Feridas - resumos

Dano tecidular e reparação tecidular

O que é uma ferida?

Qualquer ruptura na pele e nos tecidos subjacentes que protegem agele local

Devido a causas múltiplas tais como traumatismo, cirurgia, ou a um estado de doença

específico

É uma interrupção da integridade e das funções dos tecidos do corpo (Baharesami,2004)

A pele nunca fica igual após a remodelação a pele nunca fica igual

As feridas classificam-se de acordo com o tempo de reparação tissular:

Agudas - feridas cuja reparação ocorre sem complicações, em tempo adequado (< 6 meses) e

sequência ordenada, levando à restauração da integridade anatómica e funcional.

Incisão

o Cirúrgica

Lacerações

o Abrasões

Queimaduras

Crónicas - feridas que não são reparadas em tempo esperado e apresentam complicações.

Úlceras de Pressão

Úlceras de Perna

Úlceras de Pé Diabético

Qual a diferença entre feridas agudas e feridas crónicas?

Com a idade e/ou algumas doenças que afectam a pele, esta vai ficando menos elástica e perde as suas propriedades de regeneração devido à perda do colagénio, elastina e vasos sanguíneos da derme

A perda do colagénio aumenta a vulnerabilidade dos capilares, levando ao seu colapso

Isto torna a pele menos resistente ao dano, e diminuí a sua capacidade de reparação

A Cicatrização é a resposta do organismo e um processo orquestrado

sequencialmente que envolve:

Cicatrização

Durante a cicatrização, ocorrem eventos celulares complexos em cascata para obter a

“repavimento”, reconstituição e restauração da força tensil do tecido lesado.

Células intervenientes na cicatrização

Plaquetas

Neutrófilos

Macrófagos

Linfócitos

Fibroblastos – têm de existir para se dar a regulação muscular

Capilares

Fases da Cicatrização

1. 1ªFase (1-4dias)/Fase Inflamatória

a. Hemostase / Formação do Coágulo

Migração celular,

proliferação e diferenciação

Deposição e remodelação

da matriz

Interacções célula a célula e célula a matriz

b. Infiltrado Inflamatório

c. Defesa contra bactérias

d. Desbridamento

2. Fase Proliferativa

a. Formação do tecido de granulação

b. Angiogénese

c. Migração das células epiteliais

d. Proliferação e maturação das células epiteliais

e. Contracção da ferida

f. Células e ocorrências bioquímicas:

i. Macrófagos (Factores de crescimento e Enzimas)

ii. Fibroblastos (Colagéneo, Elastina, Glicanoaminoglicosados e Factores

de crescimento)

iii. Queratinócitos

3. Fase de Maturação

a. Aumento da força tensil do tecido

b. Conversão do colagéneo Tipo III em colagéneo Tipo I

c. Reorganização das fibras de colagénio

d. Espessamento das fibras de colagéneo

e. Células e ocorrências bioquímicas:

i. Fibroblastos

ii. Colagenase endógena

Processo de Cicatrização das feridas agudas (normal)

Ruptura da pele

Fase Inflamatória

Fase Proliferativa

Fase de Maturação

Ocorre com sobreposição das diferentes fases

Cada Fase do Processo de Cicatrização é caracterizada pela presença de células

especificas e por ocorrências particulares

As úlceras de pressão podem cicatrizar como uma ferida aguda se for atuado de imediato,

seguindo as boas práticas (cura-se em 6semanas)

Hemorragia Cascata de coagulação actuação das plaquetas Cascata de Cicatrização

fibrina Macrófagos Factores de

crescimento e colagénio

Remodelação

Feridas Agudas vs Feridas Crónicas

Feridas Agudas Feridas Crónicas

Feridas Agudas Crónicas

Processo de cicatrização Regulado Anárquico

Patologia Nenhuma Subjacente

Complicações Infrequentes Frequentes

Progresso Para a cicatrização Falha na cicatrização/ Recorrência

Definição da Feridas Agudas

São definidas como feridas agudas as que se esperam que cicatrizem no tempo

habitual sem que factores locais ou gerais atrasem a cicatrização

Feridas cuja reparação ocorre sem complicações, em tempo adequado (< 6 meses) e

sequência ordenada, levando à restauração da integridade anatómica e funcional.

(Vaneau et al., 2007)

Causas das Feridas Agudas

Traumatismos (incluindo as mordeduras)

Térmicas (queimaduras)

Infecciosas

Químicas

Vasculares

Alérgicas

Radioactivas

Fase Inflamatória

Fase Proliferativa

Fase de Maturação

Ferida Crónica

Fase Inflamatóia

Fase de Proliferação

Fase de Maturação

Classificação de acordo com a presença ou ausência de microorganismos:

Classificação de acordo com a presença ou ausência de ruptura da camada externa da pele:

Para fechar uma ferida aberta pode-se fazer

Tratamento de 1ªIntenção

Stripes

Cola biológica

Pontos….


Cicatrização clássica das feridas


As duas em conjunto ou por tentativas

Classificação de acordo com a presença ou ausência de ruptura no tecido superficial:

Limpa - incisão cirurgica →Ambiente assético

Contaminada - tem MO, tem de ser LIMPA

Infectada

Aberta

Fechada - há concussão →Hemorragia Interna

INCISAS (Facilmente unidas) São lineares, com bordos rectos que se adaptam bem e provocadas por objectos cortantes como

vidros partidos, facas e metais afiados

Escoriações, erosões ou abrasões Atingem somente a epiderme


Feridas Abertas

Feridas Minor

o Abrasões

É provocada por a pele ter sido raspada ou arrastada contra uma superfície

desnivalada causando a exposição da epiderme ou de capilares.

o Cortes

É causado por algo cortante, penetrante lesando a pele, tecidos moles ou

músculos.

o Lacerações

São rasgões da pele resultando em dano na pele e nos tecidos

o Feridas Perfurantes

São causadas por objectos penetrantes que causam danos na pele e

frequentemente em estruturas internas.

o Rasgões

São causadas por algo afiado ou áspero que rasga a pele ou outros tecidos do

corpo

Feridas Major

o Amputações

o Objectos internos

A hemorragia é interna e não há quebra camada da externa da pele

Contusão causada por uma pancada por objecto contundente

Com bordos irregulares e sem perda de substância, são geralmente provocadas por

forças de compressão ou tensão envolvendo objectos pouco ou não cortantes como

pedras, paus e veículos

TRANSFIXIVAS Têm sempre um orifício de entrada e outro de saída. São provocadas por projécteis de armas de fogo e por armas

brancas.

POR ARRANCAMENTO (dificil de cicatrizar) Caracterizam-se por perda de substância e bordos irregulares e

não adaptáveis. São geralmente provocadas por colisão de dois corpos ou

mordeduras.

PERFURANTES Têm apenas orifício de entrada e são provocadas por objectos

perfurantes como projécteis de armas de fogo, punhais e ferros pontiagudos.


Fechadas

Equimoses - pequenas colecções superficiais de sangue nos tecidos, facilmente

observadas a "olho nu" especialmente nos indivíduos de pele clara.

Hematomas - grandes colecções profundas de sangue nos tecidos, por vezes

apresentando "flutuação".

Tipos de Cicatrização das feridas agudas

Por 1ª intenção típica das feridas incisas, sem formação de tecido de granulação

Por 2ª intenção - típica dos tipos de feridas abertas, com formação de tecido de granulação

Por 3ª intenção – o encerramento por 1ª intenção é adiado por o cirurgião considerar que iria

fracassar na altura da cirurgia devido a factores como infecção, baixo aporte sanguíneo

Cerca de 3-4 dias depois voltam ao BO para encerramento por 1ª intenção

Resultados esperados do tratamento

Feridas Cirúrgicas

Há várias técnicas cirúrgicas que podem resultar no desenvolvimento de uma ferida:

Incisões ou excisões

Exploratória

Aberta

São feridas agudas normalmente fechadas na altura da cirurgia (cicatrização por primeira

intenção).

Uma variedade de materiais pode ser usada para fechar a ferida, ex.: suturas, agrafos, cola

O encerramento pode fazer-se por:

Primário (imediato) – cicatrização por primeira intenção: margens da pele

aproximadas e seladas em 48 h, previne a entrada de bactérias e normalmente

cicatrizam em 7 dias

Segunda intenção - feridas deixadas abertas devido a uma perda de tecido

considerável como resultado da cirurgia (sinus pilonidal ou formação de abcesso);

Duração da cicatrização variável

Queimadura

Lesões do revestimento corporal provocadas pela acção de um agente térmico, químico ou

eléctrico

Cicatrização Primária Ferida não dolorosa

Bom resultado cosmético

Sem complicações

tardias

Epidemiologia

Portugal 30.000 casos /ano

As queimaduras representam 0,2% das mortes por acidente

Os grupos etários mais atingidos correspondem aos escalões extremos

As queimaduras provocam morbilidade prolongada e sequelas graves

Hospitalização

14 casos/ 100.000 (EU)

Portugal 1.400 casos /ano

50% dos doentes tratados em Unidades de Queimados

Etiologia

Radiação

Térmica

Eléctrica

Químicas por ácidos e por bases

Gravidade

A gravidade de uma queimadura depende de vários factores:

% de superfície corporal atingida

Profundidade das lesões

Localização da queimadura (face, mãos, pés, períneo)

Idade do doente

Agente causal

Presença de lesões inalatórias

Presença de patologias associadas

Classificação

Queimaduras de 1º Grau

o Pele rosada ou avermelhada, dolorosa

o Não ultrapassa a camada basal da epiderme

o Ausência de flictenas

o Cura espontânea (dias), sem sequelas

Usar um bom hidratante


o Superficiais

Pele avermelhada e dolorosa

Poupam a porção profunda da derme

Presença de flictenas . volumosas

Cura espontânea (7-10 dias)

Geralmente sem sequelas

o Profundas

Pele avermelhada, esbranquiçada ou endurecida Só poupam a base

dos folículos pilosos e gl. Sudoríparas

Flictenas pequenas ou ausentes

Cura espontânea arrastada (> 15 dias)

Frequente cicatrização hipertrófica

Pouco dolorosas


o Pele Branca, acastanhada ou negra

o Indolores

o Ausência de flictenas

o Pele rígida, coriácea

o Sem cura espontânea

o Sequelas constantes

Queimaduras de 1º Grau ou Superficial

•Atingem apenas a epiderme


•Atingem a epiderme e uma parte da derme

•Já tem flictenas


•Atingem toda a espessura da derme, podendo envolver tecidos subjacentes

•Pode afectar o osso

Extensão

A extensão da superfície

corporal queimada (= 2º

grau + 3º grau) pode ser

avaliada inicialmente

através da “Regra dos

Nove” (Wallace)

Feridas Crónicas


As úlceras de decúbito ou úlceras de pressão, ou ainda “escaras”, são lesões na pele

devido a algum tipo de pressão que diminua o fluxo sanguíneo

Úlceras de Perna

São feridas que se localizam abaixo do joelho e, normalmente, não cicatrizam num

espaço de duas ou três semanas.

A principal causa da úlcera de perna é a doença venosa. (Neves,J. 2010)

Etiologia

Venosas – 80%

Arteriais – 15%

Mistas – 7%

Outras etiologias

o Diabetes

o Hipertensiva

o Maligna

o Inflamatória

Localizações habituais das úlceras de perna de origem venosa, arterial e neuropática

Como reconhecer as úlceras de perna venosas

Veias do pé distendidas

Pele manchada com hemosidrina

Pele dura com lipodermoclerose

Úlcera rasa com forma irregular

Úlcera Venosa

História e Exame Clínico (Pontos chave – aspecto da úlcera )

Úlcera superficial, de margens irregulares, localizada acima dos maléolos

Mais frequente junto ao maléolo interno

Coberta de fibrina amarela mas com uma base em granulação

Úlceras Arteriais

Espessamento das unhas dos pés

Perda de pilosidades e pele brilhante, pálida evoluindo para um rubor constante

Palidez da pele quando há elevação do membro

História e Exame Clínico (Aspecto da Úlcera)

Localizam-se na crista tibial, maléolo lateral, pé e dedos

Margens regulares, redondas, com bordos profundos

Tecido necrótico presente e pouco exsudado

Úlcera Mista

Presença concomitante de patologia venosa associada a um agravamento da

insuficiência arterial

Pé diabético

O Pé diabético é uma das complicações mais graves e dispendiosas da Diabetes Mellitus, sendo

o principal motivo de ocupação de camas hospitalares pelos diabéticos

Responsável por 40 a 60 % de todas as amputações efectuadas por causas não traumáticas

Epidemiologia

A incidência anual das úlceras de pé diabético varia entre 1,0% e 4,1% (aparecimentos

de novos casos)

A prevalência anual de úlceras de pé diabético varia entre 4% e 10% (o número de

casos, dentro da população total)

É estimado que 1 em cada 4 diabéticos tenha uma úlcera de pé durante a sua vida

Exame Objectivo

Neuropatia

50% dos doentes diabéticos

Sensação de formigueiro

Torpor, entorpecimento

Perda de sensibilidade - ausência de dor

Classificação do Pé Diabético

Neuropático

o Quente à palpação

o Pulsos presentes

o Diminuição da sudorese – pele seca

o Calosidades e fissuras

o Arco pedal acentuado com dedos em garra ou martelo

o Úlceras mais frequentes nas zonas de pressão: planta do pé, secundárias a

calos

o Pode haver necrose secundária à infecção

o Problemas ósseos e das articulações

o Doentes com pé neuropático têm grande probabilidade de evoluir para pé

neuroisquémico

Neuroisquémico

o Frio à palpação

o Pulsos filiformes a ausentes

o Coloração rosada ou avermelhada, devido à dilatação dos capilares de forma a

tentar melhorar a perfusão

o Edema pode existir secundário a falha cardíaca ou renal

o Úlceras nas margens do pé o que inclui o topo das unhas e a região posterior

(calcâneo), sem deformação associada

o Claudicação intermitente a dor em repouso

o Sem calosidades (não existe suficiente aporte sanguíneo)

o Necrose está presente devido à deficiente perfusão e presença de infecção

Princípios das Boas Práticas no Tratamento do Doente com Ferida

Crónica

Avaliação do Doente

A avaliação da ferida acontece no contexto de uma avaliação holística do doente

Princípios de Boa Prática

No diagnóstico e avaliação da ferida, é essencial que os profissionais de saúde assegurem uma

avaliação completa que tenha em consideração todos os aspectos quer do doente quer da

ferida

É Essencial

Determinar a causa da ferida

Identificar comorbilidades/complicações

Avaliar o estado da ferida – fase do processo de cicatrização e tipo de tecido

Desenvolver um plano de acção adequado para aquele doente

Recomendação

Avalie a capacidade do doente para cicatrizar

Deve estar presente um adequado aporte sanguíneo, e devem ser corrigidos os

factores subjacentes que atrasem a cicatrização

Diagnóstico e correcção ou modificação das causas tratáveis do dano tecidular

Identifique e trate a Causa


Exigem alívio/distribuição da pressão e atenção a factores coexistentes tais como a

fricção e forças de deslizamento, controle adequado da humidade

Úlceras Venosas

Necessitam do controle do edema, sendo o tratamento de eleição a terapia

compressiva e actividades modificadas de forma a efectivar a bomba muscular da

perna

Úlceras de Pé diabético

Necessitam de alívio da pressão e um apropriado controle da diabetes e das suas

complicações, que incluem infecção

Recomendação

Avalie e ajude no controlo das preocupações centradas no doente (dor, Qualidade de

Vida) de forma a promover a cicatrização

Preocupações centradas no doente – DOR

o Controlo adequado da dor, identificação da dor, factores precipitantes, escada

analgésica

Preocupações centradas no doente QV

o Controlo do exsudado, odor e dor

Forneça informação e apoio ao doente com o intuito de cuidados centrados no doente

de forma a aumentar a adesão ao plano terapêutico

Estratégias para melhorar a adesão ao tratamento:

Enfatize o valor do regime terapêutico e os efeitos positivos da sua colaboração

Faça o plano terapêutico do doente simples, com instruções claras e simples

Ouça o doente e tente adequar o seu regime terapêutico ao seu estilo de vida

Enumere numa lista, os familiares, amigos e serviços da comunidade aos quais o

doente pode recorrer sempre que precisar

Os profissionais de saúde devem ter uma atitude de não julgar, assim como a

abordagem deve ser colaborativa de forma a aumentar a adesão

Recomendação

Avalie e monitorize a história da ferida e as suas características físicas

(localização+MEASURE)

Avaliação do Local na Ferida

A avaliação da ferida acontece no contexto de uma

avaliação holística do doente

Factores que interferem na cicatrização

Corpos estranhos

Ostomia

Albumina baixa

Ascite

Urémia

Infecção sistémica

Hipertensão

Dimensão da ferida

Icterícia

Obesidade

+ 65 anos

Doença maligna

Tabagismo

Diabetes

Doença pulmonar

Doença arterial esteróides

Instabilidade hemodinâmica

Anemia

Ferida infectada

Doente

Local da Ferida

Ambiete assistencial

Factores Locais

Factores sistémicos

Tipo de Tecido

Localização da Ferida

Tamanho e Forma da

Ferida

Infecção

Doença metabólica

Doenças respiratórias

Doenças hematológicas

Deficiências imunitárias

Idade

Estado nutricional

Medicação (imunossupressão)

Nutrição e Feridas

A nutrição desempenha um papel essencial na cicatrização e no tratamento de feridas

O suporte nutricional tem de ser considerado parte fundamental do tratamento de

feridas

Papel da L – Arginina

Papel na síntese de proteínas estruturais

Eficaz em doentes diabéticos contribuindo para reduzir as amputações

Doentes com úlceras de pressão tratados com suplementos deste AA demonstraram

uma melhoria na taxa de cicatrização

Necessidades calóricas

Variam de acordo com o género, idade, actividade e estado clinico

As necessidades aumentam de acordo com o tamanho e complexidade da ferida

Para pacientes com feridas, as necessidades energéticas são estimadas em 30-35

kcal/kg

Vitamina C

Papel importante na síntese do colagénio e na formação dos novos vasos

A deficiência de vitamina C atrasa a cicatrização e está associada A UM AUMENTO DO

RISCO DE INFECÇÃO

Vitamina A

Aumenta a resposta inflamatória da ferida, estimula a síntese de colagénio

Baixos níveis de vitamina A atrasam a cicatrização aumentam a susceptibilidade à

infecção

Atraso do processo de cicatrização

Diminuição níveis de proteínas

Diminuição do desenvolvimento do colagénio

PROTEÍNAS

Essenciais para a manutenção e reparação do tecido

Minerais

ZINCO

o Desempenha um papel importante na síntese de proteínas e colagénio e

crescimento tecidular

FERRO

o Fornece oxigénio ao leito da ferida, assim a sua deficiência para a produção de

colagénio e resistência tecidular

Nutrição e Hidratação

Intervenção nutricional

Aumentar a ingestão de alimentos e fluidos

o Melhorar a qualidade nutricional da alimentação

Remover as barreira à alimentação

Suplementar quando as necessidades não conseguem ser

satisfeitas

Avaliação local da Ferida

A avaliação da ferida acontece no contexto de uma avaliação holística do doente

Avaliação

Ambiente Social

Cuidados prestados:

Hospital

Ambulatório

a pele desidratada

é menos elástica

mais frágil e mais

susceptível de quebrar

diminui o aporte de oxigénio e

nutrientes à ferida

reduz a eficácia da circulação sanguínea

Domicílio

Tamanho da ferida

A medição do leito da ferida é um processo de 2 fases:

Determinação das margens, limites da ferida – A maior fonte de erro

Cálculo da área da superfície

o Área = comprimento x largura

o Obstáculos:

Posição do doente

Feridas irregulares

Curvatura do corpo

Erro na determinação das margens

Tamanho da ferida fístula, falsos trajectos

Imagine o mostrador de um relógio onde as 12 horas ficam na direcção da cabeça do doente e

as 6 horas na direcção dos pés

Isto descreve o falso trajecto existente

12 horas

PUSH - PT

Avalia 3 parâmetros:

Comprimento x largura.

Quantidade de Exsudado

Tipo de tecido

Score 0-17

Quanto mais elevado o score, pior o estado

Pode ser usada em todo o tipo de feridas

Aspectos Fundamentais no Tratamento de Feridas

Características da Ferida Crónica, preparação do leite da ferida e TIME

Feridas Crónicas (Edwards et al., 2004).

É uma ferida que não cicatriza de acordo com a sequência de cicatrização num espaço

de tempo previsto

Feridas que não cicatrizam em 6 semanas são consideradas crónicas

Parecem estar paradas numa ou mais fases da cicatrização, frequentemente

permanecem na fase inflamatória.

Características da Ferida Crónica

Falha de adequada perfusão sanguínea

Presença de tecido necrótico ou tecido não viável

Ausência de tecido de granulação saudável

Falha na re-epitelização

Presença de células senescentes

Aumento de níveis de bactérias

Biofilmes

Processo de cicatrização fica parado na fase inflamatória e/ou proliferativa

Preparação do leito da ferida

É a promoção da cicatrização através de:

Diagnóstico da causa

Cuidados centrados no paciente

Cuidados locais à ferida

(Falanga at al, 2000)

A Solução – o algoritmo da Preparação do Leito da Ferida -

Permite aos profissionais da prática determinar e considerar os motivos para o atraso na

cicatrização e reiniciar o processo cicatricial através da remoção de barreiras à cicatrização

TIME

TECIDO NÃO VIÁVEL INFECÇÃO OU INFLAMAÇÃO

MOISTURE/ EQUILIBRIO DA HUMIDADE

EDGES/MARGENS DA FERIDA QUE NÃO AVANÇAM

Defeito na matriz e acumulação de detritos na ferida

Elevadas contagens de bactérias ou inflamação prolongada

Desidratação ou excesso de humidade

Queratinócitos que não migram Células que não respondem a estímulos

Desbridamento Antimicrobianos Material de Penso Terapia Compressiva

Desbridamento Agentes biológicos Terapias adjuvantes

Restaurar o leito da ferida e as proteínas da MEC (matriz extra celular)

Baixas contagens de bactérias e inflamação controlada

Restaurar a capacidade das células migrarem, evitando maceração

Estimular a migração dos queratinócitos

Características do leito da ferida

Desbridamento

A incontinência urinária ou fecal atrasa a cicatrização da pessoa

Tecido não viável

O tecido necrótico também conhecido por tecido desvitalizado ou tecido morto tem como

características:

Aparência húmida amarela, verde ou cinzenta

Embora possa tornar-se uma crosta espessa, preta se a ferida desidrata.

É o primeiro passo e é crucial na preparação do leito da ferida.

É a remoção de tecido necrótico, desvitalizado ou contaminado e corpos estranhos.

Vantagens do Desbridamento

Remoção de tecido Necrosado

Restauração da circulação no local da ferida

Aumento do aporte de O2

Implicações do não desbridamento

Risco da Infecção aumentado

Inflamação mantida

Restauração da função da pele comprometida

Formação de Abcesso

Cheiro

Avaliação da profundidade da ferida dificultada

Aumento da carga metabólica

Défice nutricional através do exsudado

Resultado clínico e cosmético pobre

Atraso na cicatrização

Stress psicológico

Factores chave na selecção do método de desbridamento

Métodos de Desbridamento

Cirúrgico/cortante

Único com técnica asséptica

São utilizados instrumentos cirúrgicos (bisturis, pinças, tesouras ou laser) para

remover tecido morto

Vantagens

o É a forma mais rápida de remover tecido necrótico, produtos tóxicos e

bactérias

o A perfusão local é imediatamente melhorada

o O risco de infecção é significativamente diminuído

Rapidez

Selectividade tecidular

Dor

Exsudado

Infecção

Custos

A relação com o paciente

As preferências do doente

O tipo de tecido presente

O custo

Competência do aplicador

o Uma pequena hemorragia após desbridamento leva à libertação de uma série

de citoquinas que têm influência no início do processo cicatricial –

“transformar a ferida crónica em aguda...”

É considerado o método mais rápido e com melhor relação custo-eficácia, mas tem um

nível elevado de risco clínico

Pode não ser apropriado para todos os doentes ou para todos os locais de prestação

de cuidados

Mecânico

Irrigação de alta pressão: permite lavar e desbridar feridas com pressões de irrigação

variáveis de acordo com as condições do doente.

Whirlpool: pode ser contra-indicado em doentes incontinentes, febris ou com

insuficiência venosa

Pode ainda causar maceração perilesional e aumentar o risco de infecção cruzada

Utilização de compressas húmidas-secas

Aumento do desconforto do doente na mudança do penso/doloroso

Dano no tecido de granulação neo-formado e do tecido de epitelização frágil

Potencial para a desidratação da ferida e maceração da pele circundante.

Não selectivo: pensos húmidos/secos removem epitélio saudável bem como

tecido morto

Mudanças de penso frequentes

Pensos aderem à ferida

Autolítico

Ocorre naturalmente em todas as feridas

Altamente selectivo envolve macrófagos e enzimas proteolíticas que liquefazem e

espontaneamente separam o tecido necrótico do tecido saudável

Todos os pensos que providenciam o ambiente húmido

Este processo pode ser promovido e potenciado pela manutenção de um ambiente

húmido da ferida

Absorção de humidade

Os produtos utilizados facilitam a autólise através da absorção da humidade

(exsudado) enquanto se asseguram que o tecido necrótico não desidrata; através da

os produtos utilizados fornecem humidade à

ferida e hidratam o tecido morto, o que facilita o processo natural de autólise

Doação de humidade

absorção do excesso de exsudado estes materiais protegem a pele circundante de

maceração

Enzimático

Biológico

Larvas estéreis da espécie Lucilia Sericata (maggots)

Produzem enzimas potentes que eliminam o tecido morto e respeitam o tecido

são

Alguns autores defendem que estas enzimas têm capacidade de combater

infecções clínicas (Thomas,1998)

Aceitabilidade do doente/profissional

Os estudos mostram que a remoção de tecido desvitalizado proporciona uma cicatrização mais

rápida e que os vários métodos de desbridamento podem ser empregues para obter o

objectivo final de 100% de tecido de granulação no leito da ferida.

O desbridamento não é um evento único e singular no tempo.

Uma ferida que é desbridada numa fase inicial, pode necessitar manter o desbridamento para

que o leito da ferida tenha as condições ideais para a cicatrização.

Requer condições específicas para ser efectivo

A sua actividade é melhorada sob semi-oclusão

Pode ser selectivo

Não deve ser usado em feridas infectadas

Necessita de penso diário

A sua actividade é afectada por detergentes

Evitar produtos com iões metálicos (prata, zinco) ou

soluções ácidas

cologenase (enzima) ulcerase (medicamento)

Infecção

Conceitos básicos – Relação Microorganismos/ Hospedeiro

Contaminação: presença de microrganismos sem proliferação

Colonização: presença de microrganismos com multiplicação mas sem efeito clínico

adverso (sem reacção do hospedeiro)

Infecção: presença de microrganismos com proliferação e invasão de tecido vivo

O que é?

Presença de microrganismos com proliferação e invasão de tecido vivo, com efeito clínico

adverso

Há uma resposta inflamatória local e pode haver uma resposta sistémica - febre e leucocitose

De que depende?

Propriedades patogénicas e virulência dos microrganismos

Estado geral do doente e seus mecanismos de defesa, e vários “stress” a que é sujeito

A infecção ocorre quando os microrganismos ultrapassam a capacidade de defesa do

hospedeiro

Origem dos microorganismos

Exógena – inoculadas do ambiente circundante (mãos dos profissionais, equipamento,

ar)

Endógena – pele e mucosas dos locais contíguos do hospedeiro

Flora Indígena

Nas condições fisiológicas normais existe um equilíbrio delicado e mutuamente

benéfico entre a flora indígena e o corpo humano

Um papel importante da flora indígena é proteger os tecidos subjacentes e prevenir ou

limitar a colonização com espécies indesejáveis

Flora nas Feridas

Uma solução de continuidade da pele com exposição de tecido subcutâneo constitui

um excelente habitat para a multiplicação microbiana e quase todas as feridas contém

microrganismos em número e quantidade variáveis

Factores de risco locais de infecção em feridas crónicas

Ferida extensa e/ou profunda

Duração longa

Localização anatómica (região anal)

Presença de tecido necrótico

Mecanismo da lesão (se objectos contaminados)

Baixa perfusão

Diagnóstico de Infecção

Não é uma ciência exacta e depende da identificação correcta dos sinais e sintomas

locais e sistémicos e aprende-se com a experiência

História clínica

Observação

Exames complementares

Controlo de Infecção no Tratamento de Feridas

Precauções Básicas

A pedra basilar do Controlo de Infecção

Manuseamento e processamento de equipamento

Controlo do ambiente

Manuseamento de têxteis e roupa

Práticas de injecção seguras

Saúde e Segurança dos Profissionais

Medidas de Prevenção e Controlo de Infecção em Sala em Tratamento

Higiene das mãos

o As mãos são o veículo mais comum de transmissão cruzada de agentes

infecciosos

o Não esquecer que a principal fonte de contaminação no ambiente resulta da

descamação da pele das pessoas presentes

Na Sala em Tratamento

ESTÉRIL

Não estão presentes bactérias

CONTAMINAÇÃO

Acontece rapidamente após lesão; Estão presentes poucas bactérias; Pouca actividade proliferativa

COLONIZAÇÃO

Situação normal; O crescimento bacteriano está comprometido devido à resposta imunitária do hospedeiro

COLONIZAÇÃO CRITICA O crescimento bacteriano ultrapassa a resposta imunitária do hospedeiro; A carga bacteriana

aumenta

INFECÇÃO A resposta imunitária é derrotada; Sinais clínicos de infecção i.e. : celulite; Aumento da ferida

NÃO - CICATRIZA

Antes e após da elaboração do

penso

Antes e após remover luvas

Após contacto com o doente

Após contacto com ambiente contaminado

Medidas de Prevenção e Controlo de Infecção em Sala em Tratamento

Ao tratar várias feridas no mesmo doente deixar a infectada para o fim

Pomadas, Pensos, Geles, Etc

o Pomadas e solutos: individualizar se possível

o Identificar pomadas abertas para uso por doente

o Manipular penso, pomadas e geles com mãos limpas

o Cuidado para não contaminar embalagens ou conteúdos

Material, Equipamento, e Consumíveis

o Remover apenas o material necessário dos armários/carros

o Preparar um tabuleiro com os materiais de cada doente

o Armazenar o material em local apropriado

o Descartar material e equipamento de uso único contaminado em segurança

Solutos

o Manipular os agentes de limpeza de modo a evitar a contaminação do fluido,

do gargalo do frasco e do interior da tampa

o Preferir soluções de soros em monodoses

o Usar frascos de origem (não reencher para frascos mais pequenos)

Infecção ≠ Inflamação

Após a pele ter estado sujeita a uma ferida sangrante, mostra os sinais clássicos do processo

inflamatório, isto é, rubor, tumefacção e alterações funcionais com a associação de calor e dor.

Infecção ou Inflamação

Estudos clínicos demonstram que as feridas com aumento da carga microbiana têm menor

probabilidade de cicatrizar

Avaliar o equilíbrio bacteriano da ferida

Sinais e sintomas de infecção

Compartimento Afectado Sinais e Sintomas

Infecção superficial Não cicatriza

Exsudado

Tecido de granulação friável

Detritos na ferida

Equilíbrio bacteriano

Infecção superficial

Infecção no compartimento profundo


Cheiro na ferida

É friável

Infecção no compartimento profundo Aumento da dor

Aumento do tamanho da ferida

Aumento ta temperatura

Osteomielite – probe to bone

Lesões satélite

Exsudado, eritema, edema

Aumento odor

Infecção sistémica Febre

Arrepios

Frio

Hipotensão

Falência de múltiplos órgãos

Infecção superficial

Feridas que não cicatrizam:

A ferida deve apresentar uma redução 20–40% do seu tamanho após 4 semanas de

tratamento apropriado de forma a estar cicatrizada à 12ª semana

Se a ferida não responder ao tratamento com terapêutica antimicrobiana considerar a

realização de biópsia para despistar vasculite, pioderma gangrenoso ou malignidade

Ferida exsudativa

Aumento do exsudado com maceração da pele

circundante

Exsudado claro que se torna purulento ou sanguíneo

Tecido de granulação friável: tecido de granulação

brilhante, exuberante que sangra facilmente

Tecido desvitalizado, detritos no leito da ferida:

São uma óptima fonte de alimento para bactérias

Cheiro na ferida

Pseudomonas apresentam um odor doce e uma coloração verde

Anaérobios apresentam um odor pútrido acompanhado de quebras no tecido

Infecção no compartimento profundo

Dor importante na ferida e tecidos circundantes

Aumento do tamanho, profundidade com dano na pele

circundante

Aumento da temperatura:

Tecido circundante com aumento da temperatura

Exposição óssea (probe to bone):

Elevada incidência de osteomielite

Novas áreas de quebras cutâneas:

Zonas satélite da pele circundante e separadas da úlcera principal

Cheiro intenso:

Associado a dano tecidular importante


Febre

Arrepios

Tremores

Hipotensão

Falha em múltiplos órgãos

Gestão da Inflamação/Infecção

Optimização da resposta imunitária

Melhorar a capacidade do doente no combate à infecção

Actuar nas comorbilidades:

o Controle metabólico, no doente diabético

• Optimização da resposta imunitária

• Reduzir a carga microbiana

• Optimizar o leito da ferida na presença de infecção

o Melhore a perfusão/oxigenação dos tecidos

Optimizar o estado de nutrição e hidratação

Procurar e tratar outros locais de possíveis infecções

Reduzir a carga microbiana

Cuidados de controlo de infecção

Proteger a ferida com um penso adequado

Optimizar o leito da ferida

Facilitar a drenagem apropriada da ferida

Terapêutica antimicrobiana:

o Anti-sépticos tópicos +/- antibióticos sistémicos

Optimizar o leito da ferida

Desbridamento do leito da ferida

Limpeza do leito da ferida

Terapêutica antimicrobiana:

o Anti-sépticos tópicos +/- antibióticos sistémicos

Desbridamento do leito da ferida na presença de infecção

Cortante é o método mais rápido e mais indicado

na presença de infecção

Contra-indicações

Feridas malignas

Feridas isquémicas

Cuidados paliativos

Infecção no compartimento profundo, sem

cobertura antibiótica

Deve ser realizado apenas pessoal qualificado de forma remover o tecido não viável

hemorragia (Harris, 2009)

Reavaliação regular

GESTÃO do Exsudado

A produção de exsudado:

Promove a limpeza da ferida

Ajuda a providenciar um ambiente

húmido ideal à cicatrização

Objectivos do Equilíbrio do Exsudado

1. Optimização do ambiente da ferida

2. Controle da carga biológica

3. Protecção da pele circundante

4. Maximizar a qualidade de vida do doente através de prevenir a fuga/extravasamento

do exsudado, controle do odor e redução da dor

Complicações de um deficiente controlo do exsudado

A monitorização sistemática é essencial para a detecção de melhorias ou deterioração (PUSH-PT, registo fotográfico, avaliação analítica)

Se não, reavalie o doente e a ferida e ajuste o tratamento, de acordo com a avaliação

A ferida está a cicatrizar?

Encontra-se o doente e a ferida a melhorar?

Registe com frequência a reavaliação da gravidade da infecção e a condição do doente

MARGENS

Margens da ferida que não avançam

A falha na migração das margens sobre o leito da ferida e margens e margens

escavadas também pode ser indicativo de infecção – local ou sistémica

TIME - Pontos-chave

A ferramenta TIME foi desenvolvida para ser aplicada na prática diária na abordagem e

tratamento de doentes com feridas crónicas

A aplicação na pratica da TIME é centrada nos cuidados ao doente com ferida crónica e

as patologias subjacentes

A progressão cicatricial e a resposta ao tratamento devem ser regularmente avaliados

Tratamento local de Feridas

Terapia Seca Crosta/

Cicatrização ao Ar

Limpeza/ Desinfecção/

Solutos

Técnica de Penso Produtos mais utilizados em

feridas

Feridas Infectadas

Quais as evidências?

Alguns dos principais problemas da cicatrização de feridas estão relacionados com a sua

limpeza

Limpeza do leito da ferida

O método ideal para limpar o leito da ferida é o da irrigação

Irrigação com soro fisiológico ou água

Acção mecânica do soluto que com determinada pressão, “arrasta” resíduos e

microorganismos do leito da ferida, sem dano nos tecidos viáveis ou sem “empurrar” os

microorganismos para o compartimento profundo

Objectivo:

Remoção física de sujidade, matérias estranhas, partículas ou microorganismos da

ferida antes da aplicação do penso de modo a favorecer a cicatrização:

o Manter um ambiente húmido óptimo para a cicatrização

o Remover excesso de exsudado e de bactérias

o Remover resíduos de penso e cola, preservando a ferida e a pele adjacente

o Aumentar o conforto do doente

Cicatrização em Meio

Húmido

Técnica de Penso

Penso “Ideal” Limpeza com

Água/ SF

Exsudado promove a

Cicatrização

Limpeza de Feridas

A limpeza eficaz das feridas é um factor crítico para a cicatrização

A utilização de anti-sépticos em solução é totalmente desaconselhada

A limpeza com compressas apenas redistribui as bactérias na ferida, pode traumatizar

os tecidos e funcionar como foco de infecção

A irrigação deve ser feita com soluções estéreis previamente aquecidas a 37ºC, em

embalagem unidose com sistema que permita efectuar a irrigação sem manipulações

adicionais

A irrigação com pressão é o método mais eficaz e seguro para limpeza de feridas

Feridas Cirúrgicas - estéril

Utilize uma técnica asséptica para a remoção ou troca do penso

Utilize uma solução estéril de soro fisiológico para limpeza da ferida, 48 h após a

cirurgia

Aconselhe os doentes que podem tomar banho geral (chuveiro) 48 h após a cirurgia

Utilize água potável para a limpeza de uma ferida cirúrgica após 48 h de ter sido

realizada incisão ou para drenagem cirúrgica de pús

Não utilize antimicrobianos tópicos nas feridas cirúrgicas com cicatrização por primeira

intenção com o objectivo de reduzir a infecção do local cirúrgico

Na cicatrização de feridas cirúrgicas por segunda intenção não utilizar hipoclorito e

gaze, ou compressas de algodão humedecidas ou anti-sépticos com mercúrio para as

tratar

Feridas Traumáticas - contaminação

Prevenir danos futuros:

o Ressuscitação do doente de forma a maximizar a perfusão sanguínea em todos

os tecidos e reduzir o rico de complicações

Irrigação

o As feridas devem ser irrigadas e limpas com água potável ou soro fisiológico

estéril ou água estéril

o Fracturas expostas não devem ser irrigadas com soluções anti-sépticas ou

antibióticos para limpeza mas apenas com soro fisiológico estéril

Profilaxia do tétano:

o Verificação da vacinação (>5 anos reforço)

o Administração de imunoglobulina anti-tetanica se não houver imunização e

risco acrescido de infecção

Utilização de material de penso não aderente

Ferida recalcitrante - colonização crítica

O objectivo nestas situações é o de considerar um tratamento tópico que controle a

carga biológica da ferida para que a cicatrização possa prosseguir

Utilização tópica de material de penso com actividade anti-séptica de acção

continuada

Ferida infectada - infecção

Optimização da resposta imunitária do hospedeiro:

o Controle de comorbilidades i.e. controlo glicémico em doentes diabéticos,

melhorar a perfusão/oxigenação dos tecidos

o Optimize o estado nutricional e de hidratação

Redução da carga biológica da ferida

o Prevenir futuras contaminações da ferida ou contaminações cruzadas:

Cuidados de controlo de infecção

Proteger a ferida com um penso adequado

o Facilitar a drenagem apropriada da ferida

o Optimizar o leito da ferida

o Terapêutica antimicrobiana:

Anti-sépticos tópicos +/- antibióticos sistémicos

Perspectiva Histórica

Na Antiguidade: limpava-se as feridas com mel, vinho, gordura. Cobertos com

ligaduras de linho ou algodão~

Hipócrates: definiu a cicatrização por 1ª e 2ª intenção

Recomendava a limpeza com água tépida, vinho e vinagre. Deviam ser mantidas limpas

e secas.

Galeno defendeu a teoria do pus saudável: é necessário à ferida devendo ser

estimulado

Arabes defendiam que os doentes com UP deviam ser tratados unguento de chumbo e

evitar-se que dormissem de costas

Idade Média (Teodorico Borgognini)

As feridas podem ser limpas e secas com água do mar, e ainda com mel, vinho e cinzas

de carvalho verde

LISTER

o Revolucionou a cirurgia com a introdução do ácido fénico

o Criou o 1º penso anti-séptico ao impregnar uma gaze com fenol

Joseph Sampson GAMGEE

Desenvolveu a tecnologia das compressas

Salientou a “… a importância de tratar cuidadosamente o meio envolvente da ferida e

diminuir a frequência a mudança do penso”

Surgem pensos que além da função de protecção, mantém as feridas o mais secas

possíveis.

Esta perspectiva manteve-se até à primeira metade do séc.XX.

No início dos anos 60, a investigação de George Winter definiu a utilização de pensos

baseados na cura em meio húmido como pedra angular do actual tratamento de

feridas crónicas.

Em 1971, surge o 1º penso de filme ou película de poliuretano

Cicatrização em Ambiente Húmido

O princípio da cicatrização de feridas em ambiente húmido desafia o processo

fisiológico normal da cicatrização de feridas

A ‘cicatrização seca’ é vista pela formação de uma crosta

Isto reconhece que no ambiente húmido oclusivo/semioclusivo, a epitelização ocorreu

2 vezes mais rápida em comparação com o ambiente seco

A cicatrização de feridas em ambiente húmido pode ser obtida com pensos avançados

de tratamento de feridas

Material de penso

Penso primário

É aquele que fica em contacto com o leito da ferida

Penso secundário

É aquele que vai permitir fixar o primário

Penso ideal (Turner,1979 e 1982)

Proporcionar um meio húmido

Remover o excesso de exsudado

Permitir as trocas gasosas

Manter a temperatura ideal

Proteger o leito da ferida de microorganismos

Proteger o leito da ferida de contaminantes tóxicos

Permitir a remoção sem trauma

Outros critérios

o Fácil utilização

o Manutenção da integridade da pele circundante

o Ergonomia

o Disponível em todos os ambientes assistenciais

o Custo-efectivo

Parâmetros a considerar na selecção do Material de Penso

Relacionados com o doente:

Adesão do doente

Fase da cicatrização

Localização da ferida

Profundidade da ferida

Quantidade do exsudado

Relacionados com o material

Absorção

Adaptabilidade

Cumprimento da legislação (marcação CE)

Custo-efectividade

Eficácia

Facilidade de utilização

Frequência da mudança do penso

Oclusão

Parâmetros de desempenho

Propriedades adesivas (aderência)

Permeabilidade

Retenção da humidade

Segurança

Relação Custo/Eficácia

O tratamento mais eficaz é o mais baixo por unidade com ganhos de saúde

O tratamento mais eficiente é que proporciona maiores ganhos terapêuticos

É imperativo aceitar que a opção mais barata não é necessariamente a que é mais

eficiente

Técnica de Realização de Penso

Cicatrização em Meio Húmido

O exsudado promove a cicatrização:

Aplicação Prática

Exsudado ↔ Pensos

Esta interacção influencia o tratamento local

Na maioria das feridas é suficiente utilizar a técnica limpa na realização do penso

Não se deve secar o leito da ferida com compressas mas sim a pele circundante maioria

aquando na realização do penso

Tem demonstrado que:

Ajuda a prevenir a desidratação e morte celular

Promove angiogenese

Melhora a fagocitose e a produção de factores de crescimento

O exsudado

Melhora taxa de re-epitelialização

Reduz a dor

Melhora os resultados cosméticos

Previne a “desidratação” do

leito da ferida

Ajuda a migração de

células “reparadoras”

Fornece nutrientes

essenciais ao metabolismo

celular

Favorece a difusão dos

factores imunitários e de

crescimento

Promove a autólise

Causas da dor na mudança de penso

Material adere ao leito da ferida

Pele

Stripping por adesivos fortes

Trauma agressivo por técnica de limpeza

Atenção

A limpeza com compressas apenas redistribui as bactérias na ferida, podendo traumatizar os

tecidos e funcionar como foco de infecção.

Aspectos Fundamentais das Úlceras de Pressão

Como se desenvolve uma Úlcera de Pressão

As úlceras de pressão desenvolvem-se primariamente

por interrupção do aporte de sangue (microcirculação)

numa determinada área devido a pressão excessiva

aplicada nos tecidos moles

O que acontece quando pressão é aplicada no corpo

humano?

O efeito nefasto da pressão está relacionado

com:

o A tolerância dos tecidos, que é a capacidade dupla da pele e das estruturas

subjacentes de suporte e de tolerar a pressão sem sequelas adversas

o A intensidade da pressão e a duração da pressão

A Pressão é uma força física numa determinada área; e é aplicada perpendicular à pele

Pressão uniforme geralmente não provoca dano nos tecidos

Pressão não uniforme ou pressão num ponto não aliviada pode levar a dano tecidular

O dano tecidular é provocado pelo aumento da permeabilidade dos capilares, pelo aumento

do edema intersticial e pelo bloqueio da drenagem linfática e venosa

A oclusão dos vasos causa hipóxia, isquémia e necrose dos tecidos

Efeito de Cone de McClemont -Pressão

Quando uma pessoa está deitada ou sentada, a pressão na superfície externa é transferida

através das camadas da pele até junto da proeminência óssea subjacente

Isto resulta num cone ou pirâmide de gradiente de pressão: a base da pirâmide equipara-se à

superfície do osso onde a interface de pressão é mais elevada; isto leva a que a intensidade da

pressão seja cinco vezes maior nos tecidos profundos, do que na epiderme

Pode originar de:

Fricção

Fricção é a resistência ao movimento em direcções paralelas entre duas superfícies

que se encontram em contacto.

Fricção são forças paralelas opostas externas entre duas superfícies que estão em

contacto.

Pressão

Deslizamento

Resultam da aplicação de força paralela (tangencial) à superfície de um objecto

enquanto a base do objecto se mantém estacionária.

Causam alterações na forma do objecto (deformação).

Factores intervenientes

Forças deslizamento

Pressão

Fricção

Higiene deficiente

Humidade

Medicação

Restrição externa da mobilização

Posicionamento inapropriado

Manipulação inapropriada e

levantamento deficiente

Roupa inapropriada

Idade

Estado mental

Desidratação

Infecção

Mau estado nutricional

Sono e repouso

Mobilidade reduzida

Défice neurológico

Problemas circulatórios

Peso/ IMC

Localização das úlceras de Pressão

Localizações mais frequentes:

Região sagrada- 40%

Calcâneos -20%

Trocânteres – 15%

Teorias do desenvolvimento das úlceras de pressão

Do topo para o fundo (Witkiwaski & Parish 1982):

o Estudos histológicos sugerem que o dano ocorre inicialmente na epiderme

o Ilustrado pela presença da hiperémia reactiva

Do fundo para o topo (Nola & Vistnes 1980):

o Estes estudos indicam que o dano inicial ocorre nos tecidos profundos devido

a elevados gradientes de pressão onde o osso fica em contacto com o músculo

Definição de úlcera de pressão (NPUAP/EPUAP)

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente

sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão, ou pressão em combinação com

forças de deslizamento.

Classificação das úlceras de pressão (NPUAP/EPUAP)

Categoria I – Eritema não branqueável

o Pele intacta com vermelhidão não branqueável de uma zona localizada

normalmente sobre uma proeminência óssea

o A zona pode ser dolorosa, dura, mole, quente ou fria quando comparada com

os tecidos adjacentes

o Pode indicar pessoas “em risco”

o Pele de pigmentação negra pode não ter branqueamento visível; a sua cor

pode diferir da área circundante

o A categoria I pode ser difícil de detectar em indivíduos de pele com tonalidade

negra

Categoria II –perda parcial da espessura da pele

o Perda parcial da espessura da derme apresentando-se como uma úlcera

aberta superficial com um leito de ferida vermelho/rosa, sem necrose húmida

o Pode também estar presente como uma flictena intacta ou aberta/perfurada

preenchida com soro ou sero-sanguínea

Categoria III – Perda total da espessura da pele

o O tecido subcutâneo pode estar visível, mas osso, tendão e músculo não estão

expostos

o A necrose húmida pode estar presente mas não esconde a profundidade da

perda tecidular

o Pode incluir tunelização e loca

o A profundidade de uma úlcera de pressão. Categoria III varia pela localização

anatómica

o Em contraste, áreas de adiposidade significativa podem desenvolver úlceras de

pressão Categoria III extremamente profundas

Categoria IV – Perda total da espessura tecidular

o Perda total da espessura tecidular com exposição óssea, tendão ou músculo

o Necrose seca e necrose húmida podem estar presentes

o Muitas vezes incluem loca ou tunelização

o A profundidade de uma úlcera de pressão Categoria IV pode variar pela

localização anatómica

o As úlceras Categoria IV podem extender-se para o músculo e/ou estruturas de

suporte (ex: fáscia, tendões ou cápsulas articulares) tornando a osteomielite

ou osteite provável de ocorrer

o É visível osso/músculo exposto ou directamente palpável

Úlceras de Pressão não Classificáveis

A asa do nariz, orelha, cartilagens e mucosas

NOTA IMPORTANTE

A reversão de graus não deve ser utilizada em nenhuma situação, muito menos para

quantificar o sucesso de intervenções de tratamento

Diagnóstico diferencial: lesões isquémicas/ lesões por

humidade/quebras cutâneas

Lesões isquémicas

Isquémia aguda dos membros inferiores

Lesão por doença arterial dos dedos

Lesões por humidade:

A humidade tem de estar presente devido a urina, fezes, sudorese ou exsudado de

ferida

As quebras cutâneas:

São feridas traumáticas resultantes da separação da epiderme e a derme

Como realizar a avaliação de risco?

Através da utilização de uma escala validada

Estudos revelam que a utilização de uma escala de avaliação de risco é mais fidedigno

e predictivo que o juízo clinico por si só

Em Portugal apenas existem 2 escalas validadas para a avaliação do risco de

desenvolvimento de úlceras de pressão: Escala de Braden e Escala de Braden Q.

Vantagens

Fidedignas

Validadas

Permitem a continuidade de cuidados

Permitem a avaliação da cicatrização da úlcera de pressão

Permitem a construção de uma base de dados

Desvantagens

No início, pode levar a alguma demora no preenchimento dos instrumentos

Os profissionais necessitam de formação

QUESTÕES IMPORTANTES

A escala de Braden não deve ser implementada sem antes serem definidos protocolos

multidisciplinares

Os protocolos podem ser definidos de duas formas:

Por nível de risco

Por dimensão afectada

Escala de Braden

A escala de Braden é constituída por 6 dimensões: percepção sensorial, humidade, actividade,

mobilidade, nutrição e fricção e forças de deslizamento, contribuindo todas para o

desenvolvimento de úlceras de pressão, e não devendo nenhuma delas ser avaliada

preferencialmente em relação a qualquer outra

Todas as sub-escalas estão ponderadas de 1 a 4 com a excepção da última que se encontra

ponderada de 1 a 3, sendo cada uma delas operacionalizada por critérios predefinidos

A pontuação final pode variar de 6 (risco mais elevado) a 23 (risco mais baixo)

Alto Risco < 16

Baixo Risco > 16

Os resultados da avaliação de risco devem ser interpretados com um juízo clínico para verificar

se é apropriado para o indivíduo em questão

Nenhum instrumento pode substituir a competência e experiência do profissional cuidador

A avaliação deve ser efectuada nas primeiras horas após a admissão sendo programadas

reavaliações regulares com periodicidade dependente da situação clínica e de risco de cada

indivíduo

No doente hospitalizado deve ser adoptado um procedimento para a reavaliação dentro de 48

horas ou sempre que haja uma alteração significativa na situação clínica do indivíduo

Escala de Braden/Avaliação da Pele

Reavaliação:

É desejável que esta observação da pele seja integrada nos cuidados prestados

(cuidados de higiene, avaliação dos sinais vitais, posicionamentos)

Inspeccionar sinais de rubor, vermelhidão, na pele com recurso a distinguir uma

resposta de hiperémia reactiva que branqueia, de um eritema não branqueável, a

Categoria I das úlceras de pressão

Observe a pele evitando o dano provocado por equipamentos médicos (cateteres

urinários, sondas de oxigénio, sondas nasogástricas…)

Prevenção de Ulceras de Pressão

Zonas de Pressão nos diferentes Posicionamentos

Colchões e equipamentos de prevenção

Funções:

Distribuição da pressão de forma a prevenir o dano por pressão

Providenciar uma superfície confortável onde o doente está deitado (Rithalia and

Kenney,2000)

Objectivos

Redução da pressão

Alívio de pressão

Colchões e equipamentos de redução de pressão

Redistribuem a pressão através da dispersão do peso sobre uma superfície

Redistribuem a pressão através da dispersão do peso sobre uma superfície –

equipamento estático

Todas as recomendações orientam para o uso de colchões de espuma de alta

densidade (viscoelásticos) em doentes de baixo risco de desenvolver úlceras de

pressão

Diminuem a pressão através de superfícies dinâmicas- equipamento dinâmico

Todas as recomendações orientam para a utilização de superfícies dinâmicas em

doentes de alto risco de desenvolver úlceras de pressão

Os doentes em risco de desenvolverem úlceras de pressão quando na posição de

sentado necessitam de equipamento de alívio de pressão na cadeira

O que é IMPRESSAO?

Acrónimo

Instrumento para a prevenção de úlceras de pressão

Não substituí o juízo clínico ou qualquer escala de avaliação de risco

Deve ser vista como um mini-plano de cuidados preventivos

Livre utilização, não passível de alterações ou adaptações

INTERVENÇÕES

1. Implementação de uma Escala de Avaliação de risco

a. 90% das politicas de prevenção recomendam o uso de escalas de avaliação de

risco

b. Em Portugal, a Escala de Braden é recomendada pela DGS e a única validada

para Portugal

c. Permitem a escolha do equipamento de prevenção baseado no grau de risco,

disponibilidade do equipamento e preferência do paciente

2. Manutenção de uma pele íntegra e hidratada

a. Uma abordagem adequada tem de assentar em 4 áreas fundamentais:

b. Limpeza

i. O pH da pele é ligeiramente ácido (4,0-5,5)

ii. Quer a urina, quer as fezes são substâncias alcalinas que em contacto

com a pele aumentam o seu pH, provocando inflamação e irritação da

região perianal

iii. O sabão vulgar é alcalino, eleva o pH e remove o sebo (normal) da pele

iv. Recomenda-se higiene da pele com água e sabão para lavar com uma

manápula de tecido suave ou compressa, e toalha para secar ao invés

de esfregar

v. Esfregar, além de poder ser doloroso, pode igualmente causar

traumatismo da pele ou provocar uma reacção inflamatória local, em

particular em doentes idosos com pele frágil

c. Hidratação

i. A pele seca pode causar comichão generalizada (prurido), tornando a

pele vulnerável a danos futuros

ii. No entanto hidratar ou aplicar cremes ou emolientes é diferente de

massajar

iii. A massagem na prevenção das úlceras de pressão, em particular em

zonas de proeminência óssea previamente ruborizadas, está contra-

indicada pois pode danificar os vasos sanguíneos ou a pele frágil

A massagem não é recomendada como uma estratégia para a

prevenção das úlceras de pressão

d. Protecção

i. A utilização da fralda como último recurso, porque mantém humidade

junto à pele, não permitindo ao ar circular

ii. É encorajada a utilização de creme barreira a cada 8 horas e a cada

episódio de incontinência

e. Continuidade destes cuidados

3. Protecção de zonas de pressão e fricção

a. Deve incidir principalmente na região sagrada, calcâneos, trocânteres e outras

grandes proeminências ósseas

b. Podem passar por dois tipos de actuação:

i. Dispositivos locais de alivio de pressão

ii. Combinação com produtos que permitam a diminuição da fricção

junto à pele

c. Produtos que diminuem a fricção junto à pele:

i. Cremes barreira e/ou AGHO

d. Material de penso com propriedades de alivio de pressão e fricção.

4. Reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco

a. Deve ser utilizado um plano escrito de (re)posicionamentos destacando os

tempos em que cada individuo tem de ser reposicionado e para que posição

b. Os reposionamentos devem ter em conta o grau de risco e a sub-escala

“Mobilidade”

c. Os profissionais devem ter em conta durante o posicionamento o evitar a

forças de pressão, fricção e deslizamento

d. No leito, o posicionamento mais eficaz é o semi-lateral a 30º, salvo se houver

indicação médica em contrário

e. Mantenha a elevação da cabeceira da cama a 30º ou menos, se o estado

médico assim o permitir

f. Indivíduos em alto risco de desenvolver úlceras de pressão não devem ficar

sentados mais de 2 horas sem serem reposicionados

g. Deve ser tida atenção em não deixar lençóis dobrados, resguardos ou rolos

sob o paciente, assim como dispositivos médicos, como sistemas de soros ou

drenos

h. Posicione o paciente evitando a pressão de alguma úlcera de pressão ou ferida

pré existente

i. Mantenha os calcanhares protegidos e elevados da superfície da cama

j. Use almofadas ou cunhas para separar as proeminências ósseas

5. Ensinos ao paciente e familiares

a. Os profissionais devem respeitar o conhecimento dos pacientes e cuidadores

informais em relação à UP actual ou anterior e utilizar esse conhecimento no

planeamento de cuidados

b. Deve existir uma preocupação real e constante de educação/formação dos

profissionais, familiares e cuidadores informais acerca da avaliação do risco,

técnicas da avaliação da pele e intervenções cutâneas de segurança

c. Fundamental elaborar um manual para distribuição aos familiares, na ausência

de um manual directivo governamental

6. Superfícies de alívio de pressão na cama e cadeira

a. No mínimo, um paciente de risco de desenvolver úlcera de pressão, tem

necessidade de ser colocado num colchão de espuma de alta densidade

b. O tipo de equipamento de alivio de pressão está dependente da avaliação do

paciente, realizada pelo profissional de saúde

c. As proeminências ósseas devem estar sempre afastadas através da utilização

de cunhas

7. Sensibilidade afectada, atenção redobrada

a. Em paciente com lesões vértebro-medulares, a prevalência de UP varia entre

20-60%

b. A questão não se resume apenas aos pacientes vértebro-medulares, incluindo

pacientes com doença neurológica e diabéticos

c. Atenção aos pacientes em UCI !!!!

8. Avaliação Nutricional

a. Baixo aporte calórico, desidratação ou uma diminuição na albumina sérica

podem diminuir a tolerância da pele e tecidos subjacentes à pressão, fricção e

forças de deslizamento

b. Má nutrição está associada, numa correlação positiva, com incidência e

gravidade de úlceras de pressão

c. Em indivíduos com fractura da anca, nutricionalmente compensados, é

possível diminuir em 50% a incidência de úlceras de pressão

d. É sugerido que o paciente ingira suplementos proteicos, calorias, vitamina C e

zinco

e. A avaliação nutricional deve ser realizada aquando da admissão e

semanalmente, para os pacientes de alto risco

f. Registo do aporte dietético para determinar as preferências nos líquidos e nos

alimentos por parte do paciente

g. Avaliar se o paciente é capaz de mastigar, para além de facultar bebidas e

dietas de elevado valor proteico

9. Observação diária da pele

a. Produtos que diminuem a fricção junto à pele:

b. Cremes barreira e/ou AGHO

c. Material de penso com propriedades de alívio de pressão e fricção.

d. A melhor altura para avaliar a pele é aquando dos cuidados de higiene e dos

reposicionamentos

e. Pode conduzir à identificação precoce de risco de desenvolvimento de úlceras

de pressão e prevenção precoce para evitar dano

f. Avaliar:

i. Condição da pele

ii. Cor da pele

iii. Exantemas

iv. Temperatura

v. Edema

vi. Pêlos

Definição de Úlcera de Perna

“Lesão circunscrita à parte inferior da perna”

Feridas crónicas, quer devido à sua longa duração que pode variar entre um mês e 63

anos (Franks et al,1994), quer à sua elevada recorrência num curto espaço de tempo

Considerações Gerais

A úlcera de perna é um problema mundial que afecta cerca de 1-2% da população adulta do

Reino Unido (Morison et al, 1999).

Noção de que a maior % de pensos executados em C.S.P. é de pacientes com úlcera de perna -

com melhoras muito lentas, o que tem implicações a nível da qualidade de vida dos pacientes

e enormes custos (económicos e humanos) para o S.N.S

Epidemiologia

Em Portugal a prevalência de úlcera de perna é de 1,41 casos por 1000 habitantes.

(Pina e colegas, 2004)

Úlceras Venosas 70%

Etiologia

História Clínica

o Diabetes

o HTA

o Alergias

o Medicação

Exame físico

o Estado nutricional

o Tipo de lesão

o Localização

o Pulsos periféricos

Factores de Risco

o Tabaco

o Álcool

o Mobilidade

o Suporte familiar

o Dor

Fisiopatologia das Úlceras Venosas

História e Exame Clínico - Pontos chave – aspecto da úlcera

Úlcera superficial, de margens irregulares, localizada acima dos maléolos

Mais frequente junto ao maléolo interno

Coberta de fibrina amarela mas com uma base em granulação

Úlcera de Perna - Diagnóstico

História do paciente

Aparência

Localização

Válvulas das veias da perna incompetentes, incapazes de prevenir o refluxo venoso

A bomba muscular pode não ser efectiva para empurrar o sangue no sentido ascendente

Resultado do aumento do volume de sangue nas veias

O extravasamento para os tecidos de fluídos, proteínas

e células vermelhas

Dor

Condição dos tecidos em volta

Pulso

IPTB – Dopller Manual

Avaliação vascular

A utilização do Doppler portátil para avaliar o Índice de Pressão Tornozelo Braço – IPTB é

recomendado em todos os doentes com úlcera de perna, como parte integrante da avaliação

holística do doente

Palpação dos pulsos não é um método suficientemente fiável para a avaliação de

presença/ausência de doença arterial

O IPTB e o Doppler

O papel do Doppler é detectar se existe insuficiência arterial, sendo este aspecto essencial no

tratamento da úlcera de perna crónica

Não faz diagnóstico sobre o tipo de úlcera de perna (venosa, arterial,mista)

No entanto utilizado em conjunto com a história clínica, avaliação física e apresentação clínica

da úlcera, ajuda o profissional de saúde a decidir quais os cuidados mais apropriados

Doppler – o que é?

O doppler é constituído por uma sonda acoplada a uma unidade áudio

Tem a capacidade de através de gel captar os ultra-sons que o fluxo sanguíneo gera na

sua passagem

ARTÉRIAS – têm um som pulsátil , trifásico nas artérias saudáveis;

VEIAS – têm um som sussurrado, como um sopro , modulado pela nossa respiração

SOM TRIFÁSICO

Durante a sístole há uma aceleração do fluxo sanguíneo na direcção os

vasos sanguíneos

Uma queda brusca da pressão sistólica leva a um refluxo sanguíneo

nos vasos

Uma retoma à forma inicial do vaso (devido á sua capacidade elástica)

no final da diástole, leva novo fluxo na direcção dos vasos.

SOM BIFÁSICO

Com a idade as artérias perdem a sua elasticidade e assim sendo a

terceira parte do sinal é perdida

SOM MONOFÁSICO

A doença progressiva das artérias torna-as menos elásticas e a

segunda e terceira parte do sinal são perdidos e há uma redução do

fluxo sanguíneo durante a sístole

IPTB – Índice de Pressão Tornozelo

Pressão Sistólica Lado direito Lado esquerdo

Tornozelo Dorsal pedioso- 90 Tibial posterior- 95

Dorsal pedioso- 110 Tibial posterior- 105

Braço 130 135

IPTB 95/135=0,7 110/135=0,81

Interpretação dos resultados

1,3 OU SUPERIOR – Falso valor obtido (reavaliar)

1,0 –1,3 – Circulação arterial normal

< 0,8 – Indica algum compromisso arterial

< 0,5 – Severo compromisso arterial

Tratamento Local

Limpeza na Úlceras de Perna

A higiene da ferida é feita com água da torneira tépida, ou com soro fisiológico à

temperatura do corpo

Pensos Primários na Úlcera de Perna

No caso das úlceras venosas, a aplicação de compressão correcta assume maior

importância do que a selecção do penso

Penso simples não aderente ao leito da ferida é suficiente.

Evitar pensos que “enchumacem” a perna e que possam alterar o perfil das ligaduras.

Pensos antimicrobianos podem ser utilizados por períodos curtos para reduzir a carga

bacteriana da superfície da ferida

Cuidado da Pele na Úlcera de Perna

A perna e o pé do doente devem ser lavados com água da torneira morna para remover tecido

desvitalizado e o odor da ferida

Um simples emoliente sem perfume pode ser aplicado ao mesmo tempo

O prurido associado ao eczema variciso pode ser tratado com pomada de corticoides suave

e/ou compressão

Alguns destes produtos comercializados contém entre os seus componentes habituais

potenciais alergénicos como a lanolina, perfumes, emulsionadores, estabilizadores, etc

Tipos e Funções de Ligaduras

Fixação

Contenção/Suporte

Compressão

Terapia Compressiva

Efeitos da Terapia Compressiva

Reduzir a pressão sanguínea no sistema venoso superficial

Melhorar o retorno do fluxo sanguíneo venoso

Reduzir o edema

Diminuir do diâmetro das veias

Melhorar a competência valvular

Benefícios da Terapia Compressiva

Cerca de 70-80% das Úlceras de Perna podem ser tratadas com terapia de compressão

Melhora o tempo de cicatrização (70% em 12semanas)

Reduz a frequência de mudança de penso

Redução no risco de infecção da úlcera

Melhora a adesão do doente ao tratamento

Poupança nos Custos

Possibilidade de abranger um vasto número de pacientes

TERAPIA COMPRESSIVA - boa prática -

A compressão elevada/forte é recomendada no tratamento da úlcera de perna venosa

Antes da sua aplicação, o doente tem de ser avaliado de forma a despistar a existência

de doença arterial

Deve ser confirmada a doença venosa

A compressão elevada/forte não deve ser aplicada a doentes que apresentem um

IPTB<0,8

A terapia compressiva só deve ser aplicada por profissionais de saúde treinados

A compressão é uma terapia potente

Uso correcto Aumento da cicatrização

Uso incorrecto Diminui a cicatrização, provoca

dor, trauma ou até mesmo perda do membro

Princípios de Boa Prática – Entendendo a Terapia Compressiva

Ligaduras

Meias

Compressão pneumática intermitente (CPI)

Compressão é conseguida através de aplicação directa de pressão na perna, é medida

em mmHg

Terapia Compressiva: pressupostos teóricos

O desempenho da TC é expresso através da Taxa entre:

Pressão Efectiva _

Pressão em Repouso

Pressão efectiva é obtida pela resistência da ligadura contra a expansão do músculo durante a

fase de contracção.

Pressão em Repouso é a força aplicada ao esticar a ligadura durante a aplicação; que é

também afectada, contudo, pela elasticidade da própria ligadura.

Elasticidade é a tendência de um material elástico voltar às dimensões normais originais tão

rápido como a “acção de puxar” cede

A compressão aplicada deve diminuir do tornozelo para o joelho, de modo a contrabalançar o

efeito das forças de gravidade que, em presença de danos valvulares, levará o sangue em

direcção ao pé

Compressão Gradual

Na aplicação de uma ligadura com tensão constante, do tornozelo ao joelho, o

resultado será uma compressão gradual.

Classificação internacional:

Ligeira <20mmHg

Moderada ≥ 20-40mmHg

Forte ≥ 40-60mmHg

Muito forte > 60mmHg

Características das Ligaduras

Não coesivas

Coesivas

Elásticas

Não elásticas

Sistemas de Compressão

Sistema de camada única

Sistema de multicamadas

Meias de compressão

Compressão pneumática intermitente

A escolha do sistema é ditada por:

Características e grau da doença

Tipo de material com os requisitos para terapia compressiva

Condições gerais fisico-psicológicas do paciente e do seu estilo de vida e ambiente

Recursos materiais disponíveis

Relação custo-eficácia

Ligaduras Elásticas

Exercem uma pressão contínua na perna (compressão activa)

As veias são comprimidas durante todo o tempo (quer o doente esteja móvel, quer

esteja em repouso)

Ligaduras Inelásticas

São fabricadas em algodão e têm pouca elasticidade quando esticadas

Quando aplicada o objectivo é formar um tubo rígido, que quando a bomba gemelar

muda de forma durante o movimento, a dilatação do músculo é evitada pela

resistência oferecida pela ligadura

Isto obriga ao retorno do sangue, por estreitamento das veias, de volta ao coração

(compressão passiva)

Outros factores que afectam o nível de Compressão

Propriedades da ligadura, tais como força e elasticidade

A perícia e a técnica do profissional que aplica a ligadura

A quantidade de exercício realizada pelo doente – o que afecta as alterações visíveis

na circunferência da perna

Terapia compressiva - avaliação da perna -

Antes da aplicação da ligadura medir:

Circunferência do tornozelo

Circunferência da bomba gemelar

Avaliar estas medidas sempre que o doente vem realizar o tratamento

Investigar a presença de estrias longitudinais- comprovam a redução do edema

Avaliação da Perna

Pernas com formato anatómico não “cónico”, necessitam de almofadamento

suplementar para “esculpir” as pernas

Perna em forma de rolha de garrafa de champanhe

Edema

Aplicação de ligaduras

Aplique o sistema de compressão seleccionado respeitando:

Pé em dorsiflexão (“dedos a tocar o nariz”), ângulo de 90º

Iniciar na raiz dos dedos

Recobrir o calcanhar

Sobreposição da ligadura de 50%

Ligadura aplicada em espiral

Ligadura elástica- tensão constante, com a ligadura esticada entre 50% a 75%

Ligadura inelástica-tensão máxima na ligadura

Avalie se o doente se sente confortável e se consegue calçar os sapatos

O doente deve ser alertado para sintomas tais como:

Espetadelas e alfinetadas nos dedos

Adormecimento, formigueiro e descoloração dos dedos

Uma “dor diferente”, “dor nova”

Avaliação e frequência

A frequência de mudança vai depender directamente do volume do exsudado,

extravasamento do mesmo, dor no local da úlcera e estilo de vida

Após controle do edema a aplicação do sistema de compressão passa a 1 vez por semana

O Doppler só comprova se há ou não risco caso aquele local seja “ligado”

Prevenção de Recorrências

Uso de meia elástica

Materiais de Penso

Continuum da Cicatrização

Necrose seca

Objectivos:

Fornecer humidade

Promover a remoção

Opções possíveis

Hidrogel

À base de água (desidrata facilmente)

Máximo 3 dias, não remover o gelo não actua

Contacto com a pele, pois é pouco absorvente

Hidrata leito da ferida – autólise da necrose

Constituição

o Gel de polímeros insolúveis com 70% a 96% de água ou com cloreto sódio

hipertónico

Mecanismo de acção

o Hidratação dos tecidos necrosados por cedência de água ou cloreto sódio

hipertónico – desbridamento autolítico

Aplicação

o Aplicar no tecido necrosado e fixar com um penso secundário pouco

absorvente (película transparente ou hidrocolóide)

Poliacrilato

Presente em fraldas e alguns pensos

As riscas devem ficar para fora, porque eles só têm um lado permeável

Muda-se diariamente

É um excelente desbridante

Constituição

o “Almofada” constituída por grânulos de poliacrilato saturados com solução de

ringer


o Hidratação dos tecidos necrosados por cedência solução de ringer –

desbridamento autolítico

Aplicação

o Aplicar a face branca no tecido necrosado e fixar com um penso secundário

idealmente que o mantenha no lugar e que mantenha o ambiente húmido

(película transparente)

Hidrocolóide e hidrocolóide extrafino

Até uma semana na ferida, muda-se quando o aspecto da ferida fica amarelado

(exsudado)

Mantem a humidade na ferida

É semipermeável

Pode ser usado como penso principal em flictenas ou na fase final da cicatrização

Termo contacto ajuda a fixá-lo

Necrose com alguma humidade

Objectivos:

Fornecer humidade

Promover a autólise

Opções possíveis

Poliuretano Filme

Constituição

o Película muito fina de poliuretano que pode ter face de contacto com o leito

da ferida de silicone ou outro polímero


o Efectua trocas gasosas e não permite o contacto com fluídos externos

Aplicação

o Aplicação na região a proteger ou utilizado como penso secundário

Colagenase

É uma pomada com semi-vida de 12-24horas

Muda-se diariamente

Pode irritar a pele à volta

Necessita de penso secundário

Constituição

o Pomada com enzimas de colagenase clostridiopeptidase A, vaselina e parafina


o Desbridamento enzimático por ligação ao colagénio

Aplicação

o Aplicar no tecido necrosado, fixar com um penso secundário, que mantenha o

ambiente húmido.

o Vigiar a pele circundante.

o Não misturar com iões metálicos (prata, zinco…)

Necrose húmida com exsudado moderado a abundante

Objectivos:

Controlar a humidade

Aproveitar a humidade para remoção do tecido

Opções possíveis

Alginatos

Pegam-se às feridas, quando estas têm pouco exudado MÁ OPÇÃO TERAPÊUTICA

Função

o Desbridamento

o Absorvente de exsudado humidifica

o Hemostático

Necessita de penso secundário

Não se pode por em pele sã ou desidrata-a

Esperar 3dias para retirar

Constituição

o Polissacáridos cujo constituinte principal é o sal do ácido algínico


o Absorção do exsudado com formação de um gel devido às trocas iónicas entre

o penso e o exsudado

Aplicação

o A sua aplicação não deve exceder o leito da ferida. Fixar com um penso

secundário

Hidrofibras (Aquacel)

Pode exceder o leito da ferida

Bom absorvente e desbridante (menos que o alginato)

Não se pode usar em tudo

Constituição

o Fibras de carboximetilcelulose com baixa capacidade de dissolução


o Absorção vertical do exsudado sem expansão lateral do mesmo

Aplicação

o A sua aplicação pode exceder o leito da ferida.

o Fixar com um penso secundário

Espumas/Hidrocelulares

As espumas têm maior capacidade para gerir a humidade do leito do que os

hidrocelulares

Usam-se directamente na ferida ou como penso secundário

Usam-se até 8dias, muda-se quando há decalque que +/-1cm das margens ou quando

tem uma cor diferente

Um 1cm pelo menos deve estar colocado em pele sã

Constituição

o Camada exterior semi-permeável, camada interna constituída por grânulos

absorventes e uma camada não aderente que entra em contacto com o leito

da ferida


o Absorção vertical do exsudado

Aplicação

o A sua aplicação pode exceder o leito da ferida. Deve escolher-se a

apresentação mais adequada (cavitária, com/sem rebordo adesivo). Pode ser

considerada penso primário ou secundário

Feridas cavitárias com fibrina amarela seca, aderente, com exsudado

Objectivos:

Fornecer humidade

Promover a sua remoção

Opções possíveis

Hidrocolóides, espumas, hidrofibras e alginatos

Feridas cavitárias com tecido amarelo fibrinoso e tecido de granulação

com exsudado abundante a moderado

Objectivos:

Equilibrar o exsudado

Aproveitar a humidade para remoção do tecido

Proteger o tecido de granulação que vai crescendo

Alginato

Feridas planas com tecido de granulação com exsudado moderado a

escasso

Objectivos:


Proteger o tecido de granulação

Seleccionar um material que não deixe resíduos

Alginato ou espumas + penso secundário

Feridas cavitárias com tecido de granulação com exsudado moderado a

escasso

Objectivos:


Proteger o tecido de granulação

Seleccionar um material que não deixe resíduos

Opções possíveis

Penso de Hidrogel

Queimaduras superficiais e abrasões

Não é um gel, mas é à base de água (70/80%)

Dura uma semana

Penso directo, que não serve como secundário

Constituição

o Gel transparente de polímeros insolúveis impregnados com água, cloreto

sódio 0,9% ou glicerina


o Hidratação suave dos tecidos e manutenção do leito da ferida húmido

Aplicação

o Aplicação no leito da ferida

Película de Poliuretano

Constituição

o Película muito fina de poliuretano que pode ter face de contacto com o leito

da ferida de silicone ou outro polímero


o Efectua trocas gasosas e não permite o contacto com fluidos externos; acção

protectora

Aplicação

o Aplicação na região a proteger ou utilização como penso secundário

Feridas em epitelização com exsudado escasso

Objectivos:

Manter a humidade ideal para as células epiteliais migrarem, sem desidratarem

Proteger a ferida de possíveis danos

Opções possíveis

Penso de Silicone

Usam-se quando há quebras subcutâneas

Podem usar-se em vez dos stripps

Constituição

o Camada de silicone de contacto, fina, porosa em material não tecido,

conformável, impregnado em ambos os lados com uma camada de silicone


o Estrutura aberta que permite a passagem do exsudado para o penso

absorvente

Aplicação

o No leito da ferida, lavagem com solução apropriada e secagem de pele

perilesional e aplicação de penso secundário

Feridas infectadas

Objectivos:

Reduzir a carga bacteriana do leito

Opções possíveis

Iodo (iadine – não é muito usado)

Constituição

o Rede de cadexómero impregnada com iodo e compressa de viscose e

polietilenoglicol impregnada com iodopovidona


o Libertação do iodo que se liga irreversivelmente às poteínas e oxida o

protoplasma bacteriano

Aplicação

o Aplicação na ferida e fixação com um penso secundário, que tenha capacidade

de manter um ambiente húmido equilibrado (espuma)

Prata

Pode ficar na ferida

Constituição

o Pensos não aderentes, com prata iónica, nanocristalina (etc…) integrada numa

matriz


o Libertação ou não da prata activa que altera a conformação da membrana

bacteriana e o mecanismo de divisão celular

Aplicação


de manter um ambiente húmido equilibrado (espuma)

Mel

Muito usado em doentes que são resistentes à prata

Há dor durante a 1ªhora de utilização

Adapta-se à ferida e sai todo quando é removido

Acção principal – antimicrobiano

Constituição

o Constituído por açucares, proteínas, vitaminas, sais minerais e h2o e tem pH

ácido

o Rede impregnada com mel ou pasta com mel e argila, cera e óleos gordos


o Acção oxidante antimicrobiana, cedência de água e drenagem de fluído

linfático e estimulante do sistema imunitário

Aplicação

o Aplicação na ferida e fixação com um penso secundário (película transparente

ou espuma, conforme o volume do exsudado)

Polihexanida

Não é um penso, mas uma técnica por arrastamento

Aplica-se com compressa durante 10minutos, depois retira-se e aplica-se gel

Usa-se para desbridar e com acção antimicrobiana

Constituição

o Gel ou fibras de celulose impregnado com PHMD


o Interacção com os fosfolípidos da parede bacteriana

Aplicação


de manter um ambiente húmido equilibrado

Películas Poliméricas

Constituição

o Copolímero acrílico com um plastificante e um solvente em spray ou creme

hidratante, entre outros


o Forma uma película semi impremeável que efectua trocas gasosas e não

permite o contacto com fluídos externos

Aplicação

o Aplicação na região a proteger

Ácidos Gordos Hiperoxigenados

Tem de esperar antes de se colocar um penso, depois da sua aplicação, porque como é

um ácido gordo diminui a fixação do penso

Constituição

o É uma solução de Ácidos Gordos Hiperoxigenados, ácidos gordos essenciais

(linoléico), Aloe Vera, Centella Asiática, tocoferoles (Vit E)


o Favorece a restauração do filme hidrolipídico, a renovação celular, a

restauração da circulação capilar e aumenta a resistência da pele aos agentes

causadores das úlceras de pressão

Aplicação

o Aplicação na região a proteger

Pressão Tópica Negativa

Constituição

o Tecnologia não invasiva que consiste numa bomba de pressão negativa

conectada por um tubo a um penso, que preenche uma ferida cavitária, selado

por uma pelicula de poliuretano


o Esta terapia fornece um sistema fechado em que pressão negativa é gerada na

interface penso/ferida

o O sistema remove o exsudado a mais e promove a granulação

Aplicação

o O penso que preenche uma ferida cavitária é composto por uma espuma de

poliuretano , selado por uma pelicula de poliuretano

Feridas com odor importante, cuidados paliativos

Objectivos:

Controlar os sintomas

Melhorar a Qualidade de Vida do Doente

Opções possíveis

1. Carvão Activado

Não ajuda na dor, só reduz/elimina dor e diminui exudado

Constituição

o Membrana que envolve uma camada central impregnada de carvão activado


o Adsorção de ácidos gordos e aminas voláteis que se libertam do metabolismo

bacteriano

Aplicação

o Pode ser aplicado ou não no leito da ferida. Não deve ser cortado e deve ser

fixado com um penso secundário

Cuidado à pele perilesional

“It is important to treat the whole patient and not just the ‘‘hole’’ in the patient.” (Sibbald et al

2011)

1. Abordagem à pessoa com ferida

2. Cuidados centrados na pessoa

3. Cuidados centrados na ferida

Definição Pele Perilesional

É aquela pele que envolve e rodeia a lesão, com extensões que, a maioria das vezes,

dependem do grau de gravidade, da localização ou da magnitude do problema

Limitada à volta de uma úlcera de pressão

Pele à volta das feridas, quando existe não se dá migração dos bordos

Factores que condicionam a pele perilesional

Nível de Exsudado /Maceração

Material de Penso/ Adesivos e pensos com rebordo

Incontinência urinária e fecal

Tempo excessivo de permanência do penso

Maceração

Não é mais que a saturação da pele por fluídos durante um espaço de tempo

prolongado

Ao fim de algum tempo, esta exposição à humidade provoca o destacamento da pele e

a sua ruptura consequente

A pele perde a sua função barreira e de defesa com consequente aumento do risco de

infecção

Aparece de forma habitual no decurso do tratamento de feridas, principalmente nas

crónicas

A causa da maceração deriva da excessiva quantidade de líquido que entra em contacto com a

pele que rodeia a lesões

Estes fluidos podem ser produto da própia ferida –exsudado– ou resultado da

conjunção de suor, perda de água transepidermal, urina e fezes diarreicas

A produção da humidade constante é reforçada no casos das UP, pois facilita a ruptura da pele

das zonas submetidas a forças de pressão e fricção

Impacto do excesso de humidade na pele

A humidade excessiva na pele

Pode lesar pele perilesional

Aparecendo sinais de Maceração

Complicações de um deficiente controlo do exsudado

Maceração

Impacto do excesso de humidade

A maceração define-se como a ruptura da pele como resultado da exposição prolongada à

humidade.

Estas lesões apresentam-se como um engrossamento dos bordos, e de aspecto esbranquiçado.

Maceração e Epitélio

Não confundir a maceração com epitélios neoformados que apresentam um aspecto mais

brilhante, resultado do processo de cicatrização da úlcera.

Maceração – Pontos chave

Deve-se utilizar apósitos que absorvam e retenham o exsudado

A composição e a quantidade de exsudado transmitem informação sobre a quantidade

e a presença de complicações como a infecção

A pele perilesional é muito vulneravel ao contato com exsudado e secreções

Eritema

Definido por um vermilhão que pode ser difuso ou circunscrito numa zona concreta,

dependendo de causas multifactoriais

Como resultado de reação de contacto irritativa ou alérgica aos componentes dos

pensos, de fármacos de uso tópico ou adesivos

Como causa de inadequada adaptabilidade do saco de ostomias, de sistemas de

fixação complementares

Por pocisionamentos desadequados pelos quais todo o peso do doente recaí sobre a

zona da ferida

Por uma relação directa e constante com líquidos, secreções e exsudados em

ostomias, drenagens, fístulas e sondas

Por causa de dobras e voltas irregulares das ligaduras e por uma técnica deficiente

Como consequência de uma incontinência urinária ou mista não controlada pelo tipo

de fralda e por cuidados desadequados

Produtos de Cuidado à Pele

Os produtos hidratantes são sustâncias que hidratam a pele activamente

São sustâncias oleaginosas suaves que se aplicam sobre a pele ajudando a substituir os

azeites naturais

o Diminui a perda de água

A película aplicada reduz a evaporação de água da pele, e mantém a humidade no seu

interior

Devem aplicar-se sobre pele intacta. Com massagem suave para evitar a maceração da

zona

Vitamina A e Massagem activa NUNCA em úlceras de perna

Emolientes

O termo emoliente refere-se a preparados com os quais se cobre a superfície da pele,

retendo água dentro do estrato córneo e favorece a restauração do manto

hidrolipídico

São preparados que se usam como uma barreira para melhorar a proteção da pele

perante a humidade, urina e fezes

Compostos principalmente por lípidos, que se podem extrair de produtos animais

(como a lanolina e o petrolato) ou vegetais (frutos secos, sementes e azeite de

girassol)

Perilesional- Produtos Barreira

São todos os preparados que facilitem a proteção da pele mediante a configuração de

um revestimento impermeabilizante perante o excesso de humidade ou a acção

irritante da urina, fezes ou outras substâncias

Podem conter componentes com efeitos bacteriostaticos (propilenglicol,…) e

regeneradores naturais (aloe vera, azeite de alfazema,…).

Barreira: Óxido de Zinco - NÃO

São os produtos barreira mais utilizados, pela sua acessibilidade, custo e tradição em

pessoa com pele frágil tais como crianças e idosos e pessoas afetadas pela

incontinência

Quando associados com outros compostos, especialmente perfumes, pode aumentar

o seu potencial alergénico

Dificultam a inspecção da pele e a sua utilização pode variar a capacidade de absorção

e a adesividadade dos materiais do material de penso utilizados sobre essas áreas.

Igualmente provocam uma resistência firme na sua remoção com os métodos

habituais de limpeza, sendo preciso a aplicação de substâncias oleosas.

Não devem utilizar-se na pele com sinais de infeção e com fezes

Barreira: Cremes de Silicone

São produtos transparentes que facilitam a visualização da pele, fáceis de aplicar, e

ainda reduzem a resistência às forças de fricção nessa localização

A sua principal acção deriva da sua capacidade de repelir a humidade

Na sua fórmula estão combinados com hidrocarboretos hidrocarburos e/ou água.

Películas Poliméricas

São compostas por um derivado copolimérico acrílico sem componente alcoólico

A sua principal acção se basea na proteção da camada córnea da pele, engrossando-a,

e formando uma barreira impermeabilizante para os fluídos mas permeável aos gases.

São úteis quando utilizados em associação com pensos adesivos , aumentando este

efeito e reduzindo os riscos de lesão no processo de remoção

Não necessita retirar os restos do produto.

Não provoca irritação, dor no contacto com lesões abertas ou mucosas

O seu efeito mantém-se até 72 h. depois da sua aplicação, inactivando-se se aplica

produtos oleosos ou se exerce uma fricção enérgica sobre a zona aplicada

Vantagens

Impermeáveis aos fluidos

Permite trocas gasosas

Permite que o penso “cole”

Aplica-se após se ter limpo a ferida

Pensos com rebordo adesivo - NÃO

Alguns pensos adesivos tais como os filmes de poliuretano e hidrocolóides finos,

podem ser incluídos como produtos barreira

Existem algumas complicações associadas ao seu uso, tais a facilidade em “enrodilhar”

nos bordos, tensão excessiva, possibilidade de reter exsudado, de proliferação

bacteriana ou possíveis reações alérgicas

O alergéneo mais frequentes causam complicações tão ou mais graves que a ferida

Fragâncias 30,5 %

Pele Perilesional e Material de Penso

Os pensos para o tratamento de feridas podem saturar-se ; se não se mudarem até ao

extravazamento do exsudado,

O que provoca uma exposição da pele contínua ao exsudado

Aumenta o risco de lesão

E é requerida menor fricção para lesionar a pele quando esta se encontra sobre

hidratada

Pontos Chave

O bordo perilesional deve manter-se livre de restos e detritos

Não se deve realizar manobras agressivas nas feridas nem acções mecânicas

Temos que respeitar o bordo das lesões crónicas e ser meticuloso no seu cuidado

Feridas - resumos

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