FISIOTERAPIA PEDITRICA

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Desenvolvimento Motor NormalCindy Goldberg e Ann Van Sant

Desenvolvimento pr-natal do comportamento motor Duas vises do desenvolvimento motor durante o perodo fetal Planos de movimento e alinhamento postural Desenvolvimento motor durante a lactncia Primeiro trimestre: alinhamento da cabea Segundo trimestre: levantando e sentando Terceiro trimestre: movimentao constante Quarto trimestre: finalmente andando Comportamento motor durante a primeira infncia Desenvolvimento das habilidades locomotoras

Outras habilidades fundamentais da infncia Mudanas no desempenho das habilidades adquiridas na lactncia Desenvolvimento das habilidades motoras durante a segunda infncia e a adolescncia Resultados contemporneos no desenvolvimento motor Seqncias do desenvolvimento Reflexos como componentes fundamentais do comportamento motor Nova teoria do desenvolvimento motor

que desenvolvimento motor? Por que o estudo do desenvolvimento motor importante para os fisioterapeutas? Por que eu deveria estudar desenvolvimento motor se no espero trabalhar com crianas? Algumas dessas informaes se relacionam prtica clnica fora do campo da pediatria? Tais questes so freqentemente feitas por estudantes de fisioterapia quando eles comeam a estudar o desenvolvimento motor. So questes muito importantes, e cada uma ser respondida posteriormente. O que desenvolvimento motor? Desenvolvimento motor o processo de mudana no comportamento motor, o qual est relacionado com a idade do indivduo. O foco na relao entre a idade e o comportamento motor torna o estudo do desenvolvimento motor nico sob outros pontos de vista. O desenvolvimento motor inclui mudanas relacionadas idade tanto na postura quanto no movimento, dois ingredientes bsicos do comportamento motor. Embora este captulo se concentre no desenvolvimento motor de bebs e de crianas, o processo de desenvolvimento ocorre durante toda a vida. Adolescentes, adultos jovens e pessoas com 30, 40 anos ou mais tambm apresentam contnuas mudanas no comportamento motor. O que causa essas mudanas? Por muitos anos, os fisioterapeutas atriburam muitas das mudanas que vemos

no comportamento motor a mudanas que ocorrem no sistema nervoso central (SNC). Pensava-se que as mudanas do desenvolvimento nas habilidades motoras refletiam a maturao do SNC. Recentemente, entretanto, comeamos a perceber que o sistema nervoso no a nica estrutura que determina as mudanas do desenvolvimento. Mudanas em outros sistemas do corpo, como as do sistema musculoesqueltico e cardiorrespiratrio, tambm influenciam o desenvolvimento motor. Naturalmente, o ambiente no qual vivemos exerce uma influncia muito forte e sistemtica no desenvolvimento motor. Por conseguinte, as causas do desenvolvimento motor so muitas. Cada sistema tanto um sistema do corpo quanto um sistema ambiental especfico interage de um modo complexo e fascinante para realizar mudanas no comportamento motor conforme envelhecemos. Por que importante que os fisioterapeutas entendam o desenvolvimento motor? As mudanas que ocorrem no desenvolvimento motor dos bebs so realmente notveis. Ao nascer, o beb totalmente dependente, mas no primeiro ano a criana adquire um impressionante grau de independncia fsica. Ela muda da impotncia para a competncia em atividades motoras amplas, como sentar, engatinhar e levantar-se, e em habilidades motoras finas, que incluem a manipulao de vrios tipos de objetos.

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Muitas crianas j andam em seu primeiro ano de vida. O padro natural de progresso em direo independncia fsica pode ser um guia muito til na preparao de um plano de tratamento para ajudar os indivduos a superarem suas limitaes e a ganharem independncia. O planejamento do tratamento facilitado pela compreenso do processo natural pelo qual a independncia fsica adquirida. Por que devo estudar o desenvolvimento motor se no pretendo trabalhar com crianas? Algumas dessas informaes se relacionam prtica clnica fora do campo da pediatria? Deficincias fsicas resultantes de doena ou trauma podem afetar a independncia funcional em qualquer idade. Quando a independncia alterada, o padro natural pelo qual os indivduos ganham pela primeira vez a autosuficincia um guia muito til para recuperar a independncia fsica. O conhecimento sobre desenvolvimento motor to importante para aqueles que trabalham com adultos jovens ou idosos quanto para aqueles que trabalham com crianas ou adolescentes. Entender como se consegue controlar a postura e os movimentos por meio da aquisio de habilidades que so parte da nossa vida diria uma informao til para terapeutas em todos os tipos de prtica. O que sabemos sobre as mudanas do desenvolvimento em um perodo da vida pode ser usado para ajudar indivduos em todas as idades. Este captulo aborda o comportamento motor caracterstico do perodo pr-natal e da primeira e da segunda infncias. Comeando com o perodo pr-natal, a discusso dos variados e claramente bem-adaptados movimentos dos fetos estabelece a etapa para a compreenso da grande mudana a que o indivduo se submete, como a fora da gravidade imediatamente experimentada ao nascimento. O notvel progresso da infncia no alcance de um grande grau de independncia fsica durante o primeiro ano ps-natal ser descrito em linhas gerais. A discusso ir explorar a extenso de fatores conhecidos por influenciar o comportamento motor durante os perodos iniciais do desenvolvimento. Os ganhos motores da infncia sero abordados e as realizaes mais importantes sero resumidas. Finalmente, na concluso do captulo, discutiremos brevemente algumas idias contemporneas sobre o desenvolvimento motor, teis para todos os terapeutas que esto tentando entender os fatos que fundamentam o comportamento motor, independentemente da idade dos indivduos com os quais podero vir a trabalhar.

Esse perodo dura tipicamente entre 38 e 40 semanas, o que significa aproximadamente nove meses de gravidez. A etapa pr-natal um momento de rpidas mudanas de desenvolvimento. A idade do indivduo em desenvolvimento antes do nascimento medida usando-se uma variedade de convenes. Idade menstrual (IM) o termo usado quando a idade do indivduo calculada a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual da me. A idade menstrual tipicamente medida em semanas. O termo idade gestacional (IG) tem sido mais usado recentemente e quase equivalente idade menstrual. A fase pr-natal do desenvolvimento pode ser dividida em trs perodos: o perodo germinal, o perodo embrionrio e o perodo fetal. O perodo germinal comea no momento da fertilizao e dura duas semanas. durante essa fase que o ovo fertilizado denominado zigoto submete-se a uma rpida diviso celular. O zigoto viaja pela tuba uterina para o tero e, ao final do perodo germinal, liga-se parede uterina. O perodo embrionrio comea duas semanas depois da concepo e dura cerca de seis semanas. Durante essa fase, o indivduo em desenvolvimento conhecido como embrio. O perodo embrionrio caracterizado por rpidas mudanas morfolgicas. Durante essa etapa, as clulas dividem-se rapidamente, crescendo e diferenciando-se para assumir funes especializadas. No final do perodo embrionrio, o indivduo em desenvolvimento tem cerca de 5 cm de comprimento e reconhecido como ser humano. O perodo fetal comea na stima semana da IM e termina ao nascimento. nessa fase que o comportamento motor aparece pela primeira vez. Durante o perodo fetal, o indivduo em desenvolvimento referido como feto. A Tabela 1.1 mostra um panorama das caractersticas do desenvolvimento.

Duas vises do desenvolvimento motor durante o perodo fetalAntes dos anos 70, nosso conhecimento do desenvolvimento durante o perodo fetal estava limitado por no podermos visualizar o feto. Os mtodos usados para registrar a atividade fetal incluam relatos maternos dos movimentos fetais, escuta por meio da parede uterina com um estetoscpio ou, em algumas ocasies, ecocardiogramas ou eletromiografias para detectar movimentos por meio do abdmen da me. Sem a possibilidade de visualizar o feto no tero, mdicos e pesquisadores propuseram que o comportamento motor de bebs abortados poderia ser estudado para entender o movimento fetal. Hooker (1944), um anatomista e pesquisador, estudou fetos abortados que no eram capazes de manter as funes vitais necessrias para a vida extra-uterina. Sua pesquisa serviu como um embasamento clssico para a compreenso de como o comportamento motor humano evolui antes do nascimento. Teri-

DESENVOLVIMENTO PR-NATAL DO COMPORTAMENTO MOTORUma linguagem distinta tem sido desenvolvida para descrever os perodos e as caractersticas do desenvolvimento motor antes do nascimento. O perodo pr-natal do desenvolvimento tambm conhecido como perodo gestacional.

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TABELA 1.1 Desenvolvimento embrionrio* Idade gestacionalPrimeiro ms 2 1/2 semanas

Caractersticas do desenvolvimentoA forma e o comprimento so determinados. Incio da placa neural para o crebro. O corao comea como um nico tubo; pode bater; ainda no h sangue circulando. As clulas diferenciam-se em trs camadas: 1. Ectoderme camada externa: transforma-se em pele, plos, unhas, glndulas sensoriais e de pele e todo tecido nervoso. 2. Mesoderme camada mdia: transforma-se em msculos, rgos circulatrios sseos e algumas das glndulas endcrinas. 3. Endoderme camada interna: transforma-se em rgos digestivos, fgado, trato alimentar, revestimentos e na maioria das glndulas endcrinas. A regio da cabea diferenciada, tomando 1/3 do comprimento do corpo. O crebro e a medula espinal primitiva so desenvolvidos. Olhos, ouvidos e nariz rudimentares aparecem. O broto inicial dos membros aparece. O embrio fica com uma aparncia mais humana com as caractersticas tornando-se mais identificveis. Formao dos dentes decduos. O embrio agora se torna um feto. Os rgos tornam-se funcionais. Comea maior atividade: O feto gira a cabea, dobra o cotovelo, fecha o punho, mexe os dedos dos ps e move os quadris. Os movimentos no so detectados pela me, entretanto soluos sero sentidos. Aparecem as impresses digitais. A me comea a sentir os movimentos. O feto move-se e gira facilmente. Padres regulares de viglia e sono desenvolvem-se. O reflexo de suco est presente. O batimento cardaco torna-se regular. O cabelo cresce mais espesso. Os olhos abrem e fecham-se.

3 semanas

28 dias Comprimento de 0,50 cm Segundo ms 6 semanas 8 semanas Comprimento 2,54 cm Peso 18,9 g Final do terceiro ms Comprimento 7,6 cm Peso 21,2 g Quarto ms Comprimento 15,2 cm Peso 113,4 g Quinto ms Comprimento 30,4 cm Peso 500 g Sexto ms Comprimento 35,5 cm Peso 1 kg Stimo ms Comprimento 40,6 cm Peso 1,5 kg Oitavo e nono meses*Adaptada

Comea uma fase mais intensa de crescimento. Os movimentos fetais comeam a ficar mais lentos.

de Kaluger G, Kaluger MF: Human Development: The Span of Life. St. Louis: CV Mosby, 1974.

cos pioneiros em fisioterapia, como Margaret Rood e Dorothy Voss, estudaram os achados de Hooker para entender mais detalhadamente as formas primitivas do movimento humano. Elas aplicaram o que aprenderam de Hooker s suas avaliaes do comportamento motor, assim como seqncia de habilidades motoras que incluram em seus programas de tratamento.

Desenvolvimento das respostas motoras estimulaoDe acordo com Hooker (1944), o comportamento motor pode ser evocado na idade de aproximadamente oito semanas de IM. Em seus estudos, o feto foi mantido em soluo isotnica sob temperatura corprea. Ele usou a ponta

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de um fio de cabelo para aplicar estimulao ttil pele do feto. Ele filmou e registrou cuidadosamente qualquer resposta motora estimulao ttil. As respostas mais precoces foram obtidas apenas quando o toque era aplicado em torno da boca, a rea perioral. As respostas motoras foram caracterizadas por movimentos de retirada. O feto fletia lateralmente e rodava a cabea de modo que a boca se movia em direo oposta ao local do estmulo. Hooker nomeou esses reflexos como reaes de esquivar-se. Na aplicao do estmulo em fetos mais velhos, ele achou que a rea sensvel estimulao ttil se tinha espalhado da boca para todas as direes: para cima em direo ao nariz, para as laterais da face, para o queixo e, mesmo em indivduos mais velhos, para o pescoo e parte superior do trax. A rea expandida da sensibilidade cutnea foi acompanhada por um aumento cada vez maior da variedade da amplitude de resposta de retirada. Em fetos mais velhos, foram vistas no apenas flexo e rotao de pescoo, mas tambm o tronco e a pelve fletiam lateralmente e rodavam para o lado oposto da estimulao. Essas respostas de variedade de amplitude foram chamadas de respostas corporais completas. Em um feto de 11 semanas, quando as palmas das mos eram tocadas, ocorria um fechamento parcial dos dedos. Em fetos da mesma idade ou ligeiramente mais velhos, o toque na sola do p resultava em flexo plantar dos dedos. Assim como as primeiras respostas vistas na rea perioral, as respostas dos membros superiores e inferiores eram de maior variedade de amplitude em fetos mais velhos, envolvendo flexo e retirada do estmulo aplicado na palma ou na sola. Em fetos mais velhos, as reas de sensibilidade cutnea eram encontradas em reas mais proximais dos membros, incluindo eventualmente todo o membro superior ou inferior. As respostas de fetos mais velhos abrangeram um crescente nmero de regies do corpo, e o carter das respostas tambm mudou. Ao contrrio da retirada da regio do estmulo, houve um aumento na freqncia de respostas que moviam a face em direo ao estmulo. Essa mudana gradual na direo de movimentos contrrios ao estmulo por volta da oitava semana, para o movimento em direo ao estmulo na 12a semana tem importantes conseqncias. O feto que se move para longe do estmulo est demonstrando o que pode ser interpretado como uma funo de sobrevivncia muito primitiva de proteo contra leses. Mesmo depois do nascimento, o indivduo no pode retirar-se de todos os toques recebidos na rea perioral, pois a alimentao seria impossvel. Em um perodo de tempo relativamente curto, na idade de 14 a 15 semanas de IM, todos os movimentos de alimentao preliminares, incluindo abertura e fechamento de boca, manuteno dos lbios fechados e movimentos da lngua, estavam presentes. Em fetos de 29 semanas de IM, foi observada suco audvel. O carter de resposta de tronco e membros em fetos mais velhos tambm foi diferente.

Em vez de continuar a se espalhar, como as respostas corporais completas, algumas aes ficaram restritas a reas locais e as respostas foram variadas. Em fetos de 14 a 15 semanas de IM, Hooker descreveu as caractersticas dos movimentos como graciosos e delicados. Nessa idade, as respostas que envolviam a ao de todo o corpo poderiam incluir seqncias completas de ao. Por exemplo, movimentos como a extenso da cabea e do tronco eram seguidas por rotao e flexo. As seqncias de ao foram descritas como antecipatrias da vida ps-natal, uma vez que elas pareciam incluir padres de ao tipicamente vistos depois do nascimento como o ato de rolar ou de alcanar. Os estudos de Hooker foram considerados pelos fisioterapeutas uma importante fonte de informao em relao ao desenvolvimento motor durante o perodo pr-natal. A suposio de que fetos abortados demonstram um comportamento tpico do comportamento fetal intra-uterino ainda tem sido questionada. Alguns argumentam que o ambiente de fetos abortados drasticamente diferente do ambiente intra-uterino e que o comportamento motor observado fora do tero no representativo do desenvolvimento motor normal que ocorre no ambiente intrauterino. Uma segunda crtica a esses estudos a de que os fetos estudados estavam morrendo durante o estudo. Fetos nascidos to prematuros quanto os que Hooker estudou no poderiam respirar para manterem-se vivos. Muitas das reaes observadas podem ter sido decorrentes da diminuio de oxignio no sangue. Alm disso, os fetos abortados podem ter tido srias anormalidades que provocaram o nascimento prematuro. Se foi esse o caso, os movimentos observados e descritos por Hooker podem no ser tpicos da populao normal de bebs nascidos a termo ou com 37 a 42 semanas de IG.

Desenvolvimento dos movimentos espontneosOs movimentos espontneos representam uma classe diferente dos movimentos de respostas reflexas. Em vez de serem evocados, os movimentos espontneos surgem sem um estmulo aparente. Reflexos so respostas evocadas, e seu incio depende de um estmulo. Os movimentos espontneos surgem sem estmulos externos e podem ser considerados como auto-iniciados, no sendo necessariamente voluntrios. Na verdade, o termo movimento voluntrio pode ser problemtico ao se discutir o desenvolvimento inicial. Vontade implica inteno e propsito, e no temos uma maneira confivel de determinar a inteno de um indivduo muito jovem. At recentemente, os pesquisadores e os mdicos concentravam-se na descrio de reflexos ou respostas evocadas do feto e de bebs e ignoravam as aes espontneas. Essa tendncia em concentrar-se nos reflexos provavelmente um resultado de nossa cultura cientfica, que valoriza experimentos bem-controlados. A preferncia pela

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abordagem de experimentos controlados para documentar o comportamento humano pode ter levado crena geral de que os bebs conseguem executar apenas movimentos reflexos. Em uma abordagem experimental ao estudo do movimento, os movimentos espontneos foram considerados eventos aleatrios e sem propsito que interferiam no estudo. Na dcada de 1970, o avano tecnolgico da monitorizao ultra-sonogrfica do feto trouxe uma revoluo em nosso entendimento do desenvolvimento do movimento durante o perodo fetal. Milani-Comparetti, um neuropsiquiatra infantil italiano, observou e interpretou os registros ultra-sonogrficos de mais de mil mulheres grvidas. Essas gestantes continuaram a esperar bebs normais e saudveis. Milani-Comparetti, at o perodo de seu estudo com o ultra-som, tinha sido um firme adepto dos reflexos como unidade fundamental do comportamento motor humano. Entretanto, suas observaes dos registros ultra-sonogrficos dos fetos em desenvolvimento normal mudaram seus conceitos mais bsicos do desenvolvimento motor. Milani-Comparetti ficou impressionado com a natureza espontnea e freqente dos movimentos fetais iniciais. Ele no achou estmulos que evocassem os movimentos naturais do indivduo em desenvolvimento. Ele descreveu o aparecimento seqencial de aes espontneas durante o perodo fetal e contribuiu para uma grande compreenso do movimento humano pela descrio de padres de movimentos primrios (PMPs). De acordo com Milani-Comparetti, os PMPs so dados fundamentais de ao a partir dos quais todos os movimentos humanos se desenvolvem. Os padres de ao surgem de forma espontnea e posteriormente se tornam ligados a estmulos sensoriais para formar automatismos primrios. Um automatismo primrio similar a um reflexo. Seu conceito de que os movimentos espontneos surgem antes dos automatismos primrios foi revolucionrio, sobretudo para aqueles que achavam que o reflexo era a unidade bsica do comportamento motor a partir da qual todos outros movimentos se originariam. A rica e vvida descrio de Milani-Comparetti dos movimentos bem-adaptados do feto um excelente exemplo de como a tecnologia moderna pode ser aplicada para nos ajudar a compreender o movimento humano. Ele descreveu os movimentos precoces como saltitantes, os quais apareciam espontaneamente em fetos de aproximadamente 10 semanas de IG. Uma srie de saltos continuava em sucesso at o feto atingir uma nova posio de descanso no assoalho uterino. A forma mais precoce de salto envolvia a extenso dos membros inferiores e a flexo dos membros superiores. Mais tarde, aparentemente devido ao crescimento fetal dentro do espao intra-uterino restrito, os membros superiores eram trazidos para a frente e estendiam-se para baixo em frente ao corpo durante os saltos. Os movimentos locomotores que capacitam o feto a movimentar-se dentro da placenta foram descritos como

uma parte do comportamento motor na 17a semana de IG. Milani-Comparetti descreveu uma grande variedade de movimentos fetais muito bem-adaptados, incluindo a explorao da face e do corpo com as mos, agarrar e mover o cordo umbilical e assim por diante. A suco espontnea do polegar e a deglutio foram documentadas. Respostas a estmulos visuais e auditivos apareciam antes do nascimento. Sons ou luzes foram aplicados na parede abdominal da me para examinar as respostas aos estmulos. Inicialmente, respostas de alarme foram observadas, com ambas as mos sendo levantadas para proteger a face aparentemente em um padro de proteo. Milani-Comparetti discutiu como as respostas mais precoces eram usadas, em ltima instncia, para nascer. A locomoo era usada a fim de mover-se para a posio de nascimento com a cabea para baixo, encaixada na sada plvica. Os movimentos de salto eram usados a fim de empurrar a parede uterina para iniciar ou cooperar no processo de nascimento. Os movimentos de respirao, suco e deglutio eram preparatrios para a alimentao depois do nascimento, e as respostas visuais e auditivas preparavam o beb para receber informaes sobre o novo ambiente ps-natal. No se pode ler o trabalho de Milani-Comparetti sem a impresso geral de que o feto se comporta de modo a refletir a adaptao progressiva ao ambiente uterino, assim como antecipa o processo de nascimento que ocorre ao final do perodo gestacional.

ResumoExistem duas vises distintamente diferentes do perodo fetal e, desse modo, das origens dos movimentos humanos. Um ponto de vista baseia-se na pesquisa conduzida em fetos fora do ambiente uterino, e outro, na pesquisa conduzida acerca de como os fetos funcionam dentro do tero. Esta ltima, um estudo mais natural dos movimentos pr-natais, revela movimentos fetais muito ativos e espontneos. A pesquisa conduzida em um ambiente extra-uterino mostra os movimentos fetais como reflexos. Tais pontos de vista foram influenciados pela tecnologia disponvel aos pesquisadores na poca em que eles conduziam seus estudos, mas tambm foram influenciados pelas perspectivas predominantes na poca em que foram desenvolvidos. Recentemente, fisioterapeutas vm-se interessando em movimentos autoproduzidos, depois de um longo perodo de concentrao nos reflexos e nas reaes dos pacientes. Pode-se perceber agora o quanto importante encorajar aes auto-iniciadas, uma vez que so uma parte integral do movimento humano desde o princpio. Como resultado, o trabalho de Milani-Comparetti na descrio dos movimentos auto-iniciados mais precoces de grande interesse para os terapeutas e , por natureza, revolucionrio. A perspectiva nica de Milani-Comparetti coloca em contraste direto a viso tradicional de que o feto um ser reflexo e passivo.

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PLANOS DE MOVIMENTO E ALINHAMENTO POSTURALAntes de discutir os padres e as habilidades especficos associados com o desenvolvimento motor normal, parece til apresentar o esquema pelo qual o movimento freqentemente descrito. O corpo humano tem uma grande variedade de combinaes de movimento disponveis. Como resultado dessas combinaes, uma pessoa pode escolher movimentos em segurana nos variados tipos de terrenos, em superfcies com pouco atrito e, nas situaes em que o equilbrio perdido, a pessoa pode tanto recuperar uma posio ereta quanto usar as mos para se proteger durante a queda. O desenvolvimento de fora equivalente ou balanceada na oposio de grupos musculares considerado por muitos como algo importante para se obter uma boa postura. A falha do desenvolvimento de fora equivalente pode distorcer o alinhamento apropriado que, em ltima anlise, leva a movimentos ineficientes e resistncia reduzida. As estruturas do corpo precisam suportar grandes esforos e uma carga mecnica aumentada quando os msculos no esto equilibrados e quando os ossos e as articulaes esto impropriamente alinhados. Em termos de movimento, o corpo dividido em trs planos: frontal, sagital e transverso. O plano frontal divide o corpo em pores anterior e posterior, o plano sagital divide o corpo em pores direita e esquerda e o plano transverso divide o corpo em pores superior e inferior. O movimento dentro do plano sagital ocorre mediante flexes e extenses contra a gravidade. Os movimentos antigravitacionais tambm ocorrem durante a flexo lateral dentro do plano frontal. No plano transverso, os movimentos ocorrem com rotao sobre o eixo do corpo. Os pontos de referncia mudam quando o movimento ocorre por meio do plano de movimento. O movimento que cruza o plano frontal torna-se anterior e posterior; movimentos que cruzam o plano sagital tornam-se paralelos ou laterais. Em funo de a movimentao normal raramente ser unidimensional, para se obter um alinhamento postural apropriado, essencial combinar e controlar todos os movimentos dentro e por meio dos planos. O tnus muscular postural normal tambm importante para suavizar os movimentos por meio dos planos de movimentos. O tnus muscular tem sido descrito por muitos como a condio do msculo que, embora sem uma contrao ativa, determina a postura do corpo, a amplitude de movimento das articulaes e a sensao dos msculos. O tnus muscular normal alto o suficiente para permitir movimentos contra a gravidade, e baixo o suficiente para dar completa liberdade de movimento pelos vrios planos e em resposta a vrios estmulos.

DESENVOLVIMENTO MOTOR DURANTE A PRIMEIRA INFNCIAA primeira infncia considerada o perodo do nascimento at a criana ser capaz de ficar em p e andar. Tipicamente, a primeira infncia dura aproximadamente um ano. Esse perodo muito instrutivo para os fisioterapeutas. O neonato, essencialmente incapaz de encarar a gravidade, desenvolve de forma gradual a habilidade de alinhar os segmentos do corpo, tanto um segmento em relao ao outro quanto em relao ao ambiente, alcanando o que chamado de postura normal da posio ereta. O ambiente gravitacional no qual o beb tem que viver quase completamente conquistado durante o primeiro ano. O beb recm-nascido, capaz de manter a cabea apenas por alguns instantes, ganha a habilidade de segurar a cabea em uma postura crescentemente vertical. A postura fletida dos recm-nascidos d lugar postura estendida da posio ereta. Com o passar do tempo, os bebs adquirem habilidades locomotoras: primeiro rolando, depois rastejando-se e engatinhando, ento andando com apoio, at finalmente alcanar a importante marca da locomoo independente, como mostra a Tabela 1.2. Na discusso a seguir, os ganhos motores do primeiro ano de vida sero discutidos em cada um dos quatro trimestres durante o primeiro ano ps-natal. Um trimestre abrange um perodo de trs meses. A diviso do primeiro ano em quatro perodos til para entender as rpidas aquisies motoras do beb. Em cada trimestre, seu comportamento ser discutido para cada uma das quatro posies: a posio supina, a posio prona, sentada e em p. Em vez de focalizar uma seqncia mensal de marcos motores, os ganhos motores do beb sero resumidos por trimestre.

Primeiro trimestre: alinhamento da cabeaO recm-nascido chamado de neonato perodo que dura duas semanas. A postura do neonato caracterizada pela flexo, que, acredita-se, derivada da postura fletida imposta dentro do tero durante o perodo pr-natal. Depois do stimo ms de gestao, h um espao limitado para os movimentos do feto. A postura fletida tambm tem sido atribuda aos nveis de desenvolvimento do sistema nervoso. Especificamente, acredita-se que as regies do crebro responsveis pelas habilidades motoras envolvidas na extenso do corpo contra a fora da gravidade no esto completamente desenvolvidas nesse perodo. Como resultado da postura fletida, quando o beb colocado na posio prona, os braos e as pernas enrolam-se sob o tronco, fazendo com que, desse modo, o peso do beb v em direo cintura escapular. Embora essa

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TABELA 1.2 Marcos do desenvolvimento motor para o primeiro ano de vida* Conquistas funcionaisMantm a cabea ereta e firme Vira-se da posio lateral para a posio supina Senta-se com apoio Vira-se da posio supina para a posio lateral Senta-se sozinho (momentaneamente) Rola da posio supina para a posio prona Senta-se sozinho (firmemente) Primeiros movimentos de passos (com apoio) Puxa-se para a posio em p Anda com auxlio Em p sozinho Anda sozinho*De

Idade mdia de aquisio (em meses)0,8 1,8 2,3 4,4 5,3 6,4 6,6 7,4 8,1 9,6 11,0 11,7

Variao normal de idade (em meses)0,7-4, 0,7-5, 1-5 2-7 4-8 4-10 5-9 5-11 5-12 7-12 9-16 9-17

Bayley N. Bayley Scales of Infant Development, New York: Psychological Corp.: 1969

postura flexora inicial coloque a criana em uma posio que dificulta seus movimentos, o beb pode desenvolver uma das mais importantes e bsicas habilidades a de levantar e girar a cabea de um lado para o outro. Esse o primeiro movimento ativo da criana contra a gravidade e realizado usando uma combinao de msculos que estendem e giram o pescoo. Esse o principal ganho do primeiro trimestre.

A posio supinaQuando o beb est em posio supina, a cabea e a parte superior do tronco descansam em uma superfcie de apoio com a cabea virada para um lado (Figura 1.1). A parte inferior do tronco em geral est fletida, de modo que as ndegas no tocam completamente a cama. Tanto os membros superiores quanto os inferiores so mantidos em uma postura relativamente simtrica de flexo durante os primeiros dias depois do nascimento. Os ps podem estar posicionados perto das ndegas, e as mos com freqncia esto em contato com o tronco. Os quadris so tipicamente mantidos em flexo e continuamente impedidos de se aproximar da superfcie de apoio pela ao dos msculos adutores do quadril. Os joelhos esto fletidos e os tornozelos so mantidos em um ngulo agudo de dorsiflexo. Os braos so mantidos em flexo junto ao corpo. Os cotovelos e as mos esto fletidos. Por causa da predominncia da flexo, encontrada alguma resistncia quando os membros do beb so movidos passivamente em extenso. Os cotovelos, os joelhos e os quadris voltam flexo depois de serem estendidos passivamente. A tendncia a manter uma postura fletida e a voltar a ela quando liberado de uma posio estendida chamada de tnus flexor. Os mecanismos fisiolgicos

responsveis por esse fenmeno no so claramente compreendidos. Acredita-se que a postura reflete a elasticidade dos tecidos moles que ficaram confinados em uma postura flexora no final do perodo fetal e a atividade do sistema nervoso central (SNC) nesse ponto inicial do desenvolvimento ps-natal. A postura fletida do recm-nascido normal, mas decresce gradualmente. Ao final do primeiro trimestre, o grau de flexo dos membros diminui. Os ps e os braos deixam de manter distncia da superfcie de apoio. Acredita-se que essa mudana resulte de movimentos extensores ativos do beb e da ao da gravidade. A postura dos membros superiores do beb muda durante o primeiro trimestre. Depois de cerca de um ms, quando a cabea est na posio relativamente central ou na linha mdia, a flexo dos membros superiores comea a dar lugar a uma postura de abduo e de extenso de braos. Inicialmente, essa postura vista quando o beb est dormindo

FIGURA 1.1

Primeiro trimestre, posio supina.

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ou quando todo seu corpo se move em expresso de prazer ou felicidade. Quando o beb chora, uma postura flexora aguda reaparecer. Quando a cabea virada completamente para a direita ou para a esquerda, uma postura assimtrica de membros superiores e inferiores pode ser vista. O membro superior para o qual a face virada freqentemente abduzido para o lado, com o cotovelo estendido. O membro inferior no lado da face estendido. O outro membro superior abduzido e rodado lateralmente, de modo que ele fica sobre a cama com o cotovelo fletido. Essa postura de membros superiores comumente chamada de postura reflexa tnico-cervical assimtrica. Os movimentos do primeiro trimestre envolvem perodos de extenso, chutes e empurres das extremidades e rotaes e inclinaes da cabea e do tronco. A freqncia e o grau de movimentos esto relacionados com o estado do beb. Antes da alimentao, os bebs tendem a ser mais ativos. Eles ficam mais quietos e sonolentos depois das refeies. O beb consegue focalizar objetos mantidos a uma curta distncia de sua face e seguir o objeto, levando a cabea para a posio da linha mdia, porm no alm dela. Os bebs no conseguem seguir objetos alm da linha mdia at o final do primeiro trimestre. No incomum para um beb rolar de uma posio supina para uma posio deitada de lado durante o primeiro trimestre. O rolar geralmente resulta da combinao da rotao de cabea com a extenso da cabea e do tronco. Um rolar da posio supina para prona geralmente um evento acidental no comeo do segundo trimestre. Um rolar consistente no aparecer at o final do segundo trimestre ou durante o terceiro trimestre. Ao ficar na posio supina, o beb ocupa-se muito brincando com as mos e com os ps e comea a explorar seu corpo. O esquema corporal do beb melhora conforme ele brinca com as suas mos, d estmulo sensorial aos ps e explora seu corpo na preparao de atividades posteriores. O beb envolve-se nessas atividades mais comumente com a cabea na linha mdia do que se movendo de um lado a outro. A orientao da linha mdia permite a convergncia dos olhos e das mos, que se unem para a explorao corporal.

FIGURA 1.2 nos cotovelos.

Primeiro trimestre, posio de apoio

Quando acordado e em posio prona, o beb passa bastante tempo estendendo ativamente a cabea e o tronco contra a fora da gravidade. O beb levanta a cabea repetidamente. Ele parece estar procurando uma orientao da linha mdia, mas a cabea est em geral fora do centro e oscila para cima e para baixo. Ocasionalmente, os esforos so to grandes que a parte superior do tronco levantada tambm, de modo que o beb suporta seu peso nos antebraos, que esto em rotao medial e dobrados sob o tronco (Figura 1.2). A habilidade do beb em levantar a parte superior do trax da superfcie de apoio depende da ao balanceada de flexores e extensores trabalhando juntos. Essa postura nos cotovelos torna-se cada vez mais freqente durante o primeiro trimestre. Com a freqncia aumentada da extenso ativa da cabea e do tronco surge a tentativa de arrumar os cotovelos sob o corpo e de apoiar o peso da parte superior do tronco nas mos. O beb freqentemente empurra para cima e ento cai, balanando para frente o tronco com os braos fletidos e para trs em retrao. Essa seqncia de empurrar para cima e ento cair em posio prona torna-se progressivamente comum ao redor do fim do primeiro trimestre.

Sentar e ficar em pDurante o primeiro trimestre, o beb no pode sentar ou ficar em p sozinho. Isso no um problema de fora, uma vez que o beb consegue desenvolver tenso suficiente nos msculos para sustentar completamente o peso do corpo em p. necessrio ajudar o beb, pois ele no possui habilidade e reaes de balance*. O controle e a coordenao sofisticados dos msculos que mantm o balance ainda no esto desenvolvidos. Ao ser mantido na posio sentada, o beb tem as costas curvas (Figura 1.3). A cabea tipicamente manti-

A posio pronaNa posio prona, o recm-nascido permanece em flexo com a cabea virada para um lado. O neonato tem a capacidade de levantar e de virar a cabea de um lado a outro. Um recm-nascido colocado em posio prona consegue manter o nariz e a boca desobstrudos e livres para a respirao. No incio do primeiro trimestre, os membros superiores so mantidos relativamente perto do corpo em uma posio fletida. Os membros inferiores curvam-se sob o beb, mantendo o abdmen inferior afastado da cama. Os quadris e os joelhos ficam fletidos em ngulo agudo e os ps, em dorsiflexo.

*N.

de T. Reaes de balance: nome que se d so conjunto das reaes de retificao, reao de proteo e reao de equilbrio.

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FIGURA 1.3

Primeiro trimestre, sentado com apoio. FIGURA 1.4 Primeiro trimestre, posio vertical primria com apoio.

da em uma posio fletida adiante da vertical. Entretanto, a menos que o beb esteja muito sonolento, o queixo no se inclina; ao contrrio, ele mantido afastado do trax pela contrao ativa dos extensores do pescoo. A cabea balana, com intermitente perda de sua posio. O balanar da cabea visto na posio sentada similar ao intermitente levantar de cabea observado na posio prona. Durante o curso do primeiro trimestre, a estabilidade da cabea aumenta. No final desse perodo, a maioria dos bebs segura sua cabea estavelmente e em alinhamento com o tronco. A habilidade de manter o alinhamento da cabea chamada de controle da cabea. Primeiro, os bebs endireitam a cabea em relao ao tronco; mais tarde, eles desenvolvem a habilidade de manter a cabea alinhada em relao gravidade. Isto , o beb pode manter a cabea em posio normal. Embora incapaz de levantar-se sozinho, quando dado apoio para o equilbrio, o recm-nascido consegue manter-se em p. Essa habilidade referida como posio vertical primria (Figura 1.4). Tipicamente, o padro da posio vertical caracterizado pelos ps cruzados e pela assimetria nos membros inferiores. O beb pode ficar na ponta dos dedos. Ao redor do fim do primeiro trimestre, o padro de posio vertical primria comea a diminuir e cada vez mais difcil de ser demonstrado. Nessa ocasio, o beb progride para um perodo de astasia. Astasia significa, literalmente, sem postura. Quando algum tenta levant-lo, as pernas cedem e o beb cai gradativamente em flexo, no agentando ou mantendo o peso nos membros inferiores. A astasia pode aparecer no fim do primeiro trimestre e durar at o segundo trimestre.

Em resumo, sentar e ficar em p no so posturas independentes no primeiro trimestre. Mas o beb mostra sinais do que est para acontecer. Lutando contra a gravidade, ele adquire controle da cabea e d um grande passo para vencer a fora da gravidade que o havia deixado to fisicamente dependente no momento do nascimento.

Segundo trimestre: empurrando e sentandoO segundo trimestre marcado por grandes progressos no combate fora da gravidade. O beb comea esse trimestre com a capacidade de manter a cabea alinhada em relao ao corpo e avana at a habilidade de sentar sozinho por curtos perodos de tempo e de empurrar as mos e os joelhos. Essas posturas so a base de realizaes posteriores, mas, independentemente disso, permitem uma grande srie de interaes com o mundo em sua volta. Sentar e levantar-se com as mos e com os joelhos so importantes marcos no caminho da independncia fsica. As realizaes nas posies supina, prona, sentada e em p sero esboadas nos itens a seguir.

A posio supinaQuando o beb est em posio supina, uma grande quantidade de atividades pode ser observada. O beb freqentemente levanta as pernas da superfcie de apoio, levando-as para as mos e para o rosto. Ele alcana os ps com as mos e tenta lev-los at a boca para explor-los (Figura 1.5, p. 22).

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o para um lado, juntamente com extenso, como se olhasse por cima do ombro. A ao de virar e olhar tambm pode levar ao rolamento da posio supina para a postura deitada de lado durante o segundo trimestre. Embora o beb no role consistentemente da posio supina, as posturas extremas envolvendo o levantamento de membros inferiores e extenso com rotao de cabea da cabea e do pescoo so precursores da capacidade de rolar.

A posio pronaO levantamento e o balanceio intermitentes da cabea associados ao esforo em ganhar uma postura ereta na posio prona durante o primeiro trimestre comeam gradualmente a envolver a musculatura do tronco. No incio desse trimestre, o beb luta na posio prona para elevar o tronco da superfcie de apoio, levantando primeiro os cotovelos e, em seguida, empurrando-se com as mos. O beb passa bastante tempo empurrando-se (Figura 1.7) e caindo de volta posio prona, girando em torno do eixo do estmago com os braos e as pernas elevados da superfcie de apoio. Essa postura-piv chamada de pivotear ou posio de avio (Figura 1.8). O beb aprende a aproveitar a extenso dos braos ao tentar alcanar brinquedos e tenta transferir o peso mediante uma srie de direes laterais. Essa transferncia de peso est mais madura em qualidade e caracterizada pelo alongamento no lado que suporta o peso. No final desse perodo, quando o beb se aproveita da posio de extenso dos braos, h menos perda de controle da posio anterior (ceflica), uma vez que o centro de gravidade do beb se move caudalmente, dando criana maior controle nessa posio. O beb pode transferir o peso naturalmente enquanto est com os braos estendidos; entretanto, em funo de essa tarefa ser difcil, o beb pode voltar a apoiar-se nos cotovelos a fim de alcanar

FIGURA 1.5 Segundo trimestre, posio supina, alcanando os ps.

Embora o beb no role consistentemente da posio supina, as posies extremas envolvendo o levantamento dos membros inferiores e a extenso com rotao da cabea e do pescoo so precursores para a capacidade de rolar. Essa luta pode levar perda da posio supina. O peso das pernas, quando transferido para a direita ou para a esquerda, pode virar o beb para a posio deitada de lado. Essa aparente perda do controle dos membros inferiores durante o levantamento pode ser um dos fatores que levam capacidade de rolar a partir da posio supina. A maioria dos bebs tenta rolar ativamente durante esse perodo e alguns podem vir a adquirir essa habilidade durante o segundo trimestre, mas eles a adquirem, em geral, no terceiro trimestre. O beb tambm coloca os ps na superfcie de apoio com os quadris e com os joelhos flexionados. Essa postura serve como posio inicial para grandes arrancadas de extenso que levantam as ndegas e o tronco da superfcie. Esse movimento chamado de ponte (Figura 1.6). Alguns bebs empurram-se para longe em seus beros por meio de uma srie de movimentos em ponte. Outras vezes, o beb demonstra forte rotao de cabea e de pesco-

FIGURA 1.6

Segundo trimestre, posio de ponte.

FIGURA 1.7 com as mos.

Segundo trimestre, empurrando-se

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FIGURA 1.8

Segundo trimestre, posio piv-prona.

um objeto. Quando o centro da gravidade se transfere lateralmente, no incomum a criana sair da postura alinhada das mos e dos joelhos. Uma tendncia ao balanceio parece ser um exerccio de equilbrio auto-iniciado e eventualmente leva a uma postura bastante fixa e estvel de mos e joelhos. No incomum para o beb empurrar-se com as mos, dando um impulso na superfcie de apoio enquanto est em posio prona. Isso chamado de rastejamento, definido como o padro locomotor de movimentos para a frente ou para trs, puxando e empurrando com as extremidades enquanto o abdmen est em contato com a superfcie de apoio. O rastejamento comea durante o segundo trimestre. O engatinhar um padro locomotor caracterizado pela elevao do abdmen da superfcie de apoio. Tipicamente, os bebs rastejam antes de engatinhar. O rastejamento uma aquisio do segundo trimestre, ao passo que o engatinhar geralmente aparece no terceiro ou no quarto trimestres. Quando rastejam, os bebs tendem primeiro a empurrar-se para trs, desenvolvendo mais tarde a capacidade de mover-se para a frente. As tentativas iniciais de rastejamento so caracterizadas pela falta de coordenao dos movimentos das extremidades. Logo, desenvolve-se um padro consistente, muito efetivo para movimentar-se no cho. Os bebs norte-americanos tendem a gastar muito tempo na posio prona, sobretudo quando comparadas s crianas britnicas, que so colocadas mais freqentemente na posio supina para brincar. Experincias em uma posio comum ou preferida so importantes determinantes da seqncia da aquisio de habilidades motoras. Com freqncia, crianas que passam mais tempo em uma postura predileta demonstram avanos no alcance dos ganhos motores realizados naquela postura, enquanto as habilidades em outras posturas podem ser ligeiramente tardias. importante lembrar que alguns bebs preferem a posio supina, ao passo que outros preferem ficar sentados. Nessas ocasies, as habilidades na postura predileta freqentemente superam as habilidades de outras posturas. As diferenas nas aquisies motoras entre as posturas em geral refletem as preferncias das crian-

as. Acredita-se que tais diferenas sejam uma expresso da individualidade dos bebs e so parte do desenvolvimento normal. O beb tambm comear a empurrar-se com as mos e com os joelhos durante o segundo trimestre. Geralmente, esse movimento realizado primeiro empurrando-se com as mos e, ento, flexionando a espinha lombar e os quadris, levantando (aproximando) os joelhos sob o trax. Inicialmente, a posio de joelhos e mos est em uma postura instvel, mas, com o tempo, a criana tornase bastante competente em empurrar-se para trs na postura mos e joelhos e passa a ocupar-se em seqncia de balanceio: transferindo o peso repetidamente para trs e para frente, das mos para os joelhos. Em funo de a criana no ter um bom controle dos quadris, se o peso for transferido de um lado para o outro, no ser incomum que a criana caia da postura mos e joelhos. A ao de balanceio parece ser um exerccio auto-iniciado de equilbrio e eventualmente leva a uma postura mos e joelhos bastante fixa e estvel.

A posio sentadaO segundo trimestre o perodo no qual o beb desenvolve uma postura sentada estvel e ereta. A crescente habilidade do beb em controlar o tronco superior freqentemente ilustrada pelo posicionamento da mo da me enquanto ela apia o beb na posio sentada. como se a me soubesse intuitivamente quanta liberdade deve permitir para que a criana trabalhe contra a fora da gravidade. A experincia de movimentar-se com certa dificuldade em uma posio sentada protegida, mas desafiadora, ajuda a criana a desenvolver competncia para sentar. Primeiro, o beb senta sozinho enquanto se apia frente com as mos (Figura 1.9). A postura do tronco e das extremidades superiores muito similar postura alcanada quando ele se empurra nas mos na posio prona (compare as Figuras 1.7 e 1.9). Tanto na posio prona empurrando-se para cima quanto na posio sentada com apoio, a cabea est posicionada verticalmente em relao gravidade. O tronco superior est inclinado adiante da vertical e o peso fica nas mos. Na posio sentada com apoio, as pernas em geral so mantidas em posio circular, com os quadris abduzidos e em rotao lateral e com os ps em oposio um ao outro. Em um ambiente com apoio e proteo, o beb estender o tronco, retraindo a cintura escapular e flexionando os cotovelos para trazer os braos na chamada postura de proteo superior por breves instantes de independncia na posio sentada (Figura 1.10). Durante o segundo trimestre os bebs desenvolvem a capacidade de sentar com apoio por at 15 a 20 minutos. Perodos de independncia na posio sentada so vistos at o terceiro trimestre. A capacidade de estender os braos para a superfcie de apoio a

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FIGURA 1.9 Segundo trimestre, sentado sozinho com apoio frente nas mos.

FIGURA 1.11 Segundo trimestre, posio praquedas ou extenso protetora, vista de cima.

fim de segurar e proteger o corpo contra quedas desenvolve-se simultaneamente habilidade de manter o tronco estvel na posio vertical. Essa a chamada reao pra-quedas ou extenso protetora, caracterizada por braos abduzidos com extenso dos cotovelos, punhos e mos. As reaes protetoras so fundamentais para uma posio sentada segura e independente (Figura 1.11).

ficar em p com apoio. A postura em p que se segue ao perodo de astasia denominada em p secundria. A postura em p secundria caracterizada por pernas abduzidas, joelhos estendidos e postura plantgrada dos ps (Figura 1.12). Na postura plantgrada, as solas dos ps esto em total contato com a superfcie de apoio. A postu-

A posio em pDurante o segundo trimestre, o beb comea novamente a suportar o peso nos membros inferiores e capaz de

FIGURA 1.10 Segundo trimestre, posio sentada independente de proteo superior por breves instantes.

FIGURA 1.12 apoio.

Segundo trimestre, em p com

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ra em p secundria difere da postura em p primria observada durante o primeiro trimestre. Durante a postura em p primria, os ps esto freqentemente cruzados e em geral ficam na ponta dos ps, com os tornozelos em flexo plantar. Em contraste, a postura em p secundria caracterizada por membros inferiores abduzidos e por uma postura plantgrada dos ps. As atividades na posio em p aumentam durante o segundo trimestre. Quando apoiada sob os braos, a criana primeiro pula para cima e para baixo ao ficar em p; no fim do trimestre, a criana comea a transferir o peso de um lado para o outro, levantando e pisando primeiro em uma perna e, ento, com a outra.

FIGURA 1.13 Terceiro trimestre, rolando com extenso da cabea e da parte superior do tronco.

ResumoAs aquisies do segundo trimestre so impressionantes: o beb move-se na superfcie de apoio pela posio de ponte ou por rastejamento, senta-se com apoio, levanta-se com as mos e com os joelhos e fica em p com apoio. O beb est ganhando o controle do corpo em posturas fundamentais que levaro a uma maior amplitude de mobilidade. O ambiente de apoio oferece oportunidades para o beb explorar o corpo e vencer a fora da gravidade evidenciada pelo aumento de posturas elevadas e verticais.

A posio pronaO terceiro trimestre comea com a criana em posio prona, pivoteando em crculos sob o estmago. A posio prona torna-se muito estvel para o beb. Como resultado dessa estabilidade aumentada, o beb pode usar padres de movimento de extremidades superiores e inferiores mais dissociados ao brincar na posio prona. A flexo lateral do tronco um forte componente do movimento e o beb pode brincar na posio deitada de lado.

Terceiro trimestre: movimento constanteDurante o terceiro trimestre, o beb torna-se mvel e desenvolve a habilidade de movimentar-se pelo ambiente. A explorao torna-se uma atividade dominante. O impulso para mover-se contra a fora da gravidade parece fortalecer-se, de modo que, no final do terceiro trimestre, os bebs so capazes de puxar-se para levantar. O mundo est sua espera para ser descoberto.

A posio sentadaA manuteno de uma posio sentada sem suporte agora realizada com facilidade. A postura estvel e ereta (Figura 1.15), com o beb sentando-se ereto por mais de meia hora. A criana ocasionalmente se inclina para a frente sobre as mos para apoiar-se. mais tpico que as mos estejam empenhadas em uma variedade de atividades recreativas: alcanando e agarrando objetos, batendo palmas e sendo levadas boca para explorao.

A posio supinaA preferncia pela posio supina diminui, sobretudo quando o beb desenvolve a capacidade de rolar da posio supina para a prona. O primeiro rolar freqentemente realizado com um forte padro de extenso de cabea e da parte superior do tronco e de rotao com os braos levantados acima e sobre os ombros (Figura 1.13), ou com um padro de flexo bilateral dos membros inferiores, levando as pernas para cima e para o lado (Figura 1.14). Alguns bebs param na posio deitada de lado antes de completar o rolar para prona. Alguns passam grande tempo deitados de lado, com a parte superior das pernas movendo-se de trs do corpo para uma posio em frente ao corpo. Acredita-se que o beb esteja aprendendo a equilibrar-se na posio deitada de lado. Alguns bebs usaro o rolar como meio de locomoo, mas o engatinhar visto com mais freqncia.

FIGURA 1.14 Terceiro trimestre, iniciando o rolar usando as pernas fletidas.

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FIGURA 1.15 apoio.

Terceiro trimestre, sentado sem FIGURA 1.16 Terceiro trimestre, transferindo o peso das ndegas para as mos.

O beb brinca na posio sentada, usando ambas as mos para manipular um brinquedo. Se o brinquedo no estiver ao alcance, o beb ir transferir seu peso lateralmente na tentativa de recuper-lo. Pode estar faltando uma mobilidade adequada dos quadris; entretanto, isso previne que o beb se mova para uma posio sentada de lado. As extremidades inferiores ainda podem ser usadas para estabilidade, como mostrada pelo beb ao usar a base alargada na posio de sentar em crculo. Algumas crianas escorregam ou fogem na posio sentada. A criana apia-se em uma mo e gira lateralmente a perna daquele lado para a superfcie de apoio enquanto a outra perna est elevada com os ps em postura plantgrada. Em seguida, a criana move-se rapidamente com a perna elevada, fixa o p e, simultaneamente empurra-se com a outra perna, deslizando as ndegas pelo cho.

to de balanceio. O balanceio fornece intensos estmulos sensoriais para as extremidades superiores e inferiores e tambm ao aparelho vestibular. Algumas crianas assumem uma posio que lembra um urso andando (ps e mos), o que requer grande controle da musculatura do quadril. Uma criana nessa posio pode usar sua cabea como um estabilizador enquanto alcana um brinquedo com uma mo.

Posio em pA posio em p a favorita dos bebs durante o terceiro trimestre. Eles ficam to fascinados por essa postura que passam grande parte do tempo e direcionam seus esforos movendo-se da posio ajoelhada para a posio em p (Figura 1.17). Inicialmente, a postura em p caracterizada por uma posio fletida e instvel do quadril. Posteriormente, os quadris so tracionados para frente, na linha dos ombros, e a posio em p torna-se cada vez mais estvel. Inicialmente, a criana no tem habilidade para voltar a sentar-se quando est na postura em p. possvel encontrar a criana em um dilema sobre como se sentar aps estar em p. Com o tempo a criana descobre como cair, empurrando as ndegas para trs e sentando. O beb tambm pratica a movimentao da posio ajoelhada para a posio vertical. Em funo de a extenso dos quadris no estar com o seu componente muscular fortemente desenvolvido, a fora nas extremidades superiores torna-se importante quando a criana tenta elevar-se. As atividades de mover-se para ajoelhar ou fi-

Posio quadrpedeNo final do terceiro trimestre, o movimento da posio sentada para posio quadrpede (de gatas) tambm adquirido com facilidade. Fazendo uso dos padres de movimento das extremidades superiores, que tambm servem como extenso protetora ou reao pra-quedas, a criana vira-se para o lado com os braos e transfere o peso das ndegas para as mos (Figura 1.16). A parte inferior do tronco e as ndegas so levantadas da superfcie de apoio e rodadas para o lado em uma postura simtrica em quatro apoios. A criana assumir a posio quadrpede (de gatas) durante o terceiro trimestre e provavelmente ir envolver-se, em grande parte do tempo, em um comportamen-

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FIGURA 1.17 ficar em p.

Terceiro trimestre, movendo-se para

FIGURA 1.18 cerca.

Terceiro trimestre, percorrendo uma

car em p e brincar com os movimentos dentro e fora da posio sentada fornecem grande quantidade de estmulos sensoriais para as extremidades superiores e para a cintura escapular. O beb usa a fora das extremidades superiores para impulsionar e proteger seu corpo, enquanto continua a desenvolver mais mobilidade e controle da pelve e dos quadris. Depois de levantar, a criana gasta grande energia perturbando ativamente o equilbrio. Esse balanceio gradualmente d lugar transferncia de peso de um lado para o outro seguido do andar lateral segurando-se na moblia. Esse o chamado cruzamento e a primeira forma de locomoo independente (Figura 1.18). Ao final desse trimestre, a criana pode comear a subir degraus baixos, aproveitando-se, desse modo, da maior habilidade em fletir os quadris e de liberar uma extremidade inferior do peso. Quando apoiado em uma posio vertical, o beb pode segurar seu peso com os ps fixos; entretanto, quando em p apoiando na moblia e quando percorrendo, o centro de gravidade freqentemente jogado para frente, levando o beb a segurar o peso na ponta dos ps. O beb usa de modo alternado os ps fixos e uma postura de flexo plantar dos ps ao movimentar-se.

Quarto trimestre: finalmente andando As posies supina e pronaQuando o beb est acordado, as posies prona e supina tornaram-se posturas principalmente transitrias. A criana fica pouco tempo nessas posturas, as quais so vistas principalmente transmitindo pontos de estabilidade em direo a posturas mais altas. A postura de gatas a base para engatinhar. Esse padro locomotor abrange a ao alternada de braos e pernas opostas na mobilidade anterior. Alguns bebs tornam-se engatinhadores muito habilidosos e preferem essa forma de locomoo por meses. Mesmo o incio da marcha no evitar a preferncia de algumas crianas pelo engatinhar. O engatinhar plantgrado torna-se parte do repertrio da criana. Essa forma de locomoo envolve o engatinhar com braos e pernas estendidas, com os ps em postura plantgrada (Figura 1.19). O engatinhar plantgrado o prximo passo na gradual elevao do tronco contra a fora da gravidade. A extenso completa dos membros superiores conduzida pela postura de gatas e agora a

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FIGURA 1.19 Quarto trimestre, engatinhando com braos e pernas estendidas.

extenso dos membros inferiores levam a uma posio de engatinhar plantgrado.

FIGURA 1.20 Quarto trimestre, movendo-se para trs a partir da posio em p para sentar.

A posio sentadaA posio sentada uma posio muito funcional nesse perodo. A facilidade com a qual a criana se move da posio sentada e de volta para essa posio bastante notvel tanto ao mover-se da posio sentada para a postura de gatas quanto ao mover-se da posio sentada para ajoelhada e, ento, em p. As habilidades de equilbrio tornam-se muito bem desenvolvidas na posio sentada. A criana com freqncia gira em crculos enquanto sentada, usando as mos e os ps para propulso. Ela senta fcil e confortavelmente em uma cadeira alta com as pernas fletidas e os ps apoiados. Pode mover-se para a posio prona a partir da posio sentada quando brinca ou como parte dos movimentos usados para levantarse do cho. Alm disso, o aumento da mobilidade e do equilbrio oferecem a ela a oportunidade de usar vrias posies sentadas, como a sentada de lado e a sentada em W. Elas em geral conseguem levantar-se em cadeiras ou mesas baixas sem dificuldades no final do quarto trimestre. Os passos iniciam-se na direo diagonal para frente ou na direo lateral. Esse padro inicial de passos pode ser visto nos primeiros passos que a criana d com as mos sendo seguradas (Figura 1.21). Os pais, ao andarem atrs delas segurando suas mos, esto na melhor posio para observar o padro diagonal de passos, que leva a criana primeiro para um lado e depois para o outro. Apenas com o tempo a criana faz os movimentos corretos de perna para uma direo mais dianteira. Ela progride da locomoo com as duas mos apoiadas para a locomoo com apenas uma das mos para apoio. Com encorajamento, eventualmente se solta e d passos sozinha. Os primeiros passos independentes naturalmente tambm so na diagonal, levando a uma base de apoio alargada. Durante as primeiras tentativas de locomover-se, a criana pode estar na ponta dos ps, com pouco ou nenhum contato dos calcanhares com o cho. O beb anda em uma postura de ps mais aplainados enquanto usa passos exageradamente posteriores na tentativa de manter o equilbrio. O padro de marcha ainda imaturo, com a tendncia flexo lateral de tronco para avanar a perna em vez de usar um padro maduro de transferncia de peso. Os braos so mantidos em proteo superior (Figura 1.22), o que ajuda a manter a estabilidade e o controle. A criana tem grande dificuldade com o equilbrio ao tentar carregar um brinquedo em uma mo. Uma

A posio em pA posio em p a postura preferida pela maioria das crianas durante o quarto trimestre. Mover-se para a posio em p apoiando-se nos mveis leva a percorrer a borda dos mveis enquanto segura-se. A sua habilidade em recuar para sentar-se a partir da posio em p desenvolvida no comeo desse trimestre, e, no final do trimestre, surge a habilidade de mover-se para uma postura agachada a partir da posio em p (Figura 1.20). As crianas sobem pelos mveis a partir da posio em p.

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FIGURA 1.21 anteriores e laterais.

Quarto trimestre, padro de passos

FIGURA 1.22 Quarto trimestre, passos independentes com mos em posio de proteo superior.

criana nessa idade achar impossvel usar as duas mos para carregar um objeto por causa da necessidade do uso das extremidades superiores para estabilizao. Quando a criana tenta carregar um objeto, freqentemente h o retorno locomoo na ponta dos ps na tentativa de aumentar o apoio e a estabilidade. O padro de locomoo na ponta dos ps desloca o peso do corpo anteriormente, o que a impossibilita de usar um padro mais imaturo e rgido, que d a ela maior estabilidade. Uma vez que as extremidades superiores estejam livres novamente, a criana retorna posio de ps aplainados. A posio em p independente torna-se uma caracterstica consistente no repertrio motor da criana, causando, desse modo, mais quedas porm, ela aprende a recuperar-se rpida e habilidosamente para terminar a atividade anterior. Um notvel aumento na estabilidade e no controle ocorre no final do primeiro ano. As posies de proteo superior e apoio externo so menos necessrias. A criana consegue carregar brinquedos mais facilmente enquanto anda, consegue abaixar-se para recuperar um brinquedo

do cho sem apoio externo e pode tentar levantar-se na ponta dos ps para alcanar um objeto no alto. Quando empurrada para trs, mais provvel a manuteno do equilbrio sem dar um passo para trs, como costumava fazer. Alm de levantar-se na ponta dos ps e agachar-se, ela consegue levantar uma perna como se fosse subir um degrau. Esse ato envolve flexo excessiva dos quadris e uma transferncia lateral do peso que, combinadas, podem causar uma perda do equilbrio e fazer a criana procurar por apoio. Considerando-se que as tentativas iniciais de locomoo do beb mostram um equilbrio precrio, os ganhos no primeiro ano ps-natal so bastante notveis. Em pouco tempo, o beb progride da incapacidade para a mobilidade independente e a explorao ativa do mundo. A locomoo tornar-se- progressivamente suave e coordenada. Podem ser observados um progressivo estreitamento da base de suporte e passos na direo dianteira, com um padro calcanhar-ponta de contato dos ps. Os braos movem-se da proteo superior para a mediana e finalmente para a proteo inferior, com um

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natural balanceio alternado de braos aparecendo eventualmente. Com o incio de melhores habilidades na locomoo e na escalada, mais descobertas estaro ao alcance da criana. Dentro de poucos meses depois do incio da locomoo, a criana ganhar a habilidade de levantar-se independentemente, rolando da posio prona, subindo com as mos e com os joelhos, assumindo a posio plantgrada e ento empurrando-se com os braos para alcanar um posio em p independente. Subir e descer dos objetos e engatinhar para cima e para baixo de degraus tornam-se uma rotina.

Desenvolvimento das habilidades locomotorasA criana continua a praticar e a refinar muitas das habilidades motoras adquiridas durante o primeiro ano de vida. A posio em p torna-se mais ereta. O agachar pode ser feito por perodos mais longos, embora uma larga base de apoio possa ser usada. Subir escadas com as mos e com os joelhos torna-se uma tarefa mais fcil, e muitas crianas divertem-se pulando. Na primeira infncia, o padro locomotor do caminhar refinado e novas habilidades locomotoras so adicionadas, incluindo correr, pular, saltar e andar saltitando. Tais habilidades requerem crescentes graus de equilbrio e controle de fora para um desempenho bem-sucedido. O desenvolvimento de destreza para cada habilidade parece depender da combinao entre prtica, crescimento do corpo e maturao do SNC. Quanto mais refinada uma habilidade, maior deve ser a prtica para o desenvolvimento do controle necessrio. As crianas precisam de oportunidades para exercitar suas habilidades em desenvolvimento dentro das habilidades motoras fundamentais. O correr geralmente adquirido entre os 2 e os 4 anos. O correr difere do andar, especialmente por causa da fase de vo, durante a qual no h apoio do corpo. A fase de vo acontece pela forte porm cuidadosa aplicao de fora propulsiva durante a fase de apoio do padro de marcha. Entretanto, o grau de controle na corrida, como a habilidade de comear e parar e mudar de direo com facilidade, no alcanado at a idade de 5 ou 6 anos. O pular desenvolve-se primeiro como a habilidade de descer pulando de lugares mais altos. A criana pular pela primeira vez de uma caixa de aproximadamente 30 cm de altura por volta dos 22 meses de idade. Essa habilidade mais caracterstica de um padro de descida do que de um pulo verdadeiro com os dois ps saindo do cho simultaneamente. Com o tempo, surge a habilidade de pular para alcanar um objeto acima da cabea e, mais tarde, a habilidade de pular a distncia. Durante a infncia, a altura e a distncia do pulo aumentam. Alm disso, a forma dos movimentos usados para pular torna-se mais eficiente. Os saltadores iniciantes demonstram um agachamento preparatrio muito superficial, enquanto os saltadores mais avanados demonstram agachamentos mais profundos. Inicialmente, os braos parecem mover-se para a posio de proteo superior nas crianas mais novas, ao passo que, nas mais velhas e experientes, os braos tendem a ser usados para dar impulso, sendo estendidos para o alto e acima da cabea durante o pulo. Saltadores novos e inexperientes demonstram cabea e tronco flexionados durante o pulo. Em contraste, crianas mais velhas e experientes utilizam a extenso de cabea e de tronco durante aes que incluam o pular. O saltar com uma s perna parece ser uma extenso da habilidade de equilibrar-se enquanto de p em uma s

ResumoA transio da incapacidade e da dependncia fsica para a independncia durante o primeiro ano depois do nascimento muito importante para a criana e para a famlia. Uma vez que a criana ganha controle sobre seu corpo e capaz de resistir fora da gravidade, novos mundos estaro abertos para explorao e o beb estar menos dependente dos pais para ser segurado e carregado. O controle antigravitacional comea com o levantamento e alinhamento da cabea durante o primeiro trimestre. Esse controle prossegue a partir da cabea abaixada sobre a regio superior do trax, com os braos estendidos contra a fora da gravidade e com a sustentao do peso da parte superior do tronco no segundo trimestre. O tronco inferior estende e a criana procura a postura vertical sentada durante o terceiro trimestre. Os membros inferiores so gradualmente estendidos assim que a criana alcana a postura plantgrada de engatinhar e empurra-se para levantar. Com o crescente gasto de tempo na posio em p, ela desenvolve a habilidade de equilibrar-se nessa postura e abandona o apoio para sair e andar. A progresso cefalocaudal da extenso antigravitacional a fim de mover-se para a postura vertical e o concomitante desenvolvimento do equilbrio na srie progressiva de posturas representam um importante padro de aquisies que levam independncia fsica.

COMPORTAMENTO MOTOR DURANTE A INFNCIAA primeira infncia perodo dos 2 aos 6 anos. At este ponto do captulo, a maioria das discusses centralizouse na aquisio de novas habilidades motoras. O desenvolvimento motor durante a primeira infncia leva ao alcance de novas habilidades, mas no necessariamente a novos padres de movimento. Acredita-se que a criana tenha adquirido todos os padres de movimento fundamentais e que, a partir de ento, esteja aprendendo a coloc-los em uso em atividades significativas.

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perna. O saltar com uma perna s definido como a elevao do corpo do cho com a subseqente aterrissagem usando um nico p. O saltar com uma perna s aparece por volta dos 30 meses, mas no bem-desempenhado at a criana ter aproximadamente 6 anos de idade, quando cerca de 10 saltos podem ser realizados em seqncia. Depois de poder realizar uma srie de saltos, a criana tende a incorpor-los em jogos, como a amarelinha, ou em passos de dana. O andar saltitante um padro complexo de locomoo que envolve um passo e um salto em uma perna, seguido de um passo e um salto da outra perna. O andar saltitante no realizado pela maioria das crianas at os 6 anos de idade. Assim como muitas outras habilidades locomotoras, a prtica parece ser um fator importante na aquisio dessa habilidade. Indivduos mais velhos que no tiveram a oportunidade de praticar essa habilidade freqentemente no conseguem demonstrar alguns padres mais sofisticados de locomoo.

cio do desenvolvimento dessa habilidade, h pouco balano posterior ou desvio (finalizao) preparatrio na perna que chuta. Com o tempo, aparece o balano posterior, primeiro no joelho e, mais tarde, envolvendo o quadril. Gradualmente, o desvio e a inclinao anterior do tronco tornam-se parte da ao de chutar. Essas caractersticas so tipicamente vistas em crianas por volta dos seis anos.

Mudanas no desempenho das habilidades adquiridas na lactnciaAs mudanas relacionadas idade nos padres de movimento usados para desempenhar habilidades primeiramente adquiridas durante a lactncia continuam durante a primeira e a segunda infncias e a adolescncia. Uma srie de estudos tem documentado os padres de movimento esperados nas tarefas, como rolar de supino para prono, mover-se da posio sentada em uma cadeira para posio em p e levantar de supino para ficar em p.

Outras habilidades fundamentais da infnciaArremessar e bater so duas habilidades adicionais que se submetem s mudanas do desenvolvimento durante a primeira infncia. Embora o arremessar seja uma habilidade tipicamente adquirida durante o primeiro ano de vida, o arremessar com habilidade ainda est em desenvolvimento durante a primeira infncia. Seqncias de mudanas nos padres de movimento usados para realizar as tarefas de arremessar e de bater tm sido esboadas para o tronco e para os membros inferiores. Diferentes passos no desenvolvimento do padro de movimento so descritos para a ao dos braos no arremesso e no bater. Ao decorrer da infncia, a distncia do arremesso torna-se maior. O aumento na distncia atribuvel provavelmente emergncia de padres de movimento que aplicam fora com mais eficincia no objeto a ser arremessado ou golpeado. O agarrar e o chutar so duas habilidades adicionais que vm sendo estudadas sob uma perspectiva de desenvolvimento. O agarrar comea a se desenvolver por volta dos 3 anos de idade. A criana inicialmente mantm os braos estendidos na frente do corpo sem ajust-los direo ou velocidade do objeto a ser pego. Eventualmente, os braos so usados para levar o objeto ao corpo e, gradualmente, a criana pode ser vista movendo e ajustando a posio do corpo a fim de interceptar o objeto que est sendo arremessado. Com idade e experincia, a criana antecipa o vo do objeto, movendo-se para chegar a tempo de intercept-lo, e usa as mos para agarrar com uma elasticidade que absorve a fora do objeto. Chutar requer equilbrio em um p enquanto a fora transferida a um objeto, como uma bola de futebol. No in-

Rolando de supino para pronoDurante a primeira infncia, os padres de movimentos usados para rolar de supino para prono esto relacionados com a idade. Se a criana rolava de supino para prono para o lado esquerdo, o rolamento seria caracterizado por alguns padres. A criana empurra-se com o membro inferior direito, conduzindo-se com o lado direito da pelve e levantando e estendendo o membro superior direito acima do nvel do ombro esquerdo.

Levantando de uma cadeiraAo levantar-se de uma cadeira, a criana mais nova primeiro levanta as pernas do assento e ento as coloca no cho. O tronco fletido anteriormente at que as ndegas se levantem da cadeira ao mesmo tempo em que a extenso de cabea e tronco comea a levar a criana para a postura em p. Em crianas com menos de 6 anos de idade, pode-se esperar que se empurrem do assento da cadeira, mas crianas mais velhas usam normalmente seus braos para empurrar as pernas enquanto se levantam.

Levantando de uma posio supinaAs crianas mais novas levantam para posio em p indo para a frente a partir da posio supina, usando um padro de flexo com rotao da cabea e do tronco. Um brao estende-se para a frente enquanto o outro empurra a superfcie de apoio, e os membros inferiores assumem uma posio de agachamento rodada medialmente com a base alargada. A partir do agachamento, a criana estende-se para vertical. Esse padro de levantamento alcana um pico de freqncia por volta dos 7 anos de idade e,

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ento, declina gradualmente em freqncia durante a segunda infncia.

Desenvolvimento de habilidades motoras durante a segunda infncia e adolescnciaA segunda infncia tipicamente o perodo entre 7 e 10 ou 12 anos de idade. Durante a segunda infncia, adolescncia e durante o resto da vida humana, as mudanas na forma do movimento esto relacionadas com a idade. Parece que o indivduo est constantemente procurando a forma mais eficiente de movimento dentro das habilidades que ele j alcanou, uma vez que o seu crescimento e o seu estilo de vida mudam. As crianas tm forte tendncia em desenvolver a autoestima, a serem aceitas socialmente, a tornarem-se habilidosas e a explorarem os limites de seu ser fsico. Na escola e em vrias atividades recreativas, a criana encontra-se em situaes nas quais a competio e a cooperao so fortes componentes da atividade fsica. A segunda infncia um perodo de lento porm estvel crescimento fsico que permite uma maturao gradual das habilidades motoras. As habilidades so aperfeioadas e estabilizadas antes da adolescncia. Surgem as preferncias por vrios esportes e atividades atlticas. Meninos e meninas tendem a socializar-se diferentemente nas atividades fsicas. Apesar das mudanas do currculo escolar nas ltimas duas ou trs dcadas, que oferecem mais oportunidades para as meninas participarem de atividades fsicas, os meninos ainda tm mais oportunidades disponveis para adquirir um estilo de vida ativo. Entretanto, ambos sero mais ativos se seus pais lhes proporcionarem ocasies para exercitarem-se fisicamente. Meninos e meninas demonstram desempenho melhor dentro de todas as habilidades fundamentais na primeira infncia. Entretanto, os meninos demonstram velocidade e fora tipicamente maiores em todas as idades quando comparados com as meninas. A adolescncia comea com mudanas fsicas que marcam a puberdade e termina quando o crescimento fsico cessa. A idade do comeo da adolescncia aproximadamente 11 para 12 anos em meninas e 12 para 13 anos em meninos. O estiro de crescimento provavelmente leva ao surgimento de novos padres de movimento dentro das habilidades j adquiridas. Mesmo que o processo de mudanas do comportamento motor relacionado com a idade continue durante a adolescncia e a idade adulta, as habilidades motoras que permitem a independncia fsica so adquiridas principalmente durante o primeiro ano depois do nascimento. Os perodos posteriores de desenvolvimento parecem dar oportunidade para um maior refinamento e para o desenvolvimento do controle e da coordenao, levando a um melhor desempenho das habilidades.

IDIAS CONTEMPORNEAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO MOTOROs conceitos dos fisioterapeutas sobre o desenvolvimento foram submetidos a grandes mudanas nos ltimos 10 a 15 anos. As seqncias de desenvolvimento so vistas de forma bastante diferente nos dias atuais. No mais consideramos os reflexos como componentes fundamentais do comportamento motor e vemos pacientes assumirem papis cada vez mais ativos na determinao dos objetivos e dos resultados da fisioterapia. Esto surgindo novas teorias que oferecem diferentes explicaes para o processo de desenvolvimento.

Seqncias do desenvolvimentoPor alguns anos, os fisioterapeutas entendiam o processo de desenvolvimento motor como um simples reflexo da maturao do sistema nervoso. Acreditava-se que a ordem do desenvolvimento das habilidades durante o primeiro ano de vida fosse determinada hereditariamente e que no poderia ser mudada. Isso afetou a maneira pela qual os terapeutas avaliavam e tratavam os indivduos com deficincia no desenvolvimento. Mediante um exame, o nvel de desenvolvimento do indivduo era determinado e o tratamento era planejado de maneira que replicasse a ordem de desenvolvimento das habilidades, levando capacidade de andar independentemente. A seqncia de desenvolvimento era usada como uma prescrio para promover a independncia dos pacientes. Acreditava-se que cada habilidade na seqncia era um precursor necessrio para a prxima habilidade e que nenhuma etapa poderia ser pulada at que a independncia fosse alcanada. Essa viso um tanto restritiva da seqncia do desenvolvimento est sendo substituda por uma interpretao menos rigorosa. Atualmente, os terapeutas vem a seqncia do desenvolvimento como um guia para a compreenso do processo global pelo qual se atinge a habilidade de controlar o corpo contra a fora da gravidade. As habilidades apropriadas idade so mais importantes que a reproduo da seqncia de realizaes durante a infncia. Por exemplo, o engatinhar um padro locomotor bastante comum durante a infncia e a primeira infncia. No passado, o engatinhar era visto como um precursor do caminhar, e indivduos de todas as idades que no conseguiam andar eram ensinados a engatinhar, como uma etapa natural na progresso para andar. Atualmente, os terapeutas esto cada vez mais preocupados com as habilidades apropriadas idade. Passado o perodo da infncia e da primeira infncia, em nossa cultura, o engatinhar dificilmente usado como forma de locomoo. Como resultado, os terapeutas atualmente requerem cada vez menos, aos indi-

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vduos mais velhos que engatinhem como pr-requisito para andar do que os terapeutas da gerao passada.

Reflexos como componentes fundamentais do comportamento motorA discusso do comportamento motor emergente do feto um excelente exemplo da mudana no pensamento em relao aos reflexos. At recentemente, os reflexos eram vistos como unidades fundamentais do comportamento motor, das quais evoluam movimentos voluntrios e aes especializadas. O trabalho de Milani-Comparetti sobre a interpretao dos movimentos fetais dentro do tero representa uma crescente tendncia a rejeitar modelos de desenvolvimento humano que no reconhecem a capacidade fundamental e primria do indivduo de gerar comportamentos. Esse reconhecimento da autocriao de movimentos denominado conceito de organismo ativo. Isso substitui a viso tradicional de que o feto e o beb so incapazes de gerar movimentos e rejeita a teoria de que um indivduo novo seja um ser reflexo, dependente de estmulos externos para ativar o sistema motor um organismo passivo. O conceito de organismo passivo tem permeado muitas teorias de tratamento na fisioterapia, com facilitao e inibio de reflexos como resultado desse conceito. Por muitos anos, os procedimentos de facilitao eram as principais ferramentas que os terapeutas usavam para remediar incapacidades de movimento. Recentemente, entretanto, os terapeutas tm dado crescente importncia aos movimentos gerados pelos pacientes. Uma nfase no ensinamento e no aprendizado de habilidades motoras est substituindo as tradicionais abordagens de facilitao. O aprendizado requer do indivduo uma participao ativa, recebendo e interpretando respostas e gerando aes corretivas. Em associao ao reconhecimento do papel dos pacientes na gerao de atividades, tem havido um crescente reconhecimento do papel do paciente na determinao dos objetivos e dos resultados da fisioterapia. Para crianas mais novas, isso significa que os familiares devem assumir um maior papel na determinao dos objetivos do tratamento e na continuao dos procedimentos do tratamento para suas crianas. Essas pessoas em tratamento so menos passivas e mais ativas agora do que se esperava que fossem no passado.

sempenhar papis no processo de desenvolvimento motor. Alm disso, o ambiente representa uma significativa fonte de mudanas sistemticas que influenciam o desenvolvimento motor. Ao contrrio de uma simples e nica causa de mudana, a teoria dos sistemas reconhece causas mltiplas e complexas do desenvolvimento. Embora um fator possa ser identificado como um catalisador para mudanas, reconhece-se agora que nenhum agente sozinho seja a causa do desenvolvimento motor. Todos os sistemas parecem submeterem-se constantemente a mudanas, sendo, portanto, dinmicos. a interao desses sistemas dinmicos que promovem o desenvolvimento das habilidades motoras. Os terapeutas que olhavam formalmente para o sistema nervoso como um controlador do desenvolvimento das habilidades motoras esto agora reconhecendo as influncias de outros fatores, como o tamanho do corpo, a motivao e o contexto ambiental no qual as habilidades ocorrem, como importantes agentes de mudanas do desenvolvimento. As teorias dos sistemas esto tornando-se cada vez mais conhecidas e esto comeando a guiar pesquisas de fisioterapeutas. Esta mudana para novas teorias promete levar a uma maior compreenso de como as habilidades motoras evoluem, no apenas durante a primeira infncia, mas tambm durante a infncia e a adolescncia.

BIBLIOGRAFIA E LEITURAS RECOMENDADASAlbinson IG, Andrew GM, eds. Child in Sport and Physical Activity. Baltimore: University Park Press; 1976. Asher C. Postural Variations in Childhood. Boston: Butterworths; 1975. Bayley N. Bayley Scales of Infant Development. New York: Psychological Corp; 1969. Bly L. Motor Skills Acquisition in the First Year. Tucson: Therapy Skill Builders; 1994. Bobath B. Abnormal Postural Reflex Activity Caused by Brain Lesions. London: Wm Heinemann Medical Books Ltd; 1965. Campbell SK. Understanding motor performance in children (section one). In: Campbell SK, ed. Physical Therapy for Children. Philadelphia: WB Saunders; 1994. Caplan F. The First Twelve Months of Life. New York: Bantam; 1995. Casaer P Postural Behavior in Newborn Infants. Philadelphia: JB Lip. pincott; 1979. Cech D, Martin ST. Functional Movement Development Across the Life Span. Philadelphia: WB Saunders; 1995. Corbin CB. A Textbook of Motor Development. Dubuque, IA: Little, Brown & Co; 1973. Espenschade AS, Eckert HM. Motor Development. 2nd Ed. Columbus, OH: Charles E. Merrill Publishing Company; 1980. Falkner F. Human Development. Philadelphia: WB Saunders; 1966. Gallahue DL. Understanding Motor Development in Children. 3rd Ed. Dubuque, IA: Wm C. Brown Pub.; 1997. Gesell A. The ontogenesis of infant behavior. In: Carmichael L, ed. Manual of Child Psychology. 2nd Ed. New York: John Wiley & Sons; 1954.

Nova teoria do desenvolvimento motorAs teorias contemporneas no se fundamentam tanto no SNC como a causa do desenvolvimento motor. Outros sistemas do corpo, como o sistema musculoesqueltico e o sistema cardiorrespiratrio, tambm so supostos a de-

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Gesell A, Ames LB. The ontogenetic organization of prone behavior in human infancy. J Genet Psychol 1940;56:247-263. Haywood K. Life Span Motor Development 2nd Ed. Urbana, IL: Human Kinetics; 1993. Holt KS. Child Development: Diagnosis and Assessment. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann Medical Books Ltd; 1991. Hooker D. The Origin of Overt Behavior. Ann Arbor: University of Michigan Press; 1944. Humphrey T. Postnatal repetition of human prenatal activity sequences with some suggestions of their neuroanatomical basis. In: Robinson RJ, ed. Brain and Early Behavior. Development in the Fetus and Infant New York: Academic Press; 1969. Jacobs MJ. Development of normal motor behavior. Am J Phys Med. 1967;46:41-51. Kugler PN, Kelso JAS, Turvey MT. On the control and coordination of naturally developing systems. In: Kelso TAS, Clark JE, eds. The Development of Movement Control and Coordination. New York: John Wiley & Sons; 1982. Levine MD, et al, eds. Developmental Behavioral Pediatrics. 2nd Ed. Philadelphia: WB Saunders; 1992. Lowry GH. Growth and Development of Children. 8th Ed. Chicago: Yearbook Medical Publishers; 1986. MacDonald J. Developmental Ordering of the Movement Patterns in Infants Rolling Supine to Prone. Richmond: Virginia Commonwealth University, 1988. Tese. McGraw MB. The Neuromuscular Maturation of the Human Infant New York: Hafner; 1963. Milani-Comparetti A. Pattern analysis of normal and abnormal development: The fetus, the newborn, the child. In: Slaton DS, ed. Development of Movement in Infancy. Chapel Hill, NC: University of North Carolina, Division of Physical Therapy; 1981.

Payne VG, Issacs LD. Human Motor Development: A Lifespan Approach. 3rd Ed. Mountain View, CA: Mayfield Publishing Co; 1994. Roberton MA, Halverson LE. Developing Children Their Changing Movement. Philadelphia: Lea & Febiger; 1984. Saint-Anne Dargassies S. The Neuro-motor and Psychoaffective Development of the Infant. New York: Elsevier; 1986. Shirley MM. The First Two Years: A Study of Twenty-five Babies. Minneapolis: University of Minnesota Press; 1931. Short-Deraff MA. Human Development for Occupational Therapists: Conception through Adolescence. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Smolak L. Infancy. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1986. Stockmeyer S. An interpretation of the approach of Rood to the treatment of neuromuscular dysfunction. Am J Phys Med. 1967;46:900-956. Tanner JM. Fetus into Man: Physical Growth from Conception to Maturity. 2nd Ed. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1990. Touwen B. Neurological Development in Infancy. London: Wm Heinemann Medical Books Ltd; 1976. Van Sant AF. Life-span motor development. In: Lister M, ed. Contemporary Management of Motor Control Problems. Alexandria, VA: Foundation for Physical Therapy; 1991:77-84. Voss, DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am J Phys Med. 1967;46;83-98. Wickstrom RL. Fundamental Motor Patterns. 3rd Ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1983. Wyke B. The neurological basis of movement: A developmental review. In: Holt K, ed. Movement and Child Development. Philadelphia: JB Lippincott; 1975.