A HISTÓRIA

Nas antigas Grécia e Roma, rela-tos de lesões na pele e genitais foram descritos acreditando-se que estavam associadas ao comportamento sexual promíscuo. Em 1842, o médico italiano Dr. Rigoni-Stern foi o primeiro a hipote-tizar que o câncer do cólon de útero po-deria estar ligado ao comportamento sexual. Ele observou que a frequência deste tipo de câncer era proporcional-mente maior em prostitutas e mulhe-res casadas do que em freiras e virgens, implicando que o agente causador era provavelmente transmitido sexual-mente. A observação de Rigoni-Stern seria validada quase 150 anos depois. Atualmente, sabe-se que os HPVs estão entre as infecções sexualmente trans-missíveis mais comuns, e as infecções

BOLETIM InFARMABOLETIM INFORMATIVO DA FARMÁCIA UNIVERSITÁRIA

DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, CAMPUS CAPITAL

J u n h o d e 2 0 1 8 | v o l u m e 1 | n . 2 0 1 8 0 1

Carneiro, Pr isc i la | Fiorotto, Rafaela | Ol iveira, Carol ine | Sanches, Rafael | Tamashiro, Fernanda I N F O R M A Ç Ã O E E D U C A Ç Ã O E M S A Ú D E

NESTE VOLUME HPV:

ENFERMIDADE E VACINAINTRODUÇÃO

VOCÊ JÁ SE PERGUNTOU O QUE É O PAPILOMAVÍRUS HUMANO, MAIS CONHECIDO COMO HPV? DE ONDE ELE SURGIU? QUEM SE INTERESSOU POR PESQUISÁ-LO? QUAL A IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO? SE A SUA RESPOSTA FOI “SIM”, CONTINUE LENDO PARA CONHECER UM POUCO MAIS. SE FOI “NÃO”, ESTÁ NA HORA DE APRENDER SOBRE O ASSUNTO.

por tipos específicos de HPV de alto risco são conhecidas como agentes etiológicos do câncer cervical (Harari, A.; Chen, Z.; Burk, R. D. 2014).

Em 1911, Francis Peyton Rous no-toriamente demonstrou que o extra-to de células tumorais promoveu o crescimento de sarcoma de natureza virulenta, identificando o primeiro vírus oncogênico, o vírus do sarco-ma de Rous. Quase 25 anos depois, Dr. Rous e o Dr. Richard Shope iden-tificaram o primeiro HPV. Aproxima-damente 75 anos depois, o Prof. Zur Hausen recebeu o Prêmio Nobel pela descoberta de HPVs causando câncer cervical. A descoberta de que HPVs são os principais contribuintes para o câncer, causando essencialmente

1. INTRODUÇÃO

2. A HISTÓRIA

3. HPV PELO MUNDO

4. HPV NO BRASIL

5. VÍRUS, VOCÊ SABE O QUE SÃO?

6. HPV: VAMOS ENTENDER?

7. O HPV E O CÂNCER

8. HIV E PERSISTÊNCIA DO HPV

9. COMO POSSO CONTRAIR O HPV?

10. QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS?

11. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

12. DEPOIS DO TRATAMENTO

13. O QUE DEVO SABER SOBRE A VACINA?

14. COMO POSSO ME PREVENIR DO HPV?

15. MITOS E VERDADES SOBRE O HPV

16. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

todo o câncer decolo de útero e aproximada-mente 20% dos cânceres de cabeça e pescoço, e que representam patógenos virais altamente adaptativos e carcinogênicos, energizaram as comunidades médicas e de pesquisa (Harari, A.; Chen, Z.; Burk, R. D. 2014).

HPV PELO MUNDO

A prevalência global da infecção pelo HPV é de cerca de 11–12%. Existe uma conside-rável variação regional neste número, com prevalência mais alta na África Subsaariana (24%), Europa Oriental (21%) e América Lati-na (16%). A prevalência particularmente alta é vista na África Oriental e no Caribe, onde as taxas excedem 30%. Em geral, há uma divisão entre regiões do mundo menos desenvolvidas e mais desenvolvidas, com taxas mais altas observadas no primeiro, embora a situação do Leste Europeu represente uma exceção a esse padrão, enquanto as taxas no Norte da África (9%) e Ásia Ocidental (2%) representam outro. Existe uma relação entre a prevalência do HPV e a idade vista globalmente, que mos-tra taxas máximas em mulheres mais jovens (menos de 25 anos) com um declínio monotô-

nico em idades mais avançadas. Na Europa e na América do Norte, as taxas de prevalência do HPV são muito altas abaixo dos 25 anos, mas tendem a se tornar muito menores nas mulheres com mais de 45 anos. Nenhum de-clínio tão claro com a idade é encontrado em populações asiáticas e africanas, embora em algumas populações da América Latina / Ca-ribe, as taxas diminuam e depois aumentem novamente em mulheres de meia-idade. Da-dos de um subconjunto dos estudos na me-ta-análise, nos quais informações específicas sobre o HPV poderiam ser avaliadas, mostra-ram que os cinco tipos mais prevalentes em todo o mundo foram HPV16 (3,2%), HPV18 (1,4%), HPV52 (0,9%) , HPV31 (0,8%) e HPV58 (0,7%). Todos os outros tipos de HPV tiveram uma prevalência de 0,6% ou menos, incluin-do HPV45 (0,5% - juntamente com HPV16 e HPV18 - comuns em câncer invasivo), assim como HPV6 (0,5%) e HPV11 (0,2%) (os dois mais prevalentes). tipos encontrados em as-sociação com verrugas genitais). Todas as es-timativas acima representam a prevalência pontual no momento da amostragem e, por-tanto, subestimam a exposição cumulativa à infecção.

A PREVALÊNCIA PARTICULARMENTE

ALTA É VISTA NA ÁFRICA

ORIENTAL E NO CARIBE, ONDE

AS TAXAS EXCEDEM 30%

PREVALÊNCIA DO HPV ENTRE MULHERES COM CITOLOGIA NORMAL

PREVALÊNCIA DO HPV ENTRE MULHERES COM CITOLOGIA NORMAL POR IDADE

FONTE: Forman, D. et al, 2012

HPV NO BRASIL

De acordo com os dados preliminares do projeto POP-Brasil-Estudo Epidemiológico sobre a Prevalência Nacional de Infecção pelo HPV, foram analisadas 2.669 para tipa-gem de HPV. Observou-se uma prevalência de HPV estimada de 54,6%, sendo que 38,4%

apresentaram alto risco para desenvolvi-mento de câncer. O estudo também verifi-cou que 16,1% dos jovens apresentaram In-fecção Sexualmente Transmissível prévia ou obtiveram resultado positivo no teste rápido para HIV ou sífilis.

PREVALÊNCIA DE HPV POR CAPITAL

FONT

E: As

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017

VÍRUS, VOCÊ SABE O QUE SÃO?

A palavra vírus é originária do latim e signifi-ca “toxina venenosa ou veneno”. São organismos biológicos muito pequenos (20-300 ηm de diâ-metro) e que parasitam o interior das células. Um único vírus é capaz de dar origem, em poucas horas, a milhares de novos vírus. Dessa forma, é capaz de causar doenças em animais e vegetais e nas bactérias (AbcMed, 2014).

Acredita-se que as infecções virais podem es-tar relacionadas com cerca de 15% de todos os casos de câncer em humanos, sendo que 5% po-dem ser atribuídos a infecções pelo HPV. O cân-cer uterino é o terceiro tumor mais frequente en-tre mulheres e a quarta causa de morte no Brasil, sendo responsável por 7,9% de novos de casos de câncer e 5.430 óbitos por ano (INCA,2016).

ratura científica, associados aos cânceres do colo do útero, de pênis, de orofaringe e, até mesmo, de câncer reto-anal. No Brasil, há pre-dominância na circulação de quatro subtipos que atingem tanto homens quanto mulheres (Ministério da Saúde, 2017).

Os vírus do papiloma são atraídos para as células epiteliais escamosas e podem viver so-mente nestas células do corpo. As células epi-teliais escamosas são finas e planas. Estas cé-lulas encontram-se na superfície da pele e em superfícies úmidas, tais como a vagina, ânus, colo uterino, vulva, cabeça do pênis, boca, garganta, traqueia, brônquios e pulmões. Os diferentes tipos de HPV não crescem em ou-tras partes do corpo (Oncoguia, 2013).

O HPV E O CÂNCER

O HPV pode causar câncer docolo do úte-ro e outros, incluindo câncer de vulva, vagina, pênis ou ânus. Também pode causar câncer no fundo da garganta, incluindo a base da língua e amígdalas (chamada de câncer de orofaringe). Muitas vezes, o câncer leva anos, até décadas, para se desenvolver, sendo que os tipos de HPV que podem causar verrugas genitais não são os mesmos tipos que podem causar câncer. Não há como saber quais pes-soas com HPV desenvolverão câncer ou ou-tros problemas de saúde.

ESTIMA-SE QUE A FRAÇÃO DE PORTA-DORES PERSISTENTES DE HPV ESTEJA NA FAIXA DE 4-10% E QUE ESSAS MU-LHERES SÃO O VERDADEIRO GRUPO DE ALTO RISCO PARA CÂNCER DOCOLO DO ÚTERO E, PROVAVELMENTE, PARA QUALQUER OUTRO CÂNCER RELACIO-NADO AO HPV.

O intervalo de tempo entre o pico da in-fecção pelo HPV e o pico da incidência do câncer é de duas a quatro décadas, tornan-do as infecções iniciais e as lesões precur-soras do câncer do colo do útero um alvo apropriado para o rastreamento e a detec-ção precoce (HPV Information Centre, 2015).

O câncer de colo do útero é um tumor que se desenvolve a partir de alterações no colo do útero, que se localiza no fundo da vagina. Essas alterações são chamadas de lesões precursoras, são totalmente curáveis na maioria das vezes e, se não tratadas, po-dem, após muitos anos, se transformar em câncer (INCA, 2018).

As lesões precursoras ou o câncer em es-tágio inicial não apresentam sinais ou sinto-

HPV: VAMOS ENTENDER?

Agora que sabemos um pouquinho sobre o que são os vírus, fica mais fácil compreender o HPV.

O HPV (do inglês “Human Papiloma Virus) é um vírus sexualmente transmissível responsá-vel por infectar pele e mucosas (oral, vaginal e anal) do ser humano. Este tipo de vírus forma um grupo altamente diversificado, de natureza onipresente, com distribuição mundial. A preva-lência global de infecção por HPV em mulheres com citologia normal é de cerca de 11-12%, com as maiores prevalências na África Subsaariana (24%), Europa Oriental (21%) e América Latina (16%). As taxas máximas de prevalência de HPV são observadas em mulheres com menos de 25 anos, diminuindo em idades mais avançadas em muitas populações, algumas das quais têm um pico secundário em mulheres na menopausa pe-ri-menopáusicas ou precoces (HPV Information Center, 2015).

Existem mais de 200 variações desse tipo de vírus. A maioria está associada a lesões benignas, como o aparecimento de verrugas, que podem ser clinicamente removidas. No entanto, existem 12 subtipos de HPV que estão, segundo a lite-

PREVALÊNCIA GLOBAL

11 a 12%

África Subsaariana

EuropaOriental

AmericaLatina

24 %

21 %

16 %

Evolução do câncer de colo de útero. (1) Útero normal, (2 e 3) lesões precursoras (4) câncer.

mas, mas conforme a doença avança podem aparecer sangramento vaginal, corrimento e dor, nem sempre nessa ordem. Além da in-fecção pelo HPV, há outros fatores que au-mentam o risco de uma mulher desenvolver câncer do colo do útero, tais como a imunida-de, genética e comportamento sexual. Desta forma, o tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexu-ais e de gestações, o uso de pílula anticon-

cepcional e a imunossupressão (causada por infecção por HIV ou uso de imunossupresso-res) são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do úte-ro. A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente (INCA, 2018).

HIV E PERSISTÊNCIA DO HPV

A persistência do HPV, ainda que de causa desconhecida, é mais elevada em indivíduos infectados por HIV. Essa persistência também em mulheres HIV positivas pode estar associa-da com a carga viral alta de HPV. A infecção por HPV incidente e persistente possui maior frequ-ência em mulheres com HIV positivo quando comparado com mulheres HIV negativos. Se-gundo um estudo realizado por Ahdieh et. al. a persistência do vírus HPV pode estar associado com a contagem de linfócitos T CD4+ sendo 1,9 vezes maior em mulheres cuja contagem de células CD4+ estão abaixo de 200 células/mm3 comparado com aquelas que apresentavam contagem de células CD4+ maior que 500 célu-las/mm3.

Ainda permanece controverso se o uso da

terapia antirretroviral tem impacto na diminui-ção da infecção por HPV. Um estudo de Fife et al. que utilizou a terapia antirretroviral altamen-te ativa (HAART, highly active antiretroviral the-rapy) observou-se declínio na detecção do HPV de 66 para 49%, após 96 semanas do seguimen-to de 146 mulheres infectadas pelo HIV. Ao pas-so que em outro estudo a HAART não demons-trou redução da prevalência e persistência da infecção pelo HPV de alto risco.

COMO POSSO CONTRAIR O HPV?

A principal forma de transmissão do HPV é por via sexual, que inclui contato oral-genital e genital-genital com pessoas que tenham o ví-rus. O HPV pode ser transmitido mesmo quan-do uma pessoa infectada não apresenta sinais ou sintomas (CDC, 2017).

COLO DO ÚTERO

NORMAL

COLO DO ÚTERO

INFECTADO PELO HPV

PRE-CÂNCER

REGRESSÂOCLEARANCE

INFECÇÃO PROGRESSÃO INVASÃO CÂNCER NO COLO DO

ÚTERO

PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER NO COLO DO ÚTERO

FONT

E: Bi

omet

rix

Qualquer pessoa sexualmente ativa pode contrair o HPV, mesmo que tenha tido relações sexuais com apenas uma pessoa. Também po-de-se desenvolver sintomas anos depois de ter relações sexuais com alguém que esteja infec-tado. Isso dificulta saber quando aconteceu a primeira infecção (CDC, 2017).

QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS?

O HPV genital geralmente não deixa vestí-gios para que o paciente possa procurar auxílio médico, a menos que seja um tipo que causa verrugas genitais. As verrugas genitais podem aparecer dentro de semanas ou meses após o contato com um parceiro portador de HPV. É menos comum que as verrugas genitais apare-çam anos após a exposição ao vírus. Geralmen-te, as verrugas são como uma pequena protu-berância ou grupo de protuberâncias na região genital. Elas podem ser pequenas ou grandes, planas ou proeminentes, ou com aspecto de couve-flor. Se não tratadas, as verrugas genitais podem desaparecer, permanecer e não mudar ou aumentar em tamanho ou número. As verru-gas raramente se transformam em câncer (On-coguia, 2013).

Em cerca de 90% das pessoas, o sistema imu-nitário do corpo elimina a infecção de HPV em um período de 2 anos. Isto se aplica tanto para o tipo de alto risco quanto para o HPV de baixo risco. Algumas vezes, as infecções com HPV não são eliminadas. Isto pode provocar alterações celulares que, ao longo de muitos anos, podem provocar câncer (Oncoguia, 2013).

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

O método mais simples de detecção do HPV é a observação das verrugas genitais a olho nu. Entretanto, estima-se que apenas 1% dos pa-cientes com infecções pelo HPV apresentam condilomas típicos (verrugas visíveis) e que a grande maioria dos casos são subclínicos, por-tanto, assintomático, o que muitas vezes dificul-ta um diagnóstico (HPV Online, 2018).

Como a maioria dos pacientes é assinto-mático, é fundamental a realização de exames com utilização de aparelhos com lentes e equi-pamentos específicos, tais como a peniscopia, colposcopia, oroscopia, anuscopia dermatos-copia, e etc (HPV Online, 2018).

Deve-se salientar que o exame preventi-vo (de Papanicolaou ou citopatológico) pode

font

e: Bi

omet

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O HPV É TRANSMITIDO

DURANTE A RELAÇÃO SEXUAL

COM ALGUÉM QUE ESTEJA INFECTADO,

MAS, COMO DEPENDE APENAS DO CONTATO COM

A PELE, NÃO É NECESSÁRIA A

PENETRAÇÃO PARA QUE HAJA

CONTAMINAÇÃO.

detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são identi-ficadas e tratadas, é possível prevenir a doença em 100% dos casos. O exame deve ser realiza-do preferencialmente pelas mulheres entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade se-xual. Os dois primeiros exames devem ser fei-tos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada três anos (Ministério da Saúde, 2017).

Não há tratamento específico para eliminar o vírus. O tratamento das verrugas genitais deve ser individualizado, dependendo da ex-tensão, quantidade e localização das lesões.

Podem ser usados laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organis-mo (INCA, 2018).

DEPOIS DO TRATAMENTO

Acompanhamento do HPV em Mulheres O primeiro passo é o acolhimento, orienta-

ções sobre prevenção das DST, desmistificar falsas informações sobre o HPV, ofertar soro-logias e convocar o parceiro. Em seguida, de acordo com a situação da paciente, recomen-da-se diferentes condutas.

EXAMES FREQUÊNCIA

Mulheres imunocompetentesColpocitologia oncótica/ Colposcopia/ Vulvoscopia

uma vez ao ano

Mulheres imunossuprimidasColposcopia/ Vulvoscopia e Colpocito-logia oncótica

a cada seis meses

Mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica NIC I

Colposcopia/ Vulvoscopia com biópsia se necessário/ colpocitologia oncótica

Se não regredir a lesão, tratar e manter acompa-nhamento semestral.

Mulheres imunossuprimidas com colpocitologia oncó-tica NIC I

Colposcopia/ vulvoscopia com exérese da lesão e anatomopatológico

Mulheres com NIC II ou III em mulheres imunossuprimidas e imunocompetentes

CAF (cirurgia de alta freqüência)

Gestantes com colpocitologia oncótica NIC I / NIC II / NIC III

colposcopia/vulvoscopia

CONDUTAS PÓS-TRATAMENTO DO HPV EM MULHERES

ACOMPANHAMENTO DO HPV EM HOMENS

QUE NÃO APRESENTEM LESÕES VISÍVEIS NO PÊNIS:

o acolhimento, orientações so-bre prevenção das DST, desmis-tificar falsas informações sobre o HPV e ofertar sorologias.

QUE APRESENTEM LESÕES VISÍVEIS NO PÊNIS:

recomenda-se biopsiar somente as le-sões duvidosas que apresentem aspec-to morfológico semelhante ao câncer de pênis e tratar lesões verrucosas.

O QUE DEVO SABER SOBRE A VACINA?

Atualmente, existem três vacinas que dimi-nuem o risco de infecção, taxa de verrugas genitais e câncer causados pelo HPV.Todas as vacinas apre-sentaram baixas taxas de reações adversas (Upto-Date, 2018).

O Ministério da Saúde adotou a vacina quadri-valente, que protege contra o HPV de baixo risco (tipos 6 e 11, que causam verrugas anogenitais) e de alto risco (tipos 16 e 18, que causam câncer de colo uterino). A população-alvo prioritária da va-cina HPV é a de meninas na faixa etária de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, que receberão duas doses (0 e 6 meses) com intervalo de seis meses, e mulheres vivendo com HIV na faixa etária de 9 a 26 anos, que receberão três doses (0, 2 e 6 meses). (Ministério da Saúde, 2017). A vacina está contra-indicada para gestantes, indivíduos acome-tidos por doenças agudas e com hipersensibilidade aos componentes (princípios ativos ou excipientes)

de imunobiológicos (INCA, 2018). O esquema ado-tado pelo Ministério segue as diretrizes aprovadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2014, onde a vacinação deixou de ser em três do-ses e passou para um esquema com apenas duas doses (0 e 6 meses) (MADDALENA et al.,2017).

A duração da eficácia da vacina foi comprovada até 9 anos, mas ainda existem lacunas de conheci-mento relacionadas à duração da imunidade em longo prazo (por quanto tempo as doses reco-mendadas protegem contra o contágio pelo HPV) e a necessidade de dose de reforço (aplicação de novas doses da vacina no futuro na população já vacinada) (INCA, 2018). Uma revisão sistemática realizada em 2017 indica que o esquema em duas doses se mostrou tão eficaz quanto o em três do-ses, conferindo proteção satisfatória em garotas adolescentes (MADDALENA et al.,2017). Ainda há pouca informação disponível quanto à segurança e imunogenicidade em indivíduos imunocompro-metidos (INCA, 2018).

COMO POSSO ME PREVENIR DO HPV?

Realize o auto-exa-me. Verifique se há presença de verrugas, principal-mente na região genital. Vale lembrar que nem todas as ver-rugas são causa-das pelo HPV.

Realize regular-mente exames preventivos (Papanicolaou e colposcopia, se necessário).

A automedicação deve ser evitada. Ela pode mascarar ou disseminar a doença. A utiliza-ção de medica-mentos em maior quantidade ou em maior freqüên-cia pode ocasio-nar novas lesões.

Diminuição do estresse, alimen-tação equilibrada e sono adequado ajudam a melho-rar as defesas do organismo.

O uso de pre-servativos nas relações sexuais é o método mais eficaz para reduzir o risco de trans-missão do HPV e outras DST.

POPULAÇÃO-ALVO PRIORITÁRIA

receberão duas doses (0 e 6 meses) com intervalo de seis meses

de 9 a14 anos

DE 9 A26 ANOS

0, 2 E 6 MESES

de 11 a14 anos

COM HIVMULHERES

R E C E B E R Ã O T R Ê S D O S E S

MITOS E VERDADES SOBRE O HPV

O HPV pode ser transmitido por objetos: PLAUSÍVEL

Ainda existem controvérsias de que ocorra a transmissão do HPV por fômites. Há casos descritos na literatura de transmissão por escovas de dente, toalhas, roupas íntimas ou assentos de vasos sanitários ou trocas de fralda.

A vacina do HPV não é muito segura e causa muitos efeitos colaterais: MITO

Estudos clínicos que determinaram que as vacinas são seguras e há dados favoráveis de uso após aprovação e uso clínico. Todas as vacinas apresentam baixas taxas de reações adversas.

Se não houve penetração, não há risco de transmissão do HPV: MITO

O HPV é transmitido durante a relação sexual com alguém que esteja infectado, mas, como depende apenas do contato com a pele, não é necessária a penetração para que haja contaminação.

HAUSEN, Z. H. Papillomaviruses in the causation of human cancers — a brief historical account Harald zur Hausen. Virology, v. 384, p. 260–265, 2009.

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