IMPORTÂNCIA

Marba S, Netto A

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

19º Congresso Brasileiro de Ultrasonografia da SBUS, São Paulo, 21 a 24 de outubro de 2015

Exame não invasivo, Beira do Leito Seguro, Baixo Custo, Rápido

Quantificação das variações relativas do FSC em um determinado tempo (não mede o volume absoluto do FSC)

Mecanismo: efeito Doppler(Christian Johann Doppler: 1803 – 1853)

a frequência das ondas sonoras refletidas por um objeto (nos vasos sanguíneos representado pelas hemácias) em movimento é desviada em

quantidade proporcional a velocidade deste objeto

O sinal de Doppler depende:da velocidade das hemácias do ângulo de insonação

(ângulo entre o transdutor que emite o ultrassom e o eixo longitudinal do vaso e este ângulo deve ser próximo de zero)

da velocidade do ultrassom no tecido cerebral (valor constante de 1540m/s).

• Técnica de realização: ajustar o transdutor para obter o máximo de pulsação (A, C)

(Auditiva ou visual)

• Como fazemos

Artérias insonadas: artéria pericalosa (ramo da ACA na região em frente ao 3 º ventrículo

Port-Royal, Paris

Medida da Velocidade do FSCIndice de Resistência (IR) ou de Pourcelot

Margotto, PR

IR = S – D S

S – Velocidade máxima da sístole(reflete a força de ejeção cardíaca)

D – velocidade final da diástole(reflete resistência circulatória)

A patogênese de várias condições neuropatológicas do RN, está relacionada com distúrbios no fluxo sanguíneo cerebral

• IR: Índice clínico de resistência cerebrovascular

• Alterações no ângulo de insonação afetam tanto os valores para S e D de forma semelhante; portanto, o uso do IR é útil para minimizar o efeito do ângulo de insonação

IR = S – D S

Alterações na resistência

Boa correlação entre as medidas da VFSC por ultrassom Doppler e as medidas do FSC por outras técnicas.

Indice de Resistência ou de Pourcelot

Baixo IR - da resistência / alta VFSC

Alto IR - da resistência / baixa VFSC

Margotto, PR

Valores normais:0,60-0,72 (30-40 sem)(Perlman e Volpe)

Alterações na VFSC:- Sono agitado ( 19%)- Aspiração traqueal: pressão arterial (devido a PaO2)

( IR de 0,65 – 0,56 em 2 min)- Apnéia: veloc. Diastólica (bradicardia)- Ventilação Mecânica: assincrônica (flutuação VFSC)

PIM elevada- PaCO2: VFSC ( diástole) PaCO2: VFSC PaO2: VFSC (<32 sem); ≥32 sem PaO2 VFSC (≥32 sem)

- Convulsões: VFSCPaCO2normal

Basu, S, 2015Margotto. PR. 2013,

• Papel do CO2 na Hemorragia intraventricular

• Noori S et al 2014:correlação entre a VFSC e PaCO2 (no 20 e 30 dia) e a partir de 51-53 mmHg

2o dia

3o dia

• IR: passou de 0,63 (A-antes do pneumotórax) para 0,32 por ocasião (B) do pneumotórax e 0,66 com a resolução do pneumotórax-C)

Hill, 1982

(grande aumento da velocidade do fluxo diastólico (devido ao aumento da PA sistêmica, principalmente diastólica)

Devido a deficiente autorregulação do FSC risco de hemorragia peri/intraventricular (pode ocorrer entre meia hora

até 24 horas após a ocorrência do pneumotórax)

PneumotóraxAplicações Clínicas

Encefalopatia hipóxico – isquêmica • IR: da velocidade diastólica final devido a:

da vasodilatação* ( hipoxia, acidose, PaCO2)

que leva à perfusão de luxúria Rotura de capilares da matriz germinativa e do plexo coróide hemorragia intraventricular*A persistente vasodilatação reflexo da deficiente autorregulação do FSC perfusão de luxúria

Encefalopatia Hipóxico-isquêmica

Encefalopatia hipóxico – isquêmica • No caso de grave edema cerebral:PIC> pressão de perfusão

(particularmente na diastólica)Doppler: ausência da diástole ou retrógrada

(péssimo prognóstico)Patognomônico de redução da perfusão cerebral

Hadani M, 1999

Severa asfixia

No estudo de Archer et al,1986 (a acurácia da predicção) :86%

• Stark et al, 1994: IR<60: severo atraso neurocomportamental na idade de 3 meses a 32

meses

• Rosenbaum et al,1996: significante correlação entre FSC e QI na infância , estando o alto FSC associado com menor QI (follow-up de 4 - 12 anos).

• O maior FSC nos pacientes com pior prognóstico neurológico e intelectual pode ser o reflexo de maior perda da autorregulação

cerebrovascular.

Encefalopatia Hipóxico-isquêmica Índice de prognóstico

Maior VFSC na BA do que na ACA: Este achado traduz: redistribuição dosangue para o tronco cerebral, às expensas da região cortical,

encéfalo, ou plexo coróide durante a asfixiaA BA fornece ao troco cerebral sangue rico em oxigênio. Um aumento da

VFSC na BA pode representar o fluxo de sangue redistribuído para o tronco cerebral em crianças severamente asfíxicas.

.

Encefalopatia Hipóxico-isquêmica Índice de prognóstico

Medição da VFSC na ACA e BA (artéria basilar). A Esquerda: o fluxo sanguíneo cerebral na ACA é detectado na frente do terceiro ventrículo. Á Direita, o fluxo sanguíneo cerebral na BA é

detectada em frente da ponte.ACA:artéria cerebral anterior BA:artéria basilar

Nishimaki S, 2008

• Skranes JR et al, 2014:valor prognóstico do IR≤0,55 em 45 RN com EHI sob Hipotermia

• IR precoce (11 h)/ IR tardio (62h)/ IR após reaquesc(89h)• -sem valor preditivo durante hipotermia• -persiste poderoso preditor após o reaquecimento.• Hipotermia:vasoconstrição cerebral/atenuar vasodilatação e hiperemia

cerebral

• Imanoglu EV, 2014:53 RN (26-34 seman): -23: sulfato de Magnésio antenatal -33: não uso

Houve aumento significativo na VFSC no grupo do MgSO4(1-5d)Explicando o efeito protetor nos eventos isquêmicos e lesões hipóxicas

cerebrais:NEUROPROTEÇÃO!

Sulfato de Mg pré-natal

Grupo do MgSO4

-VFSC flutuante - RN sob assistência ventilatória (assincônico com o respirador/PIP* elevadas: RISCO

ELEVADO DE HIV

Hemorragia Peri/Intraventricular

*VFSC:Velocidade do fluxo sanguíneo cerebral*PIP:pressão Inspiratória pulmonar

Precedendo a hemorragia intraventricular

• Estudo de Noori et al, 2014: 22 RN entre 23-27 sem: 5 com HIV grau IV e 1 com HIV grau I

• IR : deficiente função cardíaca Com a melhora: IR com aumento do fluxo sanguíneo

cerebral (mecanismo: isquemia-reperfusão)

NESTA FASE EVITAR HIPERCAPNIA >55mmHg

IR (fluxo diastólico zero)-Principalmente HIV SEVERA

(severa isquemia cerebral indicativo prognóstico)

Hemorragia Intraventricular (HIV)(Uma vez ocorrida)

Leucomalácia Periventricular

- IR (48 – 72 h de vida) RN que desenvolveram LPV

- IR nos RN com persistente hiperecogenicidade (“flares”)

*LPV: LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR

Mires GJ, 1994

Infarto cerebral

- IR: diminuição da VFSC foi observada na artéria cerebral anterior e

artéria carótida interna do lado afetado.

-Distinção do infarto perinatal (sinal Doppler completamente ausente nos

primeiros dias de vida ) do infarto pré-natal (sinal Doppler reduzido, mas

presente)

Messer J,1991

Sepse precoce

Basu S et al, 2006: VFSC em 90 RN com fatores de risco

para corioamnionite: 55 com sepse precoce x 35 RN

assintomáticos

-RN com sepse:IR de 0,43 ±0,13

-RN sem sepse: IR de 0,88 ±0,18P<0,001

Causa:pode ser parte da resposta à corioamnionite

-forte correlação com a Interleucina -6 -ocorre antes do aparecimento da clínica-resposta precoce à sepse com alta acurácia preditiva-associada com HIV e complicações desta

Hidrocefalia- Importante na identificação do PIC

- Necessidade da derivação - Melhor momento da derivação

- PIC IR (afeta o fluxo diastólico) estiramento/compressão das

artérias -Predição de bloqueio de shunt (Pope et al, 1991)

(Sensibil de 56%; Especific de 97%) Com a ventriculostomia ou derivaçãoVentrículo peritoneal queda significativa do IRMargotto, PR

HidrocefaliaAvaliação da Pressão Intracraniana

Taylor e Madsen (1996)Hipótese de Monro-Kellie

Durante a compressão (compressão leve do transdutor sobre a fontanela por 3 a 5 segundos), em crianças normais, o líquor e o sangue se distribuem em outros

compartimentos para compensar o aumento de volume resultante da compressão com conseqüente aumento da pressão intracraniana (nestes casos, o IR muda muito pouco); já nas crianças com hidrocefalia e hipertensão intracraniana, esta

compensação não ocorre, havendo aumento importante, da hipertensão intracraniana com alteração da perfusão cerebral e aumento do IR

Hipótese de Monro-Kellie: o volume do cérebro, o líquido cefalorraquidiano, o conteúdo vascular e outros componentes intracranianos são constantes.

Hidrocefalia

Sem aumento da pressãoIntracraniana

• IR (fluxo diastólico praticamente cessa) Por quê?-circulação cerebral: sistema de baixa resistência

com importante componente diastólico -diminuição do FSC se deve a deficiente

autorregulação (pré-termos)Consequências

• Injúria cerebral hemorrágica (alteração da VFSC)

• Isquêmica (“steal phenomena”: escape diastólico)

Persistência do Canal Arterial

Ultrassonografia Doppler cerebral no caso a seguir que realizamos no Hospital Port-Royal de Paris com Dra. Michell Mouset - Couchard.

Vejam a diástole reversa detectada na artéria pericalosa e o retorno ductal positivo (Doppler na artéria pulmonar)

Persistência do Canal Arterial

Persistência do Canal Arterial

RN e 29 sem,975g com PCA

72 horas após o ibuprofeno!

Margotto,PR

Persistência do Canal ArterialA indometacina tem um profundo efeito no FSC

Observem a seqüência em (A): antes da indometacina (B) com 10 minutos (C) com 2 horas e (D) com 12 horas, e vejam a diminuição da velocidade do fluxo sistólico final com um mínimo de fluxo reverso em (C ) e o retorno ao normal com 12 horas em (D).

Van Bel F, 1990

FSC(através da inibição da prostaglandina)

Morte Cerebral

-Sequência: perda do fluxo diastólico

fluxo retrógrado (diástole)

do fluxo sistólico até desaparecer

( da resistência cerebrovascular pela da pressão

cerebral pela necrose cerebral difusa e edema)

Fluxo diastólico reverso: a pressão intracranina>pressão

diastólica

Constitui uma técnica complementarMcMenamin e Volpe, 1983;Mata-Zubillaga D, 2012

(fluxo reverberantre)

Morte Cerebral

McMenamin e Volpe, 1983

5 dias de vida 13 dias de vida

• RN com EHI* (Sarnat grau 3),38 sem;2364g;PIG assim;Apgar de 2.4,4; ventilação mecânica

• -1ª Eco:2 dias de vida NORMAL

*EHI:encefalopatia hipóxico-isquêmica

Morte Cerebral(Necrose neuronal difusa)

Margotto, PR, 2013

21 dias de vida 25 dias de vida

Necrose do parênquima cerebral

Morte Cerebral (necrose neuronal difusa)

Margotto, PR, 2013

Segura, M, 2013

Hipoglicemia

- IR: FSC 2 a 3 x (glicemia: 30 mg%)- Recrutamento de capilares normalmente não perfundidos (indicação da existência de um sensor cerebral á glicose) (Skov, 1992)

GLICEMIA DE 30mg%

Policitemia/Exsanguineotransfusão

• IR: FSC normalizando após a ETp* (resposta fisiológica ao maior conteúdo do sangue arterial

• Assim: avaliar sempre o hematócrito ao estudar o FSC

-Anemia: IR• Cada 5% /Htc - FSC em 11 ml/100g/min (Alterações no conteúdo de O2)

• risco de hemorragia intraventricular nos pré-termos

*ETp: exanguineotransfusão parcial

RN pequeno para Idade Gestacional IR: FSC

( Reflexo da situação intrauterina: hipóxica crônica

Vasodilatação via prostaglandina)

Enterocolite Necrosante

Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno

- 95% dos casos ICC- Hidropsia fetal não imune- Grande estrutura cística atrás do 3º V e a placa quadrigeminal hidrocefalia obstrutiva

compressão do 3 º ventrículo/Arqueduto- US Doppler: Fluxo dentro do aneurisma assim como artérias originando das artérias cerebrais posterior e média.

Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno

Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno US Doppler – Aneurisma Veia de Galeno

RN com “grande cisto no plexo coróide “ e grave ICCAusculta de crânio: sopro na região posterior

Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno

RN 2º gemelar, “hidrocefalia intrautero”; cesariana, 38 semanas de gestação; peso ao nascer de 2155g; Apgar de 9 e 10. Alta em boas condições, no terceiro dia de vida. Com 9 dias de vida, deu entrada na Unidade de Neonatologia do HRAS com grave quadro de insuficiência cardíaca congestiva.

Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno

Aneurisma Veia de Galeno

Margotto, PR

2003

Alterações na Velocidade do Fluxo Sanguíneo Cerebral (VFSC) em diversas Patologias Neonatais.

Conclusões: Importância- Repercussões hemodinâmicas na circulação cerebral de patologias/procedimentos Auxilia no prognóstico- Diminuição da morbimortalidade decorrente de complicações do SNC- Aplicação clínica: encefalopatia, hipóxico-isquêmica, morte encefálica, RN Ventilados, HIV e LPV, PCA, hidrocefalia, etc

Margotto, PR

Obrigado!Obrigado!

Referência: Margotto.PR. Neurossonografia neonatalESCS; Brasília, 2013

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL

Drs. Nélio S. Filho, Rosimeire F. Garcia, Paulo R. Margotto, Maria Montserrat LM de Siqueira, Livia Rios, Naima Hamidah