DIAGNÓSTICOCaracterísticas dos testes

diagnósticos e Importância na prática Clínica

Camilla M SallesGabrielli A KogaGiulianna M TaccaJoão Pedro C QuevedoMariana C GarciaPaola M BurkhardtPaula Emi M Miyashiro

Habilidades Gerais V

Uso das Razões de Probabilidades

Chances pré-teste x Razão de probabilidades = Chances pós-teste

Prevalência SensibilidadeEspecificidade

Probabilidade Pós-Teste

Valor Preditivopré-teste

Chance

Chancepós-teste

Acurácia do resultado do teste

Diagnóstico clínico + testes diagnósticos.Até que ponto o teste separa os doentes dos não doentes?(positivo; negativo; falso-positivo; falso-negativo)Comparar o teste com padrão ouro.Padrão Ouro – melhor critério diagnóstico disponível, mais invasivo, caro, complexo ou simplesmente um teste simples e barato.

Paola Mendes Burkhardt

Ausência de informação nos testes

A partir do desempenho dos testes → ex: teste negativo → o médico sente justificado para não prosseguir com método mais invasivo de pesquisa.

Ao contrário: resultado positivo → justifica prosseguir com investigação mais elaborada (sempre pensar no paciente).

Ausência de padrões objetivos de doença

Algumas condições clínicas → diagnóstico por história bem colhida/sintomas e exame físico.

(Obs.: exame laboratorial escolhido após anamnese completa → valida ou não diagnóstico clínico)

Consequência de padrões imperfeitos

Na prática nem sempre é possível saber quais serão os testes padrões definitivos, inteiramente fidedignos (considerar o melhor disponível).

Padrão de validade:

Teste antigo X teste novo (se o novo for mais sensível, pacientes identificados adicionalmente seriam falso-positivos → parecendo inferior ao teste padrão)

Sensibilidade e Especificidade

SensibilidadeProporção de indivíduos com a doença, que tem o teste positivo.

Testes sensíveis raramente deixa de encontrar pessoas com a doença.

EspecificidadeProporção de indivíduos sem a

doença que tem o teste negativo.

Testes específicos raramente classifica pessoas sadias como

doentes.

João Pedro Quevedo

Sensibilidade e Especificidade

    DOENÇA

   Present

eAusent

e

TESTEPositivo A B

Negativo

C D

Qual teste usar?

SensíveisUsualmente sensível na presença da doença.

Fases iniciais de um processo diagnostico.

Importante no sentido de excluir doenças, improbabilidade.

EspecíficosRaramente positivo na ausência

de doença, pouco resultado falso-positivo.

Úteis como testes confirmatórios.

Importantes quando o tratamento pode ser

potencialmente lesivo.

ContrabalançoSensibilidade X Especificidade

Para se aumentar uma característica de avalição é necessário reduzir a outra.

Testes sensíveis e específicos são altamente desejados.

Rastreamento: Testes Específicos.

Curva ROC (receiver operator

characteristic curve)• Constituida plotando-se a

taxa de verdadeiro-positivo (sensibilidade) X falso-positivo (especifidade) sendo os valores probabilidades.

• Mostra a severidade do contrabalanço entre sensibilidade e especificidade .

• A acurácia global pode ser descrita como a área sob a curva.

• Quanto maior melhor o teste.

Viés

• Algumas vezes,a sensibilidade e a especificidade do teste não são estabelecidas independentemente dos meios pelos quais o diagnóstico verdadeiro é estabelecido,levando á uma avaliação tendenciosa de suas propriedades.

• Isso pode ocorrer de vários modos.

Giulianna Tacca

Acaso• Valores para sensibilidade e especificidade são

estimados á partir de observações de amostra pequenas de pessoas com ou sem a doença em questão.

• Devido ao acaso (variação aleatória)em uma determinada amostra, a sensibilidade e especificidade poderão não apresentar os valores verdadeiros, mesmo que não haja vícios no estudo.

• Os valores observados são compatíveis com uma faixa de valores verdadeiros Intervalo de confiança de 95%.

• A amplitude desta vasta gama de valores vai definir o grau de precisão de especificidade e sensibilidade.

• Sendo assim esses valores não deveriam ser levandos ao pé da letra, se estimados em um número pequeno de pacientes.

Valor PreditivoDefinição: Probabilidade de doença, dados os resultados obtidos

Positivo = paciente com resultado positivo

Negativo = paciente com resultado negativo

Acurácia = proporção de resultados corretos

Mariana Garcia

Determinantes do Valor Preditivo:VP+ = sensibilidade x prevalência_______

(sensibilidade x prevalência) + (1 – Especificidade) x (1 – Prevalência)

Estimando a PrevalênciaPrevalência é determinante poderoso da

utilidade de um teste diagnóstico

Camilla Salles

*idade *gênero *fatores de risco *achados clínicos

Através de

Fontes de

Informação:

Ajuda na confirmação diagnóstica

podendo levar até a quase

certeza

Aumentar a Prevalência de Doença

Por quê? Mais vantajoso aplicar testes em pacientes com maior probabilidade de ter a doença.

Devemos ponderar:Situação clínica deve guiar a interpretação dos resultados

ImplicaçõesImplicações

para a Literatura para a Literatura

MédicaMédica

Razões de Probabilidade

ou Verossimilhança

Probabilidade de doença após teste

CHANCECHANCE

SENSIBILIDADEESPECIFICIDADESENSIBILIDADEESPECIFICIDADE

Alternativa para descrever o

desempenho de um teste diagnóstico

Razão entre probabilidades

Gabrielli Avelar

A razão de probabilidade (RP) expressa quantas vezes é mais (ou menos) provável um determinado resultado em alguém com a doença dividida pela probabilidade do mesmo resultado em alguém sem a doença e também pode ser positiva ou negativa.

=

Uso das Razões de Probabilidades

Chances pré-teste x Razão de probabilidades = Chances pós-teste

Prevalência SensibilidadeEspecificidade

Probabilidade Pós-Teste

Valor Preditivopré-testeChance

Chancepós-teste

Vantagens x Desvantagens

Refletem a prática clínica comum e sensata de dar mais peso a

valores extremamente altos (ou baixos) do que limítrofes;

Resume a informação contida no resultado em diferentes níveis,

com apenas um número;

Probabilidade geral quando utilizamos diversos testes (testes

múltiplos);

Cálculos fáceis.

É necessário usar chances, em vez de probabilidades;

A conversão de probabilidades para chances requer matemática ou

o uso de um normograma.

Em uma faixa de resultados, utiliza valores de sensibilidade e

especificidade diferentes das usualmente descritas pela tabela 2x2.

Exemplo: Homem, 55 anos, vem apresentando desconforto retroesternal após subir as escadas (2 lances) para o seu apartamento, demorando para aliviar com o repouso e sem melhora com o uso de nitroglicerina sublingual. Tabagista e diabético.

Dor Torácica??

Prob. pré-teste = 80%Dados:

Teste escolhido: Ergometria

Sensibilidade: 75%Especificidade: 85%

Doença Coronariana?

Testes Múltiplos

Elevar ou diminuir a probabilidade:

1 teste

TestesMúltiplos

probabilidade em nível intermediário (10 – 90%)

sensibilidade

especificidadeOU

Paula Miyashiro

Testes em Paralelo

SENSIBILIDADE

ESPECIFICIDADE

VPN

VPP probabilidade de FP

possibilidade dediagnóstico

Testes em Série

SENSIBILIDADE

ESPECIFICIDADE

VPN

VPP probabilidade de VP

Risco da doença passar despercebida

1º teste: maior especificidade; menor custo; menor risco.

Razões de Probabilidades em Série

Referências

• FLETCHER, Robert H., FLETCHER, Suzanne W., WAGNER, Edward H., Epidemiologia Clínica: elementos essenciais, 3ª ed, Ed. ARTMED, Porto Alegre, 2003