Feridas oncologicas

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Avaliação e tratamento das Feridas OncológicasProfª. Ana Cássia Mendes Ferreira

Introdução

• Dentre as diversas práticas assistenciaisprestadas aos pacientes com câncer avançado,destaca-se o cuidado aos pacientes portadoresdas feridas neoplásicas.

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Introdução

• Estima-se que cerca de 5% a 10% dos pacientesoncológicos são acometidos por estas feridas,seja em decorrência do tumor primário ou detumores metastáticos.

Introdução

• Os conhecimentos sobre as feridas tumoraismalignas cutâneas (FTMC) e os produtoselegíveis para realização de curativos sãoinformações essenciais.

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Introdução

• Este conhecimento ainda está incipiente e sendoconduzido pelo raciocínio adotado em outrasferidas categorizadas como feridas crônicas,como as úlceras diabéticas e vasculogênicasonde a cicatrização é almejada.

Introdução

• Agravo das feridas na vida da pessoa portadora de câncer:

� Desfiguram o corpo� São friáveis, dolorosas, secretivas e com odor fétido

• Auto-estima (sensação de enojamento eisolamento social, proporcionados pelo odor)

• Bem Estar e Qualidade de Vida

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Desafios e objetivos

• Realizar um curativo efetivo, confortável aopaciente e esteticamente aceitável.

• Controlar os sinais e sintomas físicos: Dor,Prurido, Sangramento, Secreção, Odor e Fístulas.

A cicatrização não é a A cicatrização não é a metameta

O que é ferida tumoral?

• As feridas neoplásicas são formadaspela infiltração das células malignas dotumor nas estruturas da pele.

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O que é ferida tumoral?

Quebra da integridade da pele

• Em decorrência da proliferação celulardescontrolada que o processo deoncogênese induz, ocorre a formação deuma ferida evolutivamente exofítica.

Denominações

• As denominações mais comuns que estas feridasrecebem são "feridas neoplásicas" ou "feridastumorais“, "feridas tumorais malignascutâneas".

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Denominações

Ainda:

• "Feridas Ulcerativas Malignas" (quando estãoulceradas e formam crateras rasas),

• "Feridas Fungosas Malignas" (quando sãosemelhantes à couve-flor) ou ainda "FeridasNeoplásicas Vegetantes".

• "Feridas Fungosas Malignas Ulceradas" (uniãodo aspecto vegetativo e partes ulceradas),

Formação

• A formação das feridas neoplásicasocorre por três eventos:

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Formação

a) crescimento do tumor, o qual irá causaro rompimento da pele,

Formação

b) neovascularização, a qual fornecesubstratos para o crescimento tumoral,

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Formação

c) invasão da membrana basal das célulassaudáveis, a qual configura o processo decrescimento expansivo da ferida sobre asuperfície acometida.

• Crescimento que corre dentro da pele e dasestruturas de suporte das células

• Isquemia e Necrose capilarpredominante nas bordas adjacentes daferida já constituída;

Consequências...

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• Retroalimentação pelos processos deangiogênese;

� Rompimento de capilares –sangramento de difícil controle (plaquetastem função diminuída no tumor)

• Erosão de vasos sanguíneos adjacentes pelaproliferação de células cancerígenas –SANGRAMENTO INTENSO, óbito.

Consequências...

• Crescimento acelerado do tumor com pressão einvasão sobre estruturas e terminações nervosas–DOR;

• Processo inflamatório – Liberação deHistaminas, responsáveis pelas frequentesqueixas de PRURIDO ao redor da lesão;

Consequências...

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• Crescimento anormal e desorganizado –agregados de massa tumoral necróticacontaminada, por microorganismos aeróbicos(Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) e

anaeróbicos (bacteroides), que eliminam comoproduto final de seu metabolismo, ácidos graxosvoláteis (ácido acético, capróico) e gasesputrescina, cadaverina – SECREÇÃO e ODORfétido.

Consequências...

Estadiamento

Estádio 1

Pele Íntegra. Tecido de coloraçãoavermelhada e/ou violácea. Nódulovisível e delimitado. Assintomático.

(HAISFIELD-WOLFE; BAXENDALE-COX, 1999).

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Estádio 1N

Estadiamento

Ferida fechada ou com abertura superficial pororifícios de drenagem de secreção límpida,amarelada ou de aspecto purulento. Tecidoavermelhado ou violáceo. Pode haver dor eprurido. Sem odor.

Estádio 2

Estadiamento

Ferida aberta, envolvendo derme e epiderme.Ulcerações superficiais, friáveis, sensíveis àmanipulação, com secreção ausente ou empouca quantidade. Intenso processo inflamatórioao redor, tecido de coloração vermelha e/ouviolácea. Pode haver dor e odor.

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Estádio 2

Estádio 3

Estadiamento

Feridas que envolvem derme, epiderme esubcutâneo. Têm profundidade regular, comsaliências e formação irregular. São friáveis,ulcerada ou vegetativa, tecido necrótico liquefeitoou sólido e aderido. Fétidas, secretivas. Podemapresentar lesões satélites em risco de rupturaiminente. Tecido de coloração avermelhada/violácea. O leito da lesão é predominantemente decoloração amarelada.

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Estádio 3

Estádio 4

Estadiamento

Feridas invadindo profundas estruturasanatômicas. Profundidade expressiva, porvezes não se visualiza seus limites. Temsecreção abundante, odor fétido e dor. Tecidoao redor exibe coloração avermelhada,violácea. O leito da lesão épredominantemente de coloração amarelada.

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Estádio 4

(LEITE, 2005)

Estádio 4

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Estádio 4

(FIRMINO, 2005)

Estádio 4

(INCA, 2009)

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Intervenções Básicas

•Limpar a ferida – lavagem e antissepsia

•Conter/absorver o exsudato

•Eliminar o espaço morto (preenchê-lo comgazes/produtos)

•Eliminar a adesão de gazes àsbordas/superfície da ferida


•Manter o leito da ferida úmido

•Promover os curativos simétricos com aaparência do paciente

•Empregar técnica cautelosa visandoanalgesia

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•Retirar gazes anteriores com irrigaçãoabundante

•Irrigar leito da ferida com jato deseringa 20 mL/ agulha 40x12

•Utilizar luvas estéreis no ambientehospitalar


•Proteger o curativo durante o banho deaspersão

•Abrir o curativo somente no leito nomomento de sua realização para evitardispersão de bactérias

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Considerar

• Produtos Cicatrizantes

• Consenso Toxidade X Efetividade

• Antissépticos – limpeza criteriosa e cuidadosa

• Hipoclorito de sódio 0,25%, Clorexedina 4% ou solução aquosa 1%, Povidine

• Proteção das bordas da ferida

• Óxido de Zinco

• Desbridamento

• Controle do Odor

� Metronidazol Tópico, VO, IV

• A literatura aponta, também, o uso tópico de outrasdrogas sistêmicas como a adrenalina para conter osangramento capilar,

• o uso de hioscina para aplicação em fístulas combaixa drenagem

• o uso de hidróxido de alumínio para o controle doodor e da dor em queimação presente, sobretudo, noleito da ferida em sua fase mais ulcerativa.

• O uso de gel anestésico, como a lidocaína, estáindicado para o controle da dor.

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Intervenções Específicas

DOR

• Avaliar dor – EVA

• Considerar: uso de gelo, Lidocaína 2%, medicaçãoopióide VO, EV ou SC SOS

• Planejar o curativo de acordo com a necessidade deanalgesia prévia (30 min VO, 5 min SC, imediato EV)

• Técnica cautelosa, retirar adesivos cuidadosamente

• Irrigar com SF 0,9%, aplicar óxido de zinco nas bordas


SECREÇÃO

PRURIDO

• Curativos absortivos – carvão ativado/ alginato de cálcio+ cobertura secundária

• Proteção das bordas

• Identificar causa

• Avaliar uso de dexametasona creme 0,1% no local

• Avaliar necessidade de terapia sistêmica

• Inspecionar local – candidíase cutânea: sulfadiazina deprata 1%

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NECROSE

• Avaliar necessidade de desbridamento

• Considerar o estado geral do paciente

• Sangramento a menos de 7 dias: não realizar

• Paciente com PS4: desbridamento mecânicosuperficial

• Escolher forma de desbridamento:

• Cirúrgico, mecânico, químico, autolítico

• ** Colagenase – em LT: ineficaz


FÍSTULAS CUTÂNEAS

• Cuidados com a pele ao redor da fístula– Óxido de zinco

• Considerar o uso de Hioscina tópica em fístulas de baixodébito

• Ponderar uso de bolsas coletoras

• Curativo absortivo – carvão ativado/ alginato de cálcio +cobertura secundária

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SANGRAMENTO

• Compressão direta sobre o vaso sangrante – gaze,compressa, toalha escura

• Considerar SF 0,9% gelado; adrenalina injetável;

• Manter o meio úmido – evitar aderências

• Verificar junto a equipe:

• coagulante sistêmico, cirurgia, RxT antihemorrágica,sedação paliativa (agitação), hemotransfusão


ODOR GRAU ISentido ao abrir o curativo

• Limpeza + antissepsia com Clorexedina degermante

• Gazes embebidas em hidróxido de alumínio (ouSulfadiazina de Prata, carvão ativado, ocluir com gazeembebida em vaselina líquida)

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ODOR GRAU IISentido sem abrir o curativo

• Limpeza + antissepsia com Clorexedina degermante

• Irrigar com metronidazol gel 0,8%

• Verificar tecido necrótico endurecido – escarotomia

• Oclusão com gaze embebida de vaselina líquida


ODOR GRAU IIIFétido e Nauseante

• Considerar emergência dermatológica

• Seguir passos anteriores

• Avaliar associação Metronidazol sistêmico EV etópico – posteriormente VO

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Lesões cavitárias (a partir do odor grau II)

• Cavidade oral – orientar e/ou realizar higiene oral comsolução 5 ml de gel de metronidazol a 0,8% diluído em 50ml de água filtrada. Usar, pelo menos, duas vezes ao dia,durante dez dias.


• Fístula cutânea – injetar, com auxílio de uma seringacom bico, 5 ml ou mais (conforme avaliação) de gel demetronidazol a 0,8% no orifício da fístula. Proteger áreaperifistular.

Usar duas vezes ao dia, por dez dias e reavaliar.


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• Vaginal – introduzir o aplicador vaginal ou sonda foleynº 16 (quando houver estreitamento do canal), com cremevaginal de metronidazol a 10%. Usar duas vezes ao dia,durante dez dias e reavaliar.

• Canal anal – introduzir sonda retal ou foley nº 16(quando houver estreitamento do canal), com cremevaginal de metronidazol a 10%. Usar duas vezes ao dia,durante dez dias e reavaliar.



Miíase

• O objetivo do tratamentodas miíases é a retiradadas larvas e a prevençãoda infecção bacterianasecundária.

• Pouca informação

• Retirada mecânica + uso da ivermectina VO

• Situações mais graves – cirurgia

(MARQUEZ, MATTOS, et al, 2007)

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• Material necessário - gaze estéril, frascos de sorofisiológico 0,9%, pinças estéreis, bacia, luvas deprocedimento, pomada antibiótica, solução de éteretílico, máscara cirúrgica e óculos de proteção;

• EPI• Limpeza e antissepsia com Clorexedinadegermante


Miíase


• Ocluir a lesão com gaze embebida em éter etílico- 3 a 5 minutos. Evitar proximidade aos olhos ouao nariz;

• Proceder à remoção mecânica das larvas comauxílio de pinças estéreis.

• Retirar, através de jatos de soro fisiológico, osresíduos larvais que podem causar infecções;


Miíase


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• Curativo oclusivo e diário� Limpeza e antissepsia� Secagem com gaze� Metronidazol gel

• re-exame da lesão a cada curativo• Casos de infestações graves complicadas cominfecção secundária necessitam tratamentoantibiótico sistêmico, acompanhamento eavaliação médica.


Miíase


Algoritmo de Curativos Tumorais

Avaliação e Manipulação

Há exudato presente? SimO exudato é excessivo?

Limpar com SF 0,9% ou águatratada. Escolha curativo nãoaderente, que absorva adrenagem.

A úlcera é sangrante?

SimHá sinais de infecção?(ex: odor, coloraçãoesverdeada).

Não

Reduzir a infecção anaeróbica, ex: Metronidazol gel0,8%. Curativo de carvão para mascarar o odor. Curativode alginato para absorver exudato. (Considerar uso deantibióticos sistêmicos em caso de infecção severa).

Não

Sim

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A úlcera é sangrante?Sim

Não

Usar curativo hemostático sobre o pontosangrante. Se o sangramento é extenso,considerar a prescrição de Radioterapia.

A úlcera coça?

É úlcera dolorida?

Não

SimChecar se há alergia ao curativo e considerar usode esteróides tópicos e/ou drogas anti-inflamatórias esteróides.

Quando trocao curativo?

Não

Sim SimTécnica cuidadosa ao trocar ocurativo. Analgesia antes dastrocas de curativo.

Revisão de Analgesia. ConsiderarRadioterapia anti-algica.

Não

É úlcera seca? SimProteger a úlcera do trauma pelouso de curativos poucocompressivos.

(MILLER, 2001)

Referências• FIRMINO, F. Pacientes portadores de feridas neoplásicas em serviços de cuidados paliativos:

contribuições para a elaboração de protocolos de intervenções de enfermagem. Rev bras cancerol.2005; 51(4):347-59.

• Ações de enfermagem para o controle do câncer. Ministério da Saúde. Instituto nacional doCâncer; 2002. Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Protocolo de tratamento de ferida tumoral.Disponível em <http//www.inca.gov.br> [intranet], acessado em 22 nov 2007.

• BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer – INCA, Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2001.

• HAISFIELD-WOLFE ,M.E.; RUND, C. Malignant cutaneous wounds: a management protocol. Ostomy Wound Manage. 1997 Jan-Feb;43(1):56-60.

• HAISFIELD-WOLFE, M.E.; RUND, C. Malignant cutaneous wounds: developing education for hospice, oncology and wound care nurses. Int J Palliat Nurs. 2002;8(2):57-66.

• MILLER, C. Textbook Medicine Palliative.Doyle, et al. 2001, p. 645.

• HAISFIELD-WOLFE, M.E.; BAXENDALE-COX. Staging of Malignant Cutaneous Wounds: a pilotstudy. ONS, 26 (6):1055-56, 1999.

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