NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE(intestinal priming)FATO OU FICÇÃO

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.brpmargotto@gmail.com.br

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da

Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

21ª Jornada de UTI (Neonatal e Pediátrica) da Maternidade Sinhá Junqueira (28-29/9/2012)

4ª Jornada de UTI (Pediátrica e Neonatal) da SPSPRibeirão Preto

Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)

Nutrição ótima:Nutrição quem mantém o crescimento

nas mesmas taxas intrauterinas

O efeito de nutrir ou não nutrir não se nota rápido

Cautela nas suspensões de dieta

Desnutrição que leva tempo para recuperar(às vezes não se recupera)

“ O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrição é quesimplesmente nós não alimentamos suficientemente os

nossos bebês “Margotto,PR,HRAS Hay J r, 1998

Vain, 2001

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Todos os neonatologistas sabem como alimentar os RN pré-termos.

Resultado: 99% dos RN pré-termos de muito baixo peso estão abaixo

do percentil 10 na Idade gestacional pós-concepção de 36 semanas

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Tillman S, 2012;Cooker R,

É possível reduzir a restrição do crescimento pós natal nos recém-nascidos de muito baixo peso?

Para PREVENIR O ESTADO CATABÓLICO

UMA ABORDAGEM NUTRICIONAL “AGRESSIVA” (“agressive” nutritional approach)

-iniciar em torno de 2g/kg de aminoácidos no primeiro dia de vida: vai aumentar a secreção de insulina e evitar a hiperglicemia)

-lipídio: 0,5-1g/kg/dia) no primeiro dia de vida e aumentar rapidamente até 3g/kg/dia

-glicose:4-5mg/kg/min (evitar a hpoglicemia:<50mg% e hiperglicemia (>150mg%)

De Curtis, 2012

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Nutrição Parenteral x Nutrição Enteral PROTEÓLISE

Característica metabólica do pré-termo extremo: intensa proteólise (catabolismo intenso): o dobro comparado em adultos

saudáveis.

Quando se atinge a nutrição parenteral (NP) plena, 17% dos RN termo conseguem suprimir a proteólise, mas nos prematuros praticamente

não se tem resposta

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Scott C Denne

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

NUTRIÇÃO ENTERAL(NE) E PROTEÓLISE

A Nutrição Enteral (NE) é muito mais efetiva que a Nutrição Parenteral (NP) na diminuição do efeito da proteólise e aumenta a incorporação proteica.

proteólise foi 40% menor durante a NE plena e o balanço protéico total significante maior

Prematuros extremos não alcançam NE plena por um período de semanas sendo proveitoso

combinar NP e NE, podendo assim diminuir proteólise e aumentar incorporação proteica

Van der Schoor et al

FATO!

SEPSE NOSOCOMIAL Fidel-Rimom, 2004 (Israel):início dieta -Grupo sepse (4,8 dias) -Grupo não sepse ( 2,8 dias)

Queda da sepse a cada ano com a NE precoce (r2=0,89)

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

P=0,0001

FATO!

Sepse/Perímetro cefálico/dieta enteral plena

Rochow N et al, 2012 (Alemanha)

Grupo de estudo: 123 RN (47 <1000g): E1) máxima administração intravenosa de aminoácidos e

lipídios; 2) priorização da nutrição enteral precoce3) mais rápida obtenção de nutrição enteral plena; 4) ajuste diário de nutrição enteral de acordo comtrajetória de crescimento 5) utilização de um sistema de prescrição eletrônica pré-

estruturada com acompanhamento do crescimento individual e consumo de energia.

Grupo controle: 115 RN (44 RN<1000g): C

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Resultados Sepse tardia: (E)5,7% x (C)15,7% ≤25 sem:5% x 37,5% 26-27 sem:14,8% x 21,8% 28-29sem:0% x 17,4% Perímetro cefálico (PC) <28 sem: maior PC (1,4 cm) Dieta enteral plena 5 dias antes (E)

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

FATO!

Leaf A et al, 2012 (Reino Unido):RN com RCIU Nutrição enteral precoce (24-48 hs):201 RN X Nutrição enteral tardia (120-144 hs):201 RN RESULTADOS -Nutrição enteral plena :HRc1,45 (1,19-1,78-

p<0,001) -Menos colestase (RR:0,58 (0,37-0,91)

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

SEM RISCO DE ENTEROCOLITE NECROSANTE

O que é conhecido a respeito do tema:  prematuros com  crescimento intrauterino restrito apresentam alto risco de enterocolite necrosante (ECN). A ECN ocorre mais freqüentemente em crianças que receberam NUTRIÇÃO ENTERAL. É comum a prática de atrasar introdução de nutrição enteralnessas crianças. O que este estudo nos informa: A introdução precoce de nutrição enteralresulta em se alcançar mais cedo a nutrição enteral plena. A nutrição enteral precoce não se associa a um maior risco de enterocolite necrosante. O retardo do início da nutrição enteral associa-se a um maior risco de colestase.

FICÇÃO!

FATO!

Pediatrics 2012;129:1-9

Costa S et al (2010): melhor preditor independente (protetor)

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Diminui a colestase associada a nutrição parenteral

Análise de regressão logística dos fatores influenciando a colestase hepática

FATO!

Terrin G et al, 2009, Itália 2 grupos:RN<1300g/<31sem Nutrição parenteral (NP):51 NP +Nutrição enteral precoce:51 RN

SEPSE TARDIA / ENTEROCOLITE NECROSANTE / NUTRIÇÃO ENTERAL

PLENA / ALTA HOSPITALAR

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

A duração do acesso vascular e o tempo para atingir nutrição enteralPlena foi significativamente menor no grupo de NP +NEM, assim como

Menor incidência de sepse e o tempo para recuperar o peso de nascimento

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficçãoResultados

Terrin G ,2009

FATO!

A Curva de Kaplan-Meier mostrou significante diferença no tempode alcançar a alta hospitalar nos dias 40,50 6 60 de vida

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Terrin G ,2009

Tempo para alcançar a alta hospitalar

NP+Nutrição enteral

Nutrição parenteral

FATO!

Displasia broncopulmonarA) Estudos experimentais -ratos: Massaro et al (2004)

-coelhos:Mataloun, 2006

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

--Uma restrição calórica de 33% dos valores normais reduziu o número Uma restrição calórica de 33% dos valores normais reduziu o número de alvéolos em 55% (perda ou destruição) e da área de superfície de alvéolos em 55% (perda ou destruição) e da área de superfície alveolar em 25%.alveolar em 25%.

-Após 72 horas de alimentação,o s pulmões dos ratos tinham um número -Após 72 horas de alimentação,o s pulmões dos ratos tinham um número de alvéolos maior e superfícies normais.de alvéolos maior e superfícies normais.

A restrição nutricional associada à hiperoxia intensificou a redução do A restrição nutricional associada à hiperoxia intensificou a redução do número de alvéolos (p < 0,001) e do depósito de colágeno (p < 0,001).número de alvéolos (p < 0,001) e do depósito de colágeno (p < 0,001).

FATO!

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Displasia broncopulmonarB) Estudos em humanos: Wemhöner, 2011 (95 TN <1500g e <31 semanas:10s 14 dias vida)

Quantidade cumulativa de nutrição enteral:

doença inflamatória que doença inflamatória que leva a proteóliseleva a proteólise e a e a única forma de única forma de contrabalancear, além contrabalancear, além de outros controles, é de outros controles, é dar a eles mais dar a eles mais proteína para que eles proteína para que eles aumentem a síntese aumentem a síntese proteica de maneira a proteica de maneira a contrabalançar esta contrabalançar esta perda de proteína pela perda de proteína pela via inflamatória.via inflamatória.

Ray W, 2012

FATO!

Manejo cumulativo da nutrição enteral nas primeiras 2 semanas de vida: O grupo

com DBP ingeriu menos

nutrientes!

carboidratos proteínas calorias

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Displasia broncopulmonar

Wemhöner, 2011

A nutrição neonatal precoce pode ter um papel modulador na A nutrição neonatal precoce pode ter um papel modulador na lesão pulmonar causada pela hiperoxialesão pulmonar causada pela hiperoxia

FATO!

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE(intervenção cirúrgica)

Porcelli, 2010, EUA 77 RN (peso:867±85g; IG:26,3±1,2 sem): 11

necessitaram de cirurgia Consumo de LM: cirurg x não cirurgia

13,1±15,1 ml/kg/dia 36,9 ± 30,2(ajustado para dias de ventilação mecânica):

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Hellström A,2010, Suécia

Melhor crescimento pós-natal: menos ROP O ganho ponderal insuficiente pode prever se vai desenvolver ROP

Nutrição Enteral Plena (NEP) Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável

Rennestad et al, 2005 (Noruega) 462 RN <28 Semanas/<1000g Se não alcançar NEP com 14 dias

Tyson JE, Kennedy KA. Cochrane Database Syste Rev 2000

Com a nutrição enteral precoce NEP 6 dias antes!

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Risco para sepse tardia:3,7 (IC A 95%:2,0-6,9)

FATO!

Causas das suspensões de dieta INÚMERAS!

-distensão abdominal: todo RN prematuro em algum momento apresenta alguma distensão abdominal

-aspirado verde: (função pilórica deficiente) e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral

Resíduo gástrico (RG): subestimação de até 25% do RG de acordo com técnica de aspiração do RG!

Definição de RG:mais da metade do que se administra? NÃO DEVE SER DESCARTADO!

-uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Ray W, 2012;Neu, 2011; Mihatsh, 2003

- Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994)Sem diferenças na incidência de enterocolite necrosante

31 RN - Dieta oral assim que estável ( média 2 º dia)- sepse- tempo de NPT (nutrição parenteral total)- fototerapia- Tempo de PICC (catéter central de inserção

periférica) 31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média 5º dia

- episódios de dieta oral zero (maior tempo de NPT)

Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixoAutor(es):Andrew M Davey e cl

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Causas das suspensões de dieta Uso do cateter arterial umbilical

Canal arterial com repercussão hemodinâmica (suspender) (Não suspender devido o uso de indometacina!) RN infectado: suspender se presença de íleo RN com diástole reversa ou zero (fluxo sang. artérias

umbilical pré-natal): suspender por 48-72 horas se ASFIXIA! RN em transfusão sanguínea: -Neu (2010): não suspender (controverso) -El-Dib (2011): suspender enterocolite necrosante (5.3 a 1.3% - p<0.047)

Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite necrosante em crianças pré-termosAutor(es): El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação: Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R. Margotto

    

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Causas das suspensões de dieta

-Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia, baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador, o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam amontanhando-se

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção Causas das suspensões de dieta

Hay W, 2012

Início da via digestiva:LEITE HUMANO CRU O MAIS PRECOCE POSSÍVEL -8ml/kg a 12-24ml/kg com aumento lento na

primeira semana -<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas ->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas A partir do 7º dia, aumentar: 10ml/kg/dia (<800g) a 20ml/kg/dia (>=800g)

Objetivo: NEP aos 14 dias (100-120cals/kg/dia)

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Evelyn C. Martins, Vera L. J. KrebsJ Pediatr (Rio J). 2009;85(2):157-

162Ensaio randomizado duplo cego;40 RN<1500g

e<34 sem

Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termo de muito baixo pesoAutor(es): Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs. Apresentação:Eveline de Farias Rodrigues

    

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Resultados

Martins, Krebs,2009

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Sem diferenças estatisticamente significativas quanto as complicações: INFECÇÃO, INTOLERÂNCIA DIGESTIVA, DISTENSÃO ABDOMINAL.

HIPERNATREMIA E ICTERÍCIA

.

Martins, Krebs,2009

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Sem diferenças entre os grupos quanto as complicações clínicas

Existe Risco de enterocolite necrosante por aumento da osmolaridade?

-Risco embasado na literatura, porém < que fórmula. -Oferta imediata diminui o risco - osmolaridade mais

baixa, razão pela qual este estudo não teve aumento de enterocolite necrosante

-A osmolaridade do leite humano fortificado aumenta a medida que se aumenta o tempo de armazenamento do leite fortificado

ConclusãoCom o uso de ativo no leite humano ,

observou-se incremento significativo no crescimento do prematuro de muito

baixo peso Martins, Krebs,2009

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Leite Humano Fortificado: ( LHF)

- RN < 1500g

- a partir de 15 dias de vida ou

ingesta oral atingir 100ml/Kg/dia

- Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno

- Término: RN mamando predominantemente ao seio

-Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12,9%

-*IGpc: idade gestacional pós-concepção

Margotto,PR,HRAS Schanler, 2001Vain, 2001

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Segurança:Uso precoce do LM fortificado

Tillman (2012):RN-IGpc<34sem

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

-fortificação precoce do leite humano (a partir da primeira alimentação)

-fortificação tardia (que inicia uma vez que o bebê chega a 50 a 80ml kg por dia de nutrição enteral).

Os grupos de fortificação precoce e tardia não diferem significativamente em relação ao aparecimento de intolerância alimentar (>0,05).

A fortificação do leite humano para prematuro é uma prática necessária (Bauer J et al, 2010), uma vez que o leite humano não é adequando para o pré-termo sem a adição de nutrientes. Assim, a

fortificação é uma PRÁTICA COMUM!

Leite humano fortificado: Thomaz (2012)(Mato Grosso do Sul)

-proteína homóloga/proteína heteróloga

Melhores em qualidade do que o aditivo comercial. Bem indicados como aditivos do leite humano dentro do

contexto socio-econômico nacional e custo-benefício Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo

suplemento homólogo Benefícios para o crescimento do perímetro cefálico

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

Intrautero: crescem 6cm/mês! (a termo: 3cm/mês)

Adolescente: estirão chega a 10cm/ano

RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO: 22 -28 SEMANAS

Maior necessidade de oferta de nutrientesMuitos destes RN AIG ao nascer, são PIG na alta

RISCOS:

-displasia broncopulmonar -hemorragia intraventricular

-enterocolite necrosante-sepse tardia

-Retinopatia da prematuridade

Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

O atraso no início da nutrição enteral associa-se com agravamento destas condições

A Nutrição Parenteral mostra cada vez mais não é uma solução:

é uma alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar a chegar aonde deveremos chegar

A Nutrição Enteral : é um grande desafio A Nutrição Enteral Plena (150 a 115-120-140ml/kg) -vem ganhando uma força muito grande - dificuldades de ser alcançada -qual é o tempo? (precoce: 10 dias; razoável: 14

dias)

MONITORIZAÇÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL

Leone C, 2007

CONCLUINDO, UMA MENSAGEM

O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no amanhã para o RN prematuro

Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia, usando sempre o bom sensocom base na evidência conjugada com a experiência

(isto é transformar O EXERCÍCIO da medicina numa ARTE!)

Obrigado!

Nutrição enteral precoce é FATO!

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