Instituto Politcnico de Viseu Escola Superior de Sade de Viseu

FERIDASProf. Odete Amaral Viseu, 2009

FERIDAS1. 2.

Conceito Classificao das feridas1. 2. 3. 4. 5.

Agente causal Profundidade Tempo de cicatrizao Grau de contaminao Aparncia clnica Lavagem Limpeza Desbridamento Cicatrizao

3.

Estdios de evoluo1. 2. 3. 4.

4. 5. 6.

Tratamento Tcnica de penso lceras de presso1. 2.

Classificao Meios de tratamento

FeridasPele

Maior rgo Barreira fsica contra microrganismos, traumas, rgo sensitivo dor, temperatura e ao toque e pode sintetizar a vitamina D.

Epiderme

(estrato crneo)

Camada mais fina e externa Previne a entrada de agentes qumicos, protege as clulas e tecidos subjacentes da desidratao e permite a absoro de medicamentos tpicos.

Membrana basal

Feridas Derme Mais

densa e profunda, pelo tecido conjuntivo colagnio e e fibras

Composta

elsticas Proporciona

resistncia, apoio mecnico (msculos, ossos e rgos subjacentes).

proteco

Na

derme encontram-se vasos sanguneos, vasos linfticos, terminaes nervosas sensoriais, glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos. das feridas

Cicatrizao

Feridas

Funes da pele Proteco Hemostase Excreo Sensao Termorregulao

FeridasAlterao da integridade cutnea, das funes de um tecido ou rgo podendo atingir desde a epiderme at estruturas mais profundas como msculos. Perda da soluo de continuidade da pele A ferida algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. lceras venosas, arteriais, de presso, neurotrficas

FeridasImplicaes familiares. financeiras, psicolgicas/emocionais, sociais e

PercepcionadasDesagradveis, desconfortantes Aborrecidas, demoradas Mal cheirosas Repulsivas Persistentes, assustadoras, associadas a terror Uma traio do nosso prprio corpo.

FeridasTratamento das feridas evoluiuDos conhecimentos de anatomia, fisiopatologia, tratamentos, medicamentos e tecnologias - impacto que tm na qualidade de vida. Os doente muitas vezes sentem-se pouco atraentes, imperfeitos, um estorvo/incmodo para os outros Papel dos profissionais de sade... no devem culpabilizar doente/prestador de cuidados pelo desenvolvimento de recidivas o

O trauma , os problemas emocionais, o isolamento social, que as feridas visveis provocam no doente e muitas vezes nos familiares/prestador de cuidados. Os profissionais de sade devem estar atentos forma como comunicam, como tratam/cuidam o doente, como tocam nas feridas e retiram os pensos, bem como, a postura adoptada e s palavras no faladas.

FeridasFactores que interferem na resposta do doente a uma feridaEtiologia Preparao Visibilidade (a gravidade e as circunstncias em que a ferida ocorreu) Resposta dos outros (aceitabilidade, pena, medo, repulsa, ) Dor Odor, drenagens Resultados de cicatrizao (expectativas, tempo de cicatrizao, tipo de ferida) Sentido, significado que a ferida tem para o doente Impacto nas actividades de vida dirias Apoios sociais Espiritualidade Idade, sexo Doenas

Classificao das feridasSistemas para classificar as feridas: No estado de integridade cutnea Etiologia da ferida Gravidade ou extenso do tecido lesado Limpeza da ferida Colorao dos tecidos ...

Mecanismo de leso Grau de contaminao Compromisso dos tecidos

Classificao das feridasMecanismo de leso Incisas (provocadas por objectos cortantes) Contusas (feridas fechadas) Lacerantes Perfurantes Grau de contaminao Limpas Limpas-contaminadas Contaminadas Infectadas Compromisso dos tecidos Grau I; II; III; IV

Classificao das feridasSuperficial

Grau I, II, III, IVProfunda

Aberta Fechada Aguda Crnica so geralmente feridas traumticas (abrases, longa durao ou de recorrncia frequentecortes, laceraes)

Feridas

ps-operatrio

Classificao das feridasMecanismo de leso - ferida colorao da pele)Contusas

fechada

(edema,

hemorragia,

dor,

alterao

da

Causadas

por objecto rombo. nos tecidos profundos pelo traumatismo

Sangramento

Perfurantes Causadas

por objectos longos e pontiagudos como prego, alfinete,

bala. perda de soluo de continuidade da epiderme, derme, assim como os tecidos e rgosEnvolvendo

Classificao das feridas

Incisas ou cortantes Quando no h perda de tecido

So provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas;

Bordos regulares

- ferida superficial com perda de soluo de continuidade da pele provocada por frico- tecidos rasgados com bordos ferida irregulares, como as produzidas por vidro ou arame farpado.Lacerante

Abraso

Classificaes das feridasGrau de contaminao

Limpa

Sem agentes patognicos (sem inflamao) No h evidncia de infeco Condies asspticas Drenagem de suco fechada - usada selectivamente Cicatrizao por primeira inteno Risco de infeco ps-operatria 1 - 2%

Limpa-contaminada

No h evidncia de infeco Feita em condies asspticas, mas envolve a entrada em cavidades orgnicas que geralmente contm microrganismos, porm em condies controladas Risco de infeco ps-operatria 7 - 8%

Classificaes das feridasContaminada

Desvio

na tcnica assptica - procedimentos cirrgicos de emergncia

Inflamao Leso traumtica exposta, ferida aberta, acidentais Risco de infeco ps-operatria 15 - 20%

Infectada Presena

de ferida traumtica, com reteno de tecidos mortos por primeira inteno retardada, drenagem purulenta, odor

Cicatrizao Infeco

clnica j existente (sinais inflamatrios, drenagem purulenta e organismos bacterianos na ferida >105). Excepto quando o organismo um estreptococo -hemoltico

Risco

de infeco ps-operatria

50%

Classificao das feridas Feridas

agudasna integridade cutnea, pele e tecidos subjacentes por primeira inteno

Interrupo Cicatrizam Fceis

de limpar e cicatrizar

FeridasA

crnicas

etiologia subjacente torna o processo de cicatrizao muito demorado (lcera venosa da perna, lcera de presso) por perda de tecido da espessura total da pele

Caracterizadas Cicatrizao

lenta, a exposio contnua a presso e frico, os bordos podem estar necrosados o que impede a cicatrizao

Tipos de cicatrizao

Primeira inteno Segunda inteno Terceira inteno

Tipos de cicatrizao Cicatrizao

por primeira inteno

Associada a feridas limpas, com pequena perda de tecido e os bordos da ferida podem ser aproximados possvel fazer a aproximao dos bordos das feridas por meio de sutura ou outro tipo de aproximao, caso ferida cirrgica. A cicatrizao ocorre rapidamente e o risco de infeco menor. Cicatriz com menor ndice de defeitos

Tipos de cicatrizao Cicatrizao Ferimentos Ferida

por segunda inteno

infectados

que envolve perda acentuada de tecido (queimaduras, lceras de presso, lacerao grave ) possvel aproximar os bordos da ferida, maior tempo para cicatrizar risco de infeco maior

No

O

Cicatrizao

mais lenta e maior incidncia de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrfica)

Tipos de cicatrizao

Cicatrizao por terceira inteno

Quando h factores que atrasam a cicatrizao de inicialmente submetida ao processo de primeira inteno

uma

leso

Ocorre quando uma inciso deixada aberta para drenar o exsudado e posteriormente fechada.

Processo de cicatrizao

Segundo Doughty (1992):

Inflamatrio Proliferativo Maturao

Segundo Krasner (1995):

Reaco Regenerao Remodelao

Carol Dealey (2006)

Inflamao Reconstruo Epitelizao Maturao

FeridasCicatrizao das feridas Igual

para todas as feridas, com variaes dependendo da:

Localizao Gravidade Extenso Capacidade

da clula para se regenerar

Indivduo

As fases tm duraes de tempos diferentes Qualquer fase pode prolongar-se devido a factores locais como isqumia ou falta de nutrientes

FeridasProcesso de cicatrizao A

reestruturao da pele ocorre mediante um processo dinmico, contnuo, complexo e interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao. A cicatrizao um processo que exige do organismo a activao, produo e inibio de componentes moleculares e celulares.

Sem descurar o tratamento tpico.

Responsabilidade do enfermeiro conhecer o tipo de produtos existentes para tratamento e conhecer o indivduo, mas primeiramente deve compreender o processo de cicatrizao.

Feridas

processo de cicatrizao

Processo de cicatrizaoFase inflamatria (Reaco)

Leso traumtica ou intencional dos vasos sanguneos Hemostase. hemorragia, formao do cogulo

parar a

Reteno da hemorragia no local da leso que permite preservar a integridade do sistema circulatrio e limitar as perdas hemticas Vasoconstrio Willbrand (agregaofibrina)

libertaodas plaquetas)

de

uma protena do plasma von cascata de coagulao (cogulo de

Cogulo fibrinoso activado outro mecanismo fibrinlise dissolve o cogulo de fibrina para facilitar uma maior migrao das clulas para a rea lesionada

Processo de cicatrizao

Reaco vascular e inflamatria celulares e de microrganismos

hemostase e a remoo de restos

Etapa tromboctica formarem o cogulo.

activao da cascata de coagulao e das plaquetas,

Etapa granuloctica caracteriza-se pela presena dos granulcitos, da fibrina e do colagnio. Ocorre uma concentrao de leuccitos. Ocorre a fagocitose das bactrias, a decomposio do tecido necrosado e a limpeza do local da leso. Etapa macrofgica macrfagos libertam substncias como as proteases, substncias vasoactivas e factores de crescimento. Desempenham um papel muito importante nas fases subsequentes, com mecanismos de estimulao e inibio do crescimento celular.

Os mastcitos clulas do tecido conjuntivo que segregam histamina (provoca vasodilatao e aumenta a permeabilidade) e heparina (controla a hemostase evitando a coagulao excessiva).

Processo de cicatrizaoFase inflamatria (Reaco)Os neutrfilos - primeiro leuccito no local da leso.Sensivelmente, aps 1hora do incio encontrar-se neutrfilos na leso. Fagocitose. da reaco inflamatria podem

A seguir surgem os moncitos - macrfagos para fagacitoseEstimulam a produo de factores de crescimento que iro estimular a angiognese e atrair os fibroblastos para a localizao da ferida.

Linfcitos T.Influenciam a actividade fagoctica dos macrfagos ao produzir factores de regulao dos macrfagos. Tambm produzem factores de estimulao de colnia que macrfagos a produzirem uma gama de enzimas e citocinas. Estas incluem as prostaglandinas permeabilidade capilar. que mantm a instigam e os a

vasodilatao

Processo de cicatrizaoFase inflamatria (Reaco)

Comea alguns minutos aps o incio da leso Perodo de 3 a 6 dias medida que o cogulo de fibrina destrudo, os capilares dilatam-se e tornam-se mais permeveis ao fluxo de fluidos e activando o sistema complementar (protenas ) Clulas inflamatrias Fibroblastos neutrfilos e macrfagos fagocitose

colagnio e elastina

Caracterizada pela presena dos sinais inflamatrios (dor, rubor, calor e edema) e frequentemente perda da funo local. Aps a limpeza da ferida pelos macrfagos as clulas epiteliais migram da periferia (margens) da ferida sob a base do cogulo.

Processo de cicatrizaoFase proliferativa (regenerao ou Reconstruo)

Caracteriza-se pelo desenvolvimento do tecido granuloso. Aumento do colagnio e outros componentes proteicos, tambm se pode encontrar macrfagos e fibroblastos. Fibroblastos formao de colagnio e produo de factores angiognicos (angiogenese) e de crescimento (proliferao celular) Aparecimento de novos vasos sanguneos leva ao progresso reconstruo, iniciando-se por volta do 3 dia at 24 dias. da

Os fibroblastos so responsveis, tambm, por produzirem a matriz extracelular, observada visivelmente sob a forma de tecido granuloso. A actividade dos fibroblastos depende do suprimento local de oxignio.

Processo de cicatrizaoFase proliferativa (regenerao ou Reconstruo)

Contraco celular diminuio do leito da ferida aberta (incio por volta do 5 ou 6 dia) Colagnio fornece fora e integridade estrutural ferida.

A resistncia da ferida vai aumentando E a epitelizao da ferida.

Processo de cicatrizaoEpitelizao

Leito da ferida preenchido com clulas epiteliais. Os macrfagos libertam factor de crescimento epidermal que tanto estimula a proliferao como a migrao de clulas epiteliais. As clulas movem-se pela superfcie da ferida (em tecido vivel) e necessitam de um meio hmido. Inibio de contacto

Processo de cicatrizaoFase da maturao (remodelao ou reparao)

a ltima fase da cicatrizao de uma ferida As fibras de colagnio reorganizam-se, aumento da reorganizao das fibras de colagnio. tenso e

Tem incio por volta da 3 semana e pode demorar mais de 1 ano, dependendo do grau, extenso e local da ferida. A ferida torna-se menos vascularizada e d-se a diminuio progressiva do nmero de clulas, Geralmente o tecido de cicatrizao contm menos melancitos (clulas pigmentadas) e tem uma cor mais clara do que a pele normal.

Processo de Cicatrizao

Reaco imediata

Reaco vascular

Reaco inflamatria

Proliferao

Granulao

Epitelizao

Maturao

Contraco

Complicaes da cicatrizaoHemorragia Durante A

e imediatamente aps o traumatismo.

hemostase ocorre dentro de alguns minutos, excepto se for atingido um grande vaso ou um indivduo com problemas de coagulao.

Se

ocorrer hemorragia aps hemostase devido a alteraes na sutura cirrgica, infeco, ruptura de um vaso sanguneo por um objecto estranho. hemorragia pode ocorrer interna ou externamente.

A

Complicaes da cicatrizaoInfeco Infeco

da ferida tecido da ferida. microrganismos

invaso e multiplicao de microrganismos no

Desequilbrio Infeco

entre a resistncia do hospedeiro e a multiplicao dos

est directamente relacionada com o nmero de microrganismo e inversamente relacionada com a resistncia do hospedeiro da ferida infeco nosocomial ferida infectada (>100.000 organismos/ml so estreptococo -hemoltico. contaminadas infectadas). Excepo

Infeco Feridas Doente

com febre, dor no local da ferida, aumento da sensibilidade, aumento dos leuccitos, bordos da ferida aparentemente inflamados, cheiro forte (ftido) e consistncia purulenta (cor de acordo com o agente causador).

Complicaes da cicatrizaoA

infeco das feridas identificada e o diagnstico baseado em sinais e sintomas de infeco ou nos resultados de culturas. clssicos de infeco e leso tecidularCalor, eritema/rubor, edema, dor e exsudado purulento

Sinais

Drenagem

serosa com inflamao retardada do tecido de granulao

Cicatrizao Descolorao Retraco Odor

da base da ferida

intenso

Complicaes da cicatrizaoDeiscnciaSeparao total ou parcial das camadas/bordos da ferida Obesos - risco superior Fora sbita - tosse, vmito, sentar-se ou levantar-se

Eviscerao

Protruso dos rgos viscerais atravs de uma ferida, com total ou parcial separao das camadas da ferida

FstulasComunicao entre duas cavidades e ou entre uma cavidade e o exterior. Complicaes da m cicatrizao ou devido a algumas patologias, infeco da ferida Aumentam o risco de infeco e desequilbrio hdrico.

Complicaes da cicatrizaoCicatrizes hipertrficas

Reaco exagerada do tecido fibroso durante o processo de cicatrizao tendo como resultado uma excessiva deposio de colagnio e uma cicatriz grossa . Geralmente diminuem com o tempo (cerca de um a dois anos)

Quelides

Assemelham-se s cicatrizes hipertrficas Contudo, levam algum tempo a formar-se e podem aparecer alguns anos depois da leso inicial So mais comuns nos indivduos dos 10 aos 30 anos e infelizmente no se esmaecem com o tempo.

FeridaFactores que influenciam a cicatrizao da ferida

Idade M nutrio Doenas crnicas Deficincias do sistema imunitrio Obesidade Oxigenao e perfuso prejudicadas Tabagismo Medicamentos Diabetes Radiao Tenso (vmitos, distenso abdominal, esforo respiratrio )Presso Ambiente

seco

Avaliao da feridaQual a localizao? H quanto tempo existe?

Qual o agente infectante? Qual o tamanho? Est em qual fase da cicatrizao? Est infectada?

Tem exsudado? Tem odor?

Necessita desbridamento? De que tipo?The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

Como est a pele ao redor?

Que curativo utilizar?

Feridas

Avaliao da pele

Avaliao da ferida Avaliao do doente Estado nutricional Doenas (diabetes) Idade

Avaliao da pele Temperatura Cor Humidade Hidratao Integridade

Avaliao da ferida

Avaliao do doente Tipo ou etiologia da ferida (arrancamento de pele ou lcera de presso ou ) Localizao Tamanho Exsudado Profundidade Tipo de tecido

FeridasAvaliao da peleTemperaturaQuente

ao toque Mais quente que o normal - inflamao Mais fria que o normal - deficiente vascularizao

Cor- palidez, cianose HiperpigmentaoIntensidade

HumidadeSeca

ou hmida ao toque Hiperqueratose Eczema Edema Dermatites, erupo cutnea

HidrataoNormalmente

retoma ao seu estado normal Retorno lento ao seu estado normal - desidratao ou envelhecimento

IntegridadeIntegra Tipo

de leso

Avaliao da feridaAbordagem sistemtica na avaliao das UP, garantindo a continuidade de cuidados.1. Descrever de forma objectiva a evoluo da ferida e da pele circundante 2. Desenvolver um plano de cuidados 3. Monitorizar a eficcia das estratgias de tratamento e acompanhar a evoluo

Assim na avaliao da ferida devem ser includos vrios parmetros:

Avaliao da ferida (UP) Grau

de leso tecidular quantidade de tecido destrudo.comprimento vs largura)

Profundidade Dimenso Tipo

da leso (Tamanho

de exsudado (Volume, Cor, Cheiro)pode estar associado a infeco ou tecido necrosado.

Odor/Cheiro Colorao Localizao

da ferida quanto tempo existe a ferida?

Idade

da ferida

REGISTOS DE ENFERMAGEM SO ESSENCIAS.

FeridasAvaliao de feridas

M (measure) E (exudate)

Medida (comprimento, largura, profundidade e rea) Exsudado (quantidade e qualidade) Aspecto (leito da ferida, tipo e quantidade de tecido)

A (appearance)

S (suffering) - Sofrimento (tipo e intensidade da dor) U (undermining) - Locas (presena ou ausncia) R (re-evaluate) - Reavaliao (monitorizao regular de todos os parmetros) E (edge) Bordos (condio dos bordos da ferida e pele circundante)

LCERAS DE PRESSO

lceras de pressoAs lceras de presso so reas localizadas de necrose celular da pele e dos tecidos subcutneos que foram submetidos a presso supra-capilar por perodos prolongados .KOSIAK (1986)

Uma lcera de presso uma leso de origem isqumica produzida em consequncia de esmagamento dos tecidos devido compresso prolongada dos mesmos .COLINA (1988)

uma rea localizada de tecido necrosado que pode desenvolver-se quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um perodo de tempo prolongado .POTTER (1997)

lceras de pressoAs UP so ulceraes localizadas na pele ou estruturas mais profundas, que ocorrem quando aplicada pele, durante um perodo de tempo prolongado, uma presso acima da presso capilar normal 12 mmHg e 32 mmHg .Suddarth 1994

uma alterao na integridade cutnea que ocorre em reas submetidas a alta presso pelo peso do corpo, sobre salincias sseas .Sorensen Luckmann 1996

Como uma rea de leso localizada na pele e tecidos subjacentes causada por presso, tenso tangencial, frico e/ou combinao destes factores .EPUAP

lceras de presso uma rea de leso localizada na pele e tecidos subjacentes (tecido subcutneo, msculos, tendes e ossos), causada por presso, fora tangencial, frico e/ou ambas .Comisso de Controlo da Infeco HSTV,EPE

Intensidade da presso Durao da presso Tolerncia dos tecidos

lceras de presso lcera

de decbito

lcera

de presso

Surgem mesmo sem o doente estar deitado Locais de risco para o desenvolvimento das lceras de presso

lceras de presso

cada vez mais evidente que, para a resoluo do problema do aparecimento de lceras de Presso (UP) durante a hospitalizao, no suficiente o conhecimento, a actualizao cientfica e a disponibilizao dos materiais para o tratamento eficaz.

A

sobrelotao dos servios de internamento, com doentes idosos e a insuficincia de recursos para cumprir as regras bsicas de preveno, assim como a insuficincia ou mesmo a inexistncia de dispositivos para a preveno, tornam inglrios os esforos dispendidos.

lceras de presso

Um passo importante para a preveno e tratamento das UP A criao de condies ptimas para a preveno baseia-se na identificao dos principais constrangimentos boa prtica no que se refere:

preveno, definio identificados, de solues viveis para os problemas

conscincia da necessidade de uma aco multidisciplinar e de um esprito de equipa para que as solues definidas possam ser aplicadas na prtica com sucesso.

lceras de pressoA ocorrncia de lceras de presso so frequentes nos hospitais afectando um nmero considervel de doentes internados:

Dor; Alteraes morfolgicas; Aumento do tempo de internamento; Aumento do risco de infeco nosocomial; Aumento dos custos da instituio; Aumento dos cuidados aps a alta.

Prioridade dos servios - reduo de lceras de presso.

lceras de pressoAutor (ano) Dealey C, 1994 Amostra Meio hospitalar, Inglaterra 1989 e 1993 Unidade de Cuidados intensivos dos EUA, 1998-1999 186 utentes, hospital EUA, unidade de cuidados intensivos. 1394 utentes admitidos em hospital Australiano,1998-2000 827 idosos admitidos em hospital, Espanha Avaliao UP Escala de Watherlow Escala de Braden Escala de Braden Prevalncia Prevalncia em 1989 8,8% de e 7,9% em 1993. Prevalncia de lceras de presso foi de 28,7%. Incidncia de 12,4%, com uma mdia de 6,4 dias de internamento. Prevalncia de lceras de presso de 15,9%. Incidncia 12,7%. Prevalncia de UP de 35,7%.

Bours GJ, 2001

Fife C, 2001

Young J, et al 2002

Escala de Braden

Casimiro C, 2002

Escala de Norton

lceras de presso... as lceras de presso so capazes de comprometer a vida da pessoa que a possui, aumentando a sua morbilidade, sendo o risco de morte aumentado de 6 vezes.Allman, citado por Cuervo (1988)

Fisiopatologia 3 processos fisiopatolgicos1. 2. 3. ocluso do fluxo sanguneo e subsequente dano por reperfuso abrupta do leito vascular isqumico; dano endotelial das arteriolas e da micro-circulao devido aplicao de foras de deslizamento ou frico directa ocluso dos vasos sanguneos devido a aplicao de presso externa resultando em morte celular.

Fisiopatologia

Presso

Compresso dos pequenos vasos da pele e dos tecidos subjacentes

hipxia e isqumia tecidual

Necrose dos tecidos

Descamao e ulcerao

Invaso por microrganismos

Infeco

Septicemia

Envolvimento da estrutura corporal (msculos e ossos subjacentes)

Condio irreversvel?????

lceras de pressoFases de evoluo da UP: Eritema; Edema; Isqumia Necrose

(irrigao sangunea deficiente)

lceras de presso - Fisiopatologia

lceras de presso - Fisiopatologia