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CAPÍTULO 13

INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHERFABRICIO BORGES CARRERETTE

RICARDO JOSÉ DE SOUZA

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária é uma alteração muito comum nas mulheres em todo o mundo, causa vários problemas pessoais e sociais e o seu diagnóstico e tratamento envolvem uma grande quantia de recursos econômicos.

DEFINIÇÃO

Incontinência urinária é de� nida como “qualquer perda involuntária de urina” 1.

FATORES DE RISCO

Os principais fatores são: gravidez e parto vaginal, diabetes mellitus, fatores modi� cáveis como tabagismo, substituição oral de estrogênios, obesidade (elevado índice de massa corpórea) e constipação intestinal.

CLASSIFICAÇÃO E DEFINIÇÃO

Existem vários tipos de incontinência urinária, os mais prevalentes são:

1 – Incontinência urinária de esforço

Perda de urina durante esforço como tosse, espirro, exercício, manobra de Valsalva ou qualquer outra causa de aumento súbito da pressão abdominal. Ocorre por enfraquecimento do suporte pél-vico (músculo ligamentar).

2 – Incontinência de urgência

Perda de urina precedida de urgência, desejo forte e súbito de urinar com sensação de não controle da urina.

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3 – Incontinência mista

A incontinência mista é a combinação dos dois tipos descritos acima.

Outros tipos menos frequentes, mas nem por isso menos importantes são: incontinência no-turna, incontinência contínua, incontinência funcional, incontinência paradoxal, incontinência du-rante relação sexual, incontinência do riso, entre outros.

DIAGNÓSTICO

O principal objetivo do diagnóstico é de� nir o tipo de incontinência e identi� car e excluir pacientes com incontinência complicada. A incontinência complicada é a falha em cirurgia prévia para incontinência, associada a sintomas de dor, hematúria, infecção urinária recorrente, sintomas miccionais, radioterapia pélvica, cirurgia pélvica radical prévia, incontinência paradoxal (obstrução infravesical), bexiga neurogênica ou suspeita de fístula urinária.

Após afastar incontinência complicada, a história e o exame físico devem ser realizados bus-cando estrati� car as pacientes em 3 grupos principais:

1. Incontinência de Esforço – tosse, espirro ou atividade física.

2. Urgência ou frequência com ou sem incontinência (Incontinência de Urgência), Bexi-ga Hiperativa.

3. Incontinência Mista - sintomas mistos.

História clínica e exame físico:

A história clínica é fundamental em toda investigação de qualquer alteração ou doença. Em-bora não se tenha evidência cientí� ca do valor da história bem realizada é consenso mundial que esta é parte essencial e o primeiro passo na investigação da incontinência urinária.

A história deve incluir detalhes do tipo de incontinência descrito acima, duração, gravidade e associação com outros sintomas miccionais. A história obstétrica e ginecológica é muito importante, quantidades de partos, via, abortos, DST, prolapsos, etc. É muito importante que a história avalie o impacto da incontinência ou do sintoma urinário (urgência, nictúria, etc) na qualidade de vida da paciente.

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Hábitos como tabagismo, etilismo, ingestão de cafeína devem ser investigados.

O exame físico, como a história, é fundamental na avaliação da paciente incontinente. O exa-me físico deve incluir o abdome, para detecção de bexigoma ou outra massa abdominal, períneo e vagina (detecção de prolapsos), avaliar o estado de tro� smo vulvar e vaginal (mobilidade das pa-redes vaginais, estado hormonal, estrogênio) e meato uretral (carúncula, mobilidade e perda com esforço, tosse ou Valsalva).

Teste de perda por esforço

O teste de esforço ou estresse é realizado com a mulher deitada ou em pé, envolve a observa-ção da perda urinária com manobra de esforço como tosse ou manobra de Valsalva. O teste pode ser realizado antes da micção, após o esvaziamento da bexiga, ou depois do enchimento da bexiga com um volume conhecido de solução salina através de um cateter. Ainda não existe uma padronização para este teste, entretanto ele é muito importante e deve sempre ser realizado quando possível.

Questionários

Os questionários são ferramentas para padronizar os sintomas (no caso sintomas urinários, principalmente incontinência e urgência), eles estrati� cam várias variáveis como gravidade, inten-sidade, frequência e pode incluir o impacto na qualidade de vida. O questionário deve estar validado para a língua portuguesa. Os questionários são indicados em estudos clínicos para estrati� car a in-continência e comparar mudanças com o tratamento.

Não há evidência cientí� cas da superioridade dos questionários em relação a história clínica bem realizada. Os questionários podem ser utilizados no diagnóstico diferencial das incontinências urinárias, para medir sua gravidade, avaliar resultado de tratamentos e prever resultado do trata-mento.

Nós recomendamos a utilização de dois questionários no ambulatório de Urologia Feminina do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (SUIQ - ques-tionário de incontinência de esforço e/ou urgência e ICIQ-SF - International Consultation on Inconti-nence Modular Questionnaire Short Form), que devem ser auto aplicados, entretanto a ajuda de um médico ou pro� ssional de saúde pode ser realizada se não interferir com a resposta da paciente (por exemplo: pacientes analfabetos podem ser auxiliados com a leitura e interpretação). Estes questio-nários não substituem a história e o exame físico, podem não ser utilizados se a paciente não � zer

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parte de protocolo de pesquisa clínica e a história e o exame físico forem bem conduzidos.

Diário miccional

O diário miccional é uma ferramenta excepcional na avaliação da incontinência urinária, en-tretanto como no caso dos questionários, não substitui uma história e exame físico bem feitos. O diário miccional, com três a sete dias consecutivos de duração, pode mensurar a capacidade vesical média, frequência diária e noturna e quantidade de episódios de incontinência urinária. Tem sensi-bilidade para avaliar resultados de tratamento.

O diário não substitui a história e o exame físico, pode não ser utilizado se a paciente não � zer parte de pesquisa clínica e a história e o exame físico forem bem conduzidos.

Exames complementares

Exame de urina (EAS e Urocultura)

Deve ser realizado na investigação de incontinência urinária se a paciente tiver queixas irrita-tivas ou história de infecção urinária prévia.

Medida do resíduo pós miccional

O resíduo miccional pode ser medido por ultrassonogra� a ou cateterismo vesical. A ultras-sonogra� a estima com acurácia o volume residual pós-miccional. O resíduo deve ser medido em pacientes com incontinência urinária complicada ou que tiverem sintomas miccionais obstrutivos ou disfunção miccional associada, também deve ser realizado em pacientes que estiverem recebendo tratamento que pode causar ou piorar uma disfunção miccional como anticolinérgicos e antidepres-sivos.

Recomendamos a medida do resíduo pós-miccional com ultrassonogra� a nas pacientes com incontinência urinária complicada, com sintomas miccionais associados ou nos casos que tiverem recebendo tratamento que pode causar ou piorar uma disfunção miccional.

Teste de absorvente ou fralda, Pad Test

O teste do absorvente não pode diferenciar as causas de incontinência. O teste do absorvente não é padronizado, principalmente quanto ao tempo de permanência, volume vesical e os testes

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provocativos. Nós não recomendamos a utilização do teste do absorvente ou fralda na rotina diária a não ser nos casos de protocolos de pesquisa.

Imagem

Nós não recomendamos exame de imagem como rotina para avaliação de incontinência uriná-ria feminina. A utilização da ultrassonogra� a para medida do resíduo pós-miccional já foi discutida.

URODINÂMICA

A urodinâmica pode ser realizada de várias formas e níveis de complexidade mas o principal objetivo é reproduzir as queixas da paciente.

1. Urodinâmica não invasiva – composta de uro� uxometria com ou sem medida do re-síduo pós-miccional com ultrassonogra� a.

2. Urodinâmica completa ou multicanal – composta de uro� uxometria, cistometria, es-tudo miccional com ou sem eletromiogra� a.

3. Urodinâmica ambulatorial.

4. Vídeo urodinâmica – composta de urodinâmica completa associada a um método de imagem para avaliação da bexiga, uretra, ureteres e assoalho pélvico. O método de imagem pode ser ultrassom, radioscopia (� uoroscopia, mais frequente) ou RNM.

Situações e alterações a serem avaliadas pelo estudo urodinâmico

Sensibilidade vesical, detectar hiperatividade detrusora, avaliar competência uretral durante enchimento, mensurar perda urinária por esforço ou contrações involuntárias, determinar função do detrusor durante esvaziamento vesical, mensurar resíduo pós-miccional.

A urodinâmica pode não reproduzir os sintomas da paciente, o que pode ser considerado uma falha do exame. Existe um grande paradoxo quanto à evidência cientí� ca do valor da urodinâmica no diagnóstico da incontinência urinária feminina. Sua acurácia não pode ser medida contra um padrão ouro, pois ela é considerada ainda o padrão ouro no diagnóstico da incontinência urinária.

Existe um consenso entre os urologistas que a urodinâmica deve ser realizada sempre antes de tratamento invasivo para incontinência como a cirurgia.

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Em revisão recente da Cochrane, os revisores mostraram que a urodinâmica in� uencia na de-cisão do tratamento do urologista, aumentando a possibilidade de tratamento clínico e reduz a in-dicação de cirurgia, mas mostrou também que não altera o resultado do tratamento e não consegue prever falha. Portanto a urodinâmica pode in� uenciar o urologista na escolha do tratamento da paciente com incontinência urinária apesar de não afetar o resultado do mesmo.

A urodinâmica em mulheres com incontinência urinária de esforço não complicada não altera o resultado da cirurgia e não consegue prever o resultado da cirurgia de Sling suburetral sem tensão.

Indicações da urodinâmica

1. Quando o resultado pode interferir na forma de tratamento, principalmente para tra-tamentos invasivos como o sling e Toxina Botulínica.

2. Após falha de tratamento, se novas informações são necessárias ou novo tratamento deve ser proposto.

3. Em incontinência complicada.

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Figura 1 – Vídeo urodinâmica, incontinência urinária de esforço, com pressão de perda em torno de 50 cmH2O e bexiga na posição normal no repouso e afunilamento do colo vesical e hipermobilidade da uretra e perda urinária com esforço.

TRATAMENTO

Todos os casos

A avaliação inicial nas mulheres deve identi� car as pacientes com incontinência “complica-da”, que devem ser encaminhadas para tratamento especializado e aquelas que podem ser subme-tidas a acompanhamento geral.

Comportamental

Abolir cafeína pode melhorar sintomas de urgência e frequência urinária, mas não tem in� u-ência na incontinência de esforço.

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Encorajar emagrecimento em caso de obesidade, controlar ingesta de líquido, parar de fumar e realizar micção pelo relógio, treinamento da bexiga.

Fisioterapia

Oferecer � sioterapia para fortalecimento do assoalho pélvico como primeira linha de trata-mento para todas as pacientes com incontinência urinária, bem como biofeedback e estimulação elétrica.

Medicamentoso

Incontinência de urgência e incontinência mista

Estrogênio conjugado tópico via vaginal, pode ser oferecido para mulheres com atro� a vul-var por de� ciência hormonal e sem fator de risco que contra-indique a utilização da reposição, como câncer de mama e útero.

Os antimuscarínicos ou anticolinérgicos são drogas de primeira linha para o tratamento da be-xiga hiperativa e incontinência mista, têm claro benefício clínico signi� cativamente superior ao pla-cebo. Não há consenso sobre quais drogas devem ser utilizadas como primeira, segunda ou terceira linhas de tratamento. O tratamento ideal deve ser individualizado considerando-se as comorbida-des do paciente, os medicamentos concomitantes e os per� s farmacológicos das diferentes drogas.

A xerostomia (boca seca) é o principal evento adverso destas drogas. Constipação, visão borra-da, fadiga e disfunção cognitiva são outros importantes efeitos colaterais que ao lado do alto custo do tratamento provocam elevado índice (mais de 50%) de abandono do tratamento. Segundo o Gui-delines on Urinary Incontinence - European Association of Urology 2013, dos pacientes que abando-nam o tratamento medicamentoso 41% o fazem por perda de e� cácia, 22% por eventos adversos e 19% pelo custo do tratamento.

Formulações de liberação lenta são melhor toleradas e apresentam menos eventos adversos que as de liberação regular.

O Mirabegron é melhor que o placebo no tratamento da incontinência de urgência.

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Tratamento cirúrgico

A cirurgia de Sling transobturador ou retropúbico é a primeira escolha para tratamento da incontinência urinária de esforço primária ou recidivada. A tela sintética de polipropileno mono� la-mentar macroporoso é o único material sintético aceito para esta técnica. Nos casos da rota retropú-bica é mandatório a realização de cistoscopia durante a cirurgia.

Nos casos de incontinência mista com predomínio claro de incontinência de esforço ou que não melhorou com tratamento não cirúrgico, a técnica de Sling sintético também está indicada. Sling suprapúbico está indicado nos casos de falha da primeira ou segunda cirurgia.

Outros procedimentos cirúrgicos que podem ser indicados para tratamento da incontinência de esforço ou mista.

• Colporra� a anterior.

• Cirurgia de Burch aberta ou laparoscópica.

• “Sling”de fáscia autóloga.

• Agentes constritores uretrais.

A � gura 2 apresenta um � uxograma na avaliação e tratamento da incontinência urinária na mulher.

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Figura 2: Fluxograma de avaliação e tratamento da incontinência urinária na mulher. Retirado do protocolo de urologia

feminina do HUPE/UERJ.

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Referências

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