Assistência ao Recém–Nascido Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ESCS 5/6/2009.

Assistência ao Recém–Nascido

Paulo R MargottoUnidade de Neonatologia do HRAS/ESCSwww.paulomargotto.com.br 5/6/2009

Reanimação Neonatal

O nascimento é o evento mais perigoso com o qual o ser humano se defronta durante toda a sua existência. É neste contexto que as considerações serão colocadas, trazendo as renovações com embasamento científico para substituir as velhas práticas (Guinsburg R, 2006)

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Cerca de 5 a 10% dos recém-nascidos (RN) têm dificuldades durante a transição da vida intra-uterina para a vida neonatal e requerem algum tipo de reanimação na sala de parto.

Reanimação Neonatal Fatores decisivos:1) Previsão da

necessidade de reanimação

2) Preparo adequado do material e do pessoal

•CFR

Passos Iniciais1) Prevenir a perda de

calor- Após recepcionar o RN em campos estéreis e aquecidos, colocá-lo, na posição supina, com ligeiro cefalo-declive, sob calor radiante.

Passos Iniciais3) Secar e remover os

campos úmidos

4) Avaliar as condições do paciente

- Respiração- Frequência cardíaca - Cor (valorizar

cianose central)Nesta primeira etapa da reanimação

devem ser gastos, no máximo 30 segundos.

Reanimação neonatal Avaliação do RN:1) Respiração2) Frequência cardíaca3) Cor


Oferta de oxigênio: O2 inalatório Ventilação com

pressão positiva com máscara ou tubo traqueal

Indicação de Massagem Cardíaca (MCE)

A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e hipoxemia acentuada

A MCE só está indicada se após 30 segundos de VPP o RN apresentar FC < 60 bpm

Técnica da MCE

Medicações Adrenalina –1:10.000 (1:9) Expansores de volume: SF ou

Ringer lactato

Adrenalina Dose: 0,1-0,3 mL/kg/dose da solução a

1/10.000 (0,01 – 0,03 mg/kg)-diluição em soro fisiológico e NÃO EM ÁGUA DESTILADA por via endotraqueal (UMA ÚNICA VEZ) e a seguir,

se necessário, endovenosa (0,1 a 0,3 mL/kgdose)

Expansores de volume

Solução fisiológica ou Ringer lactato

Volume: 10ml/kg em 5 a 10 minutos

Veia umbilical

REANIMAÇÃO PROLONGADA

Na reanimação prolongada, verificar sempre a efetividade das técnicas. Se o RN

APÓS 10 MINUTOS DE ASSISTOLIA COM A REANIMAÇÃO COMPLETA E

BEM FEITA, INTERROMPER A REANIMAÇÃO.

Prematuridade Extrema(22-28 semanas)

Reanimação: dilema contínuo

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

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SONHOS!

REALIDADE!

Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional

22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem

Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996

A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

28 sem-515gramas-2008

30 sem-580gramas-2009

Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável

HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF

Prematuridade Extrema: um dilema continuo- Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos

70)- > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem)- O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a

reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” - Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:- Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de

bebês milagrosas na mídia- Guia para decisão: dados de seguimento

Margotto PR (ESCS)Vohr, Allen, 2005

Prematuridade Extrema: um dilema continuo- Marlow et al (2005):

Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT

Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal

Provê informação crítica necessária na tomada de decisãoMargotto PR (ESCS)

Taxa de sobrevivência na alta

com desabilidade

22 sem

1% 100%

23 sem

11% 99%

24 sem

26% 97%

25 sem

44% 92%

Prematuridade Extrema: um dilema continuo- RN 22 – 25 semanas

- Respiram através de bronquíolos terminais- Alto risco para lesão cerebral: - Hipoxia- Isquemia- Desnutrição- Sepse

Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM)

Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Margotto PR (ESCS)

Vohr, Allen, 2005

Prematuridade Extrema: um dilema continuo Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados

Margotto PR (ESCS)Vohr, Allen, 2005

RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional

-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTAReanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º - 246 : reanimados

Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.

Dê ao RN o benefício da dúvidaPignotti MS, 2008

Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos?

(25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?

Margotto PR (ESCS)

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

27 semanas-925g

24 dias de vida 34 dias de vida

14 dias após

RN com 29 sem-1375g

Margotto PR (ESCS)

“A missão do médico é confortar sempre, aliviar frequentemente e curar muito raramente” Oliver Holmes

Recomendação:Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

RN pré-termo extremos: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação

Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

Margotto, Novaes e Pimentel, 2004

Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata

Manter o RN em ambiente aquecido ( estabilização da temperatura )

Observar ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo e hipertermia, malformações, tipo de choro, etc

Vitamina K -1mg -IM(prevenção da doença hemorrágica)

Nitrato de Prata 1% ( 1 gota em cada olho) (prevenção da gonococcia) Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B)

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata

Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta

Classificar o RN e Placenta Estimar o risco de patologia

RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia - Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) - Exame físico Completo - Detectar anormalidades anatômicas- Determinar o estado de saúde do RN- Diminuir o máximo período de separação mãe – RN


Avaliação da Idade GestacionalObjetivo Avaliar o risco de morbi-mortalidade afim

de proporcionar assistência adequada Identificar e facilitar reconhecimento do RN

quanto a relação entre seu peso de nascimento e idade gestacional para avaliar seu crescimento e desenvolvimento intra-uterino.


Avaliação da idade gestacional Autor (s): Dr. Paulo R. Margotto

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional

Peso / Idade Gestacional (IG) Estima-se o risco de patologia / morte IG: Concepção – Nascimento ( Inferido pela DUM )

Se desconhecida

Na Gestação Ao nascer Fundo de útero ( Exame clínico-

neurológico) USG


Avaliação da Idade GestacionalMétodos de Avaliação da IGDurante a gestação DUM (regra de Naegele); Medição de fundo uterino Ultra-sonografia (até 20 semanas);Ao nascer Se RN com IG >28 sem: Método de

Capurro (subestimação da IG a partir da da 35ª sem);

Se RN <1500g: Método de Ballard e col, Se RN for pré termo extremo (IG<26 sem.): 1. Valores do Perímetro Cefálico ao Nascer; 2. Longitude da Espinha Dorsal (LED).Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade GestacionalCálculo da Idade Gestacional pela

DUM Regra de Naegele: Adicionar a data da DUM sete dias e somar

nove meses (ou diminuir 3 meses)Exemplo: DUM: 02/08/2004DPP: 09/05/2005 (40 sem)Nascimento: 11/03/2005IG: 29(31-

2)+30+31+30+31+31+28+11=221221 dividido por 7 =


31 semanas e 4 dias

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade GestacionalData da Última Menstruação

(Fescina e cl, 1984)

- DUM desconhecida ou dúvida- Ultra - som

(maior precisão, quanto mais precoce)- Exame físico neonatal



Ultra – som Primeiras 12 semanas: Longitude céfalo- caudal 20 - 30 semanas: r = 0,98 +/- 4,2 dias ( DBP ) Campbell,

1969 20 - 40 semanas: r = 0,83 ( DBP ) Levi e Erbsman, 1975 12 - 40 semanas: r = 0,99 ( DBP )

- 12 - 29 semanas: 4,9 dias- 30 - 34 semanas: 7 dias- > 35 semanas: 9,8 dias Fescina e cl, 1980



Ao Nascer: Capurro (J Pediatr 1978; 93: 120) Extremamente fácil Pode ser realizado na sala de parto ( Método

Somático) Método Somático: 5 caracteres físicos

(r = 0,88 com a DUM)- Textura da Pele- Forma da Orelha- Glândula mamária- Formação do mamilo- Pregas Plantares Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS


Método Somático-Neurológico: (r: 0,90 com a DUM)

- 4 caracteres físicos anteriores exceto formação do mamilo

- 2 caracteres neurológicos: Sinal do Xale Posição da cabeça ao levantar o RN

(r = 0,90 com Dubowitz - J Pediatr 1970;77:1)- 10 critérios neurológicos- 11 critérios físicos


Capurro: Critérios físicos:

Capurro: Critérios neurológicos

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN


Avaliação da Idade GestacionalConceitos de Prematuridade OMS – WHO 1950: Todo RN vivo com peso de nascimento menor ou igual a 2500 g; OMS – Comitê de Especialistas em Saúde

Materno-infantil 1961: RN de baixo peso é todo RN vivo com peso de nascimento inferior a 2500g; Academia Americana de Pediatria(AAP)

1970: RN vivo que nasce antes da 38ª semana de idade gestacional; OMS atual: Todo RN que nasce antes da 37ªMargotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade GestacionalClassificação atual dos RN Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª

semana; Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª

semana e 6 dias; Pós termo: nascidos vivos com 42ª

semanas ou mais.Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS)

Autor (s): Paulo R. Margotto

Margotto PR.

[Intrauterine growth curves: the use of local growth charts]J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese. No abstract available.

Avaliação da Idade Gestacional

Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional

PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10

e 90; GIG: acima do percentil 90.

Exemplo 01:RN, 31 semanas e 4 dias, peso 1610g, 45 cm.

Conclusão: RN AIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.


Importância:

- Antecipação de problemas clínicos- Prognóstico de crescimento desenvolvimento

- Busca inteligente de anomalia congênita inaparente

Qualifica o risco de morbimortalidade



AIG/PIG- Deprivação crônica intra-útero afeta a atividade

oligodendrócita

- Prematuros PIG< 1500g prognóstico favorável se adequado suporte nutricional (2 primeiros

anos)- RN de baixo peso PIG: menores e menos pesados aos 10 anos

AIG: supera desvantagens aos 5 anos - RN a termo PIG x AIG: diferença de peso, estatura,

perímetro cefálico desaparecem aos 18 meses



Importância

- Disfunção hepatocelular nos primeiras 3 semanas (PIG)- Menor conteúdo mineral ósseo (PIG < percentil 3)

- Menor percentagem e menor tempo de perda de peso



Importância

- Aos 3 anos – PIG: peso e comp < p10: 2 x perimetro cefálico < p10: 4x

- Aos 2 anos – 34% PIG < P3 – peso / comprimento- 21% PIG sequela neurológica (asfixia)

- Idade Escolar – 30% PIG Deficiências de linguagem e visumotor

9% AIGMargotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS


Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional

PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e

90; GIG: acima do percentil 90.

Exemplo 02:RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm.

Conclusão: RN PIGAssistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.


Exemplo:RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm

Índice Ponderal:IP= 2000 = 0,0219 x 100 = 2,19 (45)3

Conclusão: RN PIG Assimétrico

Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

A


Fatores de Risco: Tabagismo; HA crônica ou

gestacional; Gestação Múltipla; Antecedentes de RCIU; Infecções perinatais

crônicas;

Anomalias Congênitas; Ganho Ponderal

Materno insuficiente; Sangramento

persistente no 2º trimestre;

Consumo de álcool; Desnutrição Materna;

Restrição do crescimento intra-uterino



Exemplo:IG 29 sem ao nascer

Depois de 12 semanas IGpc: 41 semanas

IGc: 1 semana

Idade Gestacional Pós-Concepcional (IGpc)

e Corrigida (IGc)


Assistência ao Recém–Nascido OBRIGADO PELA ATENÇÃO!


Assistência ao Recém–Nascido Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ESCS 5/6/2009.

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