Assistência ao Recém–Nascido Dr. Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ESCS 15/6/2012.
DOR NEONATAL: REPERCUSSÕES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF ...
-
Upload
marcos-salvado-bardini -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
Transcript of DOR NEONATAL: REPERCUSSÕES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF ...
DOR NEONATAL: REPERCUSSÕES
Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
I Congresso Paraibano de Saúde Materno-InfantilInstituto Professor Joaquim Amorim Neto (30/3-1/4/2011)
Campina Grande, PB
DOR NEONATAL
Continuamos ainda machucando os nossos bebês?Por quê?
-falta de conhecimento? -desconhecimento das
repercussões a longo prazo? -inadequados métodos para
avaliação?“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para
mudarmos o que somos”
Thewissen, 2011; Simons,2003;Lawhon,2010
O manuseio da dor do RNé um indicador de qualidade!
UTI Neonatal: experiência dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em:
infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade
A redução da aspiração traqueal parece ser segura!
DOR NEONATAL
Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010;Carvalho, 2000
*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!
O RN sente dor?Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células
cuneiformes da columa espinhal -12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24-26 semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível
RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
-30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico -37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado
Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados
DOR NEONATAL
Puchalski M, 2002Margotto.PR
DOR NEONATAL
Linha do tempo da nocicepçãoPuchalski M, 2002
RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação
Internacional Para Reanimação
-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTAReanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º -246: reanimados
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida
Pignotti MS, 2008
Em resumo: os RN, incluindo os pré-termos extremos estão fisiológica e anatomicamente EQUIPADOS para:
PERCEBER, REAGIR e ALGUM ENTENDIMENTO DA DOR
DOR NEONATAL
Puchalski M,2002
-RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN) Por quê? Estresse ambiental -RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas ativam neuromoduladores que bloqueiam a condução do estimulo doloroso -hiperinervação (área lesada) -proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal)
-alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas)
DOR NEONATALBase fisiológica da hiperalgesia
Anand, 2001;Puchalsky,2002;Fitzgerald, 2005
Apnéia, dessaturação, bradicardiahipertonicidade, mudanças na perfusão
-Maior limiar de dor nas extremidades superiores Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem
que crescer para porção lombarMUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES
INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor
o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor)
DOR NEONATALBase fisiológica da hiperalgesia
Importância dos cuidadores na implementaçãodo Cuidado do Desenvolvimento
Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010
As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: • Extensão da Hemorragia intraventricular ou
contribuir diretamente para:
-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax
(causas importantes de hemorragia intraventricular)
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Anand, 1998, 2001
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Hemorragia intraventricular (HIV) -Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN)
queda da SatO2/aumento da PaCO2 com dilatação dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN)
A enfermagem tem posição chave neste desfecho
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
RN de 29 sem, 1300g
Doença da Membrana Hialina Pneumotórax
Lesão esofágica
Perfuraçãoesofágica
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
Ecografia NORMAL
O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico -são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto! (neurônios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-
32sem) São programadas para locais específicos no cérebro
A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004
Plasticidade cerebral capacidade de ser formado ou moldado: cada experiência do
pré-termo tem potencial para alterar o desenvolvimento cerebral). Diferente do que ocorre no cérebro do adulto
-aumenta a vulnerabilidade para experiências precoces adversas desenvolvimento e comportamento anormais
-ratos: após lesão nervosa alterações das vias sensoriais periférica e central persiste vida adulta explica alterações no comportamento
-é benéfica e detrimental: -de positivo: regenera neurônios, recupera insultos
cerebrais -de negativo: aumenta a vulnerabilidade a insultos
adversos levando a desenvolvimento anormal e comportamento
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Rabinowicz,1996;Alvares,2000;Anand, 2000;Puchalski,2002;Als, 2004
Pré-termos expostos a dor repetitiva: Duas respostas -exarcebação da resposta a dor -disensibilizado a dor Independente da resposta: conseqüência
adversa permanente devido a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Fatores contextuaismodulam a resposta*
*idade gestacional,, idade pós-natal,complicações neonatais, uso de sedativos, esteróidesopióides, tipos de agulhas
Grunau,2005;Badr,2010
Exarcebação da resposta a dor (Anand, 1998) -aumento da excitabilidade dos neuronios nociceptores da
coluna espinhal -aumento da excitabilidade e receptividade dos neurônios da
substância gelatinosa da coluna dorsal -mesmo estimulo tátil na região da hiperalgesia pode ativar as
vias das dor (alodinia) Disensibilidade a dor (20% dos pré-termos extremos)
(Johnston,1999) -Estado de constante excitação autonômica (Grunua, 2001)-- -Desorganizado com o aumento do estresse (Als, 1991) -Exausto: tentativa repetitiva de comunicação sem resposta
(Ranger, 2007). Não sente dor?
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Quando não há resposta de mudanças comportamental ou fisiológica, os clínicos assumem que a criança NÃO SENTE DOR! estes RN recebem menos tratamento
Johnston, 1999;Ranger, 2007
Fatores que explicam a falta de resposta a dor em RN pré-termos -Johnston C (1999)120 RN (IG média de 28 seman) -24 RN sem resposta (20%) -Regressão logística:4 variáveis significativas -idade pós-natal -idade pós-concepção -tempo do último procedimento doloroso -dormindo;acordado Os mais jovens, submetidos a procedimento doloroso recente e dormindo
associam a falta de resposta a dor Não sentem dor ou sentem dor mas não podem responder? Resposta: Als´Synactive Theory of Development of Preterm
RN desorganizado sob extremo estresse é incapaz de montar uma resposta coerente
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
anotar o último procedimento doloroso/falta de suficiente recuperação
Importância Enfermagem:
Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a atividade funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos extremos (25 sem) (Bartocci, 2006):
-clara atividade evocada no córtex em resposta a dor -maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com
venopução no lado direito
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
atividade cortical pré-frontal em resposta à dor em recém-nascidos parece estar relacionada com as suas respostas emocionais ou stress
Nos pré-termos as respostas correlacionam-se com as respostas fisiológicas que refletem mais estresse que dor
O número de prodedimentos dolorosos podem alterar o padrão de subsequente processamento cortical da dor nos pré-termos
(induz resposta cortical frontal assimétrica)(o estresse mental em adultos e crianças associa-se com ativação pré-
frontal assimétrica) considerar os efeitos cumulativos da experiência dolorosa na
regulação da emoção e do estresse nos recém-nascidos
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
Acta Paed 2010
NISRS
Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-D-Aspartato
-vulnerabilidade ao estresse -alterações comportamentais (aumento da
ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo)
preferência maior para o álcool
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
Anand, 1999,2000, 2001
Experiências no pré-termo podem alterar a função e estrutura cerebrais
-RN entre 28-33 semanas (8 controle/15 com Cuidados usando o NIDCAP):eletroencefalograma espectral por coerência, ressonância magnética
Melhor coerência espectral do EEG (região frontal* esquerda, occipital e parietal), melhor escore Bayley II (escala mental, motor e comportamental) aos 9 meses corrigido, melhor condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural (fibras mais maduras) no grupo NIDCAP
*região vulnerável e que se desenvolve mais tarde
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Als H, 2004
Maior anisotropia nogrupo experimentalsugere maiordesenvolvimentoda substânciabranca em relaçãoaos controles
CONTROLE
NIDCAP
Substância branca frontal
Cápsula interna
RN circuncidados sem analgesia -forte resposta a dor quando imunizados aos 4-6 meses de idade
RN de diabéticas (vários controles de glicemia): hiperalgesia (hipersensibilidade e antecipação do sofrimento). Glicose não evitou!
No entanto: Diminuição das reações comportamentais a exposição a dor nos ex-pré-
termos em relação aos RN a termo (18 meses de idade corrigida) Maior somatização entre 4-5 anos (ex-RN de baixo peso) Maior escore da dor quando ex-pré-termos foram expostos a figuras com
experiências de dor (8-10 anos)
Avaliação quantitativa: adolescentes ex-pré-termos: maior sensibilidade a dor somática
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
Puchalski, 2002, Taddio, 1997,2003,2009
Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro
Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11-16 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional
DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
Aumento significativo de ativação cerebral a nível do
córtex somatossensorial, córtex cingulado anterior e ínsula anterior*
Pré-termo: vermelho; A termo: azul, Controles:verde
*componente efetivo da dor
Cor magenta
DOR NEONATALComo avaliar
Sociedade Americana de Dor: DOR COMO UM DOS SINAIS VITAIS-5º sinal vital
Difícil avaliação: há 40 formas de fazê-lo dificuldade de verbalização e expressão Então, o reconhecimento da dor é feito de forma indireta
através de:- alterações comportamentais:mais consistentes e específicas : -choro,fronte, olhos,lábios, boca,língua, estado de vigília)- alterações fisiológicas:objetivas e sensíveis, mas não específicas
da dor -frequências cardíacas e respiratória, SatO2
-alterações neuroendócrinas -cortisol, catecolaminas
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Chaves DL, 2011. Anand,2006; Ranger, 2007
DOR NEONATALComo avaliar:Expressão Facial
ESCALAS
Choro: mais agudo, mais energia espectral, menos melodioso e mais áspero
Língua tensa
(77-83%)*
(75-84%)*
Acurácia (Stevens * B, 2008)
Aprofundamentodo sulco naso-labial(79-81%)*
(78-83%)*
DOR NEONATALComo avaliar
DOR NEONATALComo avaliar
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010
DOR NEONATALComo avaliar
Foram Avaliadas 28 Escalas de utilização exclusiva em RN
Idealmente uma Escala útil deve requerer-mínimo de recursos financeiros e preparação
-fácil de aplicar e fácil interpetação -consumir pouco tempo -permitir a quantificação da dor tanto em intensidade como duração -ser comparáveis as outras -deve ser adequada a idade do RN, ao contexto clínico e o tipo de dor Até o momento: não existe uma Escala gold standard Dentre as Escalas revistas, a NFCS (escala unidimensional) e a
PIPP(escala multidimensional) satisfazem os critérios. Existe homogeneidade nas pontuações destas escalas
O mais importante: avaliação da dor prolongada (procedimentos dolorosos repetitivos. Qual Escala? EDIN
DOR NEONATALComo avaliar
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Ranger, 2007; Guinsburg, 2010
Vantagens:inclui apenas medidas comportamentais (atividade facial): quatro itens Pode ser usada até 18 meses
NFCS MODIFICADA
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010
DOR NEONATAL - Como avaliar
Rushforth JA, 1994
Confiabilidade inter-observador:0.91-0,94
DOR: 3 OU MAIS PONTOSDOR: 3 OU MAIS PONTOS
Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCSSistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCS
DOR NEONATAL - Como avaliar
Medidas comportamentais e fisiológicas; observar o RN por 45 segundos
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010Confiabilidade inter-observador:0.93-0,96
<=6:ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa
PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né:
DOR NEONATAL - Como avaliarDOR PROLONGADA
Guinsburg, 2010
(Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada)
A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ...
Impacto ambiental na UTI NeonatalO Nascimento prematuro
desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)
rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebraisAfeta várias áreas críticas do cresc.cerebral:
Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro
Cérebro sem habilidade de interaçãoCom o estresse, ruído, luz
O desenv. sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica:audição visão
Na UTI: desenvolvimento ao mesmo tempo
VandenBerg KA, 2007
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Impacto ambiental na UTI NeonatalCuidados do Desenvolvimento
Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem) a luz impacto direto na organização do SNC
luminosidade (cobrir isolete; desligue luzes) permitir ritmo circadiano
Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos Hiperatividade Alterações dos sinais vitais
Conversas Hipertensão arterial hemorragia intraventricular
Monitorar níveis de ruído (<45dB) Telefone (80 decibéis) Bater na isolete (80decibéis)Alarme (80 decibéis)
Sulivan, 2008 Tamez, 2010
DOR NEONATAL
Devemos ajudá-los
Uso de plugs auditivos: melhor PC e Índice de desen mental aos 18m! Turk, 2009
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais•Os tipos de abordagem não farmacológica da dor neonatal incluem: •Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais. •Para a parte física:
•posicionamento,• o falar,• música.
DOR NEONATAL
Aranda,2005; Butt ,2000;Bo, 2000EVITAR!
www.paulomargotto.com.br
Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas•Glicose
•o sabor doce tem o efeito analgésico(não por SOG)
•Mais efetivo do que creme local anestésico para venopunção
• Usa-se mergulhar a chupeta em glicose a 25% (0,1 ml)
• O pico de efetividade é de 2 minutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes
•Para os RN de termo, usar 1-2 ml de sacarose.
•Para os bebês com < de 27 sem, usar com cautela, aos dados não estão muito bem
estabelecidos.
•Cochrane (2004): é seguro e efetivo
•Harrison:208 publicações (out/2010):cuidado padrão/não necessário mais estudos
controlados
•A Freqüência cardíaca pode aumentar
DOR NEONATAL
Stevens,2004;Johnston,1999;Dilen, 2010; Liaw, 2010;Gradin, 2002,2010
DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Gradin, 2010
DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Glicose/Sucção não nutritiva
Dilen B (BIRTH 37:2 June2010). Melhor do que creme anestésico localLiu:JCN 2010;19: 1604–1611
A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicoseStevens,1999;Carbajal, 1999
DOR NEONATAL
Glicose Efeitos adversos descritos: -Gibins (2002):asfixia, dessaturação (3%) -Willis (1977):enterocolite necrosante (freqüência de
administração:8-12 vezes ao dia) -Boyer(2004): sem benefício (medição de cortisol salivar) -Slater R (out/2010): inefetiva como droga analgésica Harrison (2010): São necessários mais estudos: pré-termos
extremos; doses repetidas; sacarose com opióides; uso em procedimentos como fundo de olho, punção lombar
Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas
DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não FarmacológicasGlicose
Harrison D et al ,Pediatrics, jun/Nov, 2010
Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise.
Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93)Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.
Clicar aquiPara artigo
integral
Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas
• Conforto materno:
• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;
• a ocitocina conjuga, regula e potencializa a excreção de
opiáceos endógenos.
•A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo
que medidas isoladas (RN a termo)
•Administrar leite materno antes da venopunção mostrou
redução da dor nos RN a termo.
DOR NEONATAL
Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010
www.paulomargotto.com.br
Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas
Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta
DOR NEONATAL
Aconchegar o recém-nascido Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas
flexoras e extensoras Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitorização não invasiva Agrupar tarefas Estimular o contato com os pais Designar o melhor profissional para os RN mais
críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada; canulação intravenosa:>30%
Simons, 2003;Guinsburg,2001
DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
PL: punção lombar
Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas
•O cuidado Canguru, de Ray e Martinez da
Colômbia
• Reduz o choro em até 82%
• As caretas faciais em 65%.
(amamentação:potente analgésico!)•As mães reconhecem o choro de seus bebês.
•Mas, a voz da mãe não é eficaz na redução
da dor.
DOR NEONATAL
Gray ,2000;Aranda,2005
Antes do procedimento PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários,
falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê PREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a
seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando,
para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes -creme anestésico (EMLA: lidocaína+prilocaína-risco teórico de
metahemoglobinemia não comprovado -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua
dor):presença dos pais
Oxida a Hb
DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Halimaa, 2003
A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a suaDor é parte do seu cuidado diário
• Portanto, há várias razões
para considerar o tratamento
da dor e do estresse do
neonato.
•É humano e ético dar conforto
e aliviar a dor.
DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos?
Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
-1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto
-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM
No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999
A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores)
No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)
Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS) -hipotensão arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -retenção urinária -atraso para alcançar nutrição enteral total -infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações
da nutrição parenteral, atraso do crescimento -diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior
no grupo da morfina)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
RN ventilado
De Graaf, 2011,Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Semin Perinatol 2007;31:289-297
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
RN Ventilado
Hall RW,2008
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas-RNVentilado
Metanálise de Bellú R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Conclusão dos revisores: Não há evidência suficiente para recomendar o uso
rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.
Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
RN Ventilado
Para onde devemos ir agora? Seria ético um ensaio controlado randomizado
avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo?
É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial
Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados
Kennedy, 1999
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
RN Ventilado
DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?
Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo
manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo
endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui
a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada) Hall RW,2008
Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180Arch Dis Child 2004; 89:176-180
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180Arch Dis Child 2004; 89:176-180
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Vantagens: • rápida analgesia,
• estabilidade hemodinâmica (não afeta a pressão arterial)• Bloqueia resposta ao estresse• Previne aumento da RVPulm; cruza rápido a barreira hemato-encefálica (lipofílico) • Menor liberação de histamina (aumenta nível sérico em 150%) comparado à morfina (aumenta em 850%):causas dos efeitos hemodinâmicos
Dose usual: EV continua 0,5 a 2 mcg/kg/hEventualmente doses mais altas
Dose em ml = dose em mcg x peso x 24 /50mcg ou 78,5mcg)
FENTANIL
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Anand,2007; Aranda,2005;Guinsburg, 1998
FENTANIL
Desvantagens•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/kg/h) em push•Aumento da pressão intracraniana•Antidoto: Naloxone• Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de (1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua.• A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento (diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada 4h.
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Aranda, 2005;Katz, 1994;Taddio,2002; Caron, 2002
o uso por 3 dias, pode ser retirado abruptamente ->3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia (por
exemplo: se está usando 1ug/kg/hora, retiramos 0.2ug no primeiro dia e em 5 dias, o fentanil é suspenso)
->7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da dose inicial a cada 2-3 dias
->15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2-3 dias
Retirar sempre da dose inicial e não da dose imediatamente anterior
Guinsburg, 2010
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
FENTANIL: Retirada
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:voltar para a dose anterior Se RN em dieta enteral plena, sem necessidade de acesso venoso: METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 diasExemplo:RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em
caso de Síndrome de abstinência?Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de
fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Guinsburg,20101µg=0,001mg
*Alto valor sedativo que dura 48-72hs (RN dorme muito)
• potente efeito analgésico e sedativo, • ação prolongada e menor potencial para a tolerância.• Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT (2 hs em crianças maiores e adultos) • O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito benéfico no prognóstico neurológico ruim. Dose:5-20 µg/Kg/h
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
MORFINA
Simons, 2003; Aranda, 2005;Guinsburg, 1998
Reações adversas dos Opióides
•síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina)
•rigidez da caixa torácica (Fentanil)
•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina)
• diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina)
• retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina)
• Ventilação prolongada (Morfina)
•Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia
periventricular (Morfina)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Aranda, 2005
Tabela de DrogasAnalgesia
Droga Dose Apresentação ObservaçãoFentanil 37 sem - Dor :
moderada:0,5-1,0µg/Kg/hintensa :1,0-2,0 µg/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada :0,5 µg/Kg/hintensa :1,0 µg/Kg/h
Fentanil1 ml = 50 µg
1 ml = 78,5 µg
Naloxane(Narcan)Antídoto
Morfina 37 sem - Dor : moderada : 5-10 µg/Kg/h intensa : 10-20 µg/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada : 2 - 5 µg/ Kg /hintensa : 5 -10 µg/ Kg /h
Dimorf
*1 ml = 10mg = 10.000µg
*1 ml = 5mg = 5000µg
Naloxone (Narcan)Antídoto:0,01mg/ / Kg1ml=0,4mg(0,025ml/Kg)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Margotto,PR,20090,1mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil:150% (Anand,2007)
Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM•promovem sedação, mas não analgesia •não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as respostas comportamentais a dor• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA•No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Sedativos
Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010
Efeitos adversos neurológicos associados •Hipotensão arterial •Deficiente nível de consciência,•Movimentos discinéticos, •Abstinência (alta incidência)•Reações paradoxais:
-mioclonia -atividade epileptiforme.
• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Midazolam
Anand,2007; Aranda, 2005;
evitar o pacote:midazolam+ fentanil
Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade
neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004)
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Midazolam“Veneno na UTI Neonatal”
Sola A, 2010
Midazolam 0,1-0,6 µg/Kg/min
via nasal:
0,2 – 0,3 mg/Kg
(mesmo produto EV)
Dormonid
1ml = 5000µg
15 mg/3ml
Lanexat antídoto
0,01mg/Kg
1ml =0,1mg
Margotto, 2009; Sola, 2010
•Derivado fenciclidina• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM.•Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ. •Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas)
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
KETAMINA
Anand,2007;Brislin,2005
• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimentoneurodegeneração apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimento
• as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo para avaliar o as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo para avaliar o papel potencial da ketamina no controle da dor dos recém-nascidos papel potencial da ketamina no controle da dor dos recém-nascidos prematuros doentes.prematuros doentes.
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
KETAMINA
Ikonomidou C,1999;Perlman,2005
Dose: 0,25-0.5mg/kg-intensa analgesia por 10-15min 1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos (redução de fratura)
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -glicose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5%
(1 gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anestésico tópico não trata adequadamente -infusão contínua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
-Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.
Adoçar, Chupeta e Enrolar
* corresponde a proparacaína
Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pré-operatória
RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como
medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml) -não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras
2 hs
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Cirurgia
*PO: pós-operatório Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009
Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:• Hipoxia• Bradicardia• Maior tempo para intubação• Hipertensão arterial sistêmica• Hipertensão intracraniana• Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos• (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
, Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação:
-Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor tempo para a intubação
-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004 -índice de falha na intubação: 30% -índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%) Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
•Midazolam:não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanilparada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia•Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre 15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
DOR NEONATALMedidas Farmacológicas
Lemyre, 2004; Kumar, 2010Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO
DOR NEONATAL
Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS
Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara
A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.
grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;Feltman, 2010
A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente
Rocurônio:0,5mg/kg
Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro para um ambiente
-barrulhento,estressante e doloroso Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral com
repercussões comportamentais para toda a vida O nascimento pré-termo rompe a progressão do
desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o desenvolvimento dos sistemas sensoriaisNão basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas
também o sucesso do neurodesenvolvimento
DOR NEONATALConclusões
Badr,2010;Sullivan,2008
O estresse crônico na UTI Neonatal Aumenta níveis de cortisol: altera a memória,o
comportamento, capacidade de atenção, aumento do gasto energético com alteração no crescimento
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
DOR NEONATAL
A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN
na UTI Neonatal é restringir os procedimentos dolorosos:Punções de calcanhares,aspiração de traquéia, fixação de cateteres, agrupar
Procedimentos. EVITAR: DBP, ECN, HIV,ROP:causas de morbidade a longo prazo
Kennedy,1999;Lawhon,2010;
DOR NEONATAL
O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.
Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes
“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos” [email protected];www.paulomargotto.com.br
Lawhon,2010
DOR NEONATAL
Vamos continuar ainda machucando os nossos bebês?
ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS!“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”
O manuseio da dor do RNé um indicador de qualidade!
"Is intensive care becoming too intensive?" "Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento,
cheio de luzes e pessoas. Você está lutando para respirar e um gigantes enfia um tubo em sua boca. Você fica nauseado e quer vomitar. Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, alguém pensa que você está em coma e te sacode, só para ver se você acorda ou chora...
Se você faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulsão. Freqüentemente vem alguém e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mãos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Após alguns dias você está tão exausto que não consegue nem mais respirar.... E você só pensa em dormir... dormir.... dormir"
DOR NEONATAL
Carvalho, 2000
Lembrem-se que as evidências mudam com o decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas
podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido
(Guinsburg, 2010)
Conclusões: Filme (clicar no azul!)
DOR NEONATAL