Incontinência Urinária

J. Palma dos Reis

Incontinência Urinária

o Tipos de incontinência. Epidemiologiao Incontinência Urinária na Mulher

o De esforçoo Por imperiosidadeo Mista

o Etiologiao Avaliaçãoo Terapêutica

o Médicao Cirúrgica

o Noções sobre prolapsos urogenitaiso Incontinência Urinária no Homem

o Causa principaiso Avaliação e Tratamento

Problema social e higiénico causador de Problema social e higiénico causador de grande grande perturbação da qualidade de perturbação da qualidade de vidavida

Apresenta múltiplas causas e clínica Apresenta múltiplas causas e clínica diversadiversa

Incontinência Urinária

Definição

O O sintomasintoma de incontinência urinária de incontinência urináriaé a queixa de perda é a queixa de perda involuntária de urinainvoluntária de urina

O O sinalsinal de incontinência urinária é a constatação de incontinência urinária é a constataçãoclínica de perda clínica de perda involuntária de urinainvoluntária de urina

Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167

A prevalência da incontinência urinária é de A prevalência da incontinência urinária é de extrema extrema

variabilidade nos estudos disponíveis.variabilidade nos estudos disponíveis.

Apesar de frequente, a incontinência urinária é,Apesar de frequente, a incontinência urinária é,sem dúvida, subestimada.sem dúvida, subestimada.

Epidemiologia

A incontinência urinária é mais frequente nos A incontinência urinária é mais frequente nos idosos idosos 11

Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária urinária 22

Espera-se assim, um aumento exponencial Espera-se assim, um aumento exponencial nos custos da incontinêncianos custos da incontinência

1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:11501 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:11502 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 2362 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236

Epidemiologia

Um problema antigo…Um problema antigo…

Recomendações dietéticas Recomendações dietéticas no Papiro de Eber, 1500 a.C.no Papiro de Eber, 1500 a.C.

Punção vesical Punção vesical (Baker-Brown, 1854)(Baker-Brown, 1854)

Diversas cirurgias correctivas Diversas cirurgias correctivas durante os sec.s XX e XXIdurante os sec.s XX e XXI

mas nenhuma é idealmas nenhuma é ideal

Tratamento farmacológico dirigidoTratamento farmacológico dirigido

Incontinência Urinária

Tipos de Incontinência Urinária Feminina

Causas centrais de esforço (“stress”)

– deficiente suporte – hipermobilidade uretral– “deficiência intrínseca do esfincter”

por imperiosidade (hiperactividade do detrusor)– “de novo”, após cirurgia

MISTAS (esforço + imperiosidade) por regurgitação (overflow) fístulas ...

DiagnósticoHistória Clínica

Há quanto tempo? Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)? Em que circunstâncias?

– Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar

– Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ...

Não esquecer, no entanto, que podem existir:– Incontinências MISTAS (com ambos os componentes)– Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço

DiagnósticoExame Objectivo (Exame Ginecológico)

Visualização das perdas de urina Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical Q-tip test

– Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra

Prova de Boney– A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do

fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”

DiagnósticoOutros testes

Urocultura Ecografia vesical com avaliação do resíduo

pós-miccional Citologia urinária ?? (despiste de cis)

enchimentoenchimento miccionalmiccional

Estudo UrodinâmicoCistomanometria

repousorepouso ““stress”stress”

Estudo UrodinâmicoPerfilometria Uretral

tossetosse

tossetosse

perdaperdaperdaperda

Incontinência Urinária de EsforçoHipermobilidade cervico-uretral

tossetossetossetossePvesPvesPvesPves

PuraPuraPuraPura

PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:

Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal

PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO:

Transmissão da pressão abdominal Transmissão da pressão abdominal à uretra proximalà uretra proximal

P det

QVol

Incontinência por ImperiosidadeContracções não inibidas do detrusor

Tipo de Abordagem

Incontinência de esforço Defeito Anatómico Correcção Cirúrgica

Incontinência por Imperiosidade Tratamento Médico

Incontinência por imperiosidade

Incontinência por imperiosidade

Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor)

Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência

Receptores vesicais

Distribuição dos receptores muscarínicos

Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor

Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia– “Padrão”– Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em

Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não comparticipada

– Frequentemente mal tolerada (xerostomia) Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia

– Tolerância melhor que a da oxibutinina– Eficácia semelhante à da oxibutinina

Flavoxato (100-200 mg 3-4 x/dia) (Urispás®)– efeito relaxante directo no músculo liso– propriedades anticolinérgicas muito fracas– menos efeitos colaterais– não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ?

Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia– Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado)– Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina)

Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia– inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos– nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas

salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica– Boa tolerância– Eficácia igual à da oxibutinina

Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor

Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos)– Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia– Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia

Não comparticipados! Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina

Tratamento MédicoInstabilidade do Detrusor

Incontinência Urinária de Esforço

Fisiopatologia– perda do suporte / hipermobilidade uretral

– +/- Componente de DIE

Estrogénios e uretra feminina

Tipos de Tratamento Cirúrgico

Suspensões trans-vaginaisSuspensões retropúbicas“Slings”Injecções periuretraisPrótese esfincteriana

Suspensão Vaginal

Kelly -1914 Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e

1967 Stamey – 1973 Shlomo-Raz – 1981 Gittes - 1987

Técnica de Shlomo-Raz

Suspensão Retropúbica

Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949 Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)

MMK

Burch

“Sling” (fita) sub-uretralCom resultados comprovados a Longo Prazo

III

“Slings” SintéticosProcedimentos Simplificados

TVT

SPARC (Suprapubic Arch)

SPARC (Suprapubic Arch)

Fita Obturadora – “TOT”

Fita Obturadora – “TOT”

Injecção Periuretral

Prótese esfincteriana - Homem

Prótese esfincteriana - Mulher

Outros Procedimentos Cirúrgicos Relacionados

Correcção do Prolapso Urogenital– Compartimento Anterior– Compartimento Médio– Compartimento Posterior

Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)

Correcção de Prolapso Grave do compartimento anterior (cistocele) com implantação de prótese

Correcção de Prolapso Urogenital Completo (3 compartimentos) com implantação de prótese

Incontinência Urinária do Homem

Diferente anatomia da continência

IATROGENIA Regurgitação (incontinência paradoxal),

associada a obstrução Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower

Urinary Tract Symptoms), normalmente relacionados com obstrução por HBP

Obrigado!