Paulo R. MargottoProf. Curso de Medicina da Escola Superior de

Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br, pmargotto@gmail.com VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa

(13 a 15/9/2012)

USO RACIONALDE ANTIBIÓTICO!

(quando usar?Quando suspender? Riscos!)

AVANÇOS!!

Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos

ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação!!

Sepse por S.aureus

Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos

ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação

Frankenbusch K et al, 2006

Sepse fúngica!

Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos

ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação

Enterocolite necrosante!

Sepse:Principal causa de admissão na UTI Neonatal e de morbimortalidade (países em desenvolvimento e desenvolvidos)

Afeta 12-40,5/1000 nascidos vivos Mortalidade:1,5% (RN a termo)-40%(RN muito baixo

peso) (responsável por 50% das mortes após 2 semanas de vida)

Na ausência de marcadores específicos,muitos RN são tratados (desnecessariamente):100% nos RN <1000g!(culturas negativas!)

Maior preocupação: antibioticoterapia profilática! (93% usam por 5 dias;27-85%≥5dias!!!)

Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos

Cotten,2009;Yu, 2010; Alexander, 2011;Raimondi,2011;Hofer, 2012

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosUso inadequado ou discutível de antibióticosUso inadequado ou discutível de antibióticos

RN pré - termo de muito baixo pesoRN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas Aspiração de mecônioAspiração de mecônio CorioamnioniteCorioamnionite Febre maternaFebre materna Infecção do trato urinário maternoInfecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos RN com procedimentos invasivos

(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais)ou mais)

Prematuro “sem causa conhecida”Prematuro “sem causa conhecida”

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

FATORES DE RISCOHistória obstétrica: parto prematuro anterior

anterior, abortamento

Estresse: baixo nível socio-econômico, solteiras, ansiedade, depressão, eventos funestos

Fadiga ocupacional

Distensão uterina excessiva: gestação gemelar, polidrâmnio

Fatores cervicais: comprimento cervical,, cirurgias prévias

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Amorim M, 2010Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

FATORES DE RISCO Infecções: infecções sexualmente

transmissíveis (chlamydia, gonorréia, tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, infecção do trato urinário

Patologia placentária: placenta prévia, DPP, história de sangramento genital

Fatores fetais: anomalias fetais, restrição do crescimento fetal

Fatores genéticos: polimorfismos – fatores inflamatórios

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Amorim, M, 2010Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

FATORES DE RISCOTabagismo

Abuso de substâncias

Baixo nível educacional

Pré-natal inadequado

Extremos de idade materna

Extremos de peso (baixo peso, obesidade)

Amorim M, 2010

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

História pregressa Risco de PP subsequente

Risco de PP antes de 28 sem

Nenhum PP anterior 9% 0,23%

PP anterior 22%

PP anterior < 28 sem

5%

PP anterior 28-34 sem

3%

PP anterior 35-36 sem

1%

Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20

História obstétrica e risco de parto prematuro

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Amorim M, 2010

PP: parto prematuro

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

História pregressa Risco de PP

2 PP anteriores 42%

Entre 32 e 36 semanas 33%

Antes de 36 semanas 57%

Gestação a termo seguida de PP

21%

PP seguido de gestação a termo

13%

2 nascimentos anteriores a termo

5%

McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80

Amorim M, 2010

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

História obstétrica e risco de parto prematuro

PP: parto prematuro

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

PeriodontitePeriodontite (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente

30% da mulheres na idade de procriar30% da mulheres na idade de procriar)) Infiltração bacteriana do periodontoInfiltração bacteriana do periodonto Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória

crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas que tornam-se eventualmente infectadasque tornam-se eventualmente infectadas

Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de citocinas, prostaglandinas (PGEcitocinas, prostaglandinas (PGE22) e interleucinas (IL-6, IL-8) ) e interleucinas (IL-6, IL-8) que podem afetar a gestaçãoque podem afetar a gestação

Parece provável que Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar a cascata inflamatória pode iniciar o trabalho de parto prematuroo trabalho de parto prematuro

a causa de RN de baixo peso: a PGEa causa de RN de baixo peso: a PGE2 2 restringe o fluxo restringe o fluxo placentário, causando necrose placentária e restrição do placentário, causando necrose placentária e restrição do crescimento intra-uterinocrescimento intra-uterino

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Silk H, 2008Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Granuloma piogênico

Chambrone et al (2011)Chambrone et al (2011)

-metanálise de 11 estudos-metanálise de 11 estudos

(todos os casos)(todos os casos)

parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81)parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81)

-metanálise de 3 estudos-metanálise de 3 estudos

(periodontite moderada a severa)(periodontite moderada a severa)

Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90)Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90)

(alta heterogeneidade dos estudos!)(alta heterogeneidade dos estudos!)

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

PeriodontitePeriodontite

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

PeriodontitePeriodontite

Chambrone et al, 2011Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Periodontite moderada a severaPeriodontite moderada a severa

Chambrone et al, 2011Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Vaginose bacterianaVaginose bacteriana : :

--Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias anaeróbicas (anaeróbicas (Gardnela vaginalis)Gardnela vaginalis) e a falta da flora lactobacilar normal e a falta da flora lactobacilar normal

Laxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuroLaxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuro

--significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%) Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%)

Mcdonald et al (2007):efeito do tratamento com antibiótico (15 estudos controlados; 588 mulheres))(15 estudos controlados; 588 mulheres))

--antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)

-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (OR: 0.83; OR: 0.83; 95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosQuando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:

- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h

- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h- Febre materna- Febre materna- Leucocitose materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB

- Hemograma, PCR, hemocultura- Hemograma, PCR, hemocultura- PCR diário (3 dias)- PCR diário (3 dias)

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICO

Margotto PR

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:

peptideos catiônicos, peptideos catiônicos,

Betalisina,Betalisina,

Complexo de zinco,Complexo de zinco,

Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase,

Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas

Mataloun, 1997

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:

Não iniciamos o antibióticoNão iniciamos o antibiótico

Hemograma com 12 - 24 - 48 h Hemograma com 12 - 24 - 48 h

PCR seriado (3 dias)PCR seriado (3 dias)

O hemograma não deve ser usado como oO hemograma não deve ser usado como o

único parâmetro de decisãoúnico parâmetro de decisão

A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADAA decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA

Margotto PR

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

Iniciar o antibiótico seIniciar o antibiótico se::

DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão

necessitando de drogas vasoativasnecessitando de drogas vasoativas

Acidose metabólica persistenteAcidose metabólica persistente

HiperglicemiaHiperglicemia

DistermiaDistermia

Má perfusãoMá perfusão

*DMH: doença da membrana hialina*DMH: doença da membrana hialina

Margotto, PR.

Flidel-Rimon O et al(2012):Israel Guidelines para detecção de sepse

neonatal precoce 2096 RN estudados (36,8±3,8sem) -(1662 assint 635 antib sepse em

1(0,06%) 434 sint 234 com fatores de riscos

sepse em 20 (4,6%) Mais de 99% dos RN assintomáticos foram

expostos a antibioticoterapia intravenosa na ausência de infecção

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

4828

98

Flidel-Rimon O, 2012

Fatores de risco-Poder preditivo

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

99 12

Flidel-Rimon O, 2012

Parâmetros laboratoriais – poder preditivo

CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3;leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia <150.000/mm3

Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valorPreditivo negativo: prevenção da insônia induzida

Pela ansiedade do neonatologista

Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte

4039 RN<1000g

Regressão logística multivariada

-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante

-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas

negativasnegativas))Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem

tratamento para a sepse(situação diagnostica problemática!)

Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas

negativasnegativas))

Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a

aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45

para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g

Regressão logística (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas

negativasnegativas))

para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou

morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce 

baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" do

profissional

A terapia antimicrobiana deve serdescontinuada em 48 horas em situações clínica

em que a probabilidadeda sepse é baixa.

Uso Racional de Antibióticos

Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.

Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.

Artigo Integral!

Ações de combate à Infecção na UTIN

Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!

Lavem as mãos!!!!!

Uso Racional de Antibióticos

Mãos Sujas!!!!!

Franz Novaes,2008

Mãos após lavagem com água e sabão

Franz Novaes,2008

Mãos após anti-sepsia com álcool 70%

Franz Novaes,2008

Aliança

Franz Novaes,2008

Pano de Limpeza

Franz Novaes,2008

Dinheiro

Franz Novaes,2008

Cabelo

Franz Novaes,2008

Mãos Sujas!!!!!Oelberg et al (2000) marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o

marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para

o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos ResidentesUma pessoa que contamina um equipamento

tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção

Uso Racional de Antibióticos

LAVEM AS MÃOS!USEM ÁLCOOL A 70%

E AGORA?

“Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)

Obrigado pela atenção!

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