ERROS NA ADMINISTRAÇÃO ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOS

NÃO CONFORMIDADENÃO CONFORMIDADE

Erros na administração de medicamentos são mundialmente freqüentes, acarretando potencial de risco aos pacientes.

- Ocorrem devido a múltiplos fatores ♦ características dos pacientes,♦ despreparo dos profissionais de saúde, ♦ sistemas de atendimento à saúde,♦ deficiência na formação graduada e na educação continuada dos diferentes profissionais, ♦ polifarmácia,♦ uso de preparações injetáveis,♦ automedicação ♦ outros

No sentido de prevenir e minimizar sua ocorrência e as possíveis conseqüências aos pacientes, são enfatizadas posturas e estratégias, mais coletivas que individuais.

DEFINIÇÃO

Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se

RELAÇÃO ADVERSA X ERROS DE MEDICAÇÃO( EVENTOS ADVERSOS

Segundo a Organização Mundial de Saúde¹, reação adversa a medicamento, ou RAM, é qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade. Seu conceito expressa o risco inerente de problemas com os medicamentos, quando usados corretamente. A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. A reação adversa a medicamentos é considerada como um evento inevitável, ainda que se conheça a sua possibilidade de ocorrência, e os erros de medicação são por definição preveníveis.2,3,4,5

Reação Adversa

Efeito atribuído ao medicamento

Efeitos não atribuídos ao medicamento

Evento Adverso

Relação entre Evento Adverso e Reação Adversa a Medicamento

Erro de Medicação

Dieta

OutrosFatores

Meio ambiente

Outros Medicamentos

Doenças

Adesão

Genética

Insulina (8%); Insulina (8%); Anticoagulantes (6,2%); Anticoagulantes (6,2%); Amoxicilina (s) (4,3%); Amoxicilina (s) (4,3%); Aspirina (2,5%); Aspirina (2,5%); Sulfamethoxazol -Trimetoprima (2,2%); Sulfamethoxazol -Trimetoprima (2,2%); Hidrocodona/paracetamol (2,2%); Hidrocodona/paracetamol (2,2%); Ibuprofeno (2,1%); Ibuprofeno (2,1%); Paracetamol (1,8%); Paracetamol (1,8%); Cefalexina (1,6%) e Cefalexina (1,6%) e Penicilina (1,3%).Penicilina (1,3%).

Os necessitaram 10 mais erros de medicação, segundo Os necessitaram 10 mais erros de medicação, segundo estudo de 2006 sobre pacientes que atendimento de estudo de 2006 sobre pacientes que atendimento de

emergênciaemergência

Os 10 mais erros de medicação segundo a USP Os 10 mais erros de medicação segundo a USP 2007 para atendimento hospitalar2007 para atendimento hospitalar

Insulina (4% todos em 2005); Insulina (4% todos em 2005); Morfina (2,3%); Morfina (2,3%); Cloreto de Potássio (2,2%); Cloreto de Potássio (2,2%); Albuterol (1,8%); Albuterol (1,8%); Heparina (1,7%); Heparina (1,7%); Vancomicina (1,6%); Vancomicina (1,6%); Cefazolina (1,6%); Cefazolina (1,6%); Paracetamol (1,6%); Paracetamol (1,6%); Varfarin (1,4%) e Varfarin (1,4%) e Furosemida (1,4%).Furosemida (1,4%).

EXEMPLO DE CASOEXEMPLO DE CASO

- - Em um caso relatado por MullanEm um caso relatado por Mullan11, o farmacêutico dispensou , o farmacêutico dispensou a um paciente asmático, com infecção pulmonar, o a um paciente asmático, com infecção pulmonar, o medicamento medicamento Daonil (glibencamida),Daonil (glibencamida), um hipoglicemiante um hipoglicemiante oral, ao invés do medicamento correto, oral, ao invés do medicamento correto, Amoxil (amoxicilina)Amoxil (amoxicilina). .

- O paciente, devido à alta dosagem de glibencamida que - O paciente, devido à alta dosagem de glibencamida que ingeriu, teve dano cerebral permanente. ingeriu, teve dano cerebral permanente.

- O - O farmacêuticofarmacêutico foi julgado culpado, com foi julgado culpado, com 75% da 75% da responsabilidaderesponsabilidade, e o médico também foi responsabilizado, , e o médico também foi responsabilizado, devido à legibilidade da prescrição, prejudicada pela grafia.devido à legibilidade da prescrição, prejudicada pela grafia.

1 1 MULLAN, K. Importance of legible prescriptions. MULLAN, K. Importance of legible prescriptions. J. R. Coll. Gen. J. R. Coll. Gen. Pract.Pract., London, v.39, n.325, p.347-348, 1989., London, v.39, n.325, p.347-348, 1989.

A organização deve criar mecanismos para impedirque o vetor causador do erro ultrapasse o sistema

Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas: O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental

A organização deve criar mecanismos para impedirque o vetor causador do erro ultrapasse o sistema

CÓDIGO DO CONSUMIDOR

Da Proteção à Saúde e Segurança

ART. 8º - Os produtos e serviços colocados no mercado de consumo não acarretarão riscos à saúde ou segurança dos consumidores, exceto os considerados normais e previsíveis em decorrência de sua natureza e fruição, obrigando-se os fornecedores, em qualquer hipótese, a dar as informações necessárias e adequadas a seu respeito.

ART. 9º - O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.

Da Responsabilidade pelo Fato do Produto e do Serviço

ART. 14 - O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação

dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações

insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.§ 1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança

que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais:

I - o modo de seu fornecimento;II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se

esperam;III - a época em que foi fornecido.

♦ Evitar calar sobre os erros.♦ Reconhecer e analisar os erros como prevenção de sua repetição.♦ Cercar sistematicamente os erros e os fatores de não qualidade.♦ Despersonalizar os erros, pois só a análise coletiva é produtiva.♦ Aproveitar os erros como fonte de ensinamentos.♦ Identificar erros para pôr em ação medidas corretivas ou preventivas.♦ Avaliar a eficácia dessas medidas e difundí-las,se pertinentes.♦ A partir dos erros, progredir no sentido da qualidade.

Recomendações para redução de erros de medicação

Incidentes devidos a erros são mais comuns durantetratamentos e procedimentos, sendo especialmenterelacionados à prescrição e administração de medicamentos.

Alguns erros com medicamentos associam-se à dose,via de administração, intervalo entre doses e uso defármacos concomitantes.

Erros na técnica de administração de medicamentos devem-se a desconhecimento do procedimento correto, falha em seguir protocolos e déficit de aprendizado.

Educação e treinamento dos técnicos em cuidados de saúde, uso de bombas de infusão e de outros dispositivos podem minorar os erros.

Conseqüências dos erros com medicamentos

Erros de medicação acarretam custos humanos, econômicose sociais.

Têm sido chamados de “epidemia encoberta”, correspondendo a 7% do gasto total em cuidados de saúde. ( Estados Unidos ).

Captura de Eventos Adversos e Erros potencialmente Captura de Eventos Adversos e Erros potencialmente perigososperigosos

Sistema de notificação de erros interno em Sistema de notificação de erros interno em Serviço de Saúde:Serviço de Saúde:

– Identificar erros e perigos potenciaisIdentificar erros e perigos potenciais– Investigar causas para descobrir as falhas de sistemas Investigar causas para descobrir as falhas de sistemas

subjacentes para redesenhar sistemas e reduzir a subjacentes para redesenhar sistemas e reduzir a probabilidade de causar dano aos pacientes (aprender probabilidade de causar dano aos pacientes (aprender com os erros).com os erros).

Sistema de notificação externo em Serviço de Sistema de notificação externo em Serviço de Saúde:Saúde:

– Identificar e analisar os eventos a serem notificados Identificar e analisar os eventos a serem notificados para a Agência reguladora;para a Agência reguladora;

Características de um Sistema de SucessoCaracterísticas de um Sistema de Sucesso

Sistema não-punitivoSistema não-punitivo: : – notificadores devem estar livre do medo de notificadores devem estar livre do medo de

retaliação ou puniçãoretaliação ou punição

ConfidencialConfidencial: : – a identidade do notificador, do paciente e da a identidade do notificador, do paciente e da

instituição nunca deve ser reveladoinstituição nunca deve ser revelado

IndependenteIndependente:: – o sistema deve ser independente de toda autoridade o sistema deve ser independente de toda autoridade

com poder de punir o notificador ou organizaçãocom poder de punir o notificador ou organização

Avaliação por especialistasAvaliação por especialistas:: – peritos compreendem as circunstâncias clínicas e peritos compreendem as circunstâncias clínicas e

são treinados para reconhecer causas subjacentes são treinados para reconhecer causas subjacentes dos sistemasdos sistemas..

Características de um Sistema de SucessoCaracterísticas de um Sistema de Sucesso

Confiável: Confiável: – os notificadores devem confiar nos resultados do sistemaos notificadores devem confiar nos resultados do sistema

Pronta avaliaçãoPronta avaliação: : – avaliar o mais breve possível e promover rápida avaliar o mais breve possível e promover rápida

recomendações para àqueles que necessitam saber, recomendações para àqueles que necessitam saber, especialmente quando sérios perigos são identificados.especialmente quando sérios perigos são identificados.

Orientado a sistemasOrientado a sistemas:: – focalizam em mudanças nos sistemas, processos,focalizam em mudanças nos sistemas, processos,

ou produtos, melhor do que focar no desempenho ou produtos, melhor do que focar no desempenho individual.individual.

Responsivo:Responsivo: – deve notificar a Agência para disseminar recomendações deve notificar a Agência para disseminar recomendações

sempre que possívelsempre que possível

Tais estratégias incluem adesão dos profissionais a políticas e procedimentos que visem à segurança, participação do paciente em seu tratamento, uso de tecnologias e ambientes que minimizem a possibilidade de erro, acesso à informação, educação para a segurança, suporte administrativo que assegure adequado contingente de profissionais, viabilizando adequado número de atendimentos por profissional.

Redesenhar procedimentos de acordo com o paradigmadas condutas baseadas em evidência mais provavelmenteconduz a um ambiente livre de erros do que se basear semreserva na tecnologia.

INDICADOR

INCIDÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADE RELACIONADA À ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA ENFERMAGEM

FÓRMULA

Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamento: Por unidade (Unidade de Internação,UTI, etc.)

Nº de não conformidades relacionadas a administração de medicamentos

________________________________________________

Número de paciente-dia

X 100

NOTIFICAÇÃO

Recomenda-se que as notificações de erros não sejam difíceis de preencher, não sejam utilizadas como Instrumentos para ações disciplinares aos profissionais de saúde e que os dados oriundos destes documentos sejam utilizados para desencadear ações educacionais e mudanças estruturais ou processuais.

PROPOSTA / DESAFIOS

1. Aprendizagem a partir de relatos não punitivos dos erros

2. Estímulo a uma atitude questionadora

3. Avaliação sistemática das possíveis causas de erros

4. Eliminação de fatores que aumentam o risco de erro

5. Reconhecimento da falibilidade humana

6. Admissão da ocorrência de erros em sistemas perfeitamente organizados

7. Minimização das conseqüências dos erros ocorridos

8. Desenvolvimento de estratégias para prevenção dos erros

Responsabilidade

Compromisso

Autonomia

SegurançaCONHECIMENTO

O erro é o produto de uma ignorância inconsciente...

... O verdadeiro saber leva consigo a ação direita e justa.”

Platão (400 A. C)