Cuidado Com Feridas

Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas

CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM

PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E

CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES

Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética - SOBENFeE

Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de

Feridas

CURSO DE QUALIFICAÇÃO DE ENFERMAGEM EM

PREVENÇÃO, TRATAMENTO DE FERIDAS E

CUIDADOS EM ÚLCERAS VASCULARES


www.sobenfee.org.br e-mail: [email protected] tel.: (21) 2259-6232

COORDENAÇÃO:

Mara Blanck

ELABORAÇÃO:

Mara Blanck

Ana Paula Parente

Marilzete Telles

ASSESSORIA:

SOBENFeE – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética

COREN-PE – Conselho Regional de Enfermagem de Pernambuco

SMSPE – Secretaria Municipal de Saúde de Pernambuco

CORN-RO – Conselho Regional de Enfermagem de Rondônia

SMSRO – Secretaria Municipal de Saúde de Rondônia

2010

Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas


SUMÁRIO

04Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas

1 – INTRODUÇÃO

2 – REFERENCIAL TEÓRICO:

- MÓDULO I – BÁSICO

• Pele

• Anatomia e Fisiologia da Cicatrização de feridas

• Fatores gerais da cicatrização.

• Imunologia na cicatrização

• Cuidados em feridas Agudas e Crônicas

• Biofilme nas feridas Crônicas

• Técnica de desbridamentos

• Limpeza de feridas

• Avaliação de feridas

• Técnicas de curativos

• Protocolos, evolução, parecer técnico no processo de

evolução de feridas.

- MÓDULO II – ÚLCERAS VENOSAS, ARTERIAIS E

OUTRAS ETIOLOGIAS

• Úlceras Vasculogênicas

• Anatomia dos Sistemas Venosos e Arteriais

• Fisiopatologia da Insuficiência Arterial e Venosa

• Anamnese e Exame Físico

• Tratamento: Patologias Venosas e Arteriais

•Patologias Venosas e Arteriais

• Diagnóstico Diferencial:

• Lesões cutâneas de outras etiologias (Úlcera por

Pressão, Queimaduras, Vasculites, Linfedema entre

outras)

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- MÓDULO III – DIABETES E PÉ-DIABÉTICO

• Diabetes Mellitus:

• Atualização

• Conceito

• Complicações

• Elementos Patogênicos das lesões e complicações

dermatológicas.

• Pé Diabético

• Definição

• Fatores de riscos no Pé diabético

• Classificação do Pé diabético

• Diagnóstico

• Classificação de Infecção em Pé Diabético

• Tratamento

• Complicações do Pé diabético

- MÓDULO IV – NOÇÕES DE PODEPLOGIA

• Podologia – Anatomia dos Pés

• Biomecânica do Pé

• Tipos de Pés

• Técnicas de Onicoórteses

•Tratamento Onicocriptoses,Oníquia e Paroníquia

• Podoscopia

• De lesões hiperqueratósicas

• Testes: Diapazão, Sensibilidade e Monofilamento

• Teste de reflexos

• Sapatos e Palmilhas

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- MÓDULO V – PROTOCOLOS

• Protocolo para Avaliação de Lesões Crônicas

• Protocolo para Avaliação do Grau de Risco do Pé

Diabético

• Coberturas Utilizadas no Tratamento de Feridas

- Carvão Ativado

- Alginato de Cálcio

- Hidrogel

- Cobertura Não Aderente Estéril

- Hidrocolóide

- Ácido Graxo Essencial – AGE

- Coberturas Contensivas e Compressivas

- Hidropolímero

- Hidropolímero com Prata

- Filmes Transparentes

- Papaína

- Hidrofibra

- Membranas

- Colagenase

- Sulfadiazina de Prata a 1%

- Clorexidina Alcóolica

- PHMB

- Sistema VAC

- Oxigenioterapia Hiperbárica

- Lazer Baixa Potência

- Biocirurgia

- Ozonioterapia

3 – REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO

4 – ANEXOS

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1 – INTRODUÇÃO

Os profissionais da Saúde, e particularmente os da

enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitações que colocam as

pessoas na complexa situação de não conseguirem levar suas vidas com autonomia e

condições básicas de existência (trabalho, lazer, segurança, locomoção, dentre

outras.).

Possuindo experiências, conhecimentos e concepções

diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas próprias, muitas vezes se

pautando no “acerto e erro” para prosseguir ou interromper determinado tratamento.

Além disso, a atuação profissional vai além do fazer técnico, pois traduz uma

concepção política e a adesão ainda que não explícita a um determinado projeto. O

fazer do profissional da saúde traduz concepções sobre o processo de saúde e

doença, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar

esse saber/fazer através do diálogo entre trabalhadores de uma equipe

multiprofissional, estabelecendo a necessidade de sistematizar condutas para nortear

a atuação dos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Recife,

particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas. As

feridas, que rompem a integridade cutâneo-mucosa, requerem não apenas cuidados

específicos de tratamento da lesão, mas também a identificação e intervenção nas

possíveis e múltiplas dimensões desse agravo, incluindo medidas de prevenção e de

reabilitação.

Este manual vem ao encontro da necessidade apontada,

sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas, as quais serão tratadas como

agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das

manifestações físicas resultantes do desequilíbrio bio-psico-social ao qual a

população que atendemos pode estar submetida.

Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada

procurou unir conhecimentos científicos com experiências práticas e recursos

disponíveis na rede básica de Saúde. Com este trabalho acreditamos estar

contribuindo para uma atenção à saúde mais humana, fraterna, solidária e

competente.



Estabeleceu-se que para a operacionalização dos protocolos

apresentados nas recomendações, os pacientes a serem atendidos pelo serviço serão

os usuários das Unidades de Saúde (U.S.) do Município de Recife, incluindo tanto os

encaminhados à sala de curativos, quanto os inscritos no PSF da SMS - PE. Estes

serão avaliados pelo enfermeiro responsável pelo curativo, que prescreverá os cuidados

de enfermagem necessários e estabelecerá um plano de cuidados (a ser desenvolvido

pelos técnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliação, cujo

registro será efetuado em instrumento apropriado – Avaliação e Acompanhamento de

Pessoas com Feridas, inclui desde a observação do estado geral do paciente e dos

fatores que possam estar interferindo na evolução das feridas, sua mensuração e até a

prescrição de tratamento tópico ou coberturas.

Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas

industrializadas, o enfermeiro deverá fazer a avaliação sempre no momento da troca da

mesma e, para as feridas que necessitam troca diária de curativo, a avaliação deverá

ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrição e anotação.

Caso sejam necessárias avaliações extras, o auxiliar/técnico de enfermagem deverá

solicitar a presença do enfermeiro.

O objetivo dessas recomendações é direcionar o trabalho de

todos os profissionais da SMS, envolvidos no cuidado às feridas crônicas. Os produtos e

coberturas apresentados são os escolhidos para a intervenção adequada dependendo

da avaliação das características da ferida e condições do paciente. Esperamos que

estas recomendações possam ajudar os profissionais a desempenharem as suas

competências, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo

comum, que é o da Assistência Integral às Pessoas com Feridas. Importante lembrar

que este é apenas um trabalho inicial, aberto para revisões e atualizações, pois tanto o

conhecimento técnico científico quanto a prática profissional são processos em

constante modificação.



MÓDULO I

____________________________________________________________________Pele

A proteção do corpo humano é concebida por uma camada sedosa e forte que

denominamos PELE.

A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme. Uma terceira camada,

hipoderme é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo das duas

camadas.

• Maior órgão do corpo

• Mantém o equilíbrio entre o meio externo e organismo

• Recebe 1/3 do sangue circulante

• Aproximadamente 15% do peso corporeal

• Cobre uma área de quase dois metros (adulto)

• Temperatura = 37o C

• pH = 5.5

• Regulação térmica (hemorregulação e termorregulação)

• Impermeabilidade seletiva

• Proteger o organismo contra ações:

• Mecânicas

• Físicas / Químicas do meio exterior (atrito/radiação)

• Mecanismo de defesa contra invasão de microorganismos

• Exercer importante papel sensorial (tato, pressão, dor, calor e frio)

Pele: Epiderme

Manto Hidrolipídico: Compõe-se da secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas.

Na epiderme e na derme funcionam como uma unidade inter-relacionada, existem cinco

redes estruturais:

• Fibras de colágeno

• Fibras de elastina e reticulina

• Pequenos vasos sangüíneos

• Fibrilas nervosas

• Vasos linfáticos



• Colágeno

As fibras de colágeno formam redes firmemente entrelaçadas na camada papilar da

derme ou feixes grossos na superfície da pele. São relativamente inextensíveis e não-

elásticas conferindo a derme uma alta resistência à tração. É ainda a principal

proteína do corpo

• Fibras de elastina e reticulina

É feita de fibras onduladas que se entrelaçam com o colágeno horizontalmente na

derme inferior e verticalmente na margem da epiderme. Torna a pele flexível sendo a

proteína que capacita a extensibilidade na derme.

A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. É

discretamente ácida, recoberta por epitélio queratinizado, sendo este, sustentado pela

derme e pelo tecido conjuntivo subjacente. Também contém melanócitos que confere cor

à pele, cabelo e pêlos. Sendo divida em cinco camadas distintas.

• Estrato córneo;

• Estrato lúcido;

• Estrato granuloso;

• Estrato espinhoso;

• Estrato basal ou germinativo.

Estrato córneo - Camada córnea da epiderme: É a camada superficial de células

cutâneas mortas. Essa camada tem um manto acido que ajuda a proteger o corpo contra

fungos e bactérias. As células dessa camada se desprendem diariamente e são

substituídas por células originadas na camada de baixo: estrato lúcido.

Estrato lúcido - Camada clara da epiderme: Camada de células que forma um limite

de transição entre o estrato córneo e o estrato granuloso abaixo, sendo mais evidente

em áreas onde a pele é mais grossa (planta dos pés).

Estrato granuloso - Camada granular da epiderme: Possui de uma a cinco células de

espessura e se caracteriza por células achatadas com núcleos ativos. Estudos indicam

que esta camada ajuda na formação de queratina.

Estrato espinhoso: Área na qual as células começam a se achatar na medida que

migram em direção à superfície da pele.

Estrato basal ou germinativo - Junção dermoepidérmica (conexão entre derme e

epiderme): Possui apenas uma célula de espessura e é a única camada da epiderme na

qual as células passam por mitose para formação de novas células. Essa estrutura

sustenta a epiderme e facilita a troca de líquidos e células entre as camadas da pele.



Estrato basal ou germinativo:

•Mitose

•Diferenciação celular

•Vitamina D

•Pigmentação

•Proteção ultra-violeta

•Função imunológica (Células Langerhans)

Pele: Derme

A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de

colágeno e de elastina e por uma matriz extracelular que contribuem para a força e

elasticidade da pele.

A rede de colágeno e elastina determina as características físicas da pele.

A pele contém ainda:

• Vasos sanguíneos e linfáticos: Transportam oxigênio e nutrientes para as células e

removem produtos residuais;

• Fibras nervosas e folículos pilosos: Contribuem para a sensibilidade, a regulação

da temperatura e a excreção e a absorção através da pele;

• Fibroblastos: Importante na produção de colágeno e elastina.

A composição da derme se dá em duas camadas de tecidos conjuntivo:

Derme papilar

Camada mais externa que é composta por fibras de colágeno e fibras reticulares, sendo

estes, importantes no processo de cicatrização. Trazem nutrição necessária para o

metabolismo.

Derme reticular

Camada mais interna formada por redes espessas de feixes de colágeno que a ligam

ao tecido subcutâneo e às estruturas de sustentação subjacente: fáscias, músculo e

osso.

•Folículo piloso

•Terminações nervosas

•Glândulas sudoríparas

•Glândulas sebáceas



Pele: Hipoderme

•Células Adiposas

•Reserva energética

•Isolamento térmico

Obs.: Facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas adjacentes.

Filetes nervosos: Encontrados em toda a extensão da pele. São condutores de

sensações como dor e temperatura.

Corpúsculos de Meissner: Estruturas específicas relacionadas com a sensibilidade

tátil. Localizam-se na papila dérmica dos dedos.

Corpúsculos de Ruffini: Encontram-se na superfície plantar. Estão relacionados com

a sensibilidade calórica.

Corpúsculos de Paccini: Estruturas específicas relacionadas à percepção da

pressão profunda e vibração.

Corpúsculos de Merkel: São plexos terminais de nervos sub-epidérmicos, também

responsáveis pela vibração.

Corpúsculos de Krause: Órgãos nervosos terminais mucocutâneos encontrados na

área de transição da pele e mucosa (derme papilar ou subpapilar).

Glândulas Apócrinas: Produzem uma substância constituída principalmente por

açucares, proteínas, amônia e ácidos graxos (odor). Região axilar e anogenital.

Glândulas Écrinas: Produzem suor, pH 4.0 a 6.8. Contém água, sódio, cloreto,

potássio, uréia e lactato exercendo uma função termo-reguladora. Localizadas em toda

a pele. São numerosas nas axilas e regiões palmo-plantares.

Células de Langerhans: Originam-se na medula óssea, circulam pela epiderme,

derme e nódulos linfáticos. Ação imunológica.



Cicatrização

O que é ferida?

1. É toda e qualquer lesão que impede o desempenho das funções básicas da pele.

2. Perda da integridade estrutural e/ou funcional da pele, por rompimento de suas

camadas intencional (cirurgia) ou acidentalmente (trauma).

Fisiopatologia: É um processo altamente complexo, sistêmico, caracterizado por uma

série de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida.

Fases

Resposta vascular

Resposta celular

Fase precoce

- Hemostasia

- Inflamação

Fase intermediária

- Proliferação

- Neoangiogênese e formação do tecido de granulação

- Epitelização

- Síntese da matriz extracelular (colágeno)

-Contração da ferida

Fase final

- Maturação do colágeno

Hemostasia

- Inicia o processo de cicatrização

- Resposta neural à injúria sinal que indica a cicatrização

- Estabilização da ferida

- Plaquetas

- Interrompem o sangramento

- Estimulam a resposta imune - Cascata do Complemento / Cascata das Cininas



- Injúria ou lesão

- Função de histamina/ serotonina

- Aumento da permeabilidade capilar;

- Passagem de células fagocitárias e granulócitos para os tecidos;

- Migração de células inflamatórias para a área lesada.

- Leucotaxina

- Abertura intercelulares de vasos

- Atração de leucócitos para a área cruenta

- Bradicinina

- Prostaglandinas

- exsudação capilar

- Retração das bordas dos vasos

- Tampão nas extremidades dos vasos (coágulo)

- Malha de fibrina

- Adesão de plaquetas

Inflamação:

Após 24 horas da lesão inicial, neutrófilos, monócitos e macrófagos se apresentam no

local da lesão

- Controle do crescimento bacteriano

- Remoção de tecido necrótico

Hiperemia, calor, dor e edema

- Aumento da circulação sangüínea capilar, que estimula e dá suporte ao

crescimento epitelial

- Dura cerca de 4-5 dias

Início: sinalizadores bioquímicos e celulares

- norepinefrina e serotonina - vasoconstrição

- Histamina e prostaglandina – vasodilatação

Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos.



Macrófago:

- Célula dominante na fase inflamatória

- Produção de vários fatores

H2O2

ácido lático

fatores de crescimento

fator quimiotáxico para fibroblastos

pirógenos endógenos

- Estímulo à angiogênese

- Estímulo à fibroplasia

Proliferação:

- Inicia-se dentro de 24 horas após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias

- Caracteriza-se por três eventos:

• Granulação

• Epitelização

• Síntese do colágeno

Proliferação - Granulação:

- Formação de novos capilares que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes

ao tecido neoformado

- O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo,

com sangramento fácil ao toque

Proliferação - Epitelização:

- Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda

de líquido

- É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa

camada

- É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa

ou limpeza impetuosa da área

Estímulos

- Ausência de células jovens na margem da ferida

- Produção local de fatores de crescimento

- Mobilização das células da epiderme

Bordas da ferida

Folículos pilosos

- Contração

- Neoepitelização

- Flutuação

- Maturação



Proliferação – Síntese da matriz:

Colágeno

- Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também

responsável por sua força tênsil

- São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco,

o magnésio e as proteínas

- O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e

condições do leito da ferida

- Matriz extracelular (substância fundamental)

Fibrina

Colágeno

Ácido hialurônico

Condroitina

Glicoproteínas

Água

Eletrólitos

- Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz

- Restauração da continuidade do tecido lesado

- Conduto para a migração celular

- Participação do zinco

Colágeno

- Tipo I – 80% do colágeno total

- Tipo II

- Tipo III – 10% do colágeno total

- Tipo IV – Membrana basal da junção epiderme/derme

- Tipo VII – Componente principal das fibrilas de ancoragem

Resolução e remodelamento

- Estágio final da cicatrização da ferida

- Síntese e degradação do colágeno

- Modelamento da cicatriz

• Redução da concentração do colágeno

• Destruição do colágeno

• Redução ao estímulo da síntese

- Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 2 anos

- A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e

aumenta a força tênsil da ferida

- A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original



Formas de cicatrização

Primeira Intenção: Fechamento Primário

Segunda Intenção: Fechamento Secundário

Primeira Intenção Retardada: Fechamento Retardado

Cicatriz normal:

6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura)

12-15 meses - remodelamento

cicatriz madura - macia, branca, plana

Cicatriz viciosa:

Cicatriz atrófica

Cicatriz hipertrófica

Quelóide

Retração

Fatores que afetam a cicatrização:

Vários fatores podem interferir retardando, impedindo e até mesmo prejudicando o

processo cicatricial.

A avaliação criteriosa da ferida e do paciente é importante para identificar diversos

fatores que possam ou não alterar a evolução fisiológica da lesão.

Hematomas: Constituem um meio excelente de cultura para microorganismos, e

propiciam a formação de edemas e cicatrizes defeituosas.

Edema:

- Interfere na proliferação celular e na síntese protéica, diminuindo o fluxo sanguíneo e

o metabolismo local.

- Favorece a necrose celular e o crescimento bacteriano.

Condição de oxigenação e perfusão tissular: A deficiência de oxigênio impede a

síntese de colágeno, diminui a proliferação e migração celulares e reduz a resistência

a infecções.

Corpo estranho: Diminui a velocidade do processo cicatricial e predispões o

organismo a infecções.

Tecido necrótico:

É um meio de cultura para microorganismos que desencadeia a liberação de enzimas

que interferem no processo de cicatrização.

Deve ser removido por processo mecânico ou autolítico, para que possa ocorrer a

cicatrização.



Infecção: Os microorganismos competem com o tecido em formação pelo oxigênio e

pelos nutrientes. A infecção inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos e

estimula os leucócitos a liberar lisozimas, enzima que destrói o colágeno existente.

Ressecamento

- Feridas ressecadas perdem fluido rico em fatores de crescimento que estimulam a

angiogênese e a epitelização;

- A falta de umidade predispõe a infecção e impede a migração celular;

- Feridas mantidas em ambientes úmidos cicatrizam de 3 a 5 vezes mais rápido e são

menos doloridas.

Estado Nutricional: A deficiência de proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas do

complexo B, vitaminas K, A e C e zinco fazem com que o organismo torne-se

deficitário para suprir os processos energético celulares, a síntese de colágeno e a

integridade da membrana capilar, interferindo também na prevenção de infecção.

IMC - para caracterizar a obesidade (dados antropométricos)

Controle de valores laboratoriais - hematócrito, albumina sérica, protéinas totais e

fracionadas e a transferina sérica.

Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade às infecções e compromete a estabilidade do

colágeno.

Vitamina C - interfere na migração de macrófagos, na síntese de fatores de

complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunológica.

Vitamina K - interfere na síntese dos fatores de coagulação.

Zinco - retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia.

Tabagismo: Baixa a concentração de O² nos tecidos, o que leva a uma hipóxia

tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa hipóxia perdura por

meses após a interrupção do hábito de fumar.

Idade: Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da musculatura.

- A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos, sendo mais evidente

após 65 anos;

- Alterações estruturais numéricas e funcionais dos componentes das 3 camadas da

pele;

- Redução no número e na luz dos vasos, tornando a pele mais fria;

- Atrofia das glândulas écrinas e apócrinas;

- Número de anticorpos diminui.



Terapia medicamentosa associada

• Corticóides;

• Agentes citotóxicos;

• Ciclosporina;

• Penicilina;

• Calcitonina;

• Drogas imunosupressoras podem até impedir a cicatrização.

Outros fatores importantes

• Pressão contínua;

• Edema;

• Hematoma;

• Infecção;

• Corpo estranho;

• Temperatura;

• Local seco;

• Tecido necrótico;

• Cobertura inadequada;

• Irrigação com produto citotóxico e trauma.

Microbiologia em Feridas

Microbiota bacteriana normal

• Staphylococcus epidermidis

• Staphylococcus aureus (pequeno no)

• Espécies de Micrococcus

• Espécies não-patogênicas de Neisseria

• Estreptococcus alfa-hemolíticos e não-hemolíticos

• Espécies de Propionibacterium

• Espécies de Peptococcus

• Um número pequeno de outros microorganismos (espécies de Candida, espécies de

Acinetobacter etc).

O que é uma Ferida?

Lesão ou processo patológico é um conjunto de alterações morfológicas, moleculares

e/ou funcionais que surgem nos tecidos após agressões.



As causas:

Causas exógenas

São representadas por agentes físicos, químicos e biológicos e pelo desvio da

nutrição.

Causas Endógenas

Estão relacionadas ao patrimônio genético, a resposta imunitária e aos fatores

emocionais.

Fatores causais:

Extrínsecos

Incisões cirúrgicas, lesões acidentais.

Intrínsecos

Produzidos por infecção, úlceras crônicas, diferença metabólica ou neoplásica.

O que é uma Ferida Aguda?

São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de

curta duração. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam

com facilidade e sem maiores complicações.

O que é uma Ferida Crônica?

É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos

patológicos.

É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos.

Definições:

Contaminação: Presença Transitória de microrganismos em superfícies sem invasão

tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como

em hospedeiros.

Colonização: Crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies

epiteliais do hospedeiro sem expressão clínica ou imunológica.

Infecção: Danos recorrentes da invasão, multiplicação ou ação de produtos tóxicos de

agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interação imunológica.

Microrganismos mais freqüentes em lesões:

• Queimaduras: S. aureus; P. aeruginosa

• Úlcera por Pressão: Proteus sp.; E. coli; Enterococcus; S. aureus; P. aeruginosa;

Anaeróbios.

• Úlcera Venosa e Arterial: Proteus sp.; P. aeruginosa; S. aureus; S. epidermites.

• Osteomielite: Múltiplos, Freqüência S. aureus; E. beta-hemolítico grupo A.

• Ferida Cirúrgica: S. aureus; Enterobactérias; P. aeruginosa; Anaeróbios.

• Pé Diabético: S. aureus; estreptococos do grupo A; E. coli; Klebsiella sp;

Enterobacter sp.; Bacteróides sp.; Peptococcus.

• Sefenectomia: Hospitalar – Gram (+);

Alta hospitalar – Gram (-).



Diagnóstico:

• Coleta de cultura de material:

- Deve-se colher pedaço de material para diagnosticar infecção de lesão e colocar

umedecida com S.F 0,9%.

-Quando se colhe swab estamos identificando se a ferida está apenas colonizada.

Mecanismos de defesa antimicrobiana:

“A espécie humana, embora colonizada ou em contato com inúmeros microorganismos

externos, raramente desenvolvem doenças.

Deve-se a barreiras externas e a um complexo mecanismo de defesa interno, que a

protege contra invasão microbiana e o desenvolvimento de um processo infeccioso.

Fernandes 2000.

Formas de Transmissão:

As mãos,

Durante a higiene corporal,

Durante a técnica de curativo.

Formas de Prevenção:

Técnica de lavagem das mãos corretamente,

Higienização corporal e proteção das lesões,

Técnicas de curativo.

Biofilme em Feridas Crônicas

Biofilme – Conjunto de microrganismos aderidos a uma superfície biótica ou abiótica e

revestidos por uma matriz extracelular.

Problema crescente:

No controle de feridas é a presença de biofilme o qual é uma matriz composta de

biopolímeros altamente aquosos (polissacarídeos, proteínas, glicoproteínas, alginatos)

que podem abrigar uma grande variedade de bactérias: aparece como um véu

cobrindo a superfície da lesão, aumentando o tempo de cicatrização, fazendo-a assim

se tornar crônica.

Forma dominante de crescimento bacteriano no ambiente;

Biofilme X Comunidade;

Uma ou mais espécies;

Desenvolvimento microbiano;

Todas as bactérias são capazes de formá-lo;

Resistência a estresses ambientais (UV, dessecação, pH, predação e outros)



Formação do Biofilme:

Matriz extracelular – Polissacarídeos, proteínas, DNA e restos celulares

E. coli - ácido colânico, celulose e outros;

S. aureus – PIA (polysaccharide intercellular adhesin) e outros;

V. cholerae – VPS (Vibrio polysaccharide) e outros;

P. aeruginosa – Pel, Psl, alginato e outros;

E. coli - glicose, aminoácidos

P. aeruginosa - maioria das condições (citrato, ferro, glicose)

P. fluorescens - fosfato

E. faecalis – glicose

PHMB: Princípios Ativos

Polihexabiguanida (Conservantes que trabalham contra o crescimento bacteriano)

• Excelente tolerância cutânea

• Não seca a pele e mucosas

• Não irritante

• Não tóxico

• Melhor tolerância local

• Baixo potencial alergênico

• Não irritante para os tecidos

• Sem reabsorção

PRATA COMO AGENTE DE MICROBIANO

Símbolo Químico Ag

Ag0 é a prata metal ou elementar

Ag+ é a prata em ação antimicrobiana em feridas

Apresenta atividade microbiana em doses mínimas

Apresenta ação tópica efetiva em comparação a antibióticos

Proporciona reduzido risco de toxicidade (toxina produzida pelas bactérias é maior que da prata)

Não tem efeito negativo as células humanas

Não há relato de resistência microbiana a prata

Efetivas contra bactérias multiresistentes.

(Gibbons, 2004)



Desbridamento

Conceitos:

Remoção de tecidos necrosados ou de corpos estranhos do leito da ferida.

Rodeheaver, 1997; 1999

Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao

organismo.

O desbridamento é essencial ao tratamento de feridas, pois “tecidos necróticos e

cicatrização não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo.”

“O desbridamento é o começo da reparação”.

(James Wethe AAWC, 2000)

“A remoção da necrose e de corpos estranhos do leito da ferida, constitui um dos

primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliação inicial e

subseqüentes da lesão”.

O desbridamento é uma das etapas do processo de limpeza das feridas. Como este

procedimento envolve a remoção de tecidos é necessário conhecer as características

dos tecidos vivos ou mortos.

Características dos Tecidos Vivos: (Sensível à dor quando manipulado e presença de

sangramento):

A pele: É o maior órgão do corpo, é formada por três camadas (epiderme, derme e

hipoderme (subcutâneo), a coloração é de acordo com a etnia. É uma importante

barreira de proteção.

Tecido adiposo: Cor amarelada (“gordura de galinha”, pouco vascularizado).

Fáscia: Branca, brilhante e fina, mais espessa em algumas partes do corpo, sujeita

facilmente ao ressecamento, necrose e infecção. Deve ser mantida em meio úmido

para permanecer viável.

Músculo: Cor vermelho vivo, muito vascularizado, sangra durante manipulação com

facilidade e contrai ao ser pinçado.

Tecido ósseo: É branco, brilhante, de consistência dura, recoberto pelo periósteo e

resseca facilmente quando exposto.

Tendão: É um cordão de tecido fibroso elástico, forte, branco, brilhante, pouco

vascularizado, fixado do músculo para o osso e move-se com a movimentação da

articulação adjacente. Esse movimento é uma característica importante na identificação

do tendão.

Articulação: Contém fluido lubrificante no seu interior, nela não existe fluxo sanguíneo,

porém apresenta alto risco de infecção. (UNGER, 1996; POSTON, 1997; FARIA, 1998)



Características dos Tecidos mortos:

Avascular: Não sangra ao ser cortado e se houver sangramento, é por ter atingido

tecido viável;

Insensível: É desprovido de terminações nervosas, não causa dor;

Tem odor fétido: Freqüentemente, pelo resultado da decomposição dos tecidos e do

crescimento bacteriano.

De acordo com o tipo de tecido acometido, apresenta-se da seguinte forma:

No epitélio: Forma-se um lesão de consistência dura, de coloração acinzentada,

marrom ou preta;

No tecido subcutâneo e na fáscia: A Necrose apresenta-se de coloração marrom

acinzentada para preta;

No tecido muscular: Coloração Vermelho amarronzado para cinza.

O osso - Ao ser ressecado, apresenta-se amarelado. Se não perder o periósteo,

crescerá tecido de granulação. Se houver necrose do periósteo, o córtex fica exposto e

predisposto à infecção.

O tendão - Fica semelhante a fáscia em coloração. Não deve ser removido.

(KENNEDY; TRITCH 1997; FARIA, 1988)

Necrose / Morte Celular:

• Várias causas podem levar a lesão da célula:

Hipóxia;

Agentes físicos, químicos, microbiológicos;

Distúrbios genéticos e nutricionais.

A morte celular, ou seja, o resultado final da lesão celular, afeta todos os tipos de

células e é conseqüência importante da isquemia, infecção, das toxinas e das reações

imunes.

A NECROSE é o tipo mais comum de morte celular, decorrente de estímulos

exógenos.

Vem após a morte celular e resulta de ação degenerativa e progressiva das enzimas

sobre as células mortas, digerindo os carboidratos, lipídeos e protídeos.

A necrose aparece de forma gradativa e quando é evidenciada micro ou

macroscopicamente, a célula já está letalmente lesada.

NECROSE = TECIDO DESVITALIZADO = TECIDO

MORTO = TECIDO NECRÓTICO = TECIDO INVIÁVEL

ESCARA (não é sinônimo de úlcera por pressão).

Todos referem-se a morte celular.



Tipos de Necrose:

NECROSE DE COAGULAÇÃO OU COAGULATIVA – Crosta/capa de camadas de

tecidos ressecados e comprimidos. Consistência dura, seca e coriácea (normalmente),

mas pode estar mais macia, dependendo do grau de hidratação. Apresenta coloração

cinza, marrom ou preta e firme aderência no leito da ferida. Após hidratação vai

ocorrendo gradativamente o amolecimento. Da mesma forma se a ferida for deixada

exposta, ocorre ressecamento e forma-se uma crosta. Destruição da espessura total -

ESCARA.

NECROSE DE LIQUEFAÇÃO OU LIQUEFATIVA - Tecido necrosado, consistência

delgada, mucóide, macia e de coloração amarela ou cinza. Formado por bactérias,

fibrina, elastina, colágeno, leucócitos, fragmentos celulares, exsudato. Podem estar

firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida.

NECROSE DE COAGULAÇÃO (ESCARA) - Processo de desnaturação das proteínas,

consistência dura, seca e coriácea, podendo ser macia dependendo do grau de

hidratação. Coloração cinza, marrom ou preta e firme aderência no leito ou bordos da

ferida.

Características da Necrose:

Aderência, consistência e cor Define nível de morte celular. Estes aspectos

modificam-se conforme a necrose vai sendo estabelecida micro ou macroscopicamente.

A aderência refere-se à adesividade do debris no leito e à facilidade ou não no momento

da remoção.

Profundidade Quanto maior a agressão ao tecido, mais profunda será a necrose e

mais aderida estará no leito da ferida.

Consistência Varia conforme a necrose se aprofunda e torna-se mais desidratada.

Pode ser macia e viscosa ou firme, seca e coriácea.

Variação da cor Branco, amarelo, verde, cinza, castanho ou preta. Até que toda a

necrose seja removida, a cada avaliação, observa-se uma mistura de tecidos de

diferentes cores, aderência e consistência no leito.

Hidratação Úmida: branca/amarelada – pouco aderida; Seca: marrom/preta –

firmemente aderida.

Durante a fase inflamatória do processo de reparação, os neutrófilos e os

macrófagos, digerem e removem naturalmente as plaquetas, fragmentos etc.

Quando ocorre um acúmulo de material para ser removido, esse processo natural torna-

se insuficiente, levando ao retardo na cicatrização.

Neste momento, é necessário escolher um método de desbridamento para acelerar a

cicatrização.



Processo de cicatrização:

A necrose prolonga a fase inflamatória;

Inibe fagocitose, granulação e epitelização;

Favorece o crescimento bacteriano;

Aumenta risco de infecção.

“Desbridamento e cicatrização, freqüentemente ocorrem simultaneamente”.

Macerado:

Tecido esbranquiçado nos bordos da lesão, pregas cutâneas e fístulas, está relacionado

ao excesso de umidade local.

Epitelização:

Migração e divisão mitótica das células basais iniciando em geral pelas bordas da

ferida.

Processo de recobrimento epidérmico, coloração rósea. Em feridas com perda de pele

de espessura parcial, a epitelização dá-se tanto nos bordos como no leito, podendo

formar ilhas de epitélio.

Maturação:

Processo que acontece após a epitelização da ferida, podendo levar de 3 meses a 2

anos, até que a pele neo- formada tenha a firmeza e a elasticidade normais. Nesta fase

é essencial a proteção da nova pele contra traumas mecânicos. Pode-se usar cremes

hidratantes, à base de AGE.

Desbridamento – Indicação:

• Na presença de necrose de coagulação (escara);

• Infecção local ou sistêmica;

• Corpo estranho;

• Grande área de necrose.

Desbridamento – Contra-Indicação:

• Úlcera de extremidade, seca (sem infecção), isquêmica – até a melhora da condição

vascular;

• Escara em pacientes terminais;

• Úlcera de pressão no calcâneo, com necrose seca e estável

• Feridas limpas não infectadas sem necrose (granulação saudável).



Desbridamento – Objetivos:

Promover a limpeza da ferida – condições adequadas para cicatrização;

Redução do conteúdo bacteriano, impedindo a proliferação;

Promover um meio ótimo para cicatrização;

Preparar para intervenção cirúrgica (ex. enxerto).

Considerações:

Se o enfermeiro optar pelo desbridamento instrumental não cirúrgico (conservador) a

beira do leito deverá considerar:

- Suas próprias habilidades para o procedimento;

- Tempo, local e situação;

- Observar os limites do paciente – o procedimento não deverá ultrapassar 30 minutos;

Parar o procedimento quando:

- Aumentar o nível de stress paciente/enfermeiro;

- Verificar sangramento anormal ou excessivo;

- Observar presença de tendão, fáscia muscular ou periósteo.

O tecido necrótico é:

Avascular – não sangra; Sem terminações nervosas - não doe; Tem odor desagradável;

Fonte de infecção.

Sua retirada é um procedimento seguro e sem complicações desde que seja realizado

por um profissional competente.

Desbridamento:

Vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a

limpeza das feridas com presença de necrose e corpos estranhos. Para uma escolha

mais adequada às condições do paciente, é necessário conhecer profundamente as

indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens de cada um.

Métodos:

• SELETIVO: Removem apenas tecidos inviáveis sem afetar o tecido vivo.

• NÃO SELETIVO: Removem os tecidos inviáveis e os viáveis.

Classificação segundo o mecanismo de ação:

• Autolítico;

• Enzimático / Químico;

• Instrumental Não Cirúrgico ou Conservador;

• Cirúrgico.

• Condições clínicas do paciente;

• Habilidade e competência técnica;

• Urgência;

• Tipo de ferida.



Desbridamento Autolítico Autólisis ou “Auto-Lisis”:

Lise natural da necrose pelos leucócitos e enzimas digestivas do próprio corpo

(proteolítica, fibrinolíticas, colagenases) presentes na ferida, durante a fase

inflamatória.

A autólise - Processo fisiológico ocorre na presença de ambiente úmido e vascular.

Principais requesitos:

• Manutenção do leito da lesão em meio úmido;

• Boa atuação dos leucócitos;

• Quantidade adequada de neutrófilos.

• Se não houver boa hidratação da necrose, o desbridamento autolítico não pode ser

viabilizado.

Indicação

• Pacientes que não toleram outros métodos;

• Uso de terapia anticoagulante;

• Pacientes com contra-indicação para o método cirúrgico.

Contra Indicação

• Lesão grande

• Presença de Infecção.

Vantagens

• Seletivo;

• Não invasivo;

• Indolor.

Desvantagens

• Lento;

• Deve ser monitorado para sinais de infecção;

• Vazamento pelas bordas;

• Maceração da pele peri-lesão.

Recomendações

• Associar a um método instrumental não cirúrgico para acelerar o processo;

• Trocar curativos com mais frequência;

• Promover hidratação VO ou EV adequada;

• Observar sensibilidade aos adesivos.

Hidrogel (principal);

AGE (Ácidos graxos essenciais);

Hidrocolóide

Alginato de cálcio associado a outro produto;

PHMB – Polihexametileno Biguanida



Desbridamento Enzimático:

Características e Indicações

• Degradação através de enzimas proteolíticas exógenas (colagenases, papaína);

• Indicado para todo tipo de ferida.

• É muito similar ao autolítico, porém mais efetivo, porque as substâncias enzimáticas

exógenas são mais potentes na lise dos tecidos mortos.

Vantagens

• Menos agressivo que o instrumental e mecânico;

• Seletivo;

• Mais rápido que o autolítico;

• Pode ser combinado com outro método;

• Baixo custo;

• Fácil de ser utilizado.

Desvantagens

• Pode provocar dor e sangramento;

• Exige trocas mais freqüentes;

• As enzimas podem ser inativadas por antibióticos.

Informações

As enzimas podem ser de origem animal, microbiana e vegetal. A de origem Vegetal -

papaína é a enzima mais utilizada para desbridamento no Brasil. A papaína é uma

enzima inespecífica e mantém sua atividade por muitas horas. A recomendação é

suspender a utilização de enzimas após a ferida apresentar-se livre de tecido

necrosado.



Desbridamento Instrumental:

• Este método é realizado com o auxílio de tesoura, lâmina de bisturi e outros

instrumentais necessários.

• É dividido em dois tipos:

• Não Cirúrgico (conservador) e Cirúrgico.

• Não Cirúrgico (conservador) - Método seletivo de remoção de tecidos

necrosados, pode não ser doloroso ou ocasionar sangramento - se não atingir

tecidos viáveis. No Brasil os enfermeiros são autorizados, desde que recebam

preparo teórico-prático em cursos de especialização ou cursos formais.

Indicações

• Para acelerar a limpeza;

• Para agilizar o desbridamento enzimático ou autolítico.

Vantagens

• Seletivo;

• Mais rápido, efetivo e barato;

• Usado sozinho ou combinado (ex. com autolítico);

• Remover rapidamente, uma quantidade maior de necrose

• Pode ser realizado à beira do leito, domicílio, salas simples (lesões pequenas e

superficiais);

• Não necessita de anestesia.

Desvantagens

• Requer profissional habilitado;

• Pode ser doloroso e ocorrer sangramento,embora a técnica consista em remover

apenas a necrose.

Contra-Indicações

• Coagulopatias;

• Terapia anticoagulante;

• Úlcera densamente aderida e extensa – O Cirúrgico está Indicado;

• Em ferida sangrante.

Técnicas

• Cover - Descolamento das bordas do tecido necrótico;

Uso de bisturi;

Indicado para necrose de coagulação.

• Square - Facilita penetração de substâncias desbridantes no tecido;

Uso de lâmina de bisturi;

Riscar o tecido necrótico em pequenos quadrados (2 mm a 0,5 cm);

Indicado para necrose de coagulação.

• Slice - Uso de bisturi e tesoura de Iris;

Remoção da necrose de coagulação ou liquefação.



Recomendações:

Realizar o procedimento com técnica asséptica;

Fazer antissepsia da área com clorhexedina (preferencialmente), mas pode

utilizar PVP-I;

Ter boa iluminação;

Ter um assistente;

Realizar sessões curtas de 30 min no máximo;

Utilizar gaze seco, por 8 a 24 horas ou aplicação de alginato de cálcio - se

houver sangramento.

Levar todo o material necessário para o procedimento.

Interromper o Procedimento Quando:

O profissional estiver tenso ou com dúvida;

Exposição de tendão;

Penetração no plano da fáscia (a fáscia é o limite do enfermeiro);

Sangramento excessivo;

Visualização comprometida;

Referência de dor;

O paciente ou o profissional estiverem cansados.

Cuidados com a lesão após o desbridamento:

• Lavar a ferida abundamente com soro fisiológico, para a remoção toda necrose

residual;

• No caso de sangramento, realizar compressão local com gaze ou alginato de cálcio,

por aproximadamente 5 minutos ou deixar por 8 a 24 h sem mexer;

• Cobrir a lesão com uma cobertura que mantenha o leito úmido e específico para cada

momento da lesão.

Desbridamento Cirúrgico:

Está Indicado em:

• Situações emergenciais como processos infecciosos graves (sepse, Osteomielite);

• Situações que exijam a remoção de extensa área de necrose.

• É realizado por cirurgiões, preferencialmente no CC e com anestesia (local, peridural

ou geral) e com técnica asséptica.

• Nesta modalidade de desbridamento, os cirurgiões fazem excisões de tecidos vivos

para transformar ferida crônica em aguda e promover a cicatrização mais rapidamente.

Por isso é Não seletiva.

Vantagens

• Rapidez;

• Efetividade na remoção da necrose.



Desvantagens

• Necessidade de submeter o paciente à anestesia;

• Risco de sangramentos e infecções, que podem evoluir para Sepse;

• Não-seletivo;

• Alto custo;

• Exige hospitalização;

• Necessidade de utilização de antimicrobiano.

Contra–Indicações

• Sibbald e cols (2001) consideram como contra-indicação:

• Paciente séptico sem cobertura de antimicrobiano;

• Paciente clinicamente comprometido;

• Paciente em fase terminal;

• Inexperiência para realizar o procedimento;

• Paciente em terapia anticoagulante ou em uso de terapia anticoagulante ( contra-

indicação relativa).

Recomendações gerais para o desbridamento

• Avaliar o paciente e os objetivos gerais do tratamento;

• Avaliar a ferida criteriosamente;

• Verificar a perfusão dos membros inferiores através da palpação dos pulsos e/ou

realização de doppler periférico;

• Documentar no prontuário: a data, as condições da ferida, a mensuração antes e

depois do desbridamento, conforme o protocolo do serviço e quando o método

escolhido for o instrumental não cirúrgico, registrar a quantidade aproximada da necrose

removida, a tolerância do paciente e o tipo de cobertura aplicada no curativo;

• Fotografar antes e após o desbridamento. A fotografia é um dos melhores recursos

para avaliar e documentar a ferida;

• A combinação de métodos é sempre adequada e facilita o processo de limpeza;

• O estadiamento só poderá ser avaliado e documentado após a completa remoção da

necrose;

• Após o desbridamento a ferida aumenta a área e a profundidade.

Conclusão:

O processo de limpeza é essencial para evolução satisfatória da cicatrização e cura da

ferida.

É necessário conhecer as técnicas de limpeza e os métodos de desbridamento para

que a escolha seja adequada baseada na avaliação do cliente e mediante protocolos

considerando a realidade de cada serviço.



Técnicas em Limpeza

Aspectos gerais de limpeza

Sibbald e cols (2000) reconhecem a toxicidade dos antissépticos, mas recomendam o

uso de PVP-I ou clorhexedina em pacientes imunodeprimidos ou em ferida infectada.

Eles justificam que o objetivo principal nesta situação é a redução da carga microbiana

e por isso a citotoxicidade não deve ser a primeira preocupação.

Etapas

• Remover debris

• Reduzir o numero de microrganismos

• Diminuir colonização na ferida

• Preservar tecidos viáveis

Indicações / Feridas

• Limpas e de cicatrização lenta = aumentar a formação de tecido de granulação;

• Infectadas ou intensamente contaminada = para reduzir os níveis de biocarga;

• Preparação do leito da ferida = enxertos cutâneos ou equivalentes cutâneos vivos; e

• Remoção de tecido necrótico ou outro material particulado.

Precauções

• Usar pressões mais baixas de impacto e de aspiração em tecido frágil;

• Evitar pressão direta nos nervos e vasos sanguíneos expostos;

• Evitar alta pressão de impacto no tecido maligno;

Processo de limpeza

Seringa de 35ml e agulha de calibre 19

- Pressão de 8 psi (per square inch)

No Brasil

- Seringa de 20ml

- Agulha de calibre 18 (40 x 12)*

- Frascos de soro fisiológico de 125ml ou 250ml perfurados de diferentes maneiras



Técnica Estéril

Estratégias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir e manter os

artigos e áreas tão livres de microrganismos quanto possível

A técnica envolve:

- Meticulosa lavagem das mãos

- Campo estéril

- Luvas estéreis

- Curativo estéril

- Instrumental estéril

- Evitar contato entre artigos estéreis e superfícies e produtos não estéreis.

Técnica Limpa

Estratégias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir o número total

de microrganismos ou para prevenir ou reduzir o risco de transmissão de

microrganismos

A técnica envolve

- Meticulosa lavagem das mãos

- Campo limpo

- Luvas de procedimento

- Instrumental estéril

- Prevenção da contaminação de materiais e artigos.



Técnica asséptica e não toque

Técnica Asséptica – Prevenção da transferência de microrganismos de uma pessoa

para outra, mantendo a contagem microbiana em um minuto

Técnica Não-Toque – Método para trocar o curativo sem tocar diretamente a ferida

ou qualquer superfície que possa entrar em contato com a ferida.

Limpeza

Feridas com tecido de granulação e limpas

Irrigação cuidadosa e suave com solução salina ou PHMB.

- Limpar ao redor da ferida e não remover o exsudato da superfície

Contém fatores de crescimento, nutrientes e células proliferativas que atuam na

reparação.

Feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros:

- Limpeza cuidadosa e com baixa pressão

- Forma simples de limpar os espaços mortos é com o dedo enluvado

Para feridas mais profundas, estreitas ou com espaços mortos

- Limpeza mais efetiva e adequada

- Utilização de solução salina ou solução de papaína

- Utiliza-se cateter uretral ou retal acoplado à seringa de 20ml e para

remoção do conteúdo – drenagem postural

Definições

Inflamação

- Eritema

- Edema

- Calor

- Dor

- Exsudato limpo ou seroso

Infecção Local

- Processo inflamatório persistente

- Insensibilidade persistente

- Drenagem purulenta

- Odor pútrido

- Calor

- Ausência de cicatrização ou aumento do tamanho da ferida

Infecção Sistêmica

- Febre

- Aumento de leucócitos

- Taquicardia

- Fadiga

- Hipotensão

- Confusão



Avaliação de Feridas

Avaliar uma ferida significa avaliar um paciente com feridas e não apenas o ferimento.

Ver o paciente como um todo ajuda o profissional a ter uma visão geral durante a

avaliação bem como para uma monitorização efetiva e uma bem-sucedida

cicatrização.

Alguns fatores influenciam na capacidade do corpo de cicatrizar, e por isso,

necessitam ser avaliados, tais como:

1. Estado Imunológico

2. Níveis sanguíneos de glicose

3. Hidratação

4. Nutrição

5. Níveis sanguíneos de albumina

6. Aporte de oxigênio e irrigação sanguínea

7. Dor

Estado Imunológico

O sistema imunológico é fundamental na cicatrização. Se o sistema estiver

comprometido por doenças como o HIV ou com o resultado de quimioterapia ou

radiação, a lesão deve ser monitorada à procura de sinais de comprometimento da

cicatrização.

Níveis sanguíneos da glicose

- Os níveis sanguíneos da glicose devem ser inferiores a 200 mg/dL.

- 200mg/dL ou + : podem comprometer a função dos leucócitos, que ajudam a evitar

infecção e são importantes na cicatrização.

Hidratação

Uma cicatrização bem sucedida depende da monitorização rigorosa e da otimização

da hidratação do paciente.

Desidratação: - Compromete o processo de desidratação dificultando o metabolismo

- Reduz o turgor cutâneo, deixando a pele vulnerável.

Nutrição

O estado nutricional do paciente ajuda o profissional a determinar o seu grau de

vulnerabilidade às:

- Soluções de continuidade da pele;

- Capacidade de cicatrização total do corpo

O estado nutricional ajuda no planejamento efetivo do tratamento.



Níveis sanguíneos de albumina

São um fator essencial na avaliação da lesão por 2 motivos:

A pele é formada basicamente por proteína e a albumina é uma proteína. É necessária

para o reparo cutâneo.

A albumina é o componente do sangue responsável pela pressão coloidosmótica – força

que evita que o liquido extravase dos vasos sanguíneos para os tecidos vizinhos.

< 3,5 g/dL = o paciente pode desenvolver edema.

Corre o risco de desenvolver hipotensão.

Aporte de oxigênio e irrigação sanguínea

A cicatrização exige oxigênio! A avaliação deve contemplar qualquer fator que tenha

potencial de reduzir o oxigênio, como:

- Troca gasosa comprometida, reduzindo os níveis de oxigênio no sangue.

- Hemoglobinas baixos demais para permitir o transporte adequado de oxigênio;

- Pressão arterial baixa: não impulsiona o sangue oxigenado através dos capilares

- Irrigação arterial e capilar insuficiente na área da ferida

Considerando sua causa

Durante a avaliação foque sua atenção na causa do ferimento, de modo que você

possa considerar todos os fatores que possam influenciar na sua cicatrização

Exemplo:

Se estiver avaliando um paciente com diabetes não esqueça de verificar se a glicemia

está controlada e se as calosidades que tendem a ocorrer ao redor das úlceras dos pés

são regularmente removidas.

Feridas Agudas:

São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta

duração.

Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade

e sem maiores complicações.

Exemplos: - Feridas cirúrgicas

Feridas crônicas:

É aquela ferida de difícil resolução, envolvendo na maioria das vezes aspectos

patológicos. É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos.

Os ferimentos crônicos não cicatrizam tão facilmente quanto os agudos.

- O exsudato nos ferimentos crônicos contém mais enzimas destrutivas;

- Os fibroblastos (células que atuam como arquitetos na cicatrização) parecem perder

seu vigor. Não produzem tanto colágeno, dividem-se com menos frequência e enviam

menos sinais para as outras células informando-as para “se dividirem e preencherem o

ferimento”.



Profundidade:

Classificação da profundidade do tecido se divide em duas:

- Espessura parcial: Envolvem apenas a epiderme ou se estendem até a derme, mas

não a atravessam.

- Espessura Completa: Estendem-se através da derme até os tecidos mais profundos

e podem expor tecido adiposo. Ferimentos de espessura completa cicatrizam por

granulação e contração, o que exige mais recursos corporais e mais tempo que a

cicatrização de lesões de espessura parcial.

- Espessura Parcial: Os ferimentos de espessura parcial cicatrizam muito rápido

porque envolvem apenas a camada epidérmica da pele ou se estendem desde a

epiderme até a derme, mas não a ultrapassam.

São menos suscetíveis à infecção

Tendem a ser dolorosos e precisam ser protegidos contra o ar para diminuir a dor

Derme

Permanece parcialmente intacta para gerar a nova epiderme necessária para o

fechamento da ferida.

- Espessura Completa: Os ferimentos de espessura completa penetram desde a pele

até os tecidos subjacentes.

- A lesão pode expor tecido adiposo, músculos, tendões ou ossos.

Abdome

Você pode ver o tecido adiposo ou o omento (cobertura do intestino). Ocorrendo

penetração do omento, pode ocorrer protrusão do intestino através do ferimento

(evisceração). O tecido de granulação pode ser visível se o ferimento tiver começado a

cicatrizar.

Curativo Ideal

Realização do curativo

Técnicas de Limpeza:

- Etapas:

Limpeza

Desbridamento

Curativo (uso de cobertura)

Objetivos do curativo

Limpar a ferida;

Proteger de traumatismo mecânico;

Prevenir contaminação exógena;

Absorver exsudação;

Minimizar acúmulo de fluídos;

Imobilizar.



Princípios básicos da realização de curativo

Limpar o local onde colocará o material com álcool a 70%;

Higienizar as mãos antes e após o procedimento;

Comunicar ao paciente o que será realizado;

Utilizar luvas não estéreis para retirar a cobertura secundária;

Limpeza da ferida com soro fisiológico a 0,9%;

Utilizar seringa de 20 ml e agulha 40 x 12 para limpeza da lesão;

1. Não secar o leito da lesão;

2. Utilizar coberturas que mantenham ambiente favorável à cicatrização

(úmido);

3. Ocluir com adesivos hipoalergênicos;

4. Observar as reações do paciente;

5. Registrar o procedimento.

6. Lavar com Soro Fisiológico a 0,9%;

7. Irrigação com seringa de 20 ml e agulha 40 x 12;

8. Desbridar, se necessário;

9. Preenchimento de túneis e cavidades;

10.Cobertura para realização do curativo de acordo com o tecido;

11.Proteção dos bordos;

12.Não utilizar substâncias tóxicas.

Curativo Ideal

Turner (1997) define sete critérios para o “Curativo Ideal”:

1.Manter alta umidade na interface ferida/curativo

2.Remover o excesso de exsudação

3.Permitir troca gasosa

4.Fornecer isolamento térmico

5.Ser impermeável a bactérias

6.Ser isento de partículas e tóxicos contaminadores da ferida

7.Permitir sua remoção sem causar trauma na ferida

Lembrar:

“preencher cavidades”

“usar sempre de bom senso”

“ajudar a ferida no processo de cicatrização”

“nunca forçar a natureza”



Meio úmido no leito da lesão: Por quê?

Estimular a vascularização, a formação do tecido de granulação e a epitelização.

Facilitar a remoção do tecido necrótico.

Servir como barreira protetora contra microorganismos.

Promover a diminuição da dor.

Manter a temperatura corpórea.

Evitar a perda excessiva de líquido.

Evitar traumas na troca do curativo.

Tipos de curativo

Passivos – São aqueles que simplesmente ocluem e protegem a ferida, não

valorizando sua atuação nem as demandas da lesão; a gaze é um exemplo.

Interativos – São os que participam no controle ambiental da ferida, favorecendo

a restauração do tecido. Seriam os polímeros, os filmes, as espumas, os hidrogéis,

os hidrocolóides dentre outros.

Bioativos – São os que estimulam diretamente substâncias ou reações de

cascata de cicatrização, como os fatores de crescimento e os ácidos graxos

essenciais.

Abertos – São os que mantêm a ferida exposta.

Oclusivos secos – São os fechados com gaze ou compressa com a intenção de

proteger a ferida.

Oclusivos úmidos – A ferida é fechada com gaze ou compressa umedecida com

soro fisiológico, cremes, pomadas ou soluções prescritas.

Oclusivos compressivos – Após feitos ou cuidados no leito da lesão, é mantida a

compressão através de bandagens ou cintas elásticas sobre a ferida, em casos de

hemorragia, evisceração e outras.

Mantém Alta umidade

Não recomenda-se usar curativos secos em feridas abertas. Recomenda-se secar

somente a pele ao redor dela.

Remoção do excesso de exsudação

O curativo deverá absorver o exsudato evitando a maceração ao redor da ferida.

Isolante térmico

Evitar o uso de soluções frias. Dê preferência a soluções em temperatura ambiente.



Impermeável a bactérias

Os curativos devem proteger a ferida de contaminação bacteriana externa.

Isento de partículas tóxicas

Evitar o uso de gazes ou outro produto de origem desconhecida. As gazes quanto

mais esbranquiçadas mais produto químico contém!

Ataduras e esparadrapos

Sem trauma

Evitar “puxar” curativos.

Irrigar com solução para mais fácil manuseio.

Trocas de gases

É importante a troca com o meio interno e externo.



Protocolo de avaliação de feridas

I- Identificação

Nome

Endereço

Sexo

Hospital

Data da internação

Diagnóstico inicial

II- Perfil sócio-cultural

Escolaridade

Tipo de residência (alvenaria, madeira...)

Saneamento básico

Alergias

Renda familiar

III- Exame físico

Peso

Altura

IMG

Perímetro branquial

ITB

Condições de higiene

Nível de consciência

Estado de hidratação

Incontinência

Patologias secundárias

IV- Medicações em uso

Antidiabéticos

Insulina

Anticoagulante

Anti-hipertensivo

Corticóide

Quimioterapicos

Suplemento vitamínico

Outros

V- Lesão

Localização

Etiologia

Tipo

Comprometimento tecidual

Wagner



MÓDULO IIÚlceras Vasculogênicas

As úlceras das extremidades inferiores são um dos mais desafiadores

problemas no tratamento tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde.

Apresentam uma prevalência de 3 a 5% da população acima de 65 anos. Sua

incidência vem apresentando um aumento progressivo devido a uma maior sobrevida

da população e ao aumento dos fatores de risco para a doença aterosclerótica como o

tabagismo, obesidade e diabetes.

As úlceras de perna estão habitualmente associadas a doenças

vasculares, sendo a doença venosa crônica responsável por 80% de todas as úlceras

crônicas. As úlceras arteriais perfazem 5 a 10 %. A maioria das restantes são úlceras

diabéticas. No entanto, diversas outras moléstias podem apresentar-se primariamente

como lesões ulceradas nas pernas.

As úlceras de pernas são mais comumente encontradas em mulheres do

que em homens. Embora seja vista em pacientes de todas as idades, elas aparecem

mais freqüentemente nos idosos.

Úlceras de perna podem ocorrer também em infecções, vasculites,

neoplasias, doenças metabólicas, hematológicas, dermatológicas, traumas e

alterações genéticas.

Patologias Venosas

Histologia e Anatomia do Sistema Venoso

As veias são constituídas:

Túnica íntima - endotélio + tec. conjuntivo frouxo + poucas células musculares lisas –

recobre o vaso internamente.

Túnica média - basicamente cel. musculares lisas entremeadas por fibras reticulares e

uma rede delgada de fibras elásticas.

Túnica adventícia - bem desenvolvida, com grande quantidade de fibras colágenas e

fibras elásticas envolvidas no tecido conjuntivo.

Válvula Venosa: formada por dois folhetos, cada um formando uma projeção da

camada íntima (endotélio e camada subendotelial) para o interior da luz do vaso. São

reforçadas internamente por fibras colágenas e elásticas.

As veias apresentam paredes finas devido a baixa pressão, mas apresentam camada

muscular que pode determinar contração das suas paredes.



O Sistema Venoso tem a função de levar o sangue de volta ao coração,

além de apresentar função adicional que é ser o grande reservatório de volume de

sangue, cerca de 65% a 75% do volume sanguíneo total.

O retorno venoso dos membros inferiores é feito através de três sistemas:

Sistema Venoso Profundo: É a principal via de retorno, situado dentro do

compartimento aponeurótico muscular. É responsável por 85 a 90% do volume total de

sangue que volta ao coração.

•Sistema Venoso Superficial: É formado pelas veias Safena Interna (Magna) e Safena

Externa (Parva), que cursam acima das aponeuroses musculares, na intimidade do

tecido subcutâneo. É responsável em 10 a 15% do retorno venoso do membro inferior.

•Sistema Venoso Perfuro-comunicante: Comunica as veias do Sistema Venoso

Profundo com as veias do Sistema Venoso Superficial.

Estes sistemas apresentam válvulas que orientam o fluxo venoso no

sentido distal-cranial e no sentido do sistema superficial para o profundo, sendo a

exceção apenas as veias dos pés, que permitem o fluxo no sentido inverso. O

funcionamento normal do sistema venoso periférico depende em grande parte de uma

complexa atividade valvular que contribui para evitar o refluxo sanguíneo e favorece o

correto avanço de sangue para o coração direito.

O retorno venoso é mantido, em condições fisiológicas, por um conjunto

de mecanismos que atuam de forma sinérgica:

•Contração Ventricular Esquerda: faz progredir o sangue pelas artérias, capilares,

veias e posteriormente o sangue para a aurícula direita;

•Batimento Arterial nos troncos vásculos-nervosos: o batimento arterial comprime as

veias e as válvulas determinam o fluxo centrípeto;

•Contração da musculatura da panturrilha (coração periférico): as veias profundas são

submetidas a aumento da pressão do compartimento da musculatura da panturrilha,

toda vez que essa musculatura se contrai. A fáscia é um tecido não distensível,

quando ocorre deformação pela contração muscular, as veias se esvaziam em sentido

centrípeto (de cima para baixo). Durante o relaxamento, as veias voltam a se encher

pelo sangue proveniente dos seios venosos da musculatura, da planta do pé e das

veias superficiais, através das perfurantes comunicantes;

• Plexo Venoso Plantar: a compressão das veias na região plantar com a

deambulação determina um aumento da pressão venosa que faz progredir de modo

mais rápido o sangue contido nestas veias;



• Pressão Negativa Intratorácica: a pressão negativa permanente intratorácica é

condição funcional que facilita a passagem do sangue dos segmentos inferiores da

veia cava para o segmento torácico;

• Ação do Diafragma na Dinâmica Respiratória: Com a contração do diafragma, se

faz o seu abaixamento, com elevação da pressão intra-abdominal, que aumenta a

pressão das vísceras sobre a veia cava inferior. Ao mesmo tempo a sua contração

determina a diminuição da pressão intratorácica, com dilatação da veia cava e

queda da pressão intravasal, facilitando a passagem do sangue do segmento

abdominal para o segmento torácico acelerando o retorno venoso.

Fisiopatologia da Insuficiência Venosa

É uma patologia que incide principalmente nos membros inferiores, caracterizada

por sinais e sintomas produzidos pela hipertensão venosa crônica como resultado

de alterações estruturais ou funcionais das veias.

Decorre do refluxo e/ou obstrução ao nível do sistema venoso em conseqüência de

varizes ou trombose venosa profunda ou da falência da bomba muscular gemelar

ou plantar devido à diminuição da atividade, paralisia, deformidades do tornozelo ou

limitação dos seus movimentos.

Representa 80% de todas as úlceras de perna e 30% de ajuda beneficiária. Tem

maior incidência na população carente. Tem maior prevalência em mulheres e na

faixa etária mais avançada.

Seja qual for a causa que leve a uma dilatação, verifica-se uma estagnação da

coluna sanguínea no tronco venoso, originando um aumento da pressão na alça

venosa capilar. Este aumento de pressão provoca um progressivo extravasamento

de líquido dos capilares venosos, com inibição dos tecidos para-venosos, formando

um edema. No tecido edematoso, os processos metabólicos normais ficam

alterados, comprometendo a oxigenação levando a hipóxia e acúmulo de CO2.

A úlcera é o comprometimento máximo da microcirculação de determinada região

pela estase venosa, que leva à morte dos tecidos, submetidos ao regime anormal

da corrente microcirculatória.

Pressão de veias profundas:

- Em pé = 80/90 mmHg

- Deambulando = 30mmHg devido a compressão das veias profundas pelos

músculos da panturrilha .



Etiologia

Varizes:

Primárias: alterações morfológicas das veias do sistema venoso superficial, de forma

genética ou adquirida (incompetência valvular primária, enfraquecimento da parede

venosa), além da hereditariedade, sexo, presença de defeitos no tecido de

sustentação, posturas profissionais, obesidade, gestações repetidas.

Secundárias: consequência do aumento de fluxo e pressão sanguínea no interior das

veias superficiais secundário a alterações no sistema venoso profundo ou a presença

de fístulas arteriovenosas (aplasia ou hipoplasia de veias e válvulas; pós trombótica;

pela formação de fístula arteriovenosa).

Insuficiência de veias perfurantes (60% dos casos)

Insuficiência de veias profundas (25% a 35% dos casos)

Insuficiência de veias superficiais (5% dos casos)

Fatores de Risco:

Idade > 40 anos

Sexo

Profissão

Hereditariedade

Obesidade

Gestação

Anamnese e Exame Físico:

ANAMNESE

Registrar:

Dados pessoais

- Nome

- Endereço

- Profissão

- Telefone

- Data de nascimento

- Raça

- Escolaridade



Antecedentes Pessoais:

- História de Trombose venosa profunda ou insuficiência valvular primitiva

- Presença de Varizes

- História de tratamento cirúrgico de varizes

- História de Embolia Pulmonar

- Obesidade,

- Gravidez múltipla

- Traumatismos importantes

- Hipertensão

- Diabetes Mellitus

- Cardiopatias

- Nefropatias

- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

- Sedentarismo

Exame Físico

Sinais e Sintomas

Dilatação ou proeminências das veias superficiais

Dor ou sensação de peso, cansaço

Edema geralmente unilateral em terço inferior da perna, vespertino

Câimbras

Ulceração

Eczema: Localiza-se sobre o trajeto venoso varicoso ou no terço inferior da perna,

apresentando-se com área de eczema seco e descamativo ou úmido e vesicular

levando a ulceração subseqüente. O uso de medicação tópica ou contensão elástica

pode desencadear quadro de dermatite de contato.

Hiperpigmentação: Extravasamento de hemácias e subseqüente degradação de

hemoglobina em hemossiderina promovendo uma pigmentação definitiva de pele que

tende a se acentuar com a evolução da hipertensão venosa. Conhecida como dermatite

ocre.

Lipodermatosclerose: Leva a um quadro irreversível de fibrose da pele e tecido

subcutâneo podendo apresentar-se de forma aguda com dolorimento e aumento da

temperatura local com área de hiperemia, não apresentando enfartamento ganglionar,

leucocitose ou febre. Na forma crônica apresenta-se com pele fina, rígida, brilhante,

com coloração acastanhada sobre subcutâneo endurecido.

Atrofia Branca:Constitui-se de área de tecidos cicatricial com milímetro de diâmetro

que surge espontaneamente não tendo havido ulceração pregressa. Corresponde a

áreas desprovida de capilares pela trombose dos mesmos. São deprimidas, com pele

fina convalescer e ulcerar-se espontaneamente.




Ação da Enfermagem

Avaliar peso atual, pressão arterial, terapêuticas anteriores e atuais, exames

complementares anteriores.

Avaliar o estado nutricional

Avaliar aspecto psicológico (Adesão ao tratamento)

Avaliação da lesão cutânea:

- Lesão trófica: registrar data do aparecimento da primeira úlcera,

recorrências, duração da úlcera atual, tipo de tecido presente no leito da ferida,

presença ou não de odor, presença ou não de dor, presença ou não de infecção. Tecido

ao redor da úlcera – pele com hiperpigmentação parda pode estar associada à celulite,

eczema, processo alérgico; Bordos – elevados nas ulceras com grande tempo de

evolução, com maceração; Fundo – irregular com depósitos de fibrina; exsudato –

moderado a severo.

- Registrar Localização: mais freqüente no terço inferior da perna, face

interna (local de maior hipertensão vênulo-capilar em um membro inferior).

Palpar Pulsos

Medir o Índice Tornozelo Braço e Avaliar

Observar a pele circundante:

Pele seca: comum no idoso, acompanhada de prurido, aumenta o risco de

ulceração.

Eczema/ dermatite: inflamação superficial caracterizada por prurido e

edema. Fase aguda: pele edemaciada e eritematosa, com vesículas de conteúdo

seroso e formação posterior de crostas (eczema úmido); Fase Crônica: conseqüência

do prurido e fricção há espessamento da pele com aparecimento de áreas de

pigmentação castanho arroxeada e descamação (liquenificação). Pode evoluir para

áreas de hipo ou hiperpigmentação.

Maceração: Ocorre quando há exsudação acentuada. A pele apresenta-se

esbranquiçada e empanada, mais susceptível a traumatismo e eczema. O excesso de

exsudato resulta de edema, eczema agudo ou sudação, sendo visível no exterior das

ataduras.

Vesículas ou bolhas: Conseqüência de edema acentuado (insuficiência

venosa, cardíaca, renal, hepática, hipoproteinemia), de eczema agudo ou celulite. A

ruptura das bolhas origina erosões e ulcerações.

Celulite: inflamação do tecido celular subcutâneo de origem bacteriana,

que se caracteriza por área mal delimitada de eritema, edema, calor e hiperestesia/ dor,

geralmente circunscrita a menos de 1 cm à volta da úlcera.


Diagnóstico

Quadro Clínico:

- Varizes

- Edema

- Dermatite Ocre/ Lipodermatoesclerose

- Eczema

- Úlcera maleolar interna

Classificação da Insuficiência Venosa Crônica (CEAP)

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C)

Classe 0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa

Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares

Classe 2 Veias varicosas

Classe 3 Edema

Classe 4 Alterações da pele (hiperpigmentação, eczema, lipodermatofibrose)

Classe 5 Classe 4 com úlcera curada

Classe 6 Classe 4 com úlcera ativa

Exames Complementares

• Índice Tornozelo-Braço(ITB) *: Deve ser realizado em todos os pacientes com ulcera

de etiologia venosa, para exclusão de doença arterial periférica.

• Duplex Scan

• Flebografia

• Pletismografia

* Índice Tornozelo-Braço: a avaliação com Doppler para medição do ITB deve ser

realizada para identificar os doentes com indicação para terapêutica compressiva e

como parte da monitorização contínua e ainda quando: se verifica deterioração da

ferida; a ferida não está completamente cicatrizada ao fim de 12 semanas; o doente

apresenta uma úlcera recorrente; antes de recomendar a utilização de meias de

compressão; há aparecimento súbito de dor; há alteração da cor e/ou da temperatura

do pé.

ITB= Pressão Sistólica do Tornozelo

Pressão Sistólica Braquial


ITB – Interpretação:

> = 1 Normal

0,9 a 0,6 - Claudicação

0,5 a 0,4 - Dor em repouso

< 0,3 - Lesão trófica


Os doentes com ITB< 0,8 devem ser referenciados para avaliação pela cirurgia

vascular e posteriormente se indicado, deve ser aplicada uma compressão reduzida

(15-25 mmHg).

Tratamento

Tratamento Clínico

- Medicamentoso: flebotônicos

- Escleroterapia

- Meia Elástica

- Atividades Físicas Regulares

- Cuidados Gerais: hidratar a pele, evitar traumatismos

- Elevar os pés da cama

- Exercícios ativos e passivos no leito

- Compressão pneumática intermitente em pacientes acamados

- Uso de Heparina profilática em pacientes acamados

- Curativos especiais e Terapia compressiva para úlcera


Relação entre o ITB e terapêutica compressiva

ITB > 1,3Quando não é possível fazer desaparecer osinal do Doppler sistólico é indicativo decalcificação dos vasos e é considerado umfalso valor. Não está aconselhada acompressão na presença de Diabetes, excetosob supervisão médica, devendo seraconselhada a realização de um ecodoppler.

ITB entre 1,3 e 0,9Fluxo normal. Pode ser aplicada compressão forte se não houver outras contra-indicações tais como calcificações dos vasos, insuficiência cardíaca congestiva, doenças dos pequenos vasos ou vasculiteAtaduras de Alta Compressão (30-40 mmHg ou maior)

ITB entre 0,9 e 0,820% de redução no fluxo arterial. Utilizar compressão moderada. Atadura Média Compressão (20-30 mmHg)

ITB < 0,8Está contra-indicada qualquer tipo de compressão até ser referenciado para avaliação vascular.



A terapia de compressão é considerada padrão ouro no tratamento clínico da IVC.

Atualmente existe uma grande variedade de dispositivos de compressão, desde o

sistema de ataduras de curto estiramento, longo estiramento, quatro camadas, meias

de compressão graduada, até dispositivos tipo bombas de compressão. Os objetivos do

tratamento compressivo são reduzir a pressão venosa no sistema superficial; facilitar o

retorno venoso do sangue até ao coração aumentando a velocidade do fluxo nas veias

profundas e diminuir o edema reduzindo o diferencial de pressões entre os capilares e

os tecidos.

Efeitos da compressão:

- Aumento do fluxo sanguíneo nos capilares;

- Redução da filtragem capilar;

- Melhora da reabsorção pelo aumento da pressão tecidual, ativando a

drenagem linfática local;

- Aumento na velocidade do fluxo microcirculatório;

- Ameniza o edema e comprime as veias

Evidências na cicatrização das úlceras:

•A compressão acelera e aumenta a cicatrização quando comparada a não

compressão.

•Os sistemas multicamadas são mais efetivos do que os sistemas simples.

•A alta compressão é mais efetiva do que a baixa compressão.

•Não há diferenças claras entre os diversos tipos de alta compressão.

Terapia Compressiva para úlceras venosas

Meias Elásticas

Características técnicas:

Pressão decrescente: Tornozelo 100% - Panturrilha 50% - Coxa 30%

Classificação das Meias Elásticas (Comitê Europeu de Normatização):

•Classe I - suave compressão (15 a 21 mmHg) para casos de veias varicosas simples

e edema leve;

•Classe II - média compressão (23/32 mmHg) em casos de edemas moderados, varizes

e IVC moderada;

•Classe III - Alta Compressão (34/46 mmHg), indicada para pacientes com insuficiência

venosa crônica, linfedema, tratamento de úlceras venosas de pequena extensão, após

cicatrização de úlceras venosas;

• Classe IV - (>49 mmHg) em casos de IVC severa e linfedema)


Orientações para uso:

Meias Elásticas devem ser sempre colocadas pela manhã, após repouso;

Sua durabilidade é 4 de meses;

O seu efeito de compressão se acaba após 1h da retirada da meia;

São vendidas sob prescrição médica detalhada.

Contra-Indicação

Insuficiência Arterial Periférica;

Dermatites;

ICC descompensada;

Alergias e outras.

Cuidados com a meia

Podem ser regularmente lavadas;

Não secar ao sol;

Não usar alvejantes;

Em meias que contenham faixa de silicone, limpar esta área com álcool.

Ataduras

Basicamente podemos dividir as ataduras de compressão em dois tipos:

• Ataduras de longo estiramento (elásticas)

• Ataduras de curto estiramento (não elásticas).

As ataduras de longo estiramento são feitas de fibras elásticas e fornecem uma

compressão que se mantêm ao longo de um determinado período de tempo. Isto

significa que a compressão é exercida durante o exercício e repouso. Estas ataduras

são reutilizáveis.

As ataduras de curto estiramento são 100% algodão, são rígidas e não têm

elasticidade. Estas não se distendem quando da contração do músculo gemelar,

estando o conceito destas ataduras dependente da mobilidade do indivíduo. Quando o

indivíduo está em repouso, é exercida uma pressão sub-atadura fraca. Durante o

exercício o músculo gemelar contrai-se contra a atadura causando um aumento da

pressão sub-atadura.




Sistema de quatro camadas.

Este sistema é muito popular no Reino Unido. O princípio das quatro camadas é que ao

aplicar uma acumulação de camadas recorrendo as ataduras mais fracas, a pressão

exercida aumente gradualmente (lei de Laplace).

As ataduras que integram este sistema têm diferentes propriedades e em conjunto

fornecem cerca de 40mmHg no tornozelo, que decresce até 17mmHg no joelho (Moffatt

e Dickson, 1993).

Independentemente do tipo de sistema de compressão eleito, a eficácia do mesmo

depende da efetividade clínica, escolha e colaboração do paciente, protocolos e

guidelines locais, disponibilidade de recursos e da destreza na técnica de aplicação.

FATORES QUE AFETAM A COMPRESSÃO:

•Alteração da forma e da consistência dos tecidos da extremidade: Presença de

lipodermatoesclerose e linfedema, podem diminuir a eficácia ou a seguridade da

compressão, pois existe maior risco de deslizamento da atadura, falta de graduação e

distribuição uniforme da pressão, podendo produzir danos por efeito como torniquete,

dano por pressão e aumento da deformidade da extremidade.

•Úlcera de difícil cicatrização: úlceras localizadas em regiões côncavas atrás dos

maléolos mediais , podem ter um contato limitado com as ataduras ou a meia e em

consequência, receber uma pressão insuficiente. Espumas ou compressas, aplicadas

abaixo da compressão podem ajudar a superar este problema.

•Recidiva frequente

•Mobilidade reduzida: associar a compressão um programa de reabilitação com

exercícios ou compressão pneumática intermitente.


Pacientes acamados, inativos ou com tornozelo fixo (anquilose tibiotársica)

Se recomenda a compressão multicamadas elástica para os pacientes imóveis

ou com tornozelo fixo. Não se recomenda a compressão com ataduras

inelásticas, já que não atuam de modo adequado se a bomba muscular da

panturilha se encontra debilitada ou não é efetiva, porque não gera os níveis

adequados de pressão. Pode-se utilizar a compressão pneumática intermitente

como complemento a uma compressão multicamadas elástica nos casos em que

a úlcera não reduziu de tamanho como havia sido previsto somente com a

compressão.

Prevenção da recorrência

Lamentavelmente a recorrência é habitual e muitos pacientes sofrem múltiplos

episódios de ulceração. O método principal de tratamento preventivo são as

meias que proporcionam uma compressão entre 35-45 mmHg no tornozelo. Em

caso de pacientes que encontrem dificuldades em usar a de alta compressão,

pode se utilizar uma meia de compressão menor (25-35 mmHg).O uso

continuado das meias evita a recorrência do edema e leva a uma menor

incidência da recidiva da úlcera. Quanto maior é o grau de compressão que o

paciente pode tolerar, menor é a incidência de recorrência. Porém isto, depende

da utilização e da substituição regular das meias prescritas.

Tratamento Cirúrgico

- Convencional de varizes

- Tratamento com Radiofreqüência das v. safenas incompetentes

- Ablação Endovenosa à laser das v. safenas incompetentes

- Ligadura endoscópica de perfurantes insuficientes.



FLUXOGRAMA PARA TERAPIA COMPRESSIVA EM

PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS

Avaliação Diagnóstico Recomendações de

Tratamento

Resultados

Diagnóstico

Não

Invasivo

Avaliar ITB

Confirma

etiologia venosa

Excluir outras

patologias

Úlcera

Venosa

Compressão

Multicama-

das (elástica

ou inelástica)

Compressão

reduzida

(meias

elásticas)

Compressão

pneumática

intermitente

(CPI)

Tratamento

Cirúrgico

Curativo

Adequado

Educação

Paciente ativo/

móvel

1ªopção

compressão

multicamadas–

elástica ou

inelástica

2ª opção -

meias elásticas

Cicatrização

Meia elástica

para previnir

recidiva

Tratamento

cirúrgico

Educação

Paciente

acamados ou

com anquilose

tornozelo

1ª opção

compressão

multicamadas –

elástica

2ª opção

compressão

multicamadas –

elástica + CPI

Úlcera não

Cicatriza

(úlcera não reduz

o tamanho em

um mês)

Consultar um

especialista

Fonte: Comprediendo la terapia compresiva, Documento de Posicionamiento – EWMA, 2003



Patologias Arteriais

Histologia e Anatomia do Sistema Arterial

As paredes das artérias são constituídas de três túnicas, concentricamente

dispostas, que, de dentro para fora, são:

Túnica interna: constituída pelo endotédio, em direto contato com o sangue circulante.

Túnica média: formada por numerosas fibras musculares e elásticas que conferem à

artéria a sua propriedade de alargar-se ou estreitar-se, de acordo com a necessidade.

Túnica externa ou adventícia: que tem a estrutura conjuntiva; na sua espessura se

distribuem as terminações nervosas as quais trazem às artérias os estímulos que as

fazem estreitar-se (nervos vaso-constritores) ou as fazem dilatar ( nervos vaso-

dilatadores).

As artérias são vasos que distribuem sangue oriundo do coração para todo

o corpo, apresentando altas pressões hidráulicas como conseqüência da ação

ventricular esquerda, que ao se contrair, transferem o seu volume para o sistema arterial

que está cheio de sangue, gerando pressão. Constituem dois sistemas separados: a

grande circulação ou circulação sistêmica e a pequena circulação ou circulação

pulmonar funcional.

A patologia arterial é mais incidente na grande circulação. Esta é formada

pelo coração esquerdo e todos os vasos do corpo, exceto os da pequena circulação. É

responsável pelo suprimento de sangue a toda economia, inclusive pulmões e ao

coração, com função de distribuir nutrição, transportar substâncias a serem excretadas,

assim como a de carrear calor e substâncias produzidas pelo organismo. Em resumo,

tem a função de estabelecer as condições de funcionamento ideal às células.

O sangue que chega as extremidades se faz através de poucos vasos de

grande calibre, assim a principal via de chegada de sangue para o membro superior é

através da artéria umeral, continuação da artéria axilar. Para o membro inferior a

principal via é pela artéria ilíaca externa, continuação da artéria ilíaca comum.



Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)

• Manifesta-se clinicamente em aproximadamente 10% da população mundial

• É responsável por 95% das coronariopatias, 85% da claudicação intermitente dos

membros inferiores e 75% dos acidentes vasculares cerebrais.

• Sua prevalência na população está subestimada pelo fato de o processo

aterosclerótico permanecer subclínico e assintomático por longo tempo.

• Afeta 20% das pessoas com mais de 70 anos.

• A incidência média anual de doença arterial foi de 26 / 10.000 homens e 12 / 10.000

em mulheres, mostrando aumento com a idade.

• Ao redor dos 60 anos a prevalência de claudicação intermitente em homens foi

estimada em 3% a 6%, sendo maior nesses que nas mulheres em todas as faixas

etárias.

• A incidência estimada de isquemia crônica critica de membros inferiores é de 500 a

1000 casos novos por milhão de habitantes por ano.

• Entre esses pacientes, o índice de amputação primária varia de 10 a 40%.

Aterosclerose é uma terminologia empregada para descrever o

espessamento e endurecimento das lesões nas artérias musculares de grande e médio

calibre (como as carótidas, artérias dos membros inferiores, coronárias e vasos do

polígono de Willis), e nas artérias elásticas tais como aorta e ilíacas.

É responsável pela maioria dos casos de infarto cerebrais e do miocárdio,

representando assim a principal causa de morte nos Estados Unidos e no mundo

ocidental.

A lesão básica, chamada ateroma, consiste em uma placa fibro gordurosa

localizada na íntima tendo em seu núcleo lipídios (fundamentalmente colesterol) e

limitada por uma capa fibrosa. Inicialmente, estas placas são escassamente

distribuídas, mas, à medida que a doença avança, vai-se reduzindo o calibre das

artérias e finalmente, comprometendo o fluxo arterial.

Com o avanço da doença, as artérias terminam por sofrer complicações

tais como calcificações, ulcerações da superfície do endotélio em contato com o

sangue, que podem induzir a ruptura das placas de ateroma, com o conseqüente

descarregamento na corrente sanguínea dos detritos desta ruptura que terminam por

causar microembolias, formação de trombos (uma das mais temidas complicações já

que podem ocluir o lúmen arterial) e, embora a aterosclerose seja uma doença típica da

túnica íntima, em casos severos debilita de tal maneira as paredes dos vasos causando

uma dilatação ou aneurisma.



Fatores de Risco

• Primários:

- Hiperlipidemias

- Hipertensão Arterial Sistêmica

- Tabagismo

- Diabetes Mellitus

• Secundários:

- Idade

- Sexo

- Obesidade

- Stress

- Vida Sedentária

Quadro clínico

Sinais e Sintomas:

Dor

Manifesta-se como formigamento, queimação, constricção e aperto localizado ou difuso,

cãibras, sensação de peso ou fadiga.

• Claudicação Intermitente:

Ocorre quando o paciente deambula. Com a progressão da doença, a distância que

consegue deambular vai diminuindo, e depois de algum tempo não consegue se

locomover dentro de pequenos limites. Permite avaliar a evolução de doença

ateromatosa.

EXERCÍCIO DOR PARADA ALÍVIO DA DOR EXERCÍCIO DOR

A localização da claudicação dependerá da localização da oclusão ou estenose:

Região Glútea e Coxa – comprometimento das artérias ilíacas

Região da Perna – comprometimento da artéria femoral

Região do Pé – comprometimento das artérias da perna



• Dor em repouso:

É um sintoma de agravamento da isquemia. Inicia com dor em repouso

tornando-se mais intensa à noite com elevação do membro afetado; o paciente com

dor tem como hábito dormir com o membro isquêmico pendente, na tentativa de obter

algum alívio pelo auxilio impulsionado pela gravidade. A dor não desaparece, ameniza

porque esta posição por outro lado, provoca formação de edema, o que leva a agravar

mais ainda o fenômeno isquêmico.

• Dor de Neuropatia Isquêmica:

Freqüentemente acompanha trajeto de um ou mais troncos nervosos

periféricos. Pode ser referida como dor contínua ou paroxística e às vezes semelhante

a choques elétricos. Pode manter-se após restauração do fluxo sangüíneo.

• Dor em Fase de Ulceração e Gangrena:

A dor é localizada na região da úlcera piorando a noite e não diminuindo

durante o repouso. Fazem exceção os diabéticos com neuropatia que muitas vezes,

mesmo apresentando gangrenas importantes sentem nenhuma ou pouca dor.

Alteração da cor da pele

A cor da pele depende do fluxo sangüíneo, do grau de oxigenação da

hemoglobina e da presença de melanina.

Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem:

- Palidez: Tem seu surgimento quando há diminuição acentuada do fluxo

sangüíneo no leito cutâneo, quando ocorre a oclusão e o espasmo arterial.

- Cianose: Tem sua manifestação quando o fluxo no leito capilar se torna

lento, provocando consumo de quase todos oxigênio contido no sangue, com

conseqüente aumento de hemoglobina reduzida.

-Eritrocianose: Coloração vermelho-arroxeada que acorre nas

extremidades dos membros com isquemia intensa, tem seu aparecimento um estágio

pré-gangrena, sendo devido à formação de circulação colateral com dilatação de

capilares e venosos, derradeira tentativa do organismo para suprir as necessidades do

oxigênio tissular.

- Rubor: Ocorre principalmente nas doenças vasculares funcionais e se

deve a vaso dilatação arteriolocapilar.



Alteração da temperatura da pele

A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou do menor

fluxo sangüíneo regional. A topografia da frialdade depende do nível ou da altura da

obstrução, do vasoespasmo e da magnitude da circulação colateral pré-existente. Se o

vasospasmo for intenso fica comprometida uma maior extensão da rede arterial,

diminuindo ainda mais o fluxo sangüíneo, havendo então a queda da temperatura da

pele.

Edema

Ocorre em doenças arteriais isquêmicas, advém de inúmeros fatores

como, aumento da permeabilidade capilar devido à isquemia, tendência do pacientes a

manterem os pés pendentes para alívio da dor, dificultando o retorno venoso/linfático,

processo inflamatório, e muitas vezes a presença de TVP associada.

Alteração trófica

Compreendem a atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a

queda de pêlos alterações ungueais, calosidades, lesões ulceradas de difícil

cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. A pele atrófica torna-

se delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumatismos. As úlceras

podem ser minúsculas ou extensas dependendo do grau de comprometimento arterial,

localizando-se de preferência na borda dos pés, nas polpas digitais, nas regiões peri-

ungueais, no calcanhar e nas regiões maleolares. Podem aparecer espontaneamente

ou após traumatismos. São muito dolorosas principalmente em decúbito horizontal. O

fundo contém material necrótico e são de difícil cicatrização.

-Lesões bolhosas aparecem na oclusão arterial aguda e traduzem grave

comprometimento da pele. A presença de lesões bolhosas e a trombose capilar

reconhecível a digitocompressão, influenciam fortemente nos critério para a indicação

de amputação do membro.

-Gangrena úmida, tem limites imprecisos, é dolorosa e é acompanhada de edema e

sinais inflamatórios. A pele necrosada tem consistência elástica à palpação deslizando

facilmente sobre os planos profundos. A morte da pele por isquemia determina a

liberação de substância sulfatadas que fazem parte do tecido conjuntivo, como condro-

etinosulfato, queratosufato, heparinitosulfato. Nos capilares da região em isquemia, o

ferro da hemoglobina reage com os radicais sulfatados dando coloração negra à pele.

- Gangrena seca, os tecidos comprometidos estão desidratados ficando secos, duros,

com aspecto mumificado. A pele comprometida fica negra e firmemente aderida aos

planos profundos. Durante sua evolução inicial a mesma é acompanhada por fortes

odores; contudo com o evoluir do processo torna-se inodoros.



Exame Clínico

• Anamnese:

- Investigar início da história pregressa da doença atual.

- Investigar diabetes, hipertensão, hábito do tabagismo.

- Investigar função renal, doença retineana e coronariana.

• Exame Físico

Compreende a inspeção, a palpação, ausculta, a medição da pressão arterial dos

quatro membros e algumas manobras especiais. É importante observar o paciente

quanto a sua marcha, postura e fascies.

• Inspeção

- O paciente deve ficar de pé e deitado.

- Elevar ou abaixar o membro afetado para avaliar a alteração da

coloração da pele.

- Examinar a pele em toda sua extensão, observando palidez, cianose,

eritrocianose, rubor, manchas, pele ressecada, rarefação de pêlos, lesões

tróficas, etc.

- Avaliar assimetria de membros, alterações ungueais, ulcerações,

calosidades, gangrena e micoses interdigitais.

• Palpação

- Avaliar:

Temperatura da pele, comparando com área homólogas em diferentes níveis do

corpo.

Elasticidade.

Umidade.

Presença de tumor.

Infiltração da derme e tecido subcutâneo.

Presença de frêmito nos trajetos arteriais ou sobre tumorações.

Pulsatilidade das artérias, endurecimento de suas paredes.

Realizar palpação de pulsos: Femoral, Poplíteo,Tibial posterior e Pedioso.



• Medida do Índice Tornozelo Braço (ITB)

O ITB deve ser medido nos dois braços e considerar a de maior pressão. Deve ser

aferido a pressão nos membros inferiores na tibial anterior e posterior e considerar a

de maior pressão como referência.

ITB = PA Sistólica Tornozelo

PA Sistólica Braço

Interpretação do Índice Tornozelo-Braço

• Tratamento clínico - 0,90 a 0,50

• Tratamento clínico ou cirúrgico - 0,40 a 0,30

• Cirúrgico < 0,30

Diagnóstico:

Métodos Não Invasivos:

• Dopplerometria ultra-sônica: É útil na confirmação diagnóstica e na documentação da

insuficiência arterial periférica.

• Duplex-Scan: É um exame utilizado anterior a arteriografia. Permite visualizar ao

mesmo tempo a imagem vascular e a medida do fluxo sanguíneo pelo efeito Doppler.

• Angiorressonância e a Tomografia: Fornece boas imagens em caso de doença

oclusiva do segmento aortoilíaco e possivelmente substituirão, em um futuro próximo,

a arteriografia em muitos casos.

Métodos Invasivos:

• Arteriografia:é indicado quando se esteja cogitando um tratamento cirúrgico,

fibrinolítico ou por angioplastia transluminal. Fornece informações sobre o local exato

da oclusão, extensão da mesma, multiplicidade de lesões, condições dos vasos acima

e abaixo da obstrução e circulação lateral.

Normal 1,0

Claudicação 0,50

Dor em repouso 0,30

Isquemia crítica < 0,30



Tratamento

Profilaxia da Aterosclerose

- Controle do tabagismo

- Correção da hiperlipemia

- Medidas dietéticas

- Controle da obesidade

- Sedentarismo

- Controle da hipertensão arterial

- Controle do diabetes

- Tratamento de outras doenças associadas.

Tratamento Clínico

- Abstenção do fumo

- Exercício programado

- Terapêutica farmacológica

> Pentoxifilina

> Ticlopidina

> AAS

> Cilostazol

> Prostaglandina E1 (Alprostadil)



Profilaxia da Trombose Arterial

- Anticoagulantes

- Drogas que inibem a função plaquetária

Tratamento da Isquemia Crítica

- Manutenção da temperatura

- Posição em proclive

- Analgésicos

- Vasodilatadores

- By Pass (Revascularição de MMII)

Tratamento das Úlceras e Gangrenas

- Evitar traumatismo

- Tratamento da infecção instalada

- Em caso de gangrena seca, sem secreção:

* Manter curativo seco

- Em caso de Gangrena úmida: Lavar abundantemente com soro

fisiológico retirando o excesso de fibrina e promover o desbridamento autolítico e

químico. Usar carvão ativado em caso de ferida com secreção e odor fétido.

Tratamento Cirúrgico

Angioplastia Transluminal Percutânea

Revascularização (Bypass) com enxerto autólogo (veia) ou heterólogo (prótese).



VENOSA ARTERIAL

CAUSASHipertensão

Venosa Doença Arterial Obstrutiva

DORModerada - Diminui com

a elevação dos MMII

Severa - Aumenta com a

elevação dos MMII

LOCALIZAÇÃOMaléolo medial -

Terço distal da perna

Pré – tibial

Calcanhar

Dorso do pé

Artelhos – dedos

Maléolo lateral

CARACTERÍSTICASSuperficial

Borda irregular

Base vermelha

Área Peri-lesional

escura

Edema

Pulso presente

Eczema

Maior sensibilidade

Perna marrom e quente

Muito exsudativa

Borda regular

Base Pálida

Multi-focal

Tendência Necrótica

Pulso ausente ou diminuído

Cianose e extremidades frias

Ausência de pêlos

Palidez por elevação

Rubor quando pendente

Espessamento das unhas

Atrofia da pele

Perna brilhante e fria

Pouco exsudativa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ÚLCERA VENOSA X ARTERIAL



MÓDULO IIIDiabetes Mellitus

Atualização

Uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) está em curso. Em 1985,

estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu

para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar

a 300 milhões em 2030. Cerca de dois terços desses indivíduos com DM vivem em

países em desenvolvimento onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente

proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens, coexistindo com o

problema que as doenças infecciosas ainda representam.

O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao

envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de

obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM.

Conceito

Não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios

metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado de

defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.

A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de

tratamento, portanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM

insulinoindependente.

A Classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e

Associação Americana de Diabetes (ADA) e recomendada pela Sociedade Brasileira

de Diabetes, inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros

tipos específicos de DM e DM gestacional. Ainda há duas categorias, referidas como

pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída.

Tais categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para

desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCVs).



Classificação Etiológica do DM

DM1

Autoimune

Idiopático

DM2

Outros Tipos Específicos de DM

DM Gestacional

Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:

- Sintomas de poliúria, polidipsia, e perda ponderal acrescidos de glicemia acima de 200

mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia,

independente do horário das refeições;

- Glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl. Em caso de pequenas elevações da

glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repetição do teste em outro dia;

- Glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200 mg/dl.

Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de DM e seus

estágios pré-clínicos

Categoria Jejum* Duas horas após

75g de glicose

Casual

Glicemia

Normal

Menor que 100 Menor 140 -

Tolerância

diminuída a

glicose

Maior que 100 a

menor que 200

Igual ou superior a

140 a menor que

200

-

Diabetes

Mellitus

Igual ou superior a

126

Igual ou superior a

200

Igual ou superior a

200 (com sintomas

clássicos) **

* Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por no mínimo oito horas.

** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de

peso.



Em julho de 2009 propôs-se a utilização de hemoglobina glicada (A1c)

como critério de diagnóstico para Diabetes Mellitus. A alegação é que a medida da A1c

avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis

após a coleta. Ao mensurar a hemoglobina glicada, mede-se a média das glicemias do

paciente nos últimos três meses, ou seja, o método checa a eficácia do tratamento.

As recomendações são as seguintes:

- Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser confirmada em outra coleta.

Dispensável em caso de sintomas ou glicemia acima de 200 mg%;

- Indivíduos com alto risco para desenvolver diabetes: A1c entre 6% e

6,5%.

Complicações

• Agudas: Cetoacidose Diabética, coma hiperosmolar não cetótico , coma

hipoglicêmico

• Crônicas: Microangiopatia, Macroangiopatia, Nefropatia, Retinopatia, Neuropatia,

Doença coronariana, Doença cerebrovascular

- Elementos patogênicos das lesões e complicações dermatológicas

O DM é comprovadamente entidade complexa que sempre evolui com

alterações metabólicas importantes, responsáveis pela comparação do paciente

diabético a um verdadeiro imunodeprimido.

A neuropatia diabética e a insuficiência vascular periférica são freqüentes

nesses casos, representando fatores que certamente favorecem a instalação e o

desenvolvimento de enfermidades do tegumento.

A hiperosmolaridade do soro do diabético ocasiona anormalidades na

função leucocitária, a qual é associada à diminuição na difusão de nutrientes e

migração desses leucócitos através das paredes vasculares espessadas, ou seja, a

pele do diabético passa a ser um órgão aberto às mais variadas formas de

comprometimento, especialmente por origem infecciosa, facilitando as complicações

e/ou retardando a cura de processos aparentemente benignos e de curta duração.

Logo, os quadros de piodermite, abscesso e outros de caráter igualmente

inflamatório/infeccioso incidem com maior gravidade nesses pacientes. O mesmo

ocorre com as infecções fúngicas, incluindo os processos causados por dermatófitos e

cândidas, particularmente candidíase genital, que muitas vezes requerem tratamentos

mais enérgicos por meio de antifúngicos sistêmicos.



As infecções mais graves são observadas principalmente no tecido celular

subcutâneo em diabéticos não insulino-dependentes. Esses quadros podem ser

provocados tanto por germes aeróbios como anaeróbios. Em muitas circunstâncias, há

desenvolvimento de gangrena nos tecidos afetados, o que freqüentemente requer

desbridamentos e introdução de antibioticoterapia de amplo espectro por via sistêmica.

- Úlcera neurotrófica plantar:

Representa a complicação final das alterações patológicas provocadas pela

neuropatia pela formação de calosidades plantares que fissuram e ulceram. A localização

mais comum é na projeção do primeiro, segundo ou quinto osso metatarsiano, mas pode

ter outras localizações, como calcanhar, borda externa do pé ou falanges. São lesões

indolores em virtude da abolição da sensibilidade superficial e profunda, razão pela qual

não impedem a deambulação e não causam desconforto aos pacientes, que, nessas

circunstâncias, não se submetem a repouso, traumatizando continuamente o local

ulcerado, com deterioração progressiva das condições locais. Os tecidos subjacentes

constituídos por músculos, tendões e articulações sofrem processo lento de fibrose, com

limitação dos movimentos no nível da úlcera.

Na maior parte das vezes as úlceras neurotróficas não se acompanham de

obstruções arteriais tronculares ou, quando elas estão presentes, não levam à isquemia

do pé, pois a presença duradoura da lesão neurotrófica não é compatível com isquemia.

Mesmo em estado de equilíbrio, sem infecção de planos profundos, há importantes

manifestações da pele e seus anexos, como infecções micóticas das unhas, das

margens ungueais e dos espaços interdigitais. A pele seca e escamativa é habitada por

flora bacteriana alterada

A infecção de planos profundos, levando a flegmão que se propaga nas

bainhas dos tendões, com grande destruição tecidual, é a complicação mais grave da

úlcera neurotrófica plantar e pode apresentar-se em estado avançado pela

insensibilidade local.

- Úlcera microangiopática:

As úlceras microangiopáticas têm localização preferencial no calcâneo, em

regiões maleolares, dorso do pé e nas faces lateral e posterior da perna. As placas de

necrose que precedem as úlceras surgem após traumatismos, infecções cutâneas ou

espontaneamente. Formam-se áreas necróticas que apresentam, de início, limites

imprecisos e extensão variável, com dor intensa, contínua e dificilmente controlada com

medicação. A delimitação da necrose completa-se com a formação de sulco entre a área

lesada e a de pele sã, o que ocorre entre duas e quatro semanas, com diminuição da

dor. A placa de necrose cutânea destaca-se lentamente dos tecidos profundos e elimina-

se, deixando úlcera de limites mais ou menos nítidos, de fundo pouco granuloso, coberto

por material necrótico-fibroso.

- 69Recomendações para Cuidados, Prevenção e Tratamento de Feridas


- Infecções superficiais e profundas

As condições da pele da perna e do dorso do pé são adversas à

colonização bacteriana, o que não ocorre nos espaços interdigitais, onde a umidade é

maior e há microorganismos patogênicos que não são encontrados em nível proximal.

A presença destes últimos e a ocorrência de lesões cutâneas nos diabéticos

representam o substrato para a ocorrência de infecções graves.

Infecções ungueais por fungos e bactérias são freqüentes, levando a

relevantes alterações das unhas que podem favorecer o aparecimento de infecções

secundárias, como paroníquias, além de infecções interdigitais – tinea pedis.

A invasão de planos profundos ou a progressão rápida em planos tem

importância variável, dependendo do estado da circulação local. A obstrução arterial

troncular e a microangiopatia favorecem a instalação de infecção, levando a quadros

de necrose séptica por grande variedade de germes patogênicos. Muitas vezes, há

crepitação pela produção de gás, que, no entanto, não configura sempre a infecção

por clostrídios.

- Lesões Isquêmicas por Arteriopatia Troncular

A doença aterosclerótica mais extensa e de evolução clínica acelerada

propicia mais condições para o desenvolvimento de lesões tróficas e oferece menos

oportunidades para instituição de medidas terapêuticas cirúrgicas com vistas ao uso de

circulação arterial troncular. Do ponto de vista clínico, os pacientes diabéticos com

isquemia periférica apresentam-se como casos graves, necessitando de restaurações

arteriais, mas com condições anatômicas precárias ou inexistentes.

Pé Diabético

O Consenso Internacional sobre Pé Diabético define Pé Diabético como:

infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações

neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros

inferiores. Outros fatores também envolvidos são a diminuição da resistência às

infecções, a limitação da mobilidade articular, a presença de regiões com alta pressão

nos pés e a presença de outras complicações crônicas devido ao diabetes. A

incidência de ulceração ao longo da vida em portadores de DM é de 25 a 85% das

úlceras que precedem amputações.



Definição

Constitue uma síndrome, que se refere à combinação de distúrbios dos

sistemas orgânicos que em conjunto, produzem uma variedade de problemas clínicos

no pé dos pacientes com DM – ulceração, celulite, abscesso e/ou destruição de

tecidos profundos, gangrenas.

Eles são: Patologia Neural, Patologia Vascular e Patologia Infecciosa. A

neuropatia diabética sozinha é responsável por 45 a 60% dos problemas do pé

diabético, a angiopatia por 7 a 13% e a associação destes por 25 a 45%.

É a principal causa de amputação de membro não traumática no mundo.

O DM eleva o risco de amputação em 15 vezes. A úlcera precede 85% das

amputações de membro inferior entre diabéticos, gangrena em 50-70% dos casos e

infecção em 20-50% dos casos. Portanto na maioria das amputações de membro

inferior há uma combinação de isquemia e infecção. 80 a 90% das úlceras nos pés são

precipitadas por trauma extrínseco (sapatos inadequados). Em 70 a 100% as lesões

apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% das úlceras são puramente

vasculares. Quando se faz necessário realizar uma amputação, a probabilidade de

ocorrerem amputações subseqüentes chega a 51% em 2 a 5 anos.

Fatores de Riscos no Pé Diabético

- Diabetes de longa data

- Neuropatia

- Doença Vascular Periférica

- Não controle da glicemia

- Retinopatia diabética

- Deformidade do pé

- História Pregressa de úlcera no pé

- Amputação pregressa

- Hipertensão Arterial

- Nefropatia diabética

- Dislipidemia

- Tabagismo

- Limitação de mobilidade articular

- Calçados inadequados

- Pacientes idosos

-Tinea Pedis

-Fissuras

-Calosidades



Classificação do Pé Diabético

Classificação de Risco (Adaptação da Classificação de Wagner e da SBACV)

Categorias

de Risco

SENSIBILIDAD

E

DEFORMIDADE/

HIPERCERATOSE

ÚLCERA ENCAMINHAMENTO

Grau 0 Presente Ausente Ausente

Acompanhamento Clínico, revisão do

pé a cada seis meses*

Grau 1 Ausente Ausente Ausente


pé a cada 3 ou 6 meses*

Grau 2 Ausente Presente Ausente


pé a cada 3 meses. Encaminhamento

para Terapia Ocupacional*

Grau 3 Ausente Presente ou

Ausente

Cicatrizada


pé a cada 3 meses. Encaminhamento

para Terapia Ocupacional*

Grau 3a Úlcera superficial com ou sem infecção superficial

Curativo na unidade, antibiótico se

indicado. Se houver evidência de

isquemia encaminhamento ao Pólo de

Cirurgia Vascular*

Grau 3b Úlcera profunda, sem infecção e sem atingir o osso

Encaminhamento ao Pólo de Cirurgia

Vascular, marcação em no máximo

48h

Grau 3c Infecção Profunda (celulite, abscesso, tendinite,

sinovite, osteomielite)

Internação Imediata**

Grau 3d Necrose ou gangrena localizada

Encaminhamento ao Pólo de Cirurgia

Vascular, marcação em no máximo.

No caso de gangrena avaliar indicação

de internação imediata.

Grau 3e Necrose ou gangrena extensa Internação Imediata**

*A presença de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensação exige tratamento

imediato. Todos os pacientes deverão ser submetidos à avaliação da árvore vascular arterial dos

membros inferiores. Claudicação limitante e dor em repouso são indicação de encaminhamento para a

cirurgia vascular, sendo que no último caso a marcação deve ser em no máximo 48 h.

** Caso não haja vaga para internação, o paciente deverá ser mantido na emergência. O ferimento

deverá receber os cuidados necessários de limpeza, desbridamento, e antibioticoterapia quando

indicados. O Consenso Internacional sobre Pé Diabético 2001 sugere como antibioticoterapia venosa a

possibilidade das seguintes associações: ampicilina/sulbactan, ticarcilina/clavulanato,

amoxacilina/clavulanato, clindamicina + quinolona, clindamicina + cefalosporina de segunda ou terceira

geração, metronidazol + quinolona.



Diagnóstico

Não há dificuldades para fazer diagnóstico do pé diabético, visto que estes

pacientes apresentam algum distúrbio nesta região que os identifica como portadores

da síndrome.

O diagnóstico destes pacientes deve ser realizado da seguinte forma:

Diagnóstico do Pé Neuropático:

A neuropatia diabética (ND) está presente em 50% dos pacientes acima

de 60 anos, sendo a polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética periférica

a forma mais comum, seguindo-se a autonômica. Pode estar presente antes da

detecção da perda da sensibilidade protetora, resultando em maior vulnerabilidade a

traumas e acarretando um risco de ulceração em sete vezes. Inquestionavelmente,

trata-se do fator mais importante para originar úlceras em membros inferiores.

Clinicamente observam-se deformidades como dedos em garras, dedos em martelo,

proeminências de metatarsos, e acentuação do arco plantar, que resultam em maior

pressão plantar.

Regularmente deve ser realizada a avaliação clínica e o exame dos pés.

Na avaliação clínica observa-se: sensibilidade nos pés precária, boa circulação, pé com

aspecto sadio, pêlos normais, pulsos normais, calosidades nos pontos de pressão

plantar, mal perfurante plantar, infecções com osteomielite, neuro- osteoartropatia de

Charcot.

Patologia Neural:

Hiperglicemia Degeneração das fibras nervosas desmielinizadas Focos de

desmielinização Degeneração das fibras nervosas mielinizadas PERDA DA

PERCEPÇÃO SENSORIAL


Disfunção microvascular com

perda dos reflexos

nociceptivos

Espessamento das membranas

capilares prejudicando as

trocas

Dedos em “garra”

Diminuição da

sensibilidade

“Pé Cavo”, com aumento da pressão sobre os metatarsos


No exame dos pés são realizados testes neurológicos e biomecânicos:

-Estesiômetro ou monofilamento de náilon (Semmes-Weinstein) 10g: detecta alteração

de fibras grossas e avalia a sensibilidade protetora plantar. Atualmente recomenda-se

testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto

metatarsos (sensibilidade de 90% e especificidade de 80%). Qualquer área insensível

indica insensibilidade protetora.

- Diapasão 128 Hz e martelo: avaliam fibras grossas, sensitiva e motora

respectivamente (sensibilidade vibratória).

- Bioestesiômetro e neuroestesiômetro: quantificam o limiar de sensibilidade vibratória.

- Pressão Plantar: Avalia-se através da utilização de Plantígrafos com ou sem escala de

força.

Estágios da Neuropatia Diabética

Estágio Descrição Sinais ou Sintomas Testes neurológicos

0 Ausência de neuropatia não não

1 Neuropatia subclinica não sim

2 Neuropatia clinicamente evidente sim sim

3 Neuropatia debilitante sim sim

Classificação de Risco do Pé Diabético Neuropático

Categoria Risco Freqüência do Seguimento

0 Neuropatia ausente Uma vez ao ano

1 Neuropatia presente Semestral

2 Neuropatia Presente, sinais de doença

arterial periférica e/ou deformidades

Bi ou Trimestral

3 Úlcera/ Amputação Prévia Bimensal



Métodos Diagnósticos para Detecção de Alterações Neuropáticas

Tipo de Alteração Tipo de Teste

Sensibilidade Tátil Algodão

Monofilamentos de náilon de Semmes-

Weinstein de 10g

Sensibilidade Dolorosa Alfinetes

Sensibilidade Térmica Tubos com água quente e fria

Cabo do diapasão de 128 Hz

Sensibilidade vibratória Diapasão de 128 Hz

Bioestesiômetro

Função motora Martelo para pesquisa de reflexos aquileu

e patelar

Mobilidade articular Sinal da prece

Avaliação Biomecânica Pedobarógrafo

Plantígrafo

Molde de espuma

Testes de sensibilidade



Mal Perfurante Plantar

Cabeça do metatarso

Tecido conjuntivo adiposo

Pele

Calosidade

Formação de ulceração por estresse repetitivo

Formação do Calo Hemorragia Subcutânea

Abertura da Pele Infecção do Pé com osteomielite



Diagnóstico do Pé Isquêmico:

O paciente pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia

.

A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre, é causada pela

aterosclerose que no diabético tem um comportamento peculiar: é mais comum, mais

precoce e mais difusa. É representada pelas lesões estenosantes, a qual reduz o fluxo

sanguíneo para as partes afetadas dos membros inferiores (compromete mais

comumente as artérias abaixo do joelho), causando inicialmente interrupção da marcha

pelo surgimento de dor no membro (claudicação intermitente).

A evolução da doença vascular agrava a redução do fluxo sanguíneo,

surgindo uma condição na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estará presente

(dor de repouso). E finalmente a progressão da doença vascular pode atingir níveis tão

graves de redução do fluxo, que pode ocorrer dano tissular com aparecimento de uma

ulceração ou gangrena. Este mesmo mecanismo pode causar alteração de coloração e

redução da temperatura da pele, alteração dos fâneros (pêlos e unhas) e atrofia da pele,

subcutâneo e músculos.

Ao Exame Físico é evidenciado:

- Pele atrófica, seca, escamosa

- Musculatura Atrófica

-Temperatura do membro fria ao toque

- Unhas espessas, com escamas empilhadas debaixo da unha

- Pulso tibial posterior e pedioso diminuído ou ausente

- Claudicação intermitente

- Fissuras no calcanhar

- Úlceras planas, secas e atróficas com necrose e eritema ao redor, com

queixa de dor local intensa localizada nas extremidades dos pés, calcâneo,

maléolo externo.

- Avaliar o índice tornozelo-braço



Métodos Diagnósticos Complementares:

- Doppler Arterial

- Arteriografia

- Angioressonância

Diagnóstico Diferencial Pé Isquêmico X Pé Neuropático

Característica Isquêmico Neuropático

Coloração

Pálido ou cianótico Normal ou avermelhado no

caso de vasodilatação por

auto-simpatectomia

Rubor quando pendente em casos

graves

Pele Ausência ou redução de pêlos Secas, com fissuras e/ou

calosidades plantares

Unhas Atróficas, grossas com sulcos (observar a presença de infecção

fúngica em unhas e entre dedos)

Deformidade

Ausente Podem estar presentes (pé

cavus, cabeça dos

metatarsos proeminentes,

hálux varus ou valgus)

Temperatura Diminuída Normal ou aumentada

Pulsos Diminuídos ou ausentes Presentes

Sensibilidade Presente Diminuída ou ausente

Queixas

Dor tipo claudicação, evoluindo

para dor em repouso, que piora

com a elevação do membro

Parestesias, anestesias, dor

tipo queimação ou

lancinante

Úlceras Em geral nas regiões marginais

dos dedos

Em geral plantar (mal

perfurante plantar)



- Diagnóstico do Pé Infectado:

O paciente diabético tem resposta anômala às infecções, pois apresenta

defeitos na função dos leucócitos de tal maneira que a infecção age negativamente no

controle metabólico destes pacientes, e o descontrole metabólico dos glicídios afeta

negativamente a infecção.

Os principais fatores de risco na patologia infecciosa são:

- Vesículas, calosidades causadas por calçados inadequados

- Verrugas plantares

- Fissuras

- Infecções fúngicas interdigitais

- Unhas encravadas

- Acidentes associados ao corte de unhas

- Calosidades na região plantar

- Acidentes pérfurocortantes na região plantar

Exame físico:

Evidencia-se região avermelhada, quente e tumefeita, que pode evoluir para formação

de abscesso e até gangrena.

Raio – X:

Presença de gás, quando a infecção é ocasionada por anaeróbios; verificação de

Osteomielite em ossos dos pés, geralmente em metatarsos.

Cultura e antibiograma:

Presença de organismos Gram-positivos e Gram-negativos, sendo o mais freqüente

nas infecções superficiais o Staphylococcus aureus e o S. epidermidis, encontrado em

mais de um terço dos casos. Enquanto nas infecções mais profundas ocorre uma

predominância de Gram-negativos e anaeróbios (S. coagulase-negativos,

Streptococcus, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).



Classificação Clínica Terapia

Leve

Úlcera superficial

Antibióticoterapia oral/

Tratamento local

Secreção purulenta

Ausência de celulite

Ausência de osteomielite

Ausência de sinais de toxemia

Moderada

Úlcera profunda

Antibioticoterapia

venosa

Drenagem cirúrgica/

retirada de abscesso

profundo

Antibioticoterapia

prolongada e/ou

ressecção óssea em

caso de osteomielite

Verificar se

revascularização é

necessária

Secreção purulenta

Celulite

Necrose de leve a moderada

Presença ou não de

osteomielite

Severa

Úlcera profunda Desbridamento

Cirúrgico urgente,

drenagem ou

amputação

Antibioticoterapia

endovenosa de amplo

espectro

Controle de

hiperglicemia e de

cetoacidose

Verificar se

revascularização é

necessária

Secreção Purulenta

Celulite

Toxemia com sinais de choque

séptico

Necrose intensa com gangrena

Presença ou não de

osteomielite

Bacteremia

Classificação de Infecção em Pé Diabético



Tratamento

- Controle da Glicemia

- Antibioticoterapia em caso de infecções associadas (oral ou venosa)

- Tratamento dos sintomas e sinais da neuropatia sensitivo-motora com acupuntura e

medicamentos

- Oxigenioterapia Hiperbárica para pacientes com lesões em atividade

- Tratamento Cirúrgico: Desbridamento, Revascularização (Bypass), Amputação

- Tratamento do mal perfurante (úlcera neuropática): Repouso absoluto, curativo diário

e prevenção dos microtraumatismos de repetição, através de palmilhas e calçados

adequados.

- Cuidados podológicos

- Educação do paciente e da família do mesmo

- Calçados Adequados

- Inspeção e exame regular do pé em risco

Complicações do Pé Diabético

•Pé de Charcot (osteoartropatia de Charcot): é uma artropatia de origem neural

indolor, progressiva, em que há degeneração de articulações. As mais comumente

comprometidas são a tarso-metatársicas, seguidas das metatarso-falângicas e por fim

a articulação do tornozelo. Vários fatores parecem contribuir para o desenvolvimento

da destruição osteoarticular. A neuropatia periférica com perda da sensibilidade

protetora, estresse mecânico, neuropatia autônoma com aumento da irrigação

sanguínea dos ossos e microtraumatismos de repetição são os determinantes mais

importantes.

•Gangrena Seca

Amputação

•Gangrena Úmida



MÓDULO IV

Podologia

Conceito

É uma ramo auxiliar da Medicina, cuja atuação concentra-se na sua

anatomia, fisiologia de doenças dos pés. Desenvolve o conhecimento biomecânico do

tornozelo e dos pés, a fim de compreender a marcha e os problemas que a dificultam,

podendo, dessa forma, optar pelo melhor tratamento dentro de uma visão ampla,

multidisciplinar.

APARELHO LOCOMOTOR

OSSOS

MÚSCULOS

NERVOS

VASOS

OSSOS

Tíbia (maléolo medial)

Fíbula (maléolo lateral)

Tálus

Calcâneo

Navicular

Cubóide

Cuneiformes

Metatarsos

Falange



O pé é dividido em:

RETROPÉ

MEDIOPÉ

ANTEPÉ

BIOMECÂNICA

Apoios:

Base do 1° metatarso

Base do 5° metatarso

Calcâneo interno

Calcâneo externo



Arcos Plantares

Arco longitudinal

Arco Transverso



TIPOS DE PÉS:

PÉ PLANO

Ausência ou diminuição da curvatura dos arcos longitudinais, em especial o arco

longitudinal interno. O pé plano geralmente aparece acompanhado de pronação; esta,

por sua vez, caracteriza-se pela eversão do pé.

Compreende-se melhor o movimento de eversão do pé e a pronação quando se

imagina que a planta do pé volta-se para a lateral do corpo e o apoio transcende a

normalidade no arco longitudinal interno.



PÉ CAVO

Aumento da curvatura dos arcos longitudinais. Pé cavo geralmente aparece

acompanhado da supinação; esta , por sua vez, caracteriza-se pela inversão do pé .

Compreende-se melhor o movimento de inversão e a supinação quando se imagina

que a planta do pé volta-se para o meio do corpo e o apoio transcende a

normalidade no arce longitudinal externo.



Calcâneo valgo Calcâneo varo

PÉ ESPALMADO

Ausência ou diminuição da curvatura do arco transverso.

Tipos de Dedos

Dedos em Garra Hálux Valgo



ONICOÓRTESES

Tratam do arco da curvatura da lâmina ungueal seguindo o mesmo princípio.

ÓRTESE ACRÍLICA

Alivia as pressões laterais que os dedos e os calçados exercem sobre as unhas. Com as

pressões laterais, a unha deforma-se e, muitas vezes, fica dolorida, podendo surgir

onicocriptose (unha encravada), onicólise(descolamento da lâmina ungueal),

hiperqueratose dos sulcos ungueais, onicofose (calo subungueal), onicomicoses

(infecção fúngica das unhas) e outras onicopatias. As pregas laterais são pressionadas e

tendem a cobrir as bordas laterais da unha, curvando-a e algumas vezes fazendo com

que o atrito das laterias das unhas.

Esta órtese alivia pressões e, em muitos casos, a unha readquire seu formato normal.

FIBRA DE MEMÓRIA MOLECULAR

Fibra de vidro com resina epóxi que, obedecendo a princípios da física, traciona a lâmina

ungueal devolvendo-a ao seu formato ideal.

A fibra é cortada de acordo com o formato na base da unha e a forma com que se cola a

fibra à unha é que confere a sua ação.

O importante sobre a fibra de memória molecular é a correta limpeza da lâmina ungueal

deixando-a sem ondulações e depois com álcool para desengordurá-la

A fibra de memória molecular deverá ser cortada no tamanho correto, depois ser lixada

numa só face e desengordurada com álcool e colada com cianoacrilato(pequena gota)

para conseguir boa aderência. Troca-se a fibra primeiramente de 5 a 7 dias, depois

duplica-se o tempo de retorno até que sejam efetuados uma vez por mês. O tempo de

tratamento é aproximadamente de 3 a 6 meses.

ONICIÓRTESE METÁLICA

Consiste em aplicar um “omega” (mola com formato da letra grega ômega) com ganchos

laterias das unhas.

Essa aplicação normalmente é efetuada do meio da unha na porção mais distal.



PODOPATIAS DIVERSAS

ONICOCRIPTOSE

Nome científico da unha encravada. Pode ser unilateral ou bilateral e caracteriza-se

pela incrustação de uma espícula (pedaço) da lamina ungueal na pele adjacente,

podendo ocorrer nas pregas periungueais, nos sulcos ungueais, no leito ungueal ou na

extremidade distal do dedo(polpa digital). Tem diversas causas: má formação da unha,

seu corte inadequado, calçados apertados, bico fino, salto alto e acidentes.

Tratamento:

- Identificar a causa

- Orientar o paciente

- Remover a espícula (espiculectomia)

- Realizar curativos

- Corrigir o arco da curva se necessário

- A onococriptose pode estar associada ao granuloma piogênico(com exsudato

purulento). Seu tratamento consiste na remoção da espícula e curativos.

ONICOGRIFOSE

Doença social, causada pelo não corte das unhas, tornando-a espessa e curva como

gerassee cornos (chifres), encravando na polpa digital.

ONICOFOSE

Pequeno calo no sulco e nas pregas periungueais.

Tratamento:

- Diagnosticar a causa e removê-la

- Retirar o núcleo e a calosidade existente

-Tratar a curvatura da unha

CALO DURO

É uma hiperqueratose, com formato cônico e que geralmente não atinge a derme.

Tratamento:

- Utilizar a podoscopia para diagnóstico

- Tratamento em conjunto com ortopedia

- Remover o tecido hiperqueratósico subjacente ao núcleo



VERRUGA PLANTAR

A verruga plantar tem como raiz as células virais, que se forem removidas,

desaparecem por completo.

Tratamento:

- Aplicação semanal de ácido tricloroacético, após remoção do anel hiperqueratósico -

- Desbridamento superficial da verruga

- Criocauterização

TINEA INTERDIGITAL

É a micose que acomete os interdígitos. Trata-se de uma doença cosmopolita, que

está associada à umidade, ao calor e ao uso de calçados fechados. Tem como causa

os fungos.

Tratamento:

Manter interdígito seco

Usar meias de algodão e calçados que não sejam sintéticos

Não usar utensílios de outras pessoas

Manter calçados higienizados

Uso de medicação prescrita pelo dermatologista

CONSULTA DE ENFERMAGEM

- IDENTIFICAÇÃO

•Nome: Deve estar completo e ser escrito cuidadosamente para uma identificação

perfeita.

•Endereço: Anotar o endereço completo

•Prontuário: Este número deverá constar em todas as fichas de atendimento.

•Data de Nascimento: Permite avaliar a prevalência de diabetes em relação à faixa

etária

•Profissão

•Telefone: Anotar telefone de residência ou de contatos.

•Sexo: Avaliar epidemiologicamente a prevalência do diabetes

•Data: Anotar a data inicial do atendimento.

OBS: Cada atendimento preencher uma nova ficha



- ANAMNESE

• Diabetes: Informar se o paciente já tem o diagnóstico de diabetes firmado

• Ano de Diagnóstico: É importante, pois as complicações ocasionadas são dependentes

do tempo de exposição do indivíduo às taxas elevadas de glicemia.

• Peso: Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC.

• Altura: Dado importante para calcular o IMC

• Creatinina: Reflete o estado da função renal.

OBS:A mensuração anual da creatinina permitem o acompanhamento da Taxa de

Filtração Glomerular com um diagnóstico mais precoce de IRC.

• Filtração Glomerular

Calculada pela aplicação da fórmula de Cockcroft-Gault. Seu resultado gera ações

específicas de gerenciamento para estadiamento, classificação e orientação dos

diabéticos com lesão renal.

(140-idade em anos)X peso em Kg

FG= ------------------------------- X 0,85(mulheres)

72 X valor da creatininaI

IMC ( Índice de Massa Corporal)

- Ajuda na classificação do grau de obesidade do paciente.

- Os obesos tem maior facilidade de desenvolver e mais dificuldade de controlar o

diabetes.

- É calculado pela divisão do peso em Kg pela altura, em metros, ao quadrado.

• Graus de Obesidade pelo IMC:

Abaixo do peso = < que 18,5

Peso normal = 18,5 a 24,9

Sobrepeso = 25 a 29,9

Obesidade Grau I = 30 a 34,9

Obesidade Grau II = 35 a 35,9

Obesidade Grau III = > que 40(Obesidade Mórbida)

• Circunferência Abdominal

- O excesso de peso pode ser agravado, em termos de risco de saúde, pelo acúmulo de

gordura na cavidade abdominal.

- Isso vale mesmo para indivíduos com IMC normal.

- Os valores máximos, considerados para um risco aceitável, são 88 cm para mulheres e

102 cm para homens.



• Hipoglicemiante Oral

- Fornece dados à secretaria de Saúde sobre a quantidade de pacientes que usam estes

medicamentos.

- Especificar o nome da medicação e posologia

• Insulina

- Pacientes dependentes de insulina possuem maior índice de complicações do

que aqueles não-insulino dependentes.

• Hipertensão Arterial

- É muito mais alta a presença de complicações entre os pacientes diabéticos que

também são hipertensos.

• Tabagismo

- Causando vasoespasmo e edema da íntima vascular, aumentando a

adesividade plaquetária e outras funções inerentes a este elemento

sangüíneo trombolítico,principalmente em artérias de pequeno calibre.

- Causa aumento do fibrinogênio circulante; adesividade plaquetária;

redução de HDL colesterol; vasoconstricção periférica; lesão do endotélio

arterial; vasoespasmo e edema da íntima vascular.

• Etilismo

- É muito comum e prevalece em homens.O álccol causa neuropatia

periférica, podendo piorar as complicações do diabetes.

• Vacina Antitetânica

- Pacientes diabéticos sofrem lesões em que há risco de contaminação

pela referida doença.

• Exame Físico

- Compreende a inspeção, a palpação, ausculta, a medição da pressão arterial dos

quatro membros e algumas manobras especiais.

É importante observar o paciente quanto a sua marcha, postura e fáscies.

• Inspeção

- Avaliar o estado funcional dos membros Inferiores

- Circulação Periférica

- Comparação morfológica entre os dois membros.



Nas doenças arteriais, as alterações da pele

compreendem:

- Palidez

- Cianose

- Eritrocianose

- Rubor

-Livedo Reticular

• Palidez:

Tem seu surgimento quando há diminuição acentuada

do fluxo sangüíneo no leito cutâneo, quando ocorre a

oclusão e o espasmo arterial

• Cianose:

Tem sua manifestação quando o fluxo no leito capilar se

torna lento, provocando consumo de quase todo oxigênio

contido no sangue, com conseqüente aumento de

hemoglobina reduzida.

• Edema

Ocorre em doenças arteriais isquêmicas, advém de

inúmeros fatores como, aumento da permeabilidade

capilar devido à isquemia, tendência do paciente a

manterem os pés pendentes para alívio da dor,

dificultando o retorno venoso/linfático, processo

inflamatório nas arterites, e muitas vezes a presença de

TVP associada.



Avaliação da coloração dos tegumentos, após elevar os membros ou colocar em

declive.

Comparação da temperatura cutânea

• Alteração da temperatura da pele:

A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou menor fluxo sangüíneo

regional. A topografia da frialdade depende do nível ou da altura da obstrução, do

vasospasmo e da magnitude da circulação colateral pré-existente.

Se o vasospasmo for intenso fica comprometida uma maior extensão da rede arterial,

dimunuindo ainda mais o fluxo sangüíneo, havendo então a queda da temperatura da

pele.

Avaliar infiltração da derme e tecido subcutâneo

• Avaliar alteração atrófica.

Avaliar toda a área do pé incluindo região plantar, posterior do calcâneo e entre ao

dedos.

- Atrofia de pele

- Diminuição do tecido subcutâneo

- Queda de pêlos

- Alterações ungueais

- Calosidades

Realizar Podoscopia

Podoscópio:

É um aparelho que, através de “Jogo de Espelhos” permite avaliar com muita

objetividade qual o tipo de pé se está tratando.



Avaliar Presença de Deformidades nos pés

A deformidade é fator de risco potencial para as lesões do pé diabético.Esta é causada

perda da força dos músculos dorsiflexores do tornozelo. É evidenciada durante a

marcha, quando o pé cai, a marcha usa passos altos, ou ambos, favorecendo a

dificuldade da marcha e consequentemente quedas.

Deformidades nos pés:

• Hálux valgo e ou joanete

É uma deformidade articular do primeiro dedo do pé, chamado de Hálux. Esta

alteração se dá por uma inclinação do dedo no sentido de aproximação com o segundo

dedo.

• Hálux Varo

É a projeção do Tendão de Aquiles para a parte externa do corpo, fazendo com que

o calcâneo se projete para dentro.Causa calosidades em toda extensão externa dos

pés.

•Dedo em Garra

Os músculos flexores do pé debilitam-se desproporcionalmente aos músculos

extensores, os dedos são repuxados, ocasionando a deformidade em garra.Esta

ação puxa para fora o coxim adiposo das cabeças dos metatarsos



• Dedo em Martelo

É uma deformidade definitiva osteoarticular, formando novos pontos de pressão,

levando ao Mal Perfurante Plantar.

• Mal Perfurante Plantar

O ossos podem parecer proeminências devido a deformidade ou às alterações de

tecidos moles que os recobrem.

• Dedo Sobreposto

Leva a ulcerações por esmagamento de podos e aumento de pontos de fricção nos

calçados



• Queda do arco Transverso

- Causada pela debilidade dos músculos flexores

• Pé de Charcot

- É considerado a complicação mais devastadora do pé.

- Há uma destruição progressiva dos ossos do pé. O arco do pé geralmente

desaparece. As protusões ósseas levam a maiores pontos de pressão em lugares

incomuns do pé.

Avaliar Hiperceratose

- Ocorre nos locais de pressão e fricção e geralmente está associado ao uso de

calçados inadequados

Avaliar presença de Micoses

- Micoses Interdigitais

As infecções fúngicas dos pés e unhas nos diabéticos tem importancia fundamental

devido ao risco de infecções secundárias.

Constitui uma porta de entrada para infecções mais graves

-Onicomicoses

A patologia ungueal é a manifestação dermatológica mais frequente no pé diabético.

Acomete o leito ungueal causado por fungos.

Avaliar Presença de Rachaduras

- Constitui um fator de risco par o pé diabético, podendo levar a infecções ampla

seguida de amputações

Investigar Presença de Necrose ou Gangrena

- Gangrena Seca

A infecção causa oclusão ou trombose dos pequenos vasos.

- Gangrena Úmida

O vaso mais alto sofre oclusão brusca deixando grande parte sem sangue, seguindo

de palidez, rubor, dor, pele bolhosa com tecido azul escuro subjacente.



Palpação

• Avaliar:

- Elasticidade

- Umidade

- Pulsatilidade das artérias, endurecimente de suas paredes,

- Realizar palpação de pulsos.

PALPAÇÃO DE PULSOS

Pulso femoral

Pulso poplíteo

Pulso tibial anterior

Pulso tibial posterior

Pulso pedioso

TESTE DE SENSIBILIDADE

A perda da sensibilidade devido à neuropatia pode ser avaliada usando-se as

seguintes técnicas:

Percepção Térmica

- Usa-se dois tubos de ensaio; sendo um com água quente com temperatura de mais

ou menos 40ºC e outro com água gelada.

Percepção Vibratória

- É realizado com Diapazão 128 Hz;

- Este teste sensitivo deve ser aplicado sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavícula de

modo que ele saiba o que será testado;

- É aplicado perpendicular com uma pressão constante sobre a parte óssea dorsal da

falange distal do hálux e face interna do tornozelo

OBS: O teste é positivo se o paciente responde corretamente a pelo menos duas das

três aplicações e negativo com duas de três respostas incorretas.



Percepção Tátil

- Usa-se um chumaço de algodão (dorso do pé)

Percepção de pressão ou dolorosa

• Palito (desce com o palito do joelho até o hálux e 5º pododáctilo; do 1/3 médio vai

diminuir até se ausentar (Polineuropatia simétrica dolorosa)

- Uso de monofilamento 10 g;

- Aplique o monofilamento perpendicular à superfície da pele;

- Aplique apenas uma força suficiente para encurvar o monofilamento;

- A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do

monofilamento não deve exceder a 2 segundos

- Nunca aplicar o monofilamente em cima de calos, lesões, cicatriz, necrose;

- Não faça toques repetitivos sobre a área de teste;

- A sensação é considerada ausente diante de duas das três respostas incorretas,

então o paciente é considerado em risco de ulceração.

- Pontos de aplicação:

- Hálux, 3º, 5º e regiões de metatarso correspondentes.

Realiza Reflexo

• Patelar

• Aquileu

• Ausculta

- Realizada através da verificação do Índice Tornozelo braço.

• É um exame não invasivo e de baixo custo que apresenta alta sensibilidade e

especificidade em relação aos achados da arteriografia de membros inferiores;

• É um sensível marcador de aterosclerose sistêmica da DAOMI, sintomáticas ou

não;

• Facilidade do diagnóstico da DAOMI por meio da realização da medida do ITB,

permitindo aos clínicos a adoção desta ferramenta em sua prática diária;

• Medir Índice Tornozelo-Braço



O ITB deve ser medido nos dois braços e considerar a maior pressão.

ITB = Pressão sistólica do tornozelo

Pressão sistólica do braço

• Normal > ou =1,0

• Claudicação 0,9 a 0,6

• Dor em repouso 0,5 a 0,4

• Isquemia crítica< 0,3

Confecção de Palmilhas: Tem como objetivo correção dos pés para distribuir a carga

aliviando a pressão nos pés, prevenindo ulcerações.

Realiza procedimentos para prevenção e tratamento das lesões da pele dos pés e

unhas;

Realiza técnicas de Onicoórteses- Correção do formato da lâmina ungueal;

Realiza técnicas de Onicoórteses- Correção do formato da lâmina ungueal;

Realiza moldagem de órteses de alívio e proteção;

Realiza onicotomia em pacientes diabéticos;

- Desbridamento e corte de unhas deformadas ou micóticas.

Tratamento de Onicocriptoses (unha encravada);

Tratamento de Oníquia e paroníquia (inflamação do leito e das bordas da unha);

Remoção de lesões hiperqueratósicas digitais: calo duro, calo mole e cravo distal;

Remoção de lesões hiperqueratósicas plantares: tiloma, queratoses, verrugas e

deformidades das cabeças dos metatarsos;

Orienta o autocuidado com os pés;

Realiza Plantigrafia utilizando a Placa de Harris

Encaminhar para Fisioterapia



MÓDULO VProtocolo para Avaliação de Lesões Crônicas

Protocolo para Avaliação de Lesões Crônicas



Protocolo para Avaliação do Grau de Risco do Pé Diabético

Avaliação do Grau de Risco – Pé Diabético



Coberturas

As coberturas podem ser divididas em diferentes categorias em termos de

sua adequação, em feridas abertas podem ser ainda consideradas como primárias ou

secundárias.

COBERTURAS DE PRATA E CARVÃO

Estas coberturas incorporam a prata em sua estrutura e algumas delas

possuem também carvão ativado.

A prata é um agente antibacteriano efetivo, e o carvão tem demonstrado capacidade de

adsorver as substâncias químicas liberadas de feridas com mau odor, como as

infectadas, necrosadas e fungóides.

CARVÃO ATIVADO

É um curativo estéril composto de carvão e prata, indicado principalmente para lesões

infectadas e com odor fétido devido ao alto poder de filtração de odores do carvão. A

prata exerce função bactericida tópica.

Composição: Carvão ativado, impregnado com prata (0,15%), envolto em um não

tecido (nylon) poroso, selado nas quatro bordas.

Mecanismo de ação:

• Adsorve o exsudato da ferida e fixa os microorganismos em suas fibras que contêm

prata, com poder bactericida

Indicação:

• Feridas fétidas, infectadas e/ou feridas com grande quantidade de exsudato

Contra-indicação:

• Feridas limpas

• Pouca ou sem exsudação

• Lesões por queimaduras

• Sensibilidade ao nylon

• Feridas com exposição óssea ou tendão

• Necrose de coagulação

Vantagem:

• Controle do odor

• Pode permanecer por até 07 dias

Ação bactericida

Desvantagem:

• Pode aderir a ferida, quando utilizado como cobertura primária em feridas pouco

exsudativas

• Não pode ser cortado (libera prata e carvão, causando descoloração)



Modo de usar:

• Lavar a ferida com SF 0,9%

• Secar a pele ao redor

• Aplicar o carvão sobre a ferida

• Ocluir com compressa ou gaze

Frequência da troca:

Trocar a cobertura secundária, sempre que estiver saturada

No início, 24-48 horas

Posteriormente até 7 dias conforme avaliação do enfermeiro

Nomes comerciais:

Actisorb Plus ( Johnson & Johnson), Carboflex (Convatec)

Carvão ativado com prata (Curatec), Acticoat ( Smith&Nephew)

Obs : Acticoat contém prata nanocristalina, onde fornece uma ampla proteção

antimicrobiana. Libera prata no leito da ferida sem inibir a cicatrização. A barreira

antimicrobiana se torna efetiva quando umedecida com água estéril.

ALGINATO DE CÁLCIO

Composição: Fabricado a partir de alginato de cálcio (derivado de algas marinhas

marrons ), fibras embebidas em íons cálcio e sódio, em concentrações variáveis.


• Íons cálcio e sódio presentes no sangue e no exsudato interagem com os mesmos

íons encontrados no curativo;

• A troca iônica induz a hemostasia em 3 a 5 minutos;

• Promove absorção de exsudato;

• Mantém meio úmido com formação de gel.

Indicação:

• Feridas sangrantes;

• Feridas exsudativas;

• Feridas cavitárias.

Modo de usar:

• Lavar a ferida com SF 0,9% morno;

• Secar a pele ao redor;

• Selecionar o curativo no tamanho da ferida;

• Não deixar a fibra ultrapassar os bordos;

•Ocluir com gaze, micropore ou outra cobertura (filme, hidrocolóide).



Contra indicação:

• Feridas com pouca exsudação

• Feridas com necrose de coagulação

• Lesões por queimadura

Vantagens:

• Facilidade do uso

• Uso em feridas profundas, com exposição óssea

• Alta capacidade de absorção

• Uso em feridas tunelizadas

• Retirada atraumática

• Pode ser associado a outras coberturas

• Pode ser cortado na medida necessária

Freqüência da troca:

• Sempre que estiver saturado

• Em feridas infectadas, a cada 24 horas

• Em feridas exsudativas, trocar quando a cobertura estiver saturada

• Em feridas limpas, com sangramento, a cada 48 hs

Nomes comerciais: Tegagen (3M); Kaltostat (Convatec); Restore (Hollister); Sorbsan

(Dow Hicman Pharmaceuticals); Askina Sorb ( B/Braun); Suprasorb A ( Lohmann

Rauscher); N-derm alginato (Johnson&Johnson); Silvercel (Johnson&Johnson); Alginato

de cálcio (Curatec); Askina Calgitrol (B/Braun).

HIDROGEL

Composição:Água, carboximetilcelulose , propileno glicol e óxido de poliuretano. A água

e a glicerina são seus componentes primários


• Amolece e remove a necrose do tecido desvitalizado, por autólise

• Desbridamento atraumático

• Manter a umidade no leito da ferida

• Estimula a formação de tecido de granulação e epitelização

Indicação:

• Remoção de crostras e tecido desvitelizado

• Feridas limpas com pouco exsudato

Contra-indicação:

• Feridas infectadas

• Feridas com exsudação abundante

Freqüência da troca:

• A cada 1-3 dias, dependendo da quantidade de exsudato



Nomes comerciais: Nugel (johnson & johnson); Intrasyte (Smith & Nephew); Solosite

(Smith & Nephew); Suprasorb G (Lohmann Rauscher); Sãf Gel (Convatec); Duoderm

Gel (Convatec); Elasto-Gel (Southwest Technologies); Hidrogel (Curatec); Askina Gel

(B/Braun); Purilon (Coloplast).

COBERTURA NÃO-ADERENTE ESTÉRIL

É uma cobertura não aderente indicada como curativo primário de lesões planas com a

função de manter a ferida úmida e proteger de trauma por aderência.


• Proporciona a não aderência da ferida e permite o fluxo de exsudatos.

Indicações:

• Lesões superficiais de queimaduras, úlceras, áreas doadoras de enxerto, abrasões,

lacerações e demais lesões com necessidade da não aderência do curativo à lesão

• Feridas superficial limpas

Contra-indicação:

• Feridas com cicatrização por primeira intenção

• Feridas infectadas

Frequência de troca:

• Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderência à lesão ou de acordo

com a saturação do curativo secundário.

Nomes comerciais:

Adaptic(johnson & johnson), Melolin (Smith & Nephew), Jelonet (Smith & Nephew),

Compressa com emulsão de petrolato(Cutarec), Metaline(Lohmann Rauscher),

Solvaline(Lohmann Rauscher).

HIDROCOLÓIDE

Composição:Gelatina, pectina, carboximetilcelusose sódica (interna)


• Promove umidade pela interação da camada interna do curativo, com a lesão

• Forma um gel, proporciona desbridamento por autólise

• Promove meio úmido

• Estimula neoangiogênese

• Promove a manutenção do PH



Indicação:

• Tratamento de feridas limpas, com média e pequena quantidade de exsudato

• Queimaduras de 2. Grau. Provocadas por placa de bisturi

• Prevenção de úlcera por pressão em áreas de atrito

Contra-indicação:

• Feridas colonizadas ou infectadas

Vantagens:

• Proteção de terminações nervosas

• Evita o ressecamento

• Redução da dor

• Fácil manuseio

• Troca do curativo sem trauma

• Pode permanecer por até 07 dias

• Impermeável

• Protege de penetração de bactérias

Modo de usar:

• Limpar a lesão com SF 0,9% morno

• Secar a área ao redor

• Colocar o hidrocolóide posicionado de forma que ultrapasse a borda da ferida, além de

2 cm


• Saturação

• Aspecto de bolha interna

Nomes Comerciais: Tegasorb ,Duoderm (Convatec), Comfeel (Coloplast),

Restore(Hollister), Askina biofilm S ( B/Braun), Suprasorb H (Lohmann

Rauscher),Askina Hidro (B/Bran), Combiderm ACD (Convatec), Duoderm (Convatec),

Hidrocolóide placa (Cutatec), Nu-derm (johnson & johnson).

ACIDO GRAXO ESSENCIAL – AGE

Composição:Óleo vegetal composto de ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico,

vit. A e lecitina de soja


• Quimiotaxia de leucócitos

• Facilita a entrada de fatores do crescimento

• Estimula o desbridamento autolítico

• Acelera o processo cicatricial



Indicação:

• Hidratante de pele íntegra

• Lesões de pele em geral

•Tratamento de feridas abertas

Modo de usar:

• Limpeza da pele com SF 0,9%

• Secar a pele ao redor

• Aplicar AGE diretamente na área a ser tratada

• Colocar gaze úmida com AGE e outra para cobertura seca

• Ocluir

Nomes comerciais: Dersani ( Saniplan), Nutriente, Ativoderm, Pielsana (OCD),

Sanpelle (Sanpelle), AGE3 (Curatec), Supriderm, Sommacare (Curatec), Dermosam

(Sunnyday).

COBERTURAS CONTENSIVAS E COMPRESSIVAS

Mecanismo de ação

• Facilita retorno venoso

• Auxilia na cicatrização de úlceras

• Evita o edema de membros inferiores

Indicação:

• Tratamento ambulatorial e domiciliar de úlceras venosas de perna e edema linfático

Contra indicação:

• Úlceras arteriais / úlceras mistas

• Presença de infecção e miíase

Modo de usar:

• Fazer repouso com os membros inferiores elevados na véspera e antes da colocação

• Preparar a perna para a aplicação da bota com repouso e limpeza da ferida

• Aplicar na perna preferencialmente pela manhã

• Aplicar a bandagem na base do pé envolvendo a perna sem deixar enrugar a pele

• Aplicar até a altura do joelho

• No caso de terapia contensiva colocar uma bandagem elástica para compressão.

Periodicidade de troca:

• Semanal

Obs: Devem ser observados sinais de infecção local ou sistêmica durante a utilização

da bota.



Nome comercial:

- Bandagem de curto estiramento ou inelástica (BCE): Diminui o edema através da

deambulação. Ex.: Bota de Unna (Viscopaste, Flexidress, Varicex);

- Bandagem de longo estiramento (BLE): Manutenção contínua da compressão, pode

ter várias camadas ( Dynaflex, Progride), alto custo, calor dos trópicos dificulta o uso.

Ex.: Coban, Fortelast (descartável), Surepress (lavável);

HIDROPOLÍMERO

Composição: Espuma de poliuretano, revestido por almofada de espuma de

hidropolímero de alta densidade


• Mantêm a umidade

• Absorve e retêm o exsudato através de sua estrutura porosa que se expande, aderindo

ao leito da ferida

• Evita maceração

Indicação:

• Feridas limpas, com media a moderada quantidade de exsudato

• Queimadura de 2º e 3º Graus

• Feridas tunelizadas

• Estoma de TQT

Vantagens:

• Fácil remoção, sem trauma

• Comporta até 4x mais fluidos que os hidrocolóides

• Redução da dor

• Proteger terminações nervosas do ressecamento

• Fácil manuseio e aplicação

• Protege de penetração de bactérias

Hidropolímero com prata

Indicação:

• para feridas infectadas, com exsudação purulenta, odor fétido ou com outros sinais de

infecção. Ex:traqueostomias infectadas ou úlceras infectadas.

• feridas refratárias, com colonização que impeça cicatrização e para áreas ou pacientes

com grande potencial para a infecção, como por exemplo, os imunosupressos.

•Não há restrição de uso para cavidades ósseas e ou musculares. Podem também ser

recortados.

Nomes comerciais: Allevyn (Smith & Nephew), Tielle (johnson & johnson), Polymen



FILMES TRANSPARENTES

Composição:

• Filme de poliuretano, adesivo estéril

• Transparente

• Elástico

• Semipermeável

• Aderente


• Manutenção do meio úmido

• Permeabilidade seletiva (trocas gasosas e evaporação da água)

• Impede a entrada de fluidos e microorganismos

Indicação:

• Fixação de cateteres curtos e longos

• Proteção da pele íntegra e saliências ósseas

• Prevenção de úlcera de pressão

• Coberturas de incisão cirúrgica

• Fixação de curativos

Vantagens:

• Adapta-se aos contornos do corpo

• Permite monitorar a ferida

• Permite menos troca de curativos

• Reduz trauma cutâneo

• Permite ser cortado

• Permite que o cliente tome banho, sem molhar a ferida

• Atua como barreira protetora

Nomes comerciais:

Opsite filme (Smith & Nephew), Suprasorb F (Lohmann Rauscher), Suprasorb M

(Lohmann Rauscher), IV3000 (Lohmann Rauscher)

COLÁGENO

Composição: Mistura de 90% de colágeno e 10% de alginato de cálcio

Indicações:

• Feridas com exsudação de moderada a abundante

Contra-indicações:

• Feridas com pouca ou nenhuma exsudação.



Vantagens:

• Fácil de usar

• Pode ser cortado

Modo de aplicação:

• Limpeza da ferida com SF, secar em torno, aplicar sobre a lesão, usar curativo

secundário.

Troca:

• 1 a 7 dias, dependendo da quantidade de exsudação.

Nomes comerciais: Fibracol e Fibracol plus (johnson & johnson), Promogran e

Promogran prisma (johnson & johnson)

PAPAÍNA

Composição: Enzimas proteolíticas e peroxidases (papaina e quimiopapaína A e B) do

látex do mamoeiro (Carica Papaya)

Indicações e mecanismo de ação:

• Desbridante enzimático (dissocia proteínas) em moléculas simples

• Ação bacteriostática e bactericida

• Ação antiinflamatória

• Alinhamento de fibras de colágeno

• Crescimento tecidual uniforme

• Maior força tensil à ferida

• Diminui formação de quelóide

Desvantagens:

• Enzima instável, fotossensível

• Utilizar logo após o preparo e diluição

• Provoca dor nos primeiros 20 minutos após a aplicação

Indicação das concentrações:

• 0,5% - feridas em fase de granulação

• 2 a 4% - feridas exsudativas e/ou infectadas

• 4 a 10% - feridas com presença de tecido necrótico

Apresentação: em forma de gel, creme, pó, talco ou in natura

Modo de usar:

• Feridas com necrose de coagulação, fazer escarotomia e aplicar fina camada de

talco, creme ou gel, curativo secundário.

• Ferida exsudativa e/ou presença de necrose de liquefação; existem duas opções.



HIDROFIBRA

Composição: São fibras de hidrocolóides que se transformam em gel na presença de

exsudato. São altamente absorventes

Indicação:

• Feridas de moderado a baixo exsudato

• Feridas causadas por queimaduras

Contra indicação:

• Feridas com alto exsudato

Modo de usar:

• Limpar a lesão com SF 0,9% morno

• Secar a área ao redor

• Colocar a hidrofibra posicionado de forma que ultrapasse a borda da ferida, além de

2cm


• Saturação

• Troca até 14 dias conforme o exsudato

MEMBRANAS

Regeneradoras:

• Biocure

• Membrana e veloderm, de origem vegetal, indicada na aceleração da cicatrização de

feridas, em especial crônicas.

Epitelizadoras:

• Membracel microfibrilas de celulose cristalina,sintetizadas em condições especiais via

fermentação bacteriana promovem a regeneração tecidual guiada com a formação de

tecido de granulação e subseqüente epitelização.



COLAGENASE

Composição: Colagenase clostridropeptidase A e enzimas proteolíticas.


•Degradação seletiva do colágeno da ferida

•Inativado na presença de iodo

Indicação:

Desbridamento enzimático do tecido desvitalizado

Contra-indicação:

Sensibilidade às enzimas

Vantagens:

Disponibilidade do produto

Desvantagem:

Pouco efeito em desbridamentos intensos

Não é seletiva, usar com cautela, necessita de proteção da pele ao redor.

Nome comercial: Kollagenase , Fibrase, Iruxol Mono

SULFADIAZINA DE PRATA A 1%

• Atividade bacteriostática (ação contra pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus

aureus- MRSA);

• Pequena absorção,

• Baixa taxa de toxicidade sistêmica;

• Raramente observados problemas de intolerância local e dermatite de contato -

maioria com o excipiente e não com ingrediente ativo;

• Associação com nitrato de cério- benefício em pacientes com queimadura - diminuição

da taxa de infecção.

Nome comercial: Demazine, Dermacerium

ANTI-SÉPTICOS

PVPI

Composição: Polivinilpirrolidona iodo a 10% diluida em água


• Penetra na parede celular alterando a síntese de ácido nucleico através da oxidação



Tipo de feridas:

• Inserções de catéteres vasculares, introdutores e fixadores externos

Indicações:

• Anti-sepsia de pele e mucosas, na inserção de catéteres (vasculares, diálise),

introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonização.

Contra indicação:

• Feridas abertas de qualquer etiologia

Modo de usar:

• Limpar o local da inserção com gaze e SF a 0,9%

• Secar com gaze

• Passar PVPi tópico

• Ocluir com fina camada de gaze e fixar, ou com uma cobertura semipermeável.


• Catéter e Introdutores

• Cobertura com gaze : cada 24-48 horas

• Curativos transparentes semipermeáveis: de acordo com o fabricante (máximo 7 dias)

Observação:

• Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou úmidos.

•O PVPi pode ser neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica, pus ou

necrose.

•Pode causar irritação cutânea ou reação alérgica

• Em lesões abertas pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a

força tênsil do tecido.

CLOREXIDINA ALCOÓLICA

Composição: Digluconato de clorexidina em veículo alcoólico.


• A atividade germicida se dá por mudanças fisiológicas e citológicas e o efeito letal é

devido à destruição da membrana citoplasmática bacteriana.

Indicações:

• Anti-sepsia de pele e mucosas, na inserção de catéteres (vasculares, diálise),

introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonização.

Tipos de feridas:

• Inserção de catéteres vasculares, introdutores e fixadores externos.



Contra indicação:


Modo de usar:

• Limpar o local de inserção com gaze e SF 0,9%

• Secar com gaze

• Passar a solução alcoólica de clorexidina

• Ocluir com fina camada de gaze e fixar, ou como uma cobertura semipermeável


• Catéteres e Introdutores

• Cobertura com gaze:cada 24-48 horas

• Curativos transparentes semipermeáveis: de acordo com o fabricante (máximo 7 dias)

Observações:

• Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou

úmidos

• A atividade germicida da clorexidina se mantém mesmo na presença de materiais

orgânicos

• Em lesões abertas pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a

força tênsil do tecido.

PHMB (POLI-HEXA-METILENO-BIGUANIDA)


• Remoção rápida e eficaz da crostas presentes em feridas;

• Redução de odores da ferida; após aberto pode ser usado por até 8 semanas;

• Excelente relação custo/benefício – comprovação clínica e redução no tempo de

cicatrização.

• Apresentações:

• Solução

• Gel

Indicação:

• Limpeza;

• Descontaminação e hidratação de pele feridas crônicas e agudas.

Contra-indicação:

• Uso em cartilagem hialina.



Vantagens:

• Excelente compatibilidade tecidual

• Não causa ressecamento da pele ou de mucosas

• Não é irritante

• Não é tóxico

• Excelente tolerância local

• Baixo potencial alergênico

Desvantagens:

• Nenhuma constatada até o momento.

Modo de Usar:

• Aplicação direta no leito da ferida (irrigação) através do frasco.

• Irrigar intensamente os curativos que estejam aderidos em contato com a ferida para

uma remoção sem traumas.


• 1 vez ao dia ou quando necessário.

Critérios importantes para uma adequada limpeza de ferida:

• Eficiente remoção da "carga bacteriana" ou biofilme;

• Eliminação rápida e suave da carga microbiana;

• Gama ampla terapêutica;

• Manutenção da umidade ótima ferida ;

• Produto pode ser aquecido;

• Aplicação prática ;

• Aumento da qualidade de vida (eliminação da dor da ferida e odor)

• Não causar dor quando utilizado

• Compatível com curativos comuns

Nomes Comerciais: Prontosan Solução ,Prontosan Gel (Bbraun); Aquasept Solução

e Acquasept Gel (Walkmed), Suprasorb (Lohmann); Kerlix (Covidien).

SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9%

Composição: Cloreto de sódio a 0,9%


• Limpeza mecânica da ferida

Indicação:

• Incisões e locais de inserção de drenos



Tipos de feridas:

• Suturas

• Inserção de drenos

Contra indicação:


Modo de usar:

• Limpar a incisão com gaze e SF a 0,9%

• Secar com gaze

• Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada

• Fixar

• Limpeza de drenos

• Limpar o local de inserção do dreno com gaze e solução fisiológica a 0,9%

• Secar com gaze

• Ocluir com bolsa coletora ou cobertura de gaze seca

• Fixar


• Curativo de Incisão: De acordo com a saturação do curativo, isto é, de acordo com o

volume de exsudato drenado ou no máximo a cada 24 horas. Os curativos sem

complicações podem ser removidos após 24 ou 48 horas.

• Drenos

Sistema aberto de drenagem:

• Coletor simples para pequenos débitos: Trocar a cada 24 horas

• Bolsa para débitos elevados: Esvaziar e limpar a cada 24 horas ou sempre que

necessário. Trocar quando houver perda de aderência ou extravasamento de exsudatos

• Cobertura oclusiva com gaze: Trocar sempre que saturado ou no máximo a cada 24

horas

Observação:

• As incisões necessitam de técnica estéril para troca do curativo nas primeiras 24-48

horas

• Utilizar técnica estéril para manipulação dos drenos até que eles sejam removidos

• Registrar os débitos dos drenos criteriosamente para que possam ser removidos o

mais precocemente possível.



AÇÕES COADJUVANTES NO TRATAMENTO DE FERIDAS

SISTEMA VAC

No que consiste?

• É um curativo especial de espuma com éter de poliuretano de célula aberta cortada

do tamanho da ferida, um tubo de vácuo e uma bomba a vácuo. Uma extremidade do

tubo é embebida no curativo de espuma e a outra extremidade se conecta com a

bomba a vácuo.

Vantagens:

• Promove limpeza profunda e pode controlar volumes moderados a grandes de

exsudação

• Os curativos podem ser cortados para cobrir 2 ou + feridas. Permite que uma unidade

de VAC seja utilizada em múltiplas feridas.

Desvantagens:

• Contra indicado para pacientes com osteomelite não tratada, processos malignos ou

feridas com tecido necrótico ou fistulas,

• O tubo do VAC tem de 1,5 a 1,8m de comp. O que exige do paciente ficar em local

fixo ou carregue a unidade consigo.

• Os aparelhos exigem eletricidade e/ou as baterias precisam ser recarregadas,

• A utilização incorreta pode resultar em equimoses na base da ferida.

OXIGÊNIOTERAPIA HIPERBÁRICA

Define a administração de oxigênio a 100% através de uma câmara selada.

- Câmara corporal total: utilizada na terapia de descompressão para mergulhadores.

- Câmara menor: utilizada apenas nos membros (sua efetividade ainda não foi

comprovada em pesquisa).

O OHB liberado pela câmara corporal total aumenta a quantidade de oxigênio

dissolvido no sangue disponível para a cicatrização. Este aumento fornece oxigênio

extra para ser utilizado pelas células, como neutrófilos. A maior disponibilidade de

oxigênio para os tecidos aparentemente alivia a hipoxia relativa nos tecidos lesados.

Indicações:

• Úlceras do pé diabético

• Úlceras venosas

Contra-indicações:

• Pacientes em uso de agentes antineoplásicos

• Pacientes com pneumotórax.



Bibliografia

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Estado do Rio de Janeiro. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2009

AZEVEDO, MF (Revisão Técnica). Feridas: Incrivelmente fácil. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2005

BRITO, Carlos José de. Cirurgia Vascular. Ed. Revinter – Rio de Janeiro , 2008

DANTAS, Sônia Regina P.E. , Sílvia Jorge. Abordagem Multidisciplinar do Tratamento de

Feridas, Ed. Atheneu – Rio de Janeiro

DANTAS, SRPE, Jorqge, AS. Feridas e estomas. Campina, SP: Edição do autor, 2005.

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Vera Lucia da Conceição Gouveia, 3ª ed., São Paulo: Atheneu, 2008.

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FERNANDES, A.T., Filho, NR. Barroso, E.A.R. Infecção hospitalar: desequilíbrio ecológico na

interação do Homem com sua microbiota. São Paulo: Atheneu, 200, p. 163-214

GEOVANINI, T, Junior, AGO, Palermo, TCS. Manual de curativos. São Paulo: Corpus, 2007.

HESS, CT. Tratamento deferidas e úlceras. Trad. Maria Angelica Borges dos Santos, 4ª ed. Rio

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MELLO, Dominique Cavalcanti. Conhecimentos de Infectologia no contexto de estomoterapia.

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MELLO, Ney Almeida. Angiologia. Ed. Guanabara Koogan – Rio de Janeiro, 1998.

MINELLI , Lorivaldo. An Bras Dermatol: Diabetes Mellitus e Afecções Cutâneas. Rio de Janeiro,

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NOBREGA, MML, Silva, KL (orgs.). Fundamentos do cuidar em enfermagem. 2ª ed. Belo

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THOMAZ, João Batista, Cleuza Ema Q. Belzack. Ed. Rúbio – Rio de Janeiro, 2006



ANEXOS


Lesões Cutâneas de Outras Etiologias

QUEIMADURAS

• Queimadura é a lesão resultante da ação do calor, como energia isolada ou associada

à outra forma energética, sobre o revestimento cutâneo e causam alterações teciduais

decorrentes do excesso de energia calórica, incompatíveis com as exigências

fisiológicas do tecido.

São classificadas de acordo com o grau de destruição celular causada na pele e

tecidos subcutâneos.

Etiologia

• Queimaduras Térmicas: São causadas por chamas, água quente ou vapor, outros

líquidos quentes ou superfícies quentes. Lesões por inalação de fumaça estão

associadas às mortes em incêndios.

• Queimaduras Químicas: Causadas por derramamento de ácidos fortes, alcalis ou

outras substâncias corrosivas, são geralmente lesões industriais. Ocorre dano aos

orgãos vitais se os produtos químicos forem absorvidos pela corrente sanguínea.

• Queimaduras Elétricas: São causadas por passagem de corrente elétrica pelo corpo.

Os danos internos podem ser bem maiores do que mostra a aparência da pele. Tais

queimaduras também podem estar associadas a lesões térmicas.

• Queimaduras Radioativas: As queimaduras por radiação se devem a uma super

exposição à radiação ionizada industrial ou surgem após tratamento com rádioterapia.

TIPO OBSERVAÇÕES

TÉRMICAS Ação do calor ou do frio: líquidos e sólidos quentes, vapor, chama, geladura.

QUÍMICAS Substâncias corrosivas líquidas ou sólidas: ácidos ou bases.

ELÉTRICAS Eletricidade de alta e baixa voltagem.

RADIOATIVAS Radiações nucleares, luz ultravioleta ou infravermelha.



Efeitos da eletricidade sobre o corpo humano:

• Obstrução pela retração da língua;

• Lesões musculares;

• Problemas de visão;

• Dificuldade ou parada respiratória;

• Elevação da pressão arterial;

• Fraturas;

• Paralisias;

• Possibilidade de convulsões;

• Batimentos cardíacos irregulares ou parada cardíaca;

• Inconsciência.

Classificação

- Queimadura Superficial (1º Grau)

• O grau de destruição celular limita-se às camadas superficiais da epiderme

• A dor é motivada pela produção local de prostaglandinas, produzindo efeito

vasodilatador

• Agente: Sol, raios ultravioleta.

• Aparência da superfície: Seca, sem bolhas, mínimo edema

• Cor: Avermelhada

• Nível doloroso: Doloroso

• Tempo de cicatrização: 2 a 5 dias

- Queimadura Parcial (2º Grau - Superficial)

• Limita-se à destruição do terço superior da derme. A maior permeabilidade capilar na

área resulta em edema intersticial com extravasamento de líquido rico em proteína,

elevando a epiderme destruída e resultando na formação da bolha.

• Agente: Líquidos aquecidos, vapor quente

• Aparência da superfície: Úmida, presença de bolha

• Cor: Cor-de-rosa intermeado com coloração branca ou vermelha

• Nível doloroso: Muito doloroso


- Queimadura Parcial (2º Grau - Profundo)

• Quando toda a epiderme e a maioria dos elementos da derme são destruídos. O

tecido necrosado é aderido e geralmente não há presença de bolhas. A dor pode estar

presente com menor intensidade, pois as terminações nervosas foram destruídas

parcialmente. A cicatrização é mais lenta. Cicatrizes hipertróficas são frequentes,

apresentando tecido regenerado inelástico com deformidades.




- Queimadura Total (3º Grau)

• A destruição atinge todos os elementos da pele, podendo destruir o tecido

subcutâneo, fáscia, muscular, músculos ou mesmo ossos. O paciente não relata dor.

• Agente: Chama direta, líquidos aquecidos, químico e elétrico.

• Aparência da superfície: Seca sem retorno capilar, vasos sanguíneos coagulados,

aparência de couro.

• Cor: Amarelada, marrom, preto, cor de cera

• Nível doloroso: Mínimo ou indolor.

Gravidade da Lesão:

A gravidade da queimadura está principalmente relacionada:

1 – Porcentagem da área corporal queimada:

Para o cálculo da superfície corporal queimada (SQC) podem ser

utilizados 2 esquemas:

- Esquema de Lund-Browder



- Regra dos Nove

Nos serviços de emergência, durante o atendimento inicial ao paciente

queimado, utiliza-se a regra dos nove que, apesar da praticidade, carece de

embasamento cientifico.

De maneira prática, considera-se a palma da mão do paciente como equivalente a 1%

de SCQ

2 – Idade do paciente

Crianças abaixo da idade escolar são as vítimas mais prováveis, embora as pessoas

de idade muito avançada também sejam vulneráveis.

3 – Lesões pulmonares

Estão associadas a porcentagem de área corporal queimada e a idade do paciente,

quando a porcentagem da área queimada for maior do que 50% a mortalidade passa

ser em torno de 17%. A idade do paciente maior que 50 anos, associada a uma

superfície corporal queimada maior que 50% a mortalidade atinge 32%. Lesões

pulmonares associadas às duas condições acima citadas eleva a taxa de não

sobrevivência para 70%.

4 – Presença de moléstias associadas:

Em pacientes portadores de moléstias associadas como Cirrose Hepática, Diabetes

Mellitus, moléstia Cardíaca crônica, queimadura que atingem superfície corporal

menos extensa pode diminuir de sobrevivência.

ÁREA ADULTO CRIANÇA

Cabeça e Pescoço 9% 18%

Membro superior D 9% 9%

Membro superior E 9% 9%

Tronco anterior 18% 18%

Tronco posterior 18% 18%

Genitália 1% 1%

Coxa D 9% 4,5%

Coxa E 9% 4,5%

Perna e Pé D 9% 4,5%

Perna e Pé E 9% 4,5%



COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS

Pequeno queimado

Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:

• Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças

menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.

• No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.

Médio queimado

Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com:

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em

menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou

• Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos,

quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de

12 anos, ou

• Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou

axila.

Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h

após o acidente.

Grande queimado

As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como

queimado de grande gravidade o paciente com:

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em

menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou

• Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e

maior que 5% nos menores de 12 anos, ou

• Queimaduras de períneo, ou

• Queimaduras por corrente elétrica, ou

• Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau.

Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima

de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição

clínica que possa deteriorar seu estado geral.



>>> QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO

ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS

• Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corporal;

• Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo e/ou articulações

importantes;

• Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade;

• Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio;

• Queimaduras químicas;

• Lesão por inalação;

• Queimadura em pacientes com problemas médicos preexistentes;

• Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.)

no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade;

• Crianças queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou

equipamentos para o cuidado do caso.

TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS

PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

Exame básico (ATLS)

A – Vias Aéreas

B – Boa Respiração

C – Circulação

D – Dano Neurológico

E – Exposição

Cuidados imediatos

• Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo

(relógio, pulseira, anéis, lentes de contato, etc.)

Cuidados iniciais

• Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;

• Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da

profundidade da queimadura;

• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande

queimado.

• Pesquisar história de queda ou trauma associado;

• Profilaxia de tétano;

• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).



Cuidados locais

•Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.

•Remoção de contaminantes

Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com

queimaduras de face.

• Verificar lesões de córnea;

• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção

imediata;

• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água

corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso),

por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é

exotérmica, podendo agravar a queimadura;

• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.

Reposição hidro-eletrolítica (Grande Queimado)

Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição

inicial:

Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer

com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste

volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo:

Homem 70kg com 30% SQC

Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml

Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30

minutos;

Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30

minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a

partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora

ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.

Antibioticoterapia

Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.

Não utilizar antibiótico profilático.



TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO

Queimadura de Primeiro Grau

Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas.

Queimadura de Segundo Grau

Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local,

debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e confecção de

curativos especializados (ver curativos especiais em queimadura de terceiro grau). O

paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado.

Queimadura de Terceiro Grau

O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a

queimados.

Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com

experiência no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total

(3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessária a realização

de escarotomia. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em

membros e predispor à necrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele

com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a

insuficiência respiratória.

Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do

paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo.

A pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor com a incisão

atingindo o subcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via

venosa.

Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente,

indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna,

geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Atendimento no Centro de Queimados

No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o

seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:

- Broncoscopia: Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente

resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido

exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face.

- Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de

queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia



- Enxerto: O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de

terceiro grau.

- Curativo biológico: No caso de feridas excisadas, quando não se dispõe de pele

autógena suficiente para a cobertura da ferida, ou em lesões de segundo grau profundo,

ou lesões que necessitem de cobertura temporária eficiente, pode-se utilizar

membranas biológicas.

- Curativos sintéticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintéticos

que podem substituir a pele temporariamente.

- Curativos especiais: Existem vários produtos usados no tratamento local das

queimaduras. Objetivo principal é ajudar em uma rápida epitelização nas queimaduras

parciais e prevenir ou minimizar os efeito de infecção nas queimaduras com perda total

de pele, retardando a colonização da área queimada e mantendo a densidade

bacteriana em níveis menores com flora mais homogênea e com diminuição de

diversidade dos agentes microbianos.

- Sulfadiazina de Prata a 1 %: É eficiente para reduzir o número de bactérias na área

queimada. É eficaz contra gram-negativos e Cândida sp. Por isso, tem a vantagem de

ajudar a prevenir infecções.

- Hidrocolóide: São úteis no tratamento de pequenas queimaduras. Exige menos troca

de curativo com mínimo de trauma no leito da ferida. Proporciona meio úmido, favorece

a cicatrização e ao desbridamento autolítico, além de proteger terminações nervosas.

Não deve ser utilizado em queimaduras de terceiro grau e feridas infectadas.

- Curativos com espuma plana: São confortáveis e se mantém no lugar com fita ou rede

tubular.

- Hidrogel: Proporciona ao paciente uma agradável sensação refrescante.

- Alginato de cálcio: Curativo altamente absorvente. Cria um meio úmido favorecendo a

regeneração dos tecidos, além de induzir a hemostasia. Não deve ser utilizado em

curativos de terceiro grau. Deve-se umedecer o alginato quando a lesão não for muito

exsudativa. A lesão pode apresentar coloração enegrecida devido à reação com o

alginato. Necessita de cobertura secundária.

- Aquacel com Prata: Elimina os micro organismos em contato com o curativo. Forma

uma barreira anti-microbiana sobre a superfície da ferida, ajudando a prevenir a

colonização dentro do curativo. Forma uma película de gel translúcida e refrescante ao

entrar em contato com os fluídos da secreção, retendo o exsudato no curativo. A

drenagem vertical reduz o risco de maceração da pele.



Avaliação

Envolve tanto o monitoramento da ferida em processo de cicatrização quanto o da

ferida já cicatrizada. Depois que a ferida cicatrizou, deve-se tomar cuidado especial

com o epitélio recém-formado. Bayley (1990) sugere limpeza com sabonete suave,

seguida da aplicação de um creme à base de água, várias vezes por dia. O paciente

deve ser alertado para evitar toda a possibilidade de queimaduras solares.

Os problemas potenciais que podem se desenvolver são contraturas e cicatrizes

hipertóficas. Os miofibroblastos se contraem, fazendo as fibras do colágeno se

enrolarem. A cicatriz desenvolve numa aparência dura, vermelha e saliente. A cicatriz

hipertrófica geralmente é tratada com vestes compressoras que o paciente usará

durante cerca de um ano.



Úlcera por Pressão

As úlceras por pressão (UP) sempre foram um problema para os serviços

de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, como um

todo, pela incidência, prevalência e particularidades de tratamento, prolongando a

internação e a morbidade dos pacientes.

As altas taxas de incidência e prevalência, morbidade e custos apontam as

UP como uma séria complicação em populações de pacientes institucionalizados, o que

leva à imperiosa necessidade de conhecer sua etiopatogenia. Além disso,

freqüentemente são atribuídas ao enfermeiro as maiores responsabilidades no

reconhecimento dos pacientes de risco.

A UP surge em áreas localizadas sobre proeminências ósseas, sujeitas a

pressão continua contra uma superfície externa.

Existem fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da UP:

Fatores de risco externos

1. Pressão - É o fator mais importante no desenvolvimento da UP.

A pressão exercida continuamente por um tempo prolongado pode ser suficiente para

desencadear um processo de isquemia que impede o aporte de oxigênio e de nutrientes

aos tecidos, provocando alterações cutâneas que, por sua vez, podem conduzir à

necrose e morte tecidual.

2. Forças de deslizamento - Ocorrem quando o doente escorrega ao longo do leito ou

da cadeira. O esqueleto move-se mas a pele permanece no mesmo sítio. As forças de

deslizamento causam destruição dos pequenos vasos sanguíneos com interrupção do

aporte sanguíneo local, que poderá originar isquemia e morte celular.

3. Fricção – Surge quando duas superfícies roçam entre si. O exemplo mais comum é o

doente ser arrastado ao longo do leito. Isto faz com que as células epiteliais das

camadas superiores sejam “varridas”. A umidade exacerba o efeito da fricção.

Os fatores internos e intrínsecos ao doente são os determinantes no aparecimento e

posterior cicatrização das UP, realçando-se aqueles que comprometem a mobilização e

a perfusão tecidual.



Fatores intrínsecos

1. Estado de nutrição deficiente

2. Desidratação - O estado de desidratação e conseqüente desequilíbrio eletrolítico

contribuem para o agravamento do estado geral de saúde do doente,

predispondo-o mais ao surgimento da UP.

3. Idade - À medida que as pessoas envelhecem, a pele torna-se mais fina e menos

elástica. Em parte isto acontece porque o colágeno da derme reduz-se em

quantidade e qualidade, sendo este responsável por promover uma proteção

contra a ruptura na microcirculação. Com o aumento da idade pode igualmente

existir perda da massa corporal, com conseqüente diminuição da elasticidade da

pele.

4. Incontinência urinária e fecal - Contribuem igualmente para a maceração da pele

e conseqüente aumento de risco de infecção. Para, além disso, as lavagens

constantes removem os óleos naturais da pele secando-a. A má higiene pessoal

com a resultante maceração e perda de resistência cutânea é também um fator

importante no desenvolvimento das UP.

Os fatores internos e intrínsecos ao doente são os determinantes no aparecimento e

posterior cicatrização das UP, realçando-se aqueles que comprometem a

mobilização e a perfusão tecidual.

5. Umidade - A umidade excessiva criada pela transpiração ou pela incontinência

(fecal e/ou urinária), ou por uma seca inadequada da pele do doente após a

higiene, é um dos fatores de risco importante, pois a sua presença diminui a

resistência da pele conduzindo à maceração dos tecidos.

6. Temperatura ambiente- É um fator importante que, quando superior a 30ºC,

aumenta consideravelmente o risco de úlcera.

Prevenção do aparecimento da úlcera por pressão

1. Mudança freqüente de posição

O alivio de pressão é a medida preventiva mais importante. O método tradicional e

mais eficaz para consegui-lo é o estabelecimento de um esquema de mudanças

frequentes de posições do doente, acompanhadas de cuidadosa inspeção da

pele para despiste de sinais precoces de hiperemia.

Se o doente acamado puder colaborar deve-se incentivar a mobilização com uma

freqüência de 20 a 30 minutos.

Se o doente estiver sentado recomenda-se o alívio de pressão sobre as nádegas de

15 em 15 minutos, mediante uma curta suspensão sobre os braços.



• A maior parte dos autores defende uma mudança de posição de qualquer doente

acamado com um intervalo máximo de duas horas, pelo menos até que se

demonstre tolerância para intervalos maiores, o que pode ser conseguido com a

ajuda de acessórios anti-escaras.

• Por outro lado deve-se realizar periodicamente exercícios passivos e ativos para

reduzir a estase, edemas e contraturas conseqüentes da diminuição da atividade

muscular. De igual modo é de encorajar a deambulação precoce que preserva o

tônus muscular, melhora a circulação e sobretudo evita a pressão prolongada em

áreas de maior risco. Para evitar a fricção e as forças de deslizamento é

necessário utilizar uma técnica correta para posicionar e transferir o doente.

2. Material anti- escara

• Atualmente existem alguns dispositivos que contribuem para a prevenção das UP

mediante um uso criterioso:

-Colchões e almofadas de ar, gel, cânulas de silicone e poliuretano

-Colchões de pressão alternada

-Placas de gel, cânulas de silicone e poliuretano

-Carneiras de lã ou acrílico

-Calcanheiras e cotoveleiras em lã, gel e cânulas de silicone.

3. Nutrição / Hidratação

• A desnutrição, associado ou não à desidratação, é um dos principais fatores que

predispõe o aparecimento das úlceras de pressão e retarda a sua cicatrização.

• Nos doentes idosos pode ser muito difícil avaliar o grau de desnutrição, por

inadequação dos parâmetros laboratoriais estabelecidos (albumina, colesterol,

ferritina), bem como pela imunosupressão. Provavelmente o indicador mais útil

será a perda de peso superior a 15% do valor habitual, e o aparecimento de sinais

cutâneos e orais, de déficit vitamínico.

• Assim, nos doentes de risco deve-se fornecer uma dieta rica em proteínas (se a

sua função renal assim o permitir), com um balanço de azoto positivo (1.25–1.5g

proteínas/Kg/d) e calórico elevado (30-35 Cal/Kg/d). Deve-se igualmente proceder

à suplementação de vitaminas, podendo-se atingir dez vezes os valores diários

recomendados mediante um suplemento vitamínico. A desidratação constitui outro

fator de risco importante ao predispor o desequilíbrio eletrolítico e contribuir

conseqüentemente para o agravamento do estado geral do doente.



4. Incontinência

O contato da pele com a urina e fezes facilita a maceração da pele e diminui a

resistência da mesma daí a necessidade de proceder à sua limpeza e hidratação local

atencipadamente. Uma vez instalada a úlcera de pressão num doente incontinente, o

risco de infecção é maior.

5. Higiene da pele

Os cuidados à pele passam por uma higiene adequada, utilizando produtos não

agressivos (com pH 5.5) e água tépida. Sempre que necessário utilizar substâncias

hidratantes. Inspecionar a pele pelo menos uma vez por dia, e evitar a massagem

sobre as proeminências ósseas.

Escala de Braden – Guia para a aplicação prática

A escala de Braden é constituída por 6 dimensões: percepção sensorial, umidade,

atividade, mobilidade, nutrição e fricção e forças de deslizamento, contribuindo todas

para o desenvolvimento de UP e não devendo nenhuma delas ser avaliada

preferencialmente em relação a qualquer outra:

As seis sub-escalas recebem uma pontuação, conforme o comprometimento

apresentado.

Para avaliar cada uma das sub-escalas deve recorrer-se à definição dos parâmetros

incluídos na escala.

Esta pontuação varia de 1 a 4, exceto na sub-escala Fricção e Forças de

deslizamento, que varia de 1 a 3.

A soma das seis sub-escalas varia entre 6 e 23.

Quanto menor o valor, maior será o comprometimento apresentado e,

conseqüentemente, maior a exposição ao risco.

Depois de avaliadas cada uma das seis sub-escalas somam-se as respectivas

pontuações obtendo-se uma pontuação total, resulta assim o valor da Escala de

Braden.



O valor da pontuação total é categorizado em dois níveis de risco:

Alto Risco – Pontuação 16

Baixo Risco – Pontuação ≥ 17

Recomenda-se que cada uma das seis sub-escalas devam ser analisadas

individualmente, com a finalidade de implementar intervenções preventivas para cada

uma.

Escala de Braden (Para Avaliação do Grau de Risco de UP)

Fonte: Wana Yeda Paranhos. Úlcera por Pressão (Cap. 20 Abordagem Multiprofissional

do Tratamento de Feridas).

Escala de BRADENPontuação: Baixo Risco:> ou =16; Risco Moderado: 16 a 11; Alto Risco: <11

Percepção

Sensorial

Umidade

da pele

Atividade Física Mobilidade Nutrição Fricção e

Cisalhamento

Não prejudicada 4 Livre de

umidade

4 Caminha com

frequência

4 Sem

limitaçõe

s

4 Excelente 4 Movimentos

independentes

4

Pouco limitada 3 Umidade

ocasional

3 Caminha

ocasionalmente

3 Pouco

limitada

3 Adequada 3 Pequena ou

mínima

dependência

3

Muito limitada 2 Úmida 2 Senta-se com

ajuda

2 Muito

limitada

2 inadequad

a

2 Moderada ou

máxima

dependência

2

Completamente

limitada

1 Umidade

constant

e

1 Acamado 1 Imóvel 1 Pobre 1 - -

Total Total Total Total Total Total

Pontuação Total:



Avaliação

A avaliação do risco deve ser desenvolvida imediatamente quando se recebe o paciente,

com a coleta de dados a ocorrer durante o turno em que o paciente deu entrada,

devendo apenas ser aceite informação acerca dos padrões nutricionais das últimas 24-

48 horas da parte de acompanhantes ou familiares, e nunca do próprio paciente.

A sua aplicação deve ser sempre combinada com uma avaliação da pele e da sua

integridade.

As informações relativas às restantes dimensões podem ser colhidas no turno de

admissão do paciente.

Áreas de Risco para UP



Reavaliação

No doente hospitalizado deve ser adotado um procedimento para a re-avaliação dentro

de 48 horas ou sempre que haja uma alteração significativa na situação clínica do

indivíduo (p.ex. transferência para a UCI, falência de orgão/sistema, septicemia,

febre, instabilidade hemodinâmica, infecção urinária nos cuidados continuados).

Nos cuidados continuados a reavaliação deve ser semanal nas primeiras 4 semanas e

posteriormente mensal ou de 3 em 3 meses conforme o risco

Nos cuidados domiciliares a reavaliação deve ser efetuada em cada visita.

Classificação para Úlceras por Pressão

Fonte: Dealey, Carol. Cuidando de Feridas

Estágio Descrição

I Eritema esbranquiçado, com pele intacta

II Perda parcial da epiderme e/ou derme. Pode ter bolha, abrasão ou ulceração

III Perda total da pele, com ou sem comprometimento de tecidos

IV Comprometimento de estruturas profundas


Grau I Grau II

Grau IIIGrau IV


Tratamento

Estágio I - Indicações de coberturas:

Filme transparente semi-permeável

Ácidos graxos essenciais

Hidrocolóide (placa fina)

Estágio II - Indicações de coberturas:

Ácidos graxos essenciais

Filme transparente (cobertura secundária)

Hidrocolóide ( exsudação)

Hidrogel (placa ou gel)

Hidropolímero

Estágio II - Indicações de coberturas:


Hidrogel

Hidrocolóide pasta

Hidropolímero

Alginato de cálcio (fitas em lesões tunelizadas)

Carvão ativado

Sulfadiazina de prata (quando indicada)

Estágio IV - Indicações de coberturas:


Hidrogel

Hidrocolóide pasta

Hidropolímero

Alginato de cálcio (fitas em lesões tunelizadas)

Carvão ativado (não utilizar em superfície óssea)

Bibliografia

• Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas. Secretaria Municipal de Saúde.

São Paulo, 2006

• DANTAS, Sônia Regina P.E., Sílvia Jorge. Abordagem Multidisciplinar do

Tratamento de Feridas, Ed. Atheneu – Rio de Janeiro

• DEALEY, Carol. Cuidando de Feridas. Ed. Atheneu – São Paulo, 2006

• FURTADO, Kátia. O B A BA da prevenção de úlceras de pressão. Centro de Saúde

Penha de França – Lisboa .Novembro, 2004



Erisipela

Erisipela é um tipo de linfangite infecciosa caracterizada pela ação do

agente Streptococcus pyogenes beta hemolítico do grupo A de Lancefield, podendo ser

causada por germes de outros grupos ou pelo Staphylococcus aureus.

É uma doença freqüente, com incidência de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/ano,

atingindo mais o sexo feminino. Acomete geralmente indivíduos entre 40 e 60 anos de

idade, afetando predominantemente os membros inferiores (85% dos casos).

Diagnóstico:

O quadro clínico é clássico, caracterizado por início súbito, febre alta com

calafrios (acima de 38oC) e aparecimento de placa eritematoedematosa quente, dolorosa

e de limites bem definidos. A evolução da lesão pode variar de acordo com a gravidade

da doença, sendo um dos mais importantes marcadores clínicos de severidade. Bolhas e

vesículas com conteúdo translúcido caracterizam erisipela bolhosa e o aspecto

equimótico da pele é característico de apresentação necrohemorrágica. A infecção pelo

Staphylococcus aureus encontra-se frequentemente envolvida na evolução da erisipela

para a forma bolhosa, que ocorre pelo sinergismo que esta apresenta na associação com

o Streptococcus pyogenes. Adenopatia ipsilateral favorece o diagnóstico.

Tratamento

- Tratamento Clínico:

Baseia-se em cuidados rigorosos de higiene, controle de doenças de base,

especialmente Diabetes Mellitus, repouso em Trendelemburg, avaliação nutricional e

orientações dietéticas, analgesia, linfocinéticos.

- Tratamento local e Antibioticoterapia:

O tratamento local deve ser realizado na ruptura de flictenas existentes e a limpeza deve

ser feita com sabonetes neutros ou clorexidina, associados à hidratação da pele com

vaselina ou óleos de ácidos graxos enriquecidos com vitamina A, D e E. Antibióticos

tópicos como ácido fúsico 2% e sulfadiazina de prata, são pouco utilizados no tratamento

de quadro de linfangite por causa das reações de hipersensibilidade.

Antibioticoterapia é administrada por via oral, intramuscular ou intravenosa por um

período que pode variar de dias a meses, dependendo do agente etiológico, da evolução

do quadro clínico e de doenças concomitantes.



Profilaxia

Pacientes com linfangites e erisipelas de repetição apresentam em sua grande

maioria, alterações da imunidade por idade avançada, estado nutricional,

obesidade (17%), doenças imunossupressoras, como Diabetes (10%), SIDA,

neoplasias, doenças hematológicas, reumatológicas e inflamatórias intestinais,

estresse e estados depressivos, alcoolismo, toxicomanias, corticoterapia e

antibioticoterapia prolongada, imunossupressores, período gestacional,

insuficiência venosa crônica (56%) e micoses interdigitais (60%).

Cuidados de higiene: nas mãos, pés, nas axilas e na região inguinal devem ser

rigorosos e diários para evitar recorrência de erisipelas. Dessa forma destacam-se

a secagem dos espaços interdigitais com toalha limpa, lenços de papel ou

secadores de cabelo, uso de calçados abertos, tratamento antifúngico tópico, uso

de meias e roupas íntimas de algodão, cuidados com calos e com rachaduras,

evitar extração de cutículas e realizar tratamento antifúngico sistêmico, quando

necessário.

Antibioticoprofilaxia: antibióticos para profilaxia de novos quadros de erisipela

devem ser empregados principalmente em pacientes que apresentem

insuficiência venosa prévia, linfedema, úlceras, doenças de pele crônica e

recorrência de mais de dois episódios de erisipela em um ano.

___________________________________________________________Bibliografia:

• BELZACK, Cleusa Ema Quilici , Henrique Jorge Guedes Neto. Linfologia,

diagnóstico, clínica e tratamento. Ed. Yendis – São Paulo, 2009.

• GARRIDO, Merisa, Amélio Pinto Ribeiro. Linfangites e Erisipelas. Ed. Revinter –

Rio de Janeiro, 2000.



Anemia Falciforme

Etiologia:

• Fenômeno vaso-oclusor precipitado por aumento da

viscosidade sanguínea, principalmente no setor venoso

da microcirculação, ocasionando estase sanguínea e

consequentemente alterações metabólicas com

isquemia e ulcerações nos membros inferiores.

• Traumas locais

• Infecção local ou sistêmica

• Déficit absoluto da tensão de oxigênio na região

futuramente afetada

• Insuficiência circulatória tegumentar

• Lise hemática local

• Efeitos biofísicos da hemácia falciforme na intimidade

da circulação venocapilar

Condutas Terapêuticas Iniciais

• Correção da volemia

• Correção das distrofias proteicas e lipídicas

• Correção das hipovitaminas

• Correção da anemia

• Antibioticoterapia

• Analgésico

• Correção do estado lesional

Cuidados com o Leito da Ferida

• Liberação e exclusão de todo tecido mortificado presente na superfície da úlcera

• Tratamento da infecção

• Proteção da pele com ataduras

• Uso de antisépticos tópicos para defesa tegumentar.

__________________________________________________________Bibliografia

• CARDOSO, Alberto Eduardo Cox - Úlcera de origem não vascular, LAVAMED,

2003

• THOMAZ, João Batista, Angiologia e Cirurgia Vascular – Tópicos Atuais, 1ª edição,

Ed. Revinter – Rio de Janeiro, 2000



Úlcera de Martorell

Úlcera Isquêmica Hipertensiva de Matorell:

Representa uma complicação na pele dos membros inferiores

determinada pela doença hipertensiva sistêmica, na qual a pressão diastólica

normalmente se apresenta em valor acima ou igual a 120 mmHg.

É uma úlcera consequente a isquemia resultante da obliteração das

artérias dérmicas. A pele da face externa da perna apresenta população de arteríolas

menor do que em outras regiões e a oclusão de algumas com maior facilidade

determina necrose da pele.

Apresenta comprometimento arteriolar de forma primária ou secundária,

no qual há inicialmente espasmo do vaso e que a evolução da doença leva ao

comprometimento orgânico com hipertrofia da camada média, pelo aumento do

tamanho e do número das fibras musculares lisas. Há espessamento da camada

íntima por hiperplasia da camada endotelial, dando a estas arteríolas o aspecto

histopatológico de formação epitelióide, descrito como aspecto de “bulbo de cebola”.

Essas transformações orgânicas determinam a diminuição da luz arteriolar, que pode

chegar à oclusão do vaso.

É mais freqüente em mulheres na proporção de 2:1 numa faixa etária dos

40 aos 60 anos.

Características da úlcera:

Dor intensa, principalmente no período da noite;

Exsudato: baixo devido ao caráter isquêmico da úlcera;

Profundidade: são úlceras rasas limitadas a pele;

Fundo: brilhante, porque há pouca formação de tecido de granulação;

Topografia: geralmente maléolo externo;

Evolução: difícil cicatrização.

Diagnóstico:

Ao exame físico, úlcera de caráter isquêmico em face lateral da perna, terço distal, com

presença de pulsos distais palpáveis e amplos. Presença de HAS Severa, com PA

diastólica acima de 120 mmHg, na qual o paciente faz uso de 3 drogas ou mais para

controle.

Tratamento:

Controle da doença de base – HAS severa

Analgesia, uso de vasodilatadores como cilostazol, prostaglandina E2

Curativos especiais de acordo com as características da lesão , respeitando os

princípios do curativo ideal, mantendo o meio úmido para redução da dor.



Vasculites

Úlceras na artrite reumatóide

As lesões ulceradas que acometem os portadores de artrite reumatóide apresentam

alterações histopatológicas que têm como característica a presença de necrose

fibrinóide nas paredes dos vasos – arteríolas – cujo mecanismo patogênico assenta

sobre um elemento básico denominado de imunoglobulina. Ocorre um

comprometimento circulatório nessa doença que está ligado a um mecanismo reacional

tipo hipersensibilidade tipo III que com a conjunção de outros elementos sanguíneos,

culmina com a formação de uma úlcera de perna.

Mecanismo Patogênico da Formação de Úlcera de Perna na Artrite Reumatóide

Fatores Predisponentes

As úlceras de perna têm sido referidas como acometendo em torno de 38% dos

pacientes com vasculite sistêmica de origem reumatóide.

As úlceras apresentam as seguintes características:

Alto teor álgico

Serem profundas

Apresentam zona de necrose, principalmente nas bordas

A presença de insuficiência arterial periférica é um achado freqüente nos portadores de

úlcera de perna (30% dos casos).



Diagnóstico

Diagnóstico da doença de base

Tratamento

Tratamento Clínico da Artrite Reumatóide

Tratamento Cirúrgico em caso de Insuficiência Arterial

Cuidados Gerais com as Feridas

Proteger as feridas da contaminação bacteriana

Ajudar a prevenir a transmissão da infecção

Absorver o exsudato, mantendo seca a superfície da ferida

Curativos oclusivos e semi-oclusivos para acelerarem a epitelização da ferida

Bibliografia

• THOMAZ, João Batista, Angiologia e Cirurgia Vascular – Tópicos Atuais, 1ª

edição. Ed. Revinter – Rio de Janeiro, 2000.



Úlcera de Marjolin

• Atualmente a expressão úlcera de Marjolin é usada quando neoplasias malignas

especialmente carcinomas espinocelulares, ocorrem sobre úlceras crônicas, fístula e

cicatrizes de várias etiologias, sendo as cicatrizes de queimaduras as causas mais

comuns.

• Os achados clínicos que sugerem a transformação maligna compreendem úlceras

que não cicatrizam, aumento da consistência da lesão, vegetação, odor desagradável,

bordas elevadas e formação de nódulos sobre a cicatriz.

• Esses tumores tem evolução mais agressiva, maior possibilidade de recorrência local

e metástase para linfonodos. A taxa de metástases originadas de carcinomas

espinocelulares (CEC) sobre queimaduras é de 35 a 50%, bem maior do que um CEC

originado por dano actínico na pele.

___________________________________________________________Bibliografia

Bauk VOZ, Assunção AM, Domingues RF, Fernandes NC, Maya TC, Maceira JP.

Ulcera de Marjolin: relato de 12 casos. An Bras Dermatol. 2006;81(4):355-8.

D.D. MARTÍNEZ-RAMOS ET AL. Úlcera de Marjolin sobre una úlcera venosa crónica:

revisión de la bibliografía y comunicación de un caso, ANGIOLOGÍA 2006; 58 (1): 63-66



Agradecimentos:

Bbraun

BMD-Convatec

DBS – Pielsana

Coren PE

Conexão



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