INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS PROSTATECTOMIA

Flavio Trigo Rocha

Professor Livre Docente de Cirurgia (Urologia) FMUSP

Coordenador Centro de Incontinência Urinária -

Hospital Sírio Libanês SP – São Paulo

•

Hospital das Clínicas São Paulo Faculdade de medicina da USP

Hospital Sírio Libanês Hospital Sírio Libanês

Câncer da Próstata

EUA: A chance de um recém nascido desenvolver Câncer da Próstata (CaP) ao

longo de sua vida varia de 9% a 16,5%. Em pacientes com diagnóstico de CaP

a chance de falecer da doença é de 3%.

O USA National Cancer Institute estima 241.740 casos e 28.170 mortes por

CaP em 2012.

Altekruse, SF., et al, 2014; http://www.cancer.gov

No Brasil, de acordo com o INCA, o CaP é o câncer mais comum em homens

com 60.180 casos novos em 2012 (62,54 cases/ 100.000 habitantes)

Jemal, A., et al, 2014; http://www2.inca.gov.br).

Oscar 2007 Golpe de Mestre (The Sting) -1973

CaP e idade

• Infrequente pós RTUP, mas igualmente devastadora

• Complicação de maior impacto na qualidade de vida

• Impacto negativo em QV maior que DE

Incontinência Urinária Pós-Prostatectomia (IUPP)

Jonler, 1996

Donnellan, 1997

2000 1000 0 1000 1200 1400 1600 1700 1800 1900 2000 2010

1979 1981

Walsh, P., 1979 – 843 citações

Walsh, P., 1981 – 541 citações

Brady Institute – Johns Hopkins

Prostatectomia Radical Moderna

IUPP: evolução temporal

Maioria dos pacientes recupera continência nos 4-6 primeiros

meses após cirurgia

Incontinência Total : 0 – 5%

Incontinência de Esforço requerendo uso de absorventes: 5 –

15%

6% irão requerer algum tipo de cirurgia para correção da IUPP

Catalona, et. al., Urology, 1993 Geary, et. al., Urology, 1995

Tratar IUPP é uma questão de Qualidade de Vida

IU tem maior impacto que DE em qualidade de vida

Pacientes usando até 1 absorvente/dia normalmente retornam a

suas atividades normais

Jonler, 1996

Donnellan, 1997

Haab, 1999

PROSTATECTOMIA ROBÓTICA

IUPPR similar a cirurgia aberta abs# 1489 AUA 20

Mueller, 2007 – Washington DC, El Hakim, 2006

Margens, disfunção erétil e IU semelhantes a cirurgia aberta

Haglind, Eur urol 2015

IUPP: etiologia

número ISD (%) HD (%) ISD + HD(%)

Leach et al, 1996 210 40 20 40

Chao and Mayo,

1995 74 57 4 39

Desautel et al, 1997 39 59 5 36

Ficazzola and Nitti,

1998 60 67 3* 23

IUPP: Opções de Tratamento

Conservador: 12 primeiros meses

- medicação

- fisioterapia- biofeedback

Cirurgia: Após 6m - 1 ano. 6 meses para robótica?

- Injetáveis

- Slings

- Balões Periuretrais (ProACT®)

- Esfíncteres artificiais

IUPP TRATAMENTO CONSERVADOR

Estudos Randomizados e Controlados até 2004

10 estudos: 8 após PR, 1 após RTU e 1 misto.

5 trials favoráveis a EP + BFB x observação em pós operatório recente

2 estudos avaliando EP, EE transcutânea e

transrretal: não conclusivos

Clamp peniano: 1 estudo sugerindo eficácia mas alertando para efeitos adversos

Hunter, KF , Cochrane database Syst Rev, 2004

Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical

prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial

Ribeiro, et.al. J Urol. 2010 Sep;184(3):1034-9

73 pacientes submetidos a PR: grupo tratado= 36 pac (BFB

1x/semana + EP) durante 3 meses e grupo contrôle= 37 pac.

Parâmetros avaliados: continência: ≥1 abs/dia; severidade: pad test

24 horas. Sintomas e QoL: ICSF e Questionario de Impacto da

Incontinência. Contração da musculatura pélvica: Oxford score.

RESULTADOS:

54 pacientes (26 tratados e 28 controles). Duração da Incontinência

foi menor no grupo tratado.

Após 12 meses: 25 (96.15%) continência no grupo tratado e 21

(75.0%) no grupo contrôle (p = 0.028). Redução de risco 21.2% (95%

CI 3.45-38.81) (p <0.0001).

CONCLUSÃO:

Melhora na severidada da IU, sintomas miccionais e contração da

musculatura pélvica no grupo tratado.

Tratamento cirúrgico: Quando?

N 1 m

%

3 m

%

6 m

%

12 m

%

15 m

%

RTU 216 16 8 3 1.5 0.5

PTV 98 12 5 2 1 1

PR 175 53 33 12 2 2

Van Kampen M, Acta Urol Belg, 1997

IUPP: Opções de tratamento

Comportamental

BFB

injetáveis

Pro ACT

Invasividadade

Eficácia

slings

Esfíncter

artificial

Injetáveis

• Maioria dos trabalhos usou colágeno

• Minimamente invasivo

• Sucesso variou de 8% to 63%

Smith DN et al, Urol, 1996

Aboseif SR et al, J Urol, 1996

McGuire EJ and Appell RA, Urol, 1994

• Múltiplos procedimentos

• Muitos pacientes irão requerer outra forma de tratamento

Injetáveis

4550 4550

2700

1147

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000C

ost

(US

$)

skin test

Pads

Collagen serynges

AUS

Pts with VLPP < 60 cmH2O No collagen pts

IUPP: custos do tratamento

Gomes, et. al. J Urol 2000;163:87

Injetáveis: novas perspectivas

Células precursoras do trato urinário Zhang, et. al, West Salem-NC, abst. 1525, AUA 2009

Células precursoras da medula óssea Feil, et. al, Germany, abst. 1855, AUA 2009

Células precursoras musculares: Melhora dos sintomas em 61% aos 3 meses f/u Melhora significativ em 76% aos 12 meses f/u Carr, et. al, abst. 1526, AUA 2009

Balões Periuretrais (Pro-ACTTM)

Componentes do Pro ACT:

Port of Titanium guidewire Baloon

Balões ajustáveis de silicone

Pro ACT TM - Implantação

Estudo Prospectivo: 25 pacientes

Seguimento Medio: 22,4 meses em 23 pacientes.

15 continentes (0-1 abs/dia) - 65,2%

3 melhores mas não satisfeitos– 13%

5 inalterados – 22%

Sem maiores complicações

Melhora significativa em QoL

Pro-ACTTM em pacientes com IUPP acentuada

Trigo-Rocha, F; et. al.: Urology, 2006

ProACT TM: 2015 Aprovado pelo FDA

SLINGS

Aponeuróticos:

autólogos

heterológos

Fixação óssea

Slings de Elevação

(DinaMesh®; Advance®)

Misto: Elevação e

compressão: Virtue®

Slings ajustáveis: Reemix®,

Argus®, Argus T®

Slings compressivos • 64 homens com IUPP tratados

com sling bulbouretral

(prolipropileno).

• Pré-operatório: 50% dos

patientes IU severa (4.7

pads/dia).

• Seguimento médio 18.1 meses

(6.5 to 53.8).

• 36 Secos (56%) e 5 (8%) melhora

significativa

• Em 17 pacientes foram

realizados 23 reajustes

aumentando sucesso para

75%(67% curados, 8%

melhorados).

• Revisão em 27%, erosão em 6%

e infecção em 3%

Schaeffer AJ, J Urol 1998 Jul;160(1):136

J Urol. 2005 May;173(5):1654-6

Northwestern Memorial Hospital e

Stanford University Hospital.

Técnica Obstrutiva • 55% curados

• 25% melhores

• Falha em 20%

• 23% complicações: dor, infecção e

erosâo Webster, state of the art lecture, AUA 2006

• 70 – 78% curados ou melhores

• 20% dor

• 2% infecção Raymond Rackley, Take Home Message

Slings fixação óssea: Invance®

Slings fixação óssea: Invance®

• 10 pacientes – 12 mo. seguimento

• 1 paciente seco, 9 usando mais de 3 abs/dia

• VLPP

• 3 remoções de slings devido a infecção

• 1 paciente com osteomielite

Lucon, M.; Trigo-Rocha, F; Srougi, M. et. Al., HCFMUSP 2006

Hospital das Clínicas: Invance®

Slings de Elevação: Advance®; Dynamesh PRM ®

Sling colocado em uretra bulbar

Eleva o blubo uretral em 2,5 – 4

cm

Melhora coaptação uretral

Restaura continência

Mecanismo não obstrutivo?

Advance®: Resultados

136 pacientes com IUPP

Cura= sem abs, melhora= > 50% de redução no

número de abs/dia

Seguimento: 21 +/- 6 meses, cura= 62% melhora =

16%

Melhores resultados se Pad test < 200 grs/24 hs

Piores resultados: IU acentuada (Pad test),

estenose de uretra e radiação

Kornu, Haab, et al. BJI, 2010

Slings ajustáveis: Argus®

Suprapubico

Transobturatório

Sling ajustável suprapúbico: Argus®

Slings ajustáveis: Argus®

48 pacients, seguimento médio= 7,5 mo.

35 pacientes (73%) continentes

5 melhores (10%)

8 inalterados (17%)

4 pacientes (8%) necessitaram reajustes

5 slings removidos (erosão e infecção)

Romano, S.V.; D’Ancona, CA; Vaz, FP et. al.: BJU Int., 2006

Sling ajustável Transobturatório : Argus T®

Sling ajustável Transobturatório : Argus T®

Sling ajustável Transobturatório : Argus T®

Sling ajustável Transobturatório : Argus T®

Sling ajustável Transobturatório : Argus T®

37 pacientes, de Novembro 2007 a Agosto 2008

Grau de Incontinência: severo (> 400 grs/dia) em 29, moderado em 7 (100 – 400grs/dia) e leve (< 100 grs/dia) em 1 paciente

27 paciente (73%) continentes

5 pacientes (13,5%) melhores

5 pacientes (13,5%) inalterados

4 pacientes necessitaram reajustes

Complicações: 2 infecções requerendo remoção do sling, 1 paciente com dor e um com retenção prolongadas

Romano, S.V.; Hubner, WA; Trigo-Rocha; Vaz, FP et. al.: Int Braz J Urol, 2014

Sling ajustável Transobturatório : Argus T® 20 pacientes com IUPP acentuada

Media de idade= 65 anos

• Parâmetros: n°abs/dia, QoL (escala visual), urodinamica.

• Seguimento: 17 a 29 mos. (media = 22 meses)

• Redução do número de absorventes diários de 5,2 para 1,2 /dia (media)

• 70% secos ou necessitando 1 abs/dia; 4 (20%) melhores e 2 (10%) inalterados.

• Melhora em QoL: Redução de incômodo de10,2 para 2 (p< 0,05).

• Reajustes em 4 pacientes (20%). Um caso de erosão

Trigo-Rocha; et. al. ICS 2010

Phorbas® • 21 pacientes IUPP mod/severa.

FU 4.7 mo. (1-16 m) tratedos

com phrobas®

• Pad-test: media 639grs

preoperatorio e 31 grs. Pos-

operatório

• Cura de 71.4%: 12 pacientes

sem absorventes e um paciente

usando 1 abs/dia.

• Número medio de reajustes:1.7

(0-4).

• Melhora em QoL (p>0.001).

• Baixo índices de complicações

• Retirado do Mercado

Bauer, et al. EAU 2015

Sling Virtue®: elevação e compressão

Tela de Prolene

4 braços

Agulha única

IU leve a moderada

Inserção pré pubica e transobturatória

Eleva e comprime uretra

Sling Virtue®:

Sling Virtue®

•80 pacientes: 6 mo. de seguimento

•79% com redução significativa no Pad Test 24 hs

•67% melhora subjetiva significantiva

•23% sem melhora

Efeitos Adversos: 1 perfuração vesical, 1 infecção de pele, 1

hematoma, 1 ITU, 1 retenção, 11% hipoestesias; 13% dor

perineal significativa

Comiter C., et al. the Journal of Urology. Volume

187, Issue 2, February, Pages 563–568. (2012)

ESFÍNCTER ARTIFICIAL

ENCHIMENTO ESVAZIAMENTO

ARTIFICIAL SPHINCTER AUS 800

Autor No. Pts. Seguimento

(anos)

Continentes (em %)

*Montague et al., 2001 166 3,2 75,0

*Perez; Webster, 1992 49 3,7 85,0

*Martins; Boyd, 1995 28 2,0 85,0

*Fleshner; Herschorn, 1996 30 3,0 87,0

*Mottet et al., 1998 96 1,0 86,0

Trigo-Rocha 40 2,5 90,0

*Marks; Light, 1989 37 3,0 94,5

*Light; Reynolds, 1992 126 2,3 96,7

Trigo-Rocha F., et. al: A Prospective Study Evaluating the Efficacy of the Artificial Sphincter AMS 800 for the

Treatment of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence and the Correlation Between Preoperative

Urodynamic and Surgical Outcomes. Urology 85-89 (January 2008)

ESFÍNCTER ARTIFICIAL AMS 800: RESULTADOS -CONTINENCIA

Série Ano Número Infecção

(%)

Erosão

(%)

Falência

mecânica(%)

Elliot e Barrett 1998 160 1,8 1,0 9

Litwiller 1996 65 6,0 3,1 NR

Singh e Thomas 1996 28 10,0 0,0 NR

Gundian 1989 117 2,5 7,0 16

Marks e Light 1989 16 5,4 8,1 NR

Trigo-Rocha 2003 40 2,5 5,0 5

Trigo-Rocha F., et. al: A Prospective Study Evaluating the Efficacy of the Artificial Sphincter AMS 800 for the

Treatment of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence and the Correlation Between Preoperative

Urodynamic and Surgical Outcomes. Urology 85-89 (January 2008)

ESFÍNCTER ARTIFICIAL AMS 800: RESULTADOS -COMPLICAÇÕES

URODINAMICA VS RESULTADOS CISTOMETRIA SINTOMAS DE BH NO PÓS OP

Normal 26 pacientes

(60%)

1 (2,5%)

HD 10 pacientes

(25%)

2 (5,0%)

Má complacência 8 pacientes

(10%)

2 (5,0%)

Miicção com baixo fluxo, baixa pressão não é fator de mal

prognóstico

Trigo-Rocha F., et. al: A Prospective Study Evaluating the Efficacy of the Artificial Sphincter AMS 800 for the

Treatment of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence and the Correlation Between Preoperative

Urodynamic and Surgical Outcomes. Urology 85-89 (January 2008)

Testar Pump

Não funciona

imagem: dobra, vazamento

Tratar causa

funciona

endoscopia

Disuria

hematuria

erosion: removal

urodinâmica

HD Má complacência

Deficiência esfincteriana

Anticolinergicos botox, cirurgia

Cuff pressão do balão

2º cuff

ALGORRITMO FALHA DO ESFÍNCTER

Reoperações: problemas

• Diâmetro uretral reduzido

• Local par colocação do 2°cuff

• Dificuldade de dissecar uretra distal

• Isquemia uretra dorsal

• Alternativas: 3,5 cm cuff?, abordagem transcorpórea

Webster, J Urol 2002

TÉCNICA TRANS-CORPÓREA

TÉCNICA TRANS-CORPÓREA

• 31 pacientes

• Pacientes requerendo segudno cuff: atrofia, erosão

prévia

• Cuffs mais usado: 4 ou 4,5

• 26 pacientes (84%) satisfeitos

• Sangramento mínimo

• Sem impacto na função sexual

Webster, J Urol 2002

NOVOS ESFINCTERES ARTIFICIAIS

O QUE O PACIENTE PREFERE? 133 homens candidatos a tratamento cirúrgico de IUPP

Recomendação do urologista baseado no Pad Test 24 hs:

IU severa (pad > 400 gm/24 hs) – esfíncter

IU Moderada (100 to 400 gm/24 hs) - sling ou esfíncter

IU leve (< 100 grs/24 hs) - sling

84 tratados por slings (63%) e 49 por esfíncter artificial (37%).

Esfíncter foi recommendado para 63 pacientes (47%) e sling para 46 (35%). Em 24 (18%) foram dadas as duas opções.

Todos os pacientes recomendados para Slings e 75% dos indicados para esfíncter artificial aceitaram a ideia. Dos que tinham escolha, 92% escolheram slings e 8% esfíncter.

Kumar, Nitti; et. al J Urol.,2009

CONCLUSÕES Tratamento cirurgico deve ser indicado pelo menos 6 meses após procedimento inicial. Biofeedback é útil no

primeiros 12 meses

Injetáveis e Pro ACT apenas em casos selecionados

Slings tem eficácia semelhante a esfíncter em IU leve e resultados um pouco inferiores em IU moderada

Esfíncter é mais eficaz em casos de IU acentuada, RDT ou pac com múltiplos procedimentos

Slings e esfíncter artificial tem níveis semelhantes de efeitos adversos

Custo do tratamento e preferência dos pacientes favorecem slings

Teste do tempo favorece esfíncter artificial

Obrigado!!!!