DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Dr. Paulo R Margotto ([email protected]) 28/6/2006 - HRAS/SES/DF.

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS

Dr. Paulo R Margotto ([email protected])

www.paulomargotto.com.br

28/6/2006 - HRAS/SES/DF

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Correspondem à 1% das internações nas UTI Neonatais

O RN susceptível a sangramentos por várias razões :

-Insuficiência fisiológica dos fatores da coagulação (em quantidade e função)-Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais e estruturas de suporte.-Exposição a trauma durante o nascimento.-Aumento das incidências de condições freqüentemente associadas com sangramentos como sepse e asfixia.


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Fisiologia da hemostasia normal

Lesão VascularVasoconstrição Tromboplastina tecidual

Colageno Vascular exposto

Reações plaquetárias XII – XIIa VII

(Serotonina) XI – XIa XPF3 VIII

(ADP) IX IXa F3P Xa

Agregados Palquetários F3P V

Rolha hemostática Trombina II Primária (Protombina)

Fribrina Fibrinogênio (Monômero)

XIIIAgregado FibrinaPlaquetário PolimerizadaIrreversível Rolha Homeostática Definitiva

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Coagulação sanguínea:

Via intrínseca: requer os fatores XII, XI, IX, VIII, X, V e Fator plaquetário 3(F3P). O fator XIII estabiliza a fibrina, formando um coagulo sangüíneo firme.

Via Extrínseca: Requer os faotres VII, X e V. Muitos tecidos, particularmente a parede dos vasos sanguíneas contem complexos lipoprotéicos (Tromboplastina tecidual) que na presença do fator VII é capaz de ativar diretamente o fator X.Os fatores X e V apresentam um traço comum aos do sistema de formação da protrombinase.

Quanto ao sistema fibrinolítico: O plasminogênio que dá origem a plasmina, responsável pela lise da fibrina e do fibrinogênio possuem ação inibitória sobre a hemostasia primária e a coagulação.


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Provas clínicas da hemostasia:

Hemostasia primária:- Contagem de plaquetas: anormal < 150.000/mm3 - Tempo de sangramento (TS): É prolongado na trombocitopenia, tromboastenia e CIVD. Pode ser normal na hemofilia.

Provas Clínicas da Coagulação:- TC (Tempo de coagulação): Pode estar prolongado na hemofilia severa, fibrinogenia, trombocitopenia e na doença hemorrágica do RN por deficiência da vitamina K. - Análise do Sistema Intrínseco: PTT Tempo de tromboplastina parcial. Avalia os fatores XII,XI,IX,VIII,X,V,II e I. (exceto o XIII e o VII)- Análise do Sistema Extrínseco: PT Tempo de protrombina

Avalia os fatores I, II, V,VII,e o X (Os fatores II,VII e o X são sintetizados pelo fígado na presença da vitamina k)



Localizando a deficiência dos fatores

- PT Prolongado e PTT normal: deficiência do fator II

- PT normal e PTT Prolongado: deficiência dos fatores

XII,XI,IX ou VIII

- RN com sangramento e PT/PTT normais: pensar em

deficiência do fator XIII


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Localizando a deficiência dos fatores

• As deficiências dos fatores XII e XI são raras devendo somente serem dosados se os fatores VIII (a sua deficiência leva a hemofilia A) e IX (a sua deficiência leva a hemofilia “B”) forem normais.

Análise da fase final da coagulação:- TT (Tempo de trombina): estuda a formação da

fibrina . Está prolongado na deficiência do fibrinogênio, uso da heparina e PDF.


Caso clínico: Hemofilia ADra. Ana Maria Cândido

(R2- HRAS/SES/DF

• FGCB, 5 dias de vida, sexo masculino, branco, natural e procedente de Campos Belos-GO

História da Moléstia Atual

• RN de 5 dias de vida veio encaminhado do Hospital de Campos Belos-GO, onde deu entrada 3 dias antes com edema mais área arroxeada (equimose) que se iniciaram em região parietal E, evoluindo para o olho E e região occipital. No dia seguinte, apresentou aumento do edema, tendo sido levado ao hospital, onde foi medicado com Furosemida e tendo evoluído com palidez intensa.

• Nega febre, vômitos, outros sangramentos, traumatismos e fezes escurecidas.

HipótesesHospital de Campos Belos

• Anemia grave a/e• Infecção neonatal?• Sepse?

Conduta

Hospital de Campos Belos

• Iniciado cefalotina + gentamicina + hidrataçao venosa

• Encaminhado ao HRAS

Exames Laboratoriais

• TAP: 13’’ 100% INR = 1,00• PTT: 1’25’’ (nl = 47’’ a 17’’)• Coombs Direto: negativo• TS: O +

Resultado de Exame

• Fator VIII < 1% (ausência)• Fator IX normal

Conduta

• Concentrado de Fator VIII (250 UI) 12/12h até correção da hemorragia

• Transferência para Hospital de Apoio em 3 dias

Evolução• Evoluiu com diminuição da palidez, mais ativo,

sugando bem ao SM, sem outras queixas; mantendo edema em coxa D e região palpebral E

• Feita ecografia transfontanelar que não evidenciava presença de hemorragia intraventricular

• Encaminhado para Ala B, aguardando transferência para Hospital de Apoio

Caso clínico: Hemofilia ADra. Ana Maria Cândido

(R2- HRAS/SES/DF



Teste Valores Normais

Comumente Anormal

Comentários a cerca do Exame

Número de plaquetas por mm3

150.000 a 400.000

Trombocitopenia de consumo (imunológica ou mecânica) com ou

sem CID**Tempo de

protrombina (seg.)11 - 15 CID, deficiência

de vitamina K, insuficiência

hepática.

Efetuada pela microscopia de fase ou pelo contador de células eletrônica

Tempo parcial de tromboplastina

(seg.)

30 - 40 CID, efeito da heparina, recém - nado prematuro "doente", hemofilia


Exames Laboratoriais de Triagem para Avaliar os Distúrbios do Sangramento no RN

Teste Valores Normais

Comumente Anormal

Comentários a cerca do Exame

Fibrinogênio (mg/dl) 175 - 350 CID Valores variam extremamente nos bebês prematuros

Produtos de desdobramento da

fibrina (g/ml)

< 10 CID

Tempo de protrombina (seg.)

15 - 20 CID Inespecífico, não tão útil quanto ao

fibrinogênio e ao produto de

desdobramento da fibrina


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN

(Deficiência da Vitamina K)

A vitamina K (Vit. da coagulação), é necessária para a síntese hepática de protrombina (fator II) e fatores VII, IX e X (fatores do complexo protombínico), além das proteínas C e S inibidoras da coagulação e de outras

proteínas presentes nos ossos, rins e pâncreas.


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Vitamina K

Apresenta-se sob 3 formas isoladas:

- Vit. K1 (filoquinona) - Kanakion (suspensão aquosa coloidal); é a vitamina natural, lipossolúvel encontradas nas folhas verdes dos vegetais, sementes, tubérculos e frutas;

- Vit. K2 (menaquinona): é a forma sintetizada pelas bactérias intestinais;

- Vit. K3 (menadiona): representa os derivados hidrossolúveis, tais como, o Fosfato (Synkavit) e o sulfato (Hykinone).



3 fatores importantes no desencadeamento da deficiência da Vit. K

- Diminuição da ingestão de Vit. K;

- Diminuição da absorção intestinal;

- Diminuição da produção de Vit. K pelas bactérias do cólon (modificação da flora pelos antibióticos)


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS ANTICONVULSIVANTE MATERNO

Drogas anticonvulsivantesPrimidona, carbamazepina, hidantoína e barbitúricos

Diminuem os níveis de fatores dependentes da Vit. K.Estes anticonvulsivantes geram enzimas microssômicas no fígado fetal, o que aumentaria a degradação da vitamina K fetal, cujos níveis circulantes já são baixos.O sangramento nesses RN é mais precoce (primeiras 24 h) e mais graves (tendem sangrar em cavidade pleural, cérebro e fígado).

É questionável o uso no pré-natal da vitamina K como profilaxia da hemorragia peri/intraventricular.



ADMINISTRAÇÃO DE VIT. K E HIPERBILIRRUBINEMIA

A hiperbilirrubinemia, anemia hemofílica e Kernicterus,

associadas à Vit. K pertencem aos análogos sintéticos

da Vit. K, não devendo esses agentes serem usados no

período neonatal.


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS VITAMINA K E SEPSES

Os microrganismos gram-negativos ou seus produtos podem piorar a reação de carboxilação da Vit. K no fígado. Assim, os testes anormais da coagulação na sepse por gram-negativo não são específicos para CID e que um número significante de pacientes pode ter uma coagulopatia não relacionada à CID, podendo ser responsiva à Vit. K


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Manifestação Clínica

O sangramento pode ocorrer:

* 1º dia de vida (associado com o uso materno de anticonvusivantes, tuberculostáticos e anticoagulantes), * 2º - 3º dia de vida: trato gastrointestinal (2/3 dos casos), cordão umbilical (1/4 dos casos), local da circuncisão, local da retirada de sangue fetal para a realização de pH, equimoses generalizadas (1/3 dos casos), exsudação sanguínea prolongada de punção venosa.



Manifestação Clínica

RN que não recebem Vit. K1 ao nascimento, e alimentadas exclusivamente no seio. Descreve-se:

• Sangramento entre a 2ª e 12ª sem. de vida (forma tardia).

• Forma mais freqüente e grave - é a HIC (mais de 60% dos casos) com graves seqüelas neurológicas. 2 x mais no sexo masculino.

• Leite materno 1-2mg/l de Vit K1;

• Leite de vaca contem 6mg/l de Vit K1. www.paulomargotto.com.br

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Hemorragia Intracraniana –HIC

• No estudo de Pooni e cls, a HIC ocorreu em 71% dos casos (a hemorragia subdural foi o tipo mais comum, seguido pela hemorragia subaracnóide;75% dos casos tinham hemorragia em múltiplos.

• No estudo de D´Souza e Rao, a HIC foi de 93%, sendo que 57% morreram da doença e 36% ficaram com sequela neurológica.

• Cerca de 90% dos casos tem sido relatados na literatura ocorrerem nos lactentes amamentados ao seio.


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Hemorragia Intracraniana – Prevenção

•A profilaxia com dose oral única parece ser incapaz • Para evitar a forma tardia da doença hemorrágica – preconiza-se:• O esquema de duas doses VO (ao nascer e no 4º dia)• Kanakion MM (nesta fórmula a vit K1 é preparada com um ácido biliar – o ácido glicocólico – é um fosfolipídio)A Academia Americana de pediatria recomenda 1mg IM e continuar o seio materno. Não parece haver aumento de câncer infantil (leucemia linfocítica aguda), com esta prática.


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Hemorragia Intracraniana – Prevenção

Aumentar a ingestão da Vit. K1 em lactentes amamentados exclusivamente ao seio, por suplementos maternos de 5mg/dia por 12 semanas.



Diagnóstico Laboratorial

•Teste de Apt (sangramentos gastrintestinais): Sangue do RN ou sangue da mãe aspirado pelo RN. - 1 vol. de fezes ou vômitos com 5 vol. de águaCentrifugue a mistura e separe o sobrenadante róseo - Adicione 1 ml de NaOH a 1% a 5 ml do sobrenadante (NaOH a 1% = NaOH a 0,25 N); - Misture e observe a modificação da cor após 2 min.:

Roseo (Hb – fetal) Amarelo – Amarronzado(HbA) Sangue fetal Sangue Materno



Diagnóstico Laboratorial• Contagem de plaquetas: (normal > 150.000 / mm3,• Tempo de protrombina (PT) e • Tempo de Tromboplastina parcial (PTT) prolongados


Plaquetas NormaisPT Prolongado

PTT Prolongado

Considerar deficiência de VitaminaK

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Se não foi administrado Vitamina K,

administre 5 mg EV e repetir o PT e PTT 4 e 8 h após

Sangramento parou Sangramento não parou


PT Diminuíram

PTT

PT Prolongados

PTT

Deficiênia de Vit K Def. congênita do fator VDef. Congênita do fator X

Def. Congênita de fibrinogênio

Dosar o fator V, X e fibrinogênio



NO RN QUE SANGRA, CONSIDERAR:

1- Somente PT prolongado:Def.congênita do fator II (protombina) ou do fator VII;2- Somente PTT prolongado: Def.congênita dos fatores VIII, IX, XI, ou XII3- PT, PTT, contagem de plaquetas normais: Def. do fator XIII ou defeito na função plaquetária4- RN com doença hemorrágica gravemente enfermo: diagnóstico diferencial: CID: PT, PTT e TT prolongados, presença de PDF,hemácias fragmentadas, hipofibrinogenemia.


TRATAMENTO:

Profilático: Vit. K1 (Kanakion): 1 mg IM

Curativo para os RN e as mães usando anticonvulsivantes:

Vit. K1 (Kanakion) : EV (para evitar o risco de hematomas)

Sangue fresco (20 ml/Kg) : avaliar o grau de sangramento.

Plasma fresco (15 ml/Kg) : se persistir sangramento

(até de 12/12 h).

Após a exsangüíneotransfusão, fazer 1 mg EV de Vit. K1


Hemorragia Intraventricular no RN a termoCaso Clínico: Margotto PR, 2004

• RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10,

• cesariana, alta com 2 dias

• 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade

• LCR:hemorrágico

• US 1º: HIV moderada + talâmica Esq

• US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico talâmico Esq


2 dias após

Hemorragia Intraventricular no RN a termo


Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso

14 dias após

22 dias após

Hemorragia Intraventricular no RN a termo


• Caso-Exames Laboratoriais:

• Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina

III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS

• Anticoagulante lúpico (AL): positivo

• Anticorpos Anticardiolipina (AAC) IgG: 16GPL (normal <=15GPL)

• Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL)

Hemorragia Intraventricular no RN à termo


• Caso-Exames Laboratoriais:

•Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona,

TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4

neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos)

• Realizado estudo genético:

• Mutação do gene da MTHFR e da antitrombina III: Normal

• AL e AAC na mãe: elevados



Anticorpos anti-fosfolípides-Anticoagulante lúpico (AL)

-Ac anticardiolipina (AAC)

(podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune)

-risco de trombose venosa e arterial

(50% no SNC: 5X em relação AL)

-deVeber(1998): crianças com tromboembolismo

cerebral:33% com ACC. Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003



Anticorpos Anti-fosfolípides

Mecanismo de ação

• Interação dos AAC com a beta2-GPI inibição da

prot. C, prot. S, plaquetas e outros fatores coagulação

• Interação dos AL com lipídios ligados a protrombina inibe ativação proteina C

Nahass,1997www.paulomargotto.com.br


Estado Hipercoagulante

• AC-antifosfolípides-passagem transplacentária

-Trombose é rara

(exceto trombose renal espontânea)

-Trombose sempre associada a catéteres

(fator trombofílico)

-É necessário estudo multicêntrico para a definição destes AC

www.paulomargotto.com.br Ravelli1997


ConclusõesRNT sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico de HIV

pelo US/TC, realizar:-Ressonância magnética-Doppler de alta resolução (7,5Mhz)-Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -TTPA, TAP, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S,

atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand, níveis de plasminogênio, homocisteína

-anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise genética para as deficiências associadas à trombose,

incluindo a -análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III



CONCEITO

• Contagem de plaquetas inferior a 150.000 / mm3

(sangue colhido com EDTA) Moderada : 101.000-149.0000/mm3 (23%)*

Moderadamente grave: 51.000-100.000/mm3 (39%)*

Grave : <50.000/mm3 (25%)*

IMPORTÂNCIA Frequência na UTI Neonatal: 18-35%*Estudo de Christensen RD,et al 2006:284 RN <1000g -73% (plaquetas <150.000/mm3 (80% na 1ª semana) -<=800g:85% ; 801-900g: 60%; 901-1000g: 53% -Mortalidade : 2 x maior nos transfundidos com plaquetas -48% sem causa determinada


Trombocitopenia Neonatal


Christensen RD,et al. J Perinatol 2006;26:348-353

• PATOGENIA• A avaliação do tamanho de plaquetas

fornece uma idéia do mecanismo da trombocitopenia:

• Predomínio de plaquetas grandes no sangue periférico sugere destruição periférica de plaquetas, havendo produção de plaquetas jovens;

• Predomínio de plaquetas normais ou pequenas, sugere deficiência de produção


CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

1-Trombocitopenia Neonatal Isoimune;

2-Trombocitopenia Neonatal Associada a Trombocitopenia Idiopática

Materna (causa imunológica);

3-Trombocitopenia Neonatal Associada a Trombocitopenia Materna

Induzida por Drogas ;

4-Trombocitopenia Neonatal e Infecção Bacteriana e Fúngica



Infecção fúngica neonatal: profilaxia e tratamento empírico precoce

Autor (s): Paulo R. Margotto

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Infec%C3%A7%C3%A3o%20f%C3%BAngica-protocolo.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Infec%C3%A7%C3%A3o%20f%C3%BAngica-protocolo.doc

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA5-Trombocitopenia Neonatal e Infecção Não Bacteriana

6-Trombocitopenia em RN de Alto Risco

7-Trombocitopenia por outras causas (fototerapia, cateter umbilical,

exssanguíneotransfusão, enterocolite necrosante, policitemia

neonatal, RN de diabética, leucemia, hemangioma gigante ou

múltiplo, eritroblastose fetal, hipoplasia megacariocítica congênita,

lúpus eritematoso disseminado materno)

Estudo de Christensen RD, et al (2006): PIG de hipertensa, CID,

Infecção bacteriana e fúngica e enterocolite necrosantewww.paulomargotto.com.br


DIAGNÓSTICO• História Materna * Sangramento prévio (Púrpura Trombocitopênica Idiopática?); * Drogas que causem trombocitopenia na mãe e RN (quinina, quinidina, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, metildopa,

espironolactona, AAS, ampicilina, cefalexina, trimetropim-sulfametoxazol, penicilina, cefalotina, digitoxina, difenilhidantoína, clonazepan, primidona, rifampicina, tetraciclina, sulfisoxazol );

* Mãe fumante; * Prévios RN afetados com púrpura;



DIAGNÓSTICO – História Materna• Doença febril, rash cutâneo, exposição e rubéola nas 8 sem de

gestação, herpes genital, sífilis, LED.• Hipertensão materna e restrição do crescimento intra-uterino;• Mães HIV positivas • Placenta: (infecções, corangioma, hipoxia crônica)• Contagem de plaquetas maternas: BAIXA

Trombocitopenia idiopática, lupus eritematoso (raro o RN

apresentar trombocitopenia)



DIAGNÓSTICO – Dados do RN• Exame físico-petéquias e manchas purpúricas ( cabeça e parte superior do tórax);-Presença ou ausência de hepatoesplenomegalia;-Icterícia;



Sind. Rubéola Congênita

DIAGNÓSTICO – Dados do RN

• Anomalias congênitas (Síndrome da Rubéola congênita,

Hipoplasia Megacariocítica Congênita: Trissomia 13 e 18, Anemia

Fanconi e ausência bilateral dos rádios)

• Hemangiomas (grandes ou múltiplos);

• Sinais de HIC (tremores, apnéia, cianose)



Exames laboratoriais• Hemograma: Anemia: perda de sangue, hemólise (processos infecciosos),

insuficiência da medula óssea devido à leucemia congênita. Leucocitose; leve em infecção, hemólise ou perda de sangue, mas se exceder 40 a 50 mil/mm3, pensar em leucemia ou síndrome da ausência do rádio.

• Contagem de plaquetas: em amostra de sangue periférico com EDTA

• Sorologia para infecção perinatal crônica• Pesquisa de Anticorpos antiplaqueta:soro materno + plaquetas do RN (fixação de complemento,

aglutinação e imunofluorescência indireta)www.paulomargotto.com.br


TROMBOCITOPENIA NEONATAL ISOIMUNE

• Causa incomum de púrpura no período neonatal.• Há uma incompatibilidade plaquetária materno - fetal, semelhante

à doença Rh, a mãe é carente do antígeno-alvo nas suas plaquetas e o feto herda os antígenos do pai.

• O evento imunizante mais comum é a gestação.• Os alo-anticorpos produzidos na mãe são transportados através

da placenta e causa destruição das plaquetas do seu próprio bebê. Os antígenos estão presentes nas plaquetas a partir da 16ª sem de gestação cruzam a placenta, produzindo trombocitopenia.

• Incidência 1000 a 3000 nativivos



TROMBOCITOPENIA NEONATAL ISOIMUNECaracterísticas

- Trombocitopenia em RN saudável;- Mãe sem história positiva;- Afeta o 1º filho em 33 a 50% dos casos identificados, pode ocorrer

em gestações subseqüentes,(estima-se que 75% das gestações subsequentes produzem RN afetados).

- Doença benigna, desaparece espontaneamente em poucas semanas, sempre nos três primeiros meses;

- Isoanticorpos maternos (IgG) contra "Ag" plaquetário fetal ausente nas plaquetas da mãe.



TROMBOCITOPENIA NEONATAL ISOIMUNEMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Petéquia;• Sangramento exagerado em áreas submetidas a trauma:• Cefalohematoma, equimoses extensas, hematúria, hemorragia

gastrintestinal, sangramento no coto umbilical ou locais de punção venosa e

• Hemorragia intracraniana- 10-20% ( principal complicação - 12% mortalidade). (pode ocorrer intraútero desde a 16ª sem de IG, porém, a maioria ocorre com 30 a 35 sem, levando à formação de cistos porencefálicos e hidrocefalia obstrutiva).



TROMBOCITOPENIA NEONATAL ISOIMUNEESTUDO LABORATORIAL

• Contagem de plaquetas: geralmente é variável (5 a 25 ml/mm3) podendo cair ainda mais dentro das primeiras 24 hs de vida.

• Monitorizar a cada 2 dias. -Megacariócitos normais e/ou aumentados, Reticulócitos aumentados.

• Sorologia: pesquisa de anticorpos antiplaqueta (PlA1 e PlA2: o PlA1 é o antígeno sensibilizante mais comum, ocorrendo em 80% dos casos.

• De todas as gestantes, 2 a 3% são PlA1 negativo, com 85% da probabilidade de que todo feto seja PlA1 positivo)



TROMBOCITOPENIA NEONATAL ISOIMUNETRATAMENTO

• observação rigorosa para sangramentos (em isolete);• evitar manipulação excessiva;• Transfusão de plaquetas maternas lavadas e irradiadas: 1 U

normaliza a contagem do RN por 5 a 7 dias.(plaquetas < 10.000/mm3 ou sintomas neurológicos ) Não sendo possível, considerar : Exsanguíneotransfusão: sangue fresco compatível com o grupo

sanguíneo do RN e PlA1 negativo. - Gamaglobulina: 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos. - Corticosteróide: 1 a 2mg/kg/dia por 2 semanas - A esplenectomia é contra-indicada



TROMBOCITOPENIA NEONATAL ISOIMUNE

PROGNÓSTICO

• É bom se não houver hemorragia intracraniana

SEGUIMENTO

• Clínico e laboratorial por 3 meses

• Não há recorrência nem cronicidade



ASSOCIADA À PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA MATERNA OU PÚRPURA TROMBOCITOPENIA AUTO IMUNE.

CONCEITO• Distúrbio hematológico mais comum encontrado na gestante,

causado por anticorpo antiplaquetário (IgG) para o qual a placenta é permeável, podendo levar a trombocitopenia ao feto e RN

• É um distúrbio de mulheres jovens.• Não há correlação entre a contagem de plaquetas maternas e do

RN • Mães com história de Púrpura Trombocitopênica Idiopática e

persistindo a trombocitopenia podem dar a luz a RN com contagem normal de plaquetas.




MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Geralmente são inexistentes ao nascimento• RN de parto normal podem apresentar sangramento logo após o

nascimento:• Mais freqüente:• Petéquias e manchas purpúricas que progridem rapidamente nas 1ª horas de vida, epistaxe, melena, hemotórax, cefalohematoma,

hematúria, sangramento do cordão umbilical e da venopunção) até o mais grave (hemorragia intracraniana) se não forem tomadas medidas para elevar o nível de plaquetas.




MANIFESTAÇÃO CLÍNICA• Não há hepatoesplenomegalia• Pode ocorrer icterícia• Na maioria dos RN , a trombocitopenia resolve em uma a duas

semanas , pode persistindo até 1-3 meses• Não há contra-indicação do aleitamento materno




ESTUDO LABORATORIAL• Contagem de plaquetas no cordão umbilical• 10% de 20 a 50.000/m3 e menos de 2% inferior a 20.000/mm3.• Menor valor no 3º ao 5º dia. Contagem diária por uma semana.• Lâmina para esfregaço: grande nº de plaquetas e agrupadas, exclui

trombocitopenia.• Hemoglobina;• Bilirrubinas;• Mielograma: aumento do número de megacariócitos imaturos• Contagem de plaquetas no feto - abaixo de 50.000/ mm3 -

indicação de cesarianawww.paulomargotto.com.br



TRATAMENTO• Gamaglobulina: nº. de plaquetas < 50.000 ou sangramento clínico:Dose: 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos. (em 75% dos pacientes se

observa um aumento marcante na contagem de plaquetas dentro de 24 a 48h.

Se não houver respostas ,considerar:• Exsanguíneotransfusão: no sangramento agudo e/ou plaquetas

inferior a 10.000/mm3. Contra-indicado sangue materno como fonte doadora

• Corticosteróides: prednisona 2- 4 mg/kg/dia com rápida diminuição tão logo a contagem de plaquetas aumente acima de 50.000/mm3.

• Esplenectomia no RN é contra-indicada devido o caráter autolimitado



TROMBOCITOPENIA DEVIDA A ANTICORPO MATERNO



Púrpura trombocitopênica idiopática materna (PTI)

Trombocitopenia neonatal isoimune

incidência Incerta, 1 em 3.000 nascimentos? 1 em 5.000 nascimentos

Antígeno causador

Provavelmente parte dos complexos glicoprotéicos IIb-IIIa, da membrana

da plaqueta; sobre todas as plaquetas

PLA1 (Zwa) ou HLA; nas plaquetas do pai e do recém-nado (porém

não nas da mãe)




Púrpura trombocitopênica idiopática materna (PTI)


Tipo de anticorpo

Auto-anticorpo materno Aloanticorpo materno (isoanticorpo) dirigido

contra antígeno plaquetário estranho

PlaquetasMaternas

Reduzido (a menos que tenha sido efetuada esplenectomia)

Sempre normal

Risco de recidiva

Não pode ser avaliado com segurança a partir da contagem das

plaquetas maternas

50 - 85% (dependendo do antígeno ofensor e da

zigosidade do pai)


As semelhanças entre os bebês com trombocitopenia devida a TPI e

a trombocitopenia isoimune, são:

• "boa" aparência, ausência de hepatoesplenomegalia,

• riscos de grave hemorragia, abordagem geral do tratamento e a

duração da trombocitopenia após o nascimento (3-12 semanas).



Abordagem diagnóstica das trombocitopenias (Oski & Naiman, 1972).



Crianças – Exame FísicoMães RN ex. físico normal hepatoesplenomegalia anomalias

congênitasplaquetas diminuídas

PTI materna, Lupus Ingestão de drogasTrombocitopenia

hereditáriaplaquetas normais

Púpura isoimune, Tiazídicos, tolbutamida,

Trombocitopenia hereditária, Anemia

aplásticaAminoacidúrias

Septicemia, Sífilis, Herpes, Citomegalia

Rubéola,Toxoplasmose congênita

Leucemia congênita

Hemangioma gigante,Rubéola

Trissomias

Mãe do RNSangramento prévio, drogas, filhos com púrpura, rubeóla no 1º trimestre

• VDRL• Contagem de Plaquetas



Plaquetopenia• Púrpura trombocitopênica idiopática ou lupus • Púrpura por droga• Púrpura hereditária

Plaquetas Normais

Exame Físico do RN

Normal• Púrpura isoimune• Uso de Tazidicos•Púrpura hereditária• Anemia aplástica congênita precoce

Infecções•Septicemia•Sifilis congêntia•Herpes, Citomegalia, Toxoplasmose

Anomalias Congênitas•Hemangioma gigante•Síndrome da rubéola•Ausência dos ossos do rádios•Anemia de Fanconi


Trombocitopenia NeonatalCAUSAS MAIS FREQÜENTES DE TROMBOCITOPENIA DE CONSUMO NO RN

DESTRUIÇÃO DE PLAQUETAS PRODUZIDAS MECANICAMENTE

Infecção bacteriana ou viral, sistêmica , Enterocolite necrosante

Policitemia, Síndrome da angústia respiratória, Hipertensão pulmonar ,

Asfixia natal*

Trombose da veia renal ou de outro grande vaso, Lesão pelo frio

Hemangioma cavernoso

DESTRUIÇÃO DAS PLAQUETAS PROVOCADAS IMUNOLOGICAMENTE

Púrpura trombocitopênica idiopática materna


Infecção bacteriana ou viral (complexo antígeno - anticorpo)

* Muitas vezes associada à coagulação intravascular disseminada

Trombocitopenia NeonatalTROMBOCITOPENIA NEONATAL Autor (s): Paulo R. Margotto

DISTURBIOS HEMORRAGICOS

Autor (s): Paulo R. Margotto

HEMOFILIA Autor (s): Dra. Ana Maria Cândido

HEMOFILIA NO RECÉM-NASCIDO:CASO CLÍNICO Autor (s): Ana Maria Duarte Monteiro Cândido, Residente (R2) da Unidade d Pediatria / Dra. Ana Lúcia do Nascimento Moreira (Coordenadora da Residência em Neonatologia do HRAS / Paulo R. Margotto (Escola Superior de Ciências da Saúde)

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/30.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemo_23042004.doc



http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hem_23042004.ppt

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/hemo_23042004.doc

Referências do estudo de Christensen RD (J Perinatol

2006;348-353)


Trombocitopenia NeonatalBibliografia

1. Andrew M, Kelton J. Neonatal thrombocytopenia. Clin Perinatol 11:359,19842. Oski FA, Naiman JL.Alterações nas plaquetas.IN: Oski FA, Naiman JL. Hematologia do

Recém-nascido, 3ª Edição, São Paulo, Editora Manole, pg 181, 19843. Burrows RF, Kelton JG. Trombocitopenia perinatal. Clin Perinatol 3:781, 19954. Margotto PR : Distúrbios Hematológicos (II): Hemofilia, Distúrbios das plaquetas. Boletim

Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília, No. 35, 19845. Phibbs RH, Shannon KM. Problemas Hematológicos . In Alto Risco em Neonatologia.

Klaus MH, Fanaroff AA. 4ª Edição, Guanabara Koogan, pg 296, 1995. 6. Ballin A, Andrew M,Ling E, et al. High dose intravenous gamaglobulin therapy for neonatal

autoimune thrombocytopenia. J Pediatr 112: 789, 19887. Blanchelte V, Doyle J, Schmidt B, Zipursky A. Hematologia In: Neonatologia (Fisiologia e

tratamento do RN. Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. 4ª Edição. Editora Médica e Científica Ltda, pg 953, 1999

8. Vaz FAC, Diniz EMA. Terapia transfusional. Clinica de Perinatologia 2:111, 2002

• Uma inglesa negra com ancestrais brancos deu à luz a estas gêmeas em 2005, uma negra e a outra branca. Tanto a mãe, Kylie Hodgson, 19 anos,quanto marido, Remi Horder, 17 anos, são filhos de casais mistos (Negro e branco).As chances de nascimento de gêmeas assim eram de uma em uma milhão, segundo especialistas em fertilidade. Ainda explicaram que um espermatozóide com genes exclusivamente da raça branca fecundou um óvulo do mesmo tipo, enquanto outro espermatozóide com genes da raça negra fecundou um óvulo com genes dos ancestrais negros, o que resultou no nascimento dessas duas gracinhas.É a natureza dando um show contra o preconceito de raça e cor !!

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOSDúvidas ???


DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Dr. Paulo R Margotto ([email protected]) 28/6/2006 - HRAS/SES/DF.

Documents

Transcript of DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Dr. Paulo R Margotto ([email protected]) 28/6/2006 - HRAS/SES/DF.