INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Telma Francisco Unidade de Nefrologia Pediátria,

Área da Mulher, Criança e Adolescente, HDE, CHLC

20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança

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Definições

Incontinência urinária – perda involuntária de urina.

Pode ser contínua ou intermitente.

Considerada fisiológica até aos 5 anos de vida.

Incontinência diurna: ≥ 1 acidente/2 semanas.

Disfunção vesical: anomalias no enchimento e/ou esvaziamento vesical.

Frequência urinária: > 7 micções/dia.

Micções poucos frequentes: < 4 micções/dia.

Primária: persiste desde o nascimento.

Secundária: aparecimento de novo após “fase seca” ≥6 meses.

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Definições

Perda de urina ocorre apenas à noite; sem outros sintomas acompanhantes, sem queixas diurnas.

80% dos casos de enurese.

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Enurese (noturna) monossintomática (MEN)

Enurese noturna não monossintomática (não-MEN)

Perda de urina noturna com sintomas diurnos.

Incontinência diurna isolada

Habitualmente acompanhada de outros sintomas de disfunção vesical.

Sensação de bexiga cheia

Capacidade de suprimir detrusor voluntariamente

Coordenação esfincter-detrusor

Função vesical

Bexiga: 2 papéis funcionais – armazenamento e eliminação da urina.

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Esvaziamento involuntário da bexiga (incontinência)

1ª infância

Continência diurna e noturna

7 anos de idade

Continência urinária diurna

4 anos de idade

Após continência intestinal diurna e noturna

- Aumento da capacidade vesical; - Maturação da coordenação entre bexiga e esfincter urinário; - Diminuição da frequência das micções.

Baixa pressão vesical e alta resistência de saída. Inibição da contração vesical: ativação dos

recetores β do SN simpático do fundo da bexiga relaxamento do detrusor. Ativação dos recetores α do SN simpático do

colo vesical contração do colo vesical e aumento da resistência de saída.

Estimulação dos neurónios motores pudendos contração do esfincter urinário externo.

Fase de enchimento

Função vesical

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Baixa resistência de saída e contração mantida do detrusor.

Estiramento da bexiga devido à acumulação de urina ativação de mecanorrecetores sinal para o centro da micção (protuberância).

Impulso descendente:

inibição dos neurónios motores pudendos relaxamento do esfincter externo

inibição simpática relaxamento do colo cervical

estimulação parassimpática contração do detrusor.

Fase de esvaziamento

Função vesical

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Input cerebral

Capacidade vesical

Capacidade vesical esperada (CVE) – depende da idade da criança.

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CVE (ml) = (idade em anos + 1) x 30

Resíduo pós miccional (RPM) – quantidade de urina que permanece na bexiga após micção. Em geral, é normal até 10%.

Idade CVE (mL) RPM (mL)

RN – 1 semana de vida 25 ± 10 1.4 ± 1.1

1 semana – 3 meses de idade 53 ± 13 5.7 ± 4.5

3 – 12 meses de idade 70 ± 30 7.1 ± 6.3

12 – 24 meses de idade 76 ± 31 cc 6.6 ± 7

24 – 36 meses de idade 128 ± 72 3.3 ± 5.3

Classificação

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Incontinência urinária fisiológica

Incontinência urinária funcional

Incontinância urinária orgânica

Até aos 5 anos

Depois dos 5 anos

Anatómica

Neurológica

Incapacidade de concentração urinária

Enurese monossintomática MEN

Enurese não monossintomática Não-MEN

Bexiga hiperativa

Atraso miccional e bexiga hipoactiva

Disfunção vesical com sintomas diurnos isolados

Micção descoordenada

Outros

Disfunção vesical

Incontinência Urinária Orgânica

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Anatómicas Neurológicas Alt. função renal

MECANISMO Bypass ou overflow Alteração na enervação da bexiga ou esfincter externo

Incapacidade de concentração urinária

EXEMPLOS BYPASS À URETRA: - Uretero ectópico

OBSTRUÇÃO: - Válvulas da uretra posterior

CONGÉNITAS: - Mielomeningocelo/ SB - Medula ancorada - Agenésia sagrada ADQUIRIDAS: - Trauma (lesão da medula) - Neoplasia - Infeção/ Inflamação

- Tubulopatias - DRC - Diabetes insipidus

CARACTERÍSTICAS Nunca há continência urinária

ITU repetição, ausênciade perceção da necessidade de urinar, intestino neurogénico, bexiga espessa e trabeculada

Sede noturna intensa

CAUSAS E CARACTERÍSTICAS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA ORGÂNICA

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Incontinência Urinária Orgânica

URETERO ECTÓPICO – LOCALIZAÇÕES POSSÍVEIS

Disfunção vesical

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Enurese noturna não monossintomática (não-MEN) e Disfunção vesical com incontinência urinária diurna isolada

Sinais clínicos de DISFUNÇÃO VESICAL

- Incontinência diurna

- Polaquiúria

- Urgência miccional

- Manobras de retenção

- Micções pouco frequentes

- Micção em staccato

- Disúria

Incontinência diurna

Até aos 4-6 anos de idade: ~20% das crianças com acidentes diurnos ocasionais 3% com acidentes diurnos ≥ 2x/semana

A sua prevalência diminui com a idade.

Disfunção vesical

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Bexiga hiperativa

Contração vesical anormal durante a fase de enchimento.

Imaturidade no controlo central da micção.

Urgência miccional. Incontinência e aumento da frequência urinária.

Manobras de retenção.

Tratamento: restrição hídrica e ídas frequentes à casa-de-banho.

Bexiga hipoativa e adiamento miccional

Crianças que adiam a micção em contextos específicos (escola, brincadeira, etc.).

Baixa frequência miccional ↑ intervalo entre miccções ↑ capacidade vesical

Sobredistenção estiramento do detrusor hipoactividade

Problemas comportamentais ou comorbilidades psicológicas

Manobras de retenção.

Manobra de Valsalva para aumentar pressão abdominal e ajudar esvaziamento vesical.

Resíduo pós miccional incontinência por overflow + ↑ risco de ITU

Disfunção vesical

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Micção Disfuncional

Contrações do detrusor contra esfincter externo encerrado durante o esvaziamento.

Incapacidade para relaxar o esfincter externo ou a musculatura pélvica durante a micção.

Lesão neurológica ou micção disfuncional não neurogénica (S. de Hinman-Allen).

Causa: posição de sentar incorreta; micção dolorosa (ITU; inflamação cutânea)

Fluxo urinário interrompido micção em staccato; prolongamento do tempo de micção.

Casos mais graves:

↑P vesical predisposição para ITU, RVU e lesão renal;

hidronefrose;

bexiga trabeculada.

Disfunção intestinal e vesical (bowel-bladder dysfunction – BBD)

Incontinência Diurna

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Incontinência do riso: Ocorre apenas durante gargalhada. Função vesical normal quando criança não ri. Quase exclusivo no sexo feminino. Associado a grandes columes miccionais. Mediado pelo SNC – semelhante a catalepsia: evento emocional causa hipotonia muscular. Tratamento: anticolinérgicos? Biofeedback?

Refluxo vaginal: Saída de urina nas raparigas quando se levantam. Urinam com pernas muito apertadas permite entrada de urina na vagina. Vulvovaginites, disúria. Tratamento: educação; urinar encostada na vagina; afastar pequenos lábios manualmente.

Disfunção primária do colo vesical: Abertura atrasada ou incompleta do colo vesical durante a micção em indivíduos com esfinter e

músculos pélvicos com funcionamento normal. Hesitação, frequência, urgência miccionais; jato urinário fraco; dor ou desconforto pélvico

durante a micção; sensação de esvaziamento incompleto; enurese noturna. Tratamento: α-bloqueantes.

Enurese monossintomática

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Atraso coordenação

bexiga pelo SNC

Dificuldade acordar?

Regulação produção

urina

Remissão espontânea: 15% por ano. Aos 15 anos: 1% da população.

Enurese noctura aos 7.5 anos de idade

1x/sem 2x/sem Todas as noites

Raparigas 8.9% 1.5% 0.2%

Rapazes 16.8% 3.3% 0.3%

Nocturnal enuresis at 7.5 years old: prevalence and analysis of clinical signs.Butler RJ, Golding J, Northstone K; ALSPAC Study Team:2427-31

Frequência Causas

Se 1 dos pais afectado: 44% probabilidade. Se os 2 pais: 77% Idade de resolução nos pais preditivo. Gémeos monozigóticos: 58% concordância. Gémeos dizigóticos: 36% concordância.

Fatores genéticos

Diagnóstico

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Exclusão de doença orgânica

Categorização em uma das formas de incontinência

urinária funcional (se aplicável)

Identificação de comorbilidades

Diagnóstico

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Perdas apenas diurnas ou também noturnas?

Frequência ? (Todas as noites? Nº vezes por semana ou mês?)

Onde ocorre? (Só em casa? Ou só fora de casa?)

Quantas vezes urina durante o dia? Tem de se levantar durante a noite para urinar?

Corrimento/Leucorreia?

Sempre molhado?

Manobras de retenção?

Como urina?

Jato urinário intermitente? Tem de “apertar-se”/”espremer-se”?

Disúria? Polaquiúria? Urgência?

ANAMNESE

Diagnóstico

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ITU? Febris ou afebris?

Obstipação/soiling/encoprese?

Ingesta hídrica? (Quantidade? Quando? Tipo de líquidos?)

Volume total de líquidos grande, especialmente à noite?

Sinais de atraso no desenvolvimento cognitivo?

Alterações psicológicas ou no comportamento?

Comorbilidades? Cirurgias?

SAOS?

Treino do bacio stressante?

O que já foi feito para resolução da situação?

Stress emocional na família ou escola?

ANAMNESE

Disrafismos Região lombo-sagrada: lipoma, hemangioma, tufo piloso, assimetria das pregas glúteas. Membros inferiores: atrofia muscular, assimetria dos reflexos, deformidade dos pés.

Palpação abdominal Fecalomas

Observação dos genitais Corrimento de urina Vulvovaginite, sinéquia dos pequenos lábios Fimose

Observação anal Soiling

Desenvolvimento e comportamento

Jato urinário

Sinais de abuso sexual

Diagnóstico

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EXAME FÍSICO

- Sinais de causa orgânica

- Comorbilidades

Diagnóstico

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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Análise de urina (análise sumária + UC) Leucocitúria; glicosúria; baixa densidade urinária

Ecografia renal e vesical Se a história clínica identifica claramente MEN – não necessária!!

Importante nos casos de disfunção vesical/suspeita de doença orgânica

Com determinação de resíduo pós-miccional

Estudo urodinâmico Casos refratários ao tratamento

Sintomas diurnos significativos/suspeita de patologia orgânica

Exames específicos (RM, cistografia, etc.) Suspeita de causa orgânica

Risco de lesão renal

Comorbilidades

Diagnóstico

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DIÁRIO MICCIONAL E DIÁRIO DE EXCREÇÃO DE 14 DIAS

Frequência das micções

Volumes das micções

1ª urina da manhã

Volume de micção máximo (excluindo a 1ª urina da manhã)

Volume miccional médio (excluindo a 1ª urina da manhã)

Volume urinário noturno (1ª urina da manhã + volume urinário durante a noite)

Quantidade de líquidos ingerida nas 24h

Episódios de incontinência urinária durante 14 dias (diurnos e noturnos)

Episódios de incontinência fecal durante 14 dias

Diagnóstico

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DIÁRIO MICCIONAL E DIÁRIO DE EXCREÇÃO DE 14 DIAS

Diário miccional diurno durante dois fins-de-semana consecutivos

Tratamento

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PRINCÍPIOS BÁSICOS

É fundamental que a criança e os pais estejam motivados.

Na forma não-MEN os sintomas diúrnos devem ser tratados antes dos noturnos.

Se existir incontinência fecal, esta deverá ser tratada primeiro.

Comorbilidades psiquiátricas tratadas em paralelo. Nas formas graves, a terapia psiquiátrica administrada pelo pedopsiquiátra poderá ser mais eficaz.

As terapêuticas combinadas aumentam a taxa de sucesso.

Qualquer tratamento deverá ser reavaliado numa base regular e normalmente demora muito tempo (vários meses) até se obter resultados.

Informação e desmistificação: fisiologia, maturação, fisiopatologia, abordagens terapêuticas, comorbilidades.

Comportamento miccional: horários para micções, higiene, calendários. Urinar antes de deitar e ao acordar e antes de saídas mais prolongadas.

Ingesta hídrica e nutrição: regra dos “7 copos”. Quantidade apropriada de fluídos, para a idade, dividida em 7 copos/dia. Última ingesta hídrica até 2h antes de ir para a cama. Última ingesta de lácteos até 4h antes de ir para a cama.

Tratamento da obstipação.

Avaliação da evolução: Diários Resíduo pós-miccional Urofluxometria

Disponibilidade da equipa terapêutica, contacto regular, motivação.

Tratamento 24

UROTERAPIA – Princípio Básicos

Necessidades hídricas

Idade Sexo Volume total/dia

4 – 8 anos Ambos 1000 – 1400 mL

9 – 13 anos Fem Masc

1200–2100 ml 1400–2300 ml

14 – 18 anos Fem Masc

1400–2500 ml 2100–3200 ml

Tratamento 25

UROTERAPIA – Princípio Básicos

Tratamento 26

UROTERAPIA – Princípio Básicos

Tratamento

BIOFEEDBACK Casos de micção descoordenada. Sinais acústicos ou visuais.

NEUROMODULAÇÃO Casos de bexiga hiperativa. Neuro-estimulação transcutânea/percutânea.

ALARMES Para tratamento de MEN (crianças mais velhas). Avaliar se família aceita stress subjacente. É necessário acordar a criança completamente para que haja sucesso. Usar cuecas em vez de fraldas. Necessárias 30-50 noites/3-4 meses de tratamento para se obterem resultados. Curado: se usou alarme durante 1 mês e não alarmou (manteve-se seco). Taxa de resposta: 50-70%. Taxa de sucesso a longo prazo, após paragem do tratamento: 40-50%. 20-Out-2017 I Encontro da Mulher e da Criança

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MODULAÇÃO COMPORTAMENTAL

Tratamento

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FARMACOTERAPIA

Fármaco Dosagem Efeito Indicações

Efeitos adversos Precauções

Desmopressina 0.2 - 0.6 mg 30 min antes de dormir

↓ volume de urina produzido à noite Enurese noturna

Intoxicação por água Hiponatrémia

D. v. Willebrand HTA

NOTAS: - 70% das crianças melhoram e 25% ficam sem noites molhadas. - Após paragem a maioria das crianças recidivam - Rapidamente eficaz pode ser usada quando necessário (acampamento, etc.) - Efeito máximo: 1h após ingestão. Efeito total: 9h. - Usar 6 meses e depois parar 2 semanas. Recidivas frequentes após paragem.

Antidepressivos tríciclicos Imipramina

25-50 mg se <12 anos de idade Até 75 mg se >12 anos idade

Reduz contrações vesicais desinibidas Enurese noturna

Arritmia Hipotensão

Glaucoma Evitar uso comcomitante de inib. MAO e ISRS

Tratamento

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FARMACOTERAPIA

Fármaco Dosagem Efeito Indicações

Efeitos adversos Precauções

Anticolinérgicos Oxibutinina

>5 anos idade: 5 mg, 2 id 5 mg, 3 id 0.3-0.6 mg/kg/dia

Reduz contrações vesicais desinibidas Incontinência diurna e enurese noturna Baixa capacidade vesical Bexiga hiperativa

Xerostomia, flushing, obstipação, tonturas, falta de concentração (20%)

Glaucoma Uropatia obstrutiva

Α-Bloqueantes Tansulosina

0.2 – 0.4 mg 0.2 mg se <5 anos 0.4 mg se ≥5 anos (use off-label)

Reduz resistência vesical de saída Incontinência diurna

Cefaleias, tonturas, hipotensão

C.I. na insuficiência renal

MEN – Tratamento

CVE(ml) = (idade em anos + 1) x 30

CV reduzida(ml) = <65% da CVE

Poliúria noturna = Vol U noturno >130% CVE Nota: avaliar apenas noites molhadas Peso das fraldas + 1ª urina da manhã

Terminologia / Cálculos necessários para avaliação

Idade CVE CV reduzida Poliúria noturna

5 anos 180 ml < 117 ml > 234 ml

6 anos 210 ml < 136 ml > 273 ml

7 anos 240 ml < 156 ml > 312 ml

8 anos 270 ml < 175 ml > 351 ml

9 anos 300 ml < 195 ml > 390 ml

10 anos 330 ml < 214 ml > 429 ml

MEN –Tratamento

Tratamento dirigido ao problema subjacente

Vol U noturno ↑ Capacidade vesical N

Vol U noturno ↑ Capacidade U ↓

Vol U noturno N Capacidade U ↓

1ª escolha: DDAVP Combinação:

DDAVP + alarme 1ª escolha: alarme

MEN –Tratamento

MEN –Tratamento

Incont. diurna –Tratamento

Incont. diurna –Tratamento

Incont. diurna –Tratamento

Comorbilidades

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Problemas na defecação Incontinência fecal Obstipação

ITU repetição Afebris Febris referenciação para urologista ou nefrologista pediátrico

Comorbilidades Psiquiátricas e do Desenvolvimento Problemas na socialização PHDA Ansiedade Depressão Problemas no sono (SAOS, parassónias) Alterações do desenvolvimento (PE linguagem, alt. f. motoras)

Qualidade de vida das crianças com enurese comparável à de crianças com outras doenças crónicas (asma, diabetes mellitus)

Causa ou consequência do distúrbio miccional

Ideias-Chave

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A incontinência urinária na criança constitui uma entidade heterogénea.

As causas funcionais são muito mais comuns que as orgânicas.

O pré-requisito principal para o sucesso do tratamento é a distinção entre MEN e não-MEN.

O diagnóstico e o início da terapêutica baseiam-se na anamnese e numa avaliação básica não invasiva.

Investigação urodinâmica invasiva indicada apenas nos doentes complicados:

Casos refratários ao tratamento

Sintomas diurnos significativos/suspeita de patologia orgânica

I Encontro da Mulher e da Criança

Ideias-Chave

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Motivação!!!

A uroterapia constitui o pilar mais importante do tratamento.

Tratar primeiro sintomas diurnos e incontinência fecal.

Comorbilidades psiquiátricas tratadas em paralelo.

As terapêuticas combinadas aumentam a taxa de sucesso.

O tratamento deverá ser dirigido à patologia subjacente:

DDAVP na poliúria noturna

Alarme na capacidade vesical diminuída

Anticolinérgicos, imipramina, regimes de combinação – baixo nível de evidência

I Encontro da Mulher e da Criança

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Bibliografia

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