Paulo Roberto Margotto

Prof. do Curso de Medicina da ESCS

Secretaria de Estado de Saúde do DF

Fundação de Ensino e Pesquisa em

Ciências da Saúde (FEPECS)

www.paulomargotto.com.br 27/8/2008

Aspectos GeraisSangue do Cordão

• O valor médio da Hb é de 16,8g%, com limite inferior de 13,5g%,• Htc apresenta uma média de 52%, com limite inferior de 40%.• Estes valores diminuem progressivamente até a 8ª à 12ª sem de vida, durante o período de anemia fisiológica do lactente

(Hb: 11,4 + 0,9g%).

Conceito

• Hb < 12g% no sangue venoso e

• Hb < 13g% no sangue capilar

nas 1ªs duas semanas de vida.

Fatores que influência no valores hematológicosLocal de Coleta

• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa

• Hct capilar é 3% maior que o do venoso;

Momento da ligadura dos vasos umbilicais

• Ligadura tardia: da Hb acima do normal*;

Posição do RN após o parto

• RN de cesárea segurado, acima do nível da placenta pode sangrar para ela.

*A Jahazi et al (Irã):Htc sem diferenças com 2 hs e 18 hs com ligadura precoce(30 s) x ligadura tardia (3 minutos).J Perinatol 2008;28:523-525)

História Materna/ObstétricaPesquisar:• Anemias em outros familiares;• Episódios inexplicáveis de icterícia ou colelitíase;• Ingestão de drogas no final da gravidez;• Hemorragias vaginais;• Ocorrências de placentas prévias ou DPP;• Tipo de parto;

normal ou traumático, único ou múltiplo;• Condições de assistência ao parto

EtiologiaTrês grandes causas

• Hemorragia;• Hemólise;• Deficiência na produção de células vermelhas.

Atenção - Anemia intensa• Nas 1 ªs 24 h, pensar em:hemorragia ou hemólise por isoimunização e• Após 24 horas:hemorragias internas ou externas e distúrbios hemolíticos não imunes.

Hemorragia Antes do Nascimento

Causas placentárias

• Placenta prévia,

• DPP,

• Rotura do seio marginal,

• Incisão de placenta durante a cesárea;

Hemorragia Antes do NascimentoCausas ligadas ao cordão -Hematoma do cordão -Vasos aberrantes, inserção velamentosaTransfusão feto – materna -Uso de fórceps ou manipulações obstétricas (versão externa da cabeça, retirada manual da placenta, compressão do fundo do útero) -Amniocentese traumática.Transfusão feto-fetal-Gestações gemelares monocoriônicas• Doador anêmico/ receptor policitêmico;• Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%

Hemorragia Depois do Nascimento-Hemorragia feto-placentária associada:

-circular de cordão apertada ou-manutenção do RN em plano superior ao da placenta antes de ligar o cordão em cesariana

-neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda

-Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou por inserção de cateter umbilical-Rotura do cordão umbilical -parto rápido -tração exagerada

Hemorragia Depois do NascimentoHemorragia interna -anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia -Intracraniana: RN abaixo de 1.500g Htc e mudanças abruptas nos sinais vitais -Subaponeurótica: partos difíceis, -Cefalohematoma gigante ou múltiplo -Hemorragia adrenal -Rotura do baço: parto traumático ou secundário a eritroblastose fetal -Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)

Hemorragia Depois do Nascimento

Distúrbios da coagulação:

-Deficiência dos fatores da coagulação,

-Trombocitopenias,

-CID

Iatrogênica: (colheita de sangue para

exames)

-Retirada de mais de 20% do volume

sangüíneo no período de 24-48 horas.

• Anemias hemolíticas• Redução da vida média das Hemácias, presença de icterícia• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal• Defeitos congênitos da hemácia• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou respiratória)• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN, vitamina K3, sulfonamidas, penicilina

• Infecções congênitas: rubéola, citomegalia, toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepses, doença de Chagas.

Inibição da eritropoese

Pouco freqüente no período neonatal

• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada

diminuição dos elementos precursores das

hemácias,associadas a malformações físicas (baixa

estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina,

cardiopatia congênita, deformidades oculares)

• Deficiência de Transcobalamina II

-Anemia megaloblástica associada a pancitopenia

e déficit de crescimento.

Quadro Clínico e Laboratorial

• Hemorragia aguda (feto-materna, feto-

placentária,feto- fetaI)

– Doador: palidez intensa, respiração irregular e

do tipo gasping, mínima cianose que não

melhora com O2,pulsos periféricos fracos e

rápidos e PA baixa, ausência de edema e

esplenomegalia

queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas),

anemia normocrômica, normocítica.

Diagnóstico Diferencial

• Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia,

cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.

• Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia,

icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( +)

Diagnóstico Diferencial

• Hemorragia crônica (feto-materna, feto-

placentária)

• -Palidez intensa em desproporção ao grau de

sofrimento, às vezes, a PVC é normal,

-Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e

microcíticas,

•-Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença

de hemácias fetais no sangue matemo.

Tratamento

RN severamente anêmico, deprimido,

sem hepatoesplenomegalia:

• Manter as condições cardiorespiratórias

• Obter amostra da veia umbilical para Hb e

prova cruzada, se possível, medir PVC

• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou

SF 0,9%: devem estar disponíveis

Tratamento

Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter umbilical - observar resposta

Boa Não Boa ou Fraca

Hemorragia ou Hemorragia feto -

materna

Hemorragia Interna secundária à injúria

10 – 20 ml/Kg de sangue fresco

Examinar placenta e cordão ou buscar sangue fetal no sangue materno

Tratamento

• Se sinais de ICC:

– Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfusão

• Na transfusão feto-fetal:

– RN doador com evidência de desc.respiratório;

– RN receptor pletórico – exsangüineo parcial

TratamentoHtc < 40%

• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou

insuficiência cardíaca congestiva.

• Se O2> 35% no Hood

• Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O.

• Enterocolite necrosante.

•Tratamento•Htc < 30%

• Se em O2 > 21 % sob qualquer forma

• Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20)

• Se apnéia significante e bradicardia ( > 6 episódios em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de VM na vigência de doses terapêuticas de teofilina• Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100cal/kg/dia• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica)

•Tratamento•Htc < 25%

• Todos• Não Transfundir

• Para repor perdas laboratoriais apenas se

ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN

< 1.000g, na 1ª sem

• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo

Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)

Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI Neonatal: dados de um sistema de cuidado da

saúde multihospitalar

Adherence to NICU transfusion guidelines: data from a multihospital healthcare system

VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E Henry, RA Stoddard, C Miner, SE Wiedmeier, J Burnett, LD

Eggert and RD Christensen

J Perinatol 2008;28: 492–497Apresentação: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson

SantiagoCoordenador: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br 4/8/2008

• Foi observado que 30% das transfusões administradas nas UTIN não seguiram as diretrizes, isso indica que deve haver um esforço adicional para que se adote uma conduta padrão obedecendo os protocolos instituídos (diretrizes).

• Essas diretrizes que não foram seguidos devem ser reexaminados criticamente.

•Tratamento Profilático• Ferroterapia

• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até 12-15 meses

• Em todos os outros casos que pode ter havido expoliações férricas

• 2 4mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.

Peso g (mg/Kg/dia Dose de Fe elementar

< 1000 g 4

1000 < 1500 g 3

1500 < 2000 g 2

• Anemia Precoce: ocorre nas duas primeiras semanas de vida

• (ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA). Requer tratamento

• Anemia Tardia: relacionada as condições fisiológicas do RN

• Anemia Fisiológica da Prematuridade

• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de

vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg%

entre a 3ª e a 7ª sem de vida)

• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto

menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes

que nascem com 1.000 a 1.500g,

• Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%.

• Algumas crianças possam vir a ter sintomas.

• Anemia Fisiológica da Prematuridade

• Etiologia

• Aumento rápido da massa corporal,

• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),

• Atraso no início da eritropoese

• Produção diminuida de eritropoetina no período

neonatal

• Baixa reserva de ferro

• Anemia Fisiológica da Prematuridade

• RNPT se adapta à queda dos níveis de Hb,

graças à facilidade com que a molécula de 02 é

liberada da Hb - desvio gradual da curva de

dissociação da Hb para a direita

• Os lactentes com esta tensão de 02 < 25mmHg

apresentam maiores níveis de eritropoetina e

freqüência cardíaca (tradução da melhor extração

de O2 )

• Fatores contribuintes nutricionais

• Ferro: a deficiência não parece ser importante

nos dois primeiros meses de vida, a não ser que

haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica

acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro)

• Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido

removido, repor com concentrado de hemácias.

• Fatores contribuintes nutricionais

• Vitamina E: deficiente no pré-termo

• A deficiência está associada à anemia hemolítica,

• O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares

através da geração de radicais livres e, assim,

pode agravar a anemia hemolítica

• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir

do intestino e assim, a suplementação de ferro

aumenta as necessidades de vitamina E.

• Indicadores de Transfusão

•Não se basear apenas na Hb para transfundir.

• Clínica: sinais e sintomas inespecíficos

• Modificações na função cardiorespiratória,

• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg)

• Usamos: o cálculo do oxigênio disponível

(0,54+0,005 x IGPc) xHb

• < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem

na maioria das vezes está associado a sinais e

sintomas de anemia.

ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA

TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOS

Bell EF et al

Pediatrics 2005 115 (6): 1685 - 1691

VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA

DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

MÉTODOS

• Pacientes (n= 100)– 500 a 1300 g

• Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos

• Grupos de Peso– 500 – 750 g– 751 – 1000 g– 1001 – 1300 g

Fases Grupo Liberal

Grupo Restrito

Coletas Htc

1. VM 46 % 34 % Diária

2. CPAP ou O2

38 % 28 % 3 x / sem

3. Ar amb 30 % 22 % 2 x / sem

Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação de transfusão sanguínea de acordo com suporte ventilatório

• Grupo Restrito incidência de Hemorragia IV (p 0.054)

e Leucomalácia (0.115)– + eventos cerebrais (p 0,012)– + frequência apnéia (p 0.004)– + apnéia com necessidade de estímulo

(p 0.002) ou VPP (p 0.07)• Após tranfusão

– Grupo restrito episódios apnéia (p 0.003)

RESULTADOS

lesões cerebrais severas no grupo restrito (p=0,012)

O2 cérebro = Fluxo sanguíneo Cerebral = lesão cerebral

• Prognóstico (função cerebral)?• Uso protocolos restritos pode levar a danos ao

RNPT e deve ser avaliado criteriosamente No entanto, Kirpalani H et al (2006) não

observaram diferenças no parâmetro “Dano Cerebral”, entre os dois grupos (restrito e liberal)

DISCUSSÃO

Todo o esforço deve ser feito para que a anemia fisiológica passe a ser não fisiológica. Critério de transfusão: a idéia é ficar no grupo moderadamente restrito. É importante ter critérios para a transfusão. A transfusão sanguínea é um fator que bloqueia ainda mais a produção da eritropoetina, o que vai fazer com que o nível de hemoglobina seja ainda menor mais tarde. Iniciar ferro a partir da segunda semana de vida (2-4mg/kg).

Leone, C, 2007

Choque Séptico:Transfusão liberal e conservadora

• Choque séptico

Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

• Quanto à transfusão de papa de hemácias: Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular

(hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue velho não melhora a oxigenação.

O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos:

-abaixo de 6g%, transfundir. -acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições,

como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado publicado em 1999

por Herbert et al evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas.

Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana

• Aumento da contagem de reticulócitos (em 1sem),

• Estabilização ou aumento dos níveis de Htc (2 a 3 sem)

• Aumento do consumo de Fe e redução da transfusão de concentrado de hemácias,

• Causa desvio da curva de dissociação da Hb para a direita (aumenta o 2,3-DPG),

• Diminuição da incidência de ECN

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana

• Dose recomendada

Dose: 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC

na 1ª sem de vida,

por 6 sem ou até a IGPc de 36 sem

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana

• Dose recomendada

Há muitas dúvidas quanto a sua indicação,dose, intervalo e a duração apropriada

do tratamento.

Em 31 % dos RN < 800g que receberam eritropoetina nas primeiras 72 h de vida

morte súbita, hipertensão, infarto intestinal e infecções.

• Uso de Eritropoetina Recombinante Humana

Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoetina foi associada com um risco aumentado para a

progressão da retinopatia da prematuridade (Odds ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1,04-

1,55-p=0,02). Brown MS et al, 2006

É uma situação de gravidade

O uso da eritropoetina deve ser repensado. O uso de eritropoetina na rotina de prematuros

extremos é altamente questionável!

Leone, C, 2007

• Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074 crianças prematuras de 18 países)

mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8dias) e tardia (8-28 dias) não interferiu no número de transfusão sanguínea, aumentando o risco de retinopatia da prematuridade grau III (RR; 1.71 (95% CI 1.15, 2.54)

• Lembrar sempre dos riscos das transfusões !!!

O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão.

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Exame Físico

HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto Ou Normal Coombs direto

Isoimunização RH – ABO (CD pode ser negativo)

Outros grupos Fazer; TS da mãe

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto Ou Normal

Anemia normocítica e normocrômica

Com ictericia e hepatoesplenomegalia

Infecções bacterianasVirais congênitas: Rubéola, Coxsackies b

Herpes simples, CMVOutras: Sifilis congênita, Toxoplasmose e

Chagas congênito

Def. de HematopoeseAnemia hipoplásica

congênita Sind. de Black -Diamond

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Reticulócito Alto Ou Normal

Anemia normocítica e normocrômica

Com ictericia e hepatoesplenomegalia

Outras:Galactosemia

Distúrbios respiratóriosOsteopetroseLeucemia, etc.

EritroenzimopatiasG-6-Pd-piruvatoquinase

2-3-Difosfogliceromutase, etc.

Dosar atividade enzimática

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Anemia microcítica e hipocrômica

Transfusão crônica

Feto-materna; feto fetal

Fazer pesquisa de

Eritrócitos fetais em sangue materno

(Kleihauer)

Reticulócitos muitos baixo

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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs

Sem Ictericia/Sem hepatoesplenomegalia

Considerar: hemorragia agudaCausas: acidentes obstétricos, rutura do cordão umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordão

Rutura de inserções vilamentosas do cordão,Rutura dos vasos placentários, Placenta prévia,

Incisão da placenta (cesárea), varizes, aneurismas, hemorragia feto materna (Kleihauer):

Hemorragia feto fetal, hemorragia interna, intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma

retroperitoneal, rutura hepatica, esplenica Supra renal

Consulte:

ANEMIA NEONATALAutor(es): Paulo R. Margotto

   

Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI Neonatal: dados de um sistema de cuidado da saúde multihospitalarAutor(es): VL Baer et al. Apresentação: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson Santiago, Paulo R. Margotto

Anemia da prematuridade: uso da eritropoetinaAutor(es): Cléa R. Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo:Até onde devemos ir ?Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John,Paulo R. Margotto

     

Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus liberal nos recém-nascidos de extremo baixo pesoAutor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto

“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma

oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu

próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro

trabalho pertencer”

(Albert Einstein)“O conhecimento amplia a vida. Conhecer é viver uma realidade que a ignorância

Impede de desfrutar”

Com esse tanto de slide,com certeza já tem

alguém assim

Margotto, PR - ESCS

MUITO OBRIGADO

Margotto, PR - ESCS

Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides