo aos ossos.

Semiologia pobre -aumento de volume e ruptura (origem traumática, aguda, ou

inflamatória, crônica).

Bainhas Tendinosas: Órgãos de deslizamento que circundam os tendões nas zonas em

que o deslocamento é de grande amplitude.

Inflamação das bainhas sinoviais (tenossinovite) - origem traumática, infecciosa ou

inflamatória.

Tumefação: dado semiológico mais importante - apresenta-se como uma disposição

alongada, longitudinal ao eixo do membro, no local da bainha tendinosa.

Cistos Sinoviais: tumorações arredondadas, ligeiramente móveis, indolores que se

desenvolvem sobre a face externa de sinoviais articulares. Localizam-se,

preferencialmente, na face dorsal ou palmar dos punhos, dorso das mãos, pés, superfície

anterior do tornozelo e região poplítea (cisto de Baker).

Geralmente são assintomáticos e não causam transtorno funcional.

Ênteses: locais de ligação dos tendões, ligamentos, fáscia ou cápsula ao osso. São sítios

metabolicamente ativos, principalmente em crianças.

Entesite (inflamação das ênteses) - característica fundamental para o diagnóstico das

artropatias soronegativas (como por exemplo a espondilite anquilosante).

Apresenta-se com sensibilidade ao toque e às vezes, dor severa na inserção do tendão

calcâneo, inserção do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tíbia, inserção do

músculo quadrícepis na patela e inserções da fáscia plantar no calcâneo, das cabeças

dos metatarsianos e da base do quinto metatarsiano.

Sistema Nervoso:

Escala de Glasgow / mobilidade / força muscular / tônus muscular / reflexos / sinais de

irritação meníngea / coordenação dos movimentos / movimentos anormais.

Nervos cranianos:

I par = nervo olfatório VII par = nervo facial

II par = nervo óptico VIII par = nervo vestibulococlear

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III par = nervo oculomotor IX par = nervo glossofaríngeo

IV par = nervo troclear X par = nervo vago

V par = nervo trigêmeo XI par = nervo acessório

VI par = nervo abducente XII par = nervo hipoglosso

B. Escala de Glasgow

Escala de Glasgow Escala modificada para lactentesAvaliação Pontos Avaliação Pontos

Abertura OcularEspontânea 4 Espontânea 4Estímulo vocal 3 Estímulo vocal 3Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso 2Sem resposta 1 Sem resposta 1VerbalOrientado 5 Balbucia 5Confuso 4 Irritado 4Palavras inapropriadas 3 Chora à dor 3Sons inespecífico 2 Geme à dor 2Sem respostas 1 Sem resposta 1Motor MovimentaçãoObedece a comandos 6 Espontânea normal 6Localiza a dor 5 Reage ao toque 5Reage à dor 4 Reage à dor 4Flexão anormal 3 Flexão anormal 3Extensão anormal 2 Extensão anormal 2Sem resposta 1 Sem resposta 1

Mobilidade: simétrico ou assimétrico.

RN - manobra de propulsão: paciente em decúbito ventral – flexionam-se os membros

inferiores, mantendo as plantas dos pés unidas = extensão + deslocamento do corpo.

Lactente: observar movimentos espontâneos. Membros superiores: oferecer objetos

em várias posições, para ser apreendido com uma das mãos. Membros inferiores -

manobra do rechaço: paciente em decúbito dorsal, com as coxas, pernas e pés

fortemente fletidos – aplica-se 1 das mãos sobre os joelhos e a outra às plantas dos pés e

solta-os subitamente = extensão dos membros inferiores.

Crianças maiores: observar movimentos.

Abolição funcional de 1 músculo ou grupo de músculos = paralisia. Pode ser completa ou

parcial. A última também denominada de paresia ou fraqueza muscular. Causas: lesão do

neurônio motor superior (paralisia cerebral), do neurônio inferior (paralisia medular) ou

dos nervos periféricos.

Paralisia de 1 membro só = monoplegia

2 membros inferiores = paraplegia

4 membros = tetraplegia

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1 dos lados do corpo = hemiplegia

2 metades do corpo = hemiplegia dupla

Falta de movimento de um grupo muscular decorrente de fenômenos dolorosos =

pseudoparalisia.

Força muscular: Manobra de Mingazzini – para membros inferiores: Decúbito dorsal,

coxas fletidas sobre a bacia, em ângulo reto (verticais) e pernas fletidas sobre as coxas

(horizontais) = manter-se sem dificuldade nesta posição. Anormal - queda da perna =

insuficiência do quadríceps, queda da coxa = insuficiência do psoas, queda simultânea da

perna e coxa = insuficiência do quadríceps e do psoas. – para membros superiores:

extensão dos braços para frente (horizontal) = facilidade de executar a manobra. Anormal

– não consegue executar a manobra.

Manobra de Barré: Decúbito ventral, flexão das pernas até formar 1 ângulo reto com as

coxas ou flexão máxima das pernas, formando 1 ângulo agudo com as coxas = manter-se

sem dificuldade nesta posição. Se as pernas estiverem nesta última posição = procurar

estendê-las contra a vontade do paciente = forte resistência ou = se soltarmos = manter

nesta posição.

Estado de tensão que o músculo conserva quando em repouso = Tônus muscular.

Flacidez muscular = hipotonia muscular. Ex: desnutrição, hipotireoidismo.

Hipertonia. Ex: tetania, tétano.

Reflexos tendinosos ou profundos: bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Abolição,

acentuado exagero ou assimetria = patologias neurológicas.

Reflexo bicipital: antebraço semifletido e supino, apoiado pela esquerda – percussão do

tendão do bíceps (pouco acima da dobra do cotovelo) diretamente ou por intermédio do

polegar da mão esquerda = flexão do antebraço sobre o braço.

Reflexo tricipital: afasta-se o braço um pouco do tronco com a mão esquerda para frente

(do paciente), deixando o antebraço caído naturalmente – percussão do tendão do tríceps

(logo acima do olecrânio) = extensão do antebraço.

Reflexo patelar: posição sentada, percussão do quadríceps (abaixo da patela) ou

decúbito dorsal, dobra-se ligeiramente o joelho e sustentá-lo com a palma da mão

esquerda = projeção do pé para frente.

Reflexo aquileu: de numa cadeira com os pés para fora ou decúbito dorsal, semiflexão

do joelho, elevação do pé em ângulo reto sobre a perna ou decúbito ventral, flexão da

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perna sobre o joelho até a posição vertical e mantendo o pé em ângulo reto - percussão

do tendão de Aquiles = extensão do pé.

Hiporreflexia ou arreflexia. Ex: lesões do neurônio periférico, afecções cerebelares.

Hiperreflexia (=lesões do córtex cerebral ou das vias piramidais). Ex: hipertireoidismo,

hipocalcemia. Quando ela está muito acentuada = clono = contrações rápidas e

uniformes, suscitadas por via reflexa. Anormal = quando é evidente e assimétrico.

Reflexos cutâneos ou superficiais: abdominais, cremasteriano e plantar.

Reflexos abdominais: Decúbito dorsal, com musculatura relaxada, braços caídos

naturalmente de cada lado do corpo e pernas semifletidas – estimulação com o estilete de

cada lado da linha mediana, de for a para dentro, na parte superior do abdome (abaixo do

rebordo costal), ao nível da cicatriz umbilical e acima da região inguinal = contração do

músculo subjacente. Anormal = contração exagerada – Ex: casos de instabilidade

emocional, desordens funcionais do sistema nervoso. Aparecimento: 2-6 meses.

Reflexo cremasteriano: Estimulação da pele da face da interna da coxa (1/3 superior) =

contração do cremaster com elevação do testículo do mesmo lado. Aparecimento: 6

meses.

Reflexo plantar: pé fixo, estimula-se a sola (riscando com um estilete) no bordo externo

do calcanhar para a ponta = flexão dos dedos do pé. No recém-nascido e lactente é

comum os dedos do pé dirigirem-se em sentido contrário (resposta em extensão). A partir

dos 2 anos de idade = sinal de Babinski = lesão dos feixes piramidais. Ausência do reflexo

plantar – Ex: neurite periférica, anestesia profunda, coma e estado de choque.

Reações Transitórias:

Aparecimento DesaparecimentoMoro Nascimento 1 - 3 mesesSucção Nascimento 3 mesesPreensão palmar Nascimento 4 mesesPreensão plantar Nascimento 8 - 15 mesesReação de Landau 3 meses 1 - 2 anosReação do esgrimista 2° semana 6 mesesFossadura (pontos cardeais) Nascimento 4 - 6 mesesEquivalente de Babinsky Nascimento ± 2 anosRef. patelar em abdução Nascimento 7 mesesRef. de Juanito Peres Nascimento 3 - 4 mesesRef. de pára - quedas 8 - 9 meses variávelRef. de Gordon Nascimento 3 - 4 meses

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Ref. de Oppenheimer Nascimento 3 - 4 meses

Reação de Moro ou do abraço: RN se assusta (pancada súbita no leito ou o observador

bate fortemente as palmas das mãos) = abrem-se seus braços, distendem-se suas mãos,

separam-se seus dedos das mãos e depois seus braços encurvados dirigem-se para

frente (amplo e lento movimento de abraço). Anormal = resposta assimétrica ou unilateral

(lado que se movimenta pouco ou não se move) = lesão periférica (paralisia do plexo

braquial, deslocamento da epífise superior do úmero, fratura do úmero ou da clavícula),

lesão intracraniana. Persistência de Moro = Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor

(RDNPM) ou doença degenerativa do cérebro.

Reação de sucção: toca-se nos lábios do RN = movimentos de sucção. Anormal =

ausência do reflexo = lesão cerebral.

Reação da fossadura ou da procura: estimulação com o dedo de uma das bochechas

do RN = vira a face para esse lado, com boca aberta.

Reação de esgrimista ou reflexo tônico do pescoço ou de Magnus e de Kleijn: RN

em decúbito dorsal, vira-se rapidamente sua face para 1 dos lados = extensão dos

membros deste lado e flexão do lado oposto = posição de esgrima. Anormal =

persistência = lesão cortical.

Reação de preensão palmar: compressão da extremidade distal da palma da mão do

RN com o indicador (observador) = contração dos dedos (RN agarra o indicador).

Compara-se a força dos 2 lados.

Reação de preensão plantar: pressão na sola do pé, na base de implantação dos

pedartículos = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força dos 2

lados.

Reação de Landau: com 1 das mãos ergue-se o lactente, mantendo-o em decúbito

ventral, com a outra mão flexionarmos rapidamente a sua cabeça = flexão do corpo

inteiro.

Reação de pára-quedas: segura-se com as 2 duas mãos o tronco do lactente, em

decúbito ventral, faz-se 1 movimento rápido para baixo, em direção à mesa de exame

(impressão de que está caindo) = extensão dos braços e mãos e abertura dos dedos.

Reflexos de hiperexcitabilidade dos nervos periféricos:

Percussão da face em 1 ponto eqüidistante do trago e comissura labial = contração dos

músculos inervados pelo nervo facial do lado correspondente = Sinal de Chvostek. Dos 3

meses aos 3 anos = tetania.

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Na tetania – compressão da parte inferior do braço (como se fosse tirar o sangue para

exame) = após alguns segundos a 4 minutos, espasmo tônico da mão = fenômeno de

Trousseau.

Sinais de irritação meníngea: abaulamento da fontanela, rigidez da nuca e da coluna

vertebral.

Rigidez de nuca: resistência involuntária à flexão passiva da cabeça. Paciente em

decúbito dorsal, coloca-se a mão na nuca e procura-se mover a cabeça para frente.

Normal = flexão com facilidade. Anormal = não consegue aproximar o queixo do esterno.

Na criança em decúbito dorsal, ombros à altura do bordo da mesa e sustenta-se sua

cabeça com a mão para distinguir da verdadeira rigidez da falsa (resistência voluntária ao

exame) e executa a manobra. Rigidez de nuca decorrente da poliomielite = a rigidez de

nuca desaparece no decúbito ventral.

Rigidez da coluna vertebral: pede-se para a criança permanecer sentada com os joelhos e

extensão = a criança além de encolher as pernas, tem que apoiar nos 2 braços,

colocando atrás do tronco = sinal do tripé. Se manobra negativa ou duvidosa – sugere-

se que a criança toque com a boca os próprios joelhos, se rigidez presente = não se

consegue realizar este movimento.

Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal com joelhos em extensão - com 1 das

mãos levanta-se o tronco para verticalizá-lo, ao mesmo tempo que a outra procura

impedir a flexão, se + = flexão dos joelhos e outra forma que se pesquisa este sinal –

levanta-se a perna, colocando-a em ângulo reto, sem flexionar os joelhos, se + = flexão

dos joelhos.

Sinal de Brudzinski: flexão involuntária dos membros inferiores quando se tente flexionar

subitamente a cabeça.

Coordenação estática: Sinal de Romberg – oscilação (falta de coordenação), quando

criança e atitude ereta com cabeça, tronco e membros aprumados, pés juntos e paralelos

e olhos fechados.

Coordenação motora: verificação dos movimentos espontâneos e depois de 5 anos de

idade: solicitar que toque a ponta do nariz com o dedo, descrevendo com o braço um arco

amplo e toque o calcanhar direito no joelho esquerdo e em seguida o contrário. Anormal =

incoordenação = ataxia. Ex: afecções do labirinto.

Movimentos anormais - exemplos:

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Tremores: Movimentos involuntários e rítmicos de 1 ou diversos grupos musculares. Ex:

distúrbios metabólicos, ansiedade.

Movimentos coréicos: rápidos, irregulares, assimétricos, sem finalidade + hipotonia.

Aumentam com emoção e desaparecem no sono. Ex: coréia de Sydenham.

Movimentos atetóicos: contínuos, lentos, espasmódicos, incoordenados, ondulantes, sem

objetivo + modificações do tônus muscular. Aumentam com emoção e desaparecem no

sono. Ex: paralisia infantil, Doença de Niemann-Pick.

Mioclonias: contrações musculares rápidas, isoladas ou em série, acometem parte de 1

músculo ou 1 grupo de músculos. Ex: doenças degenerativas do sistema extrapiramidal e

do piramidal. Soluço = mioclonia do diafragma.

Convulsões: acessos de contração muscular involuntária, pode ser acompanhada de

perda de consciência.

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