DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL parte 1.

DIARRÉIA AGUDA&

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

parte 1

Diarréia Aguda & TRO

Magnitude do problema:

• 1,5 bilhões de episódios diarreicos ao ano• 2,4 a 3,3 milhões de mortes em menores de 5 anos• 2a causa de morte em menores de 5 anos: 19% da

mortalidade geral infantil

(Snyder, 1982; Behrn, 1992; Murray, 1997)


No Brasil:

• 10,9% das mortes em < 5 anos • 20,9% das internações pediátricas em < de 5 anos

São Paulo:

• 4,5% das mortes em < 5 anos• 7,5% das internações pediátricas em < 5 anos

(Datasus: Ministério da Saúde, 1996)


• Definição:

• Aumento da perda fecal de água e eletrólitos devido a diminuição da absorção e ou aumento da secreção destes.

• Manifestação Clínica:presença de 3 ou mais episódios de fezes líquidas ou semilíquidas em período de 24hs. No lactente ou recém nascido em aleitamento materno é definida pelo aumento da freqüência em relação ao padrão habitual da criança. (OMS)


Diarréia

Aguda

Persistente

Crônica

Início abruptoDuração < 14 dias

Duração >14 dias, pós quadro agudo

alterações metabólicos e ou estruturais do TGI; importante idade do início das manifestações

Disenteria

Diarréia com presença de muco e sangue


Fisiologia Intestinal

100 - 200ml/diaágua nas fezes

Ingestão hídrica oral (1 –1,5l/d)Produção salivar (+ 1,5l/d)

Secreção gástrica, biliar, pancreática (5 –6l/dia)

Jejuno

Íleo

Cólon

Excreção de K (secreção+1,5

l)

Água, Na, Cl(absorção + 8l)

Excreção de K e Bicarbonato

Água, Na, Clabsorção

+ 9l

Adaptado de Gilio e Escobar

Borda em escova

Membrana baso-lateral

Na+



Microvilosidade intestinal

Enterócitos apicais: maduros

Enterócitos jovenscriptas

Aumenta capacidade de absorção

K+

Na+

Água Água

ÁguaNa+

140mV

Enterócito- 40mV

Luz intestinal0mV

Capilar3mV

Na+

15mVNa+

140mV

Na+ Na+

Substrato Na+

Na+



Água


Etiologia

Não infecciosaOsmótica

Sind. Cólon irritável

Bacterianas

Virais

Protozoários

Infecciosa

• BACTERIANAS• E. coli enteropatogênica clássica (EPEC)• E. coli enterotoxigênica (ETEC)• E. coli enteroinvasiva (EIEC)• E. coli entero hemorrágica (EHEC)• E. coli enteroagregativas (EAEC)• Shigella sp• Salmonella sp• Campylobacter sp• Vibrio colerico• Aeromonas sp


Etiologia

• VIRAIS

•ROTAVÍRUS• ADENOVÍRUS• CALICIVÍRUS• NORWALK


Etiologia

• PROTOZOÁRIOS

• Giardia lamblia• Cryptosporidium sp• Entomoeba histolytica


Etiologia


Fisiopatogenia

• Adesão a mucosa intestinal

EPEC

Destruição da borda em escova, perda da capacidade de absorção


Fisiopatogenia

-Aderência intestinal e produção de enterotoxina :

K+

Na+

GMPc

AMPC

Cl–

Na+

H2O

ETECVibrio cholerae

Esquema diarréia secretora, adaptado por Souza, EC


Fisiopatogenia

EIEC Shigella sp

Invasão da mucosa intestinal com proliferação bacteriana no enterócito, sem invasão da lâmina própria.

Ganglio linfático

Capilar

capilar

Ganglio linfático


Fisiopatogenia

Invasão da mucosa intestinal com proliferação bacteriana no enterócito, com invasão da lâmina própria, gânglios mesentéricos e corrente sangüínea : focos de disseminação a distância.

Salmonella sp,Campylobacter jejuni Yersínia enteroclítica.


Fisiopatogenia

• O rotavírus é o responsável por 80% das diarréias virais

• Invasão e destruição dos enterócitos apicais

• 90% dos quadros diarreicos são auto-limitados.

• Os fatores de risco para doença grave são:

• crianças com menos 6 meses,• desmame precoce,• baixas condições sócio -econômicas,• filhos de mães adolescentes,• institucionalizados


Tratamento

• Controle da Infecção

• Hidratação


Tratamento


Tratamento

• INFECCIOSO

• Indicações de uso de Antibióticos:

• Recém nascidos• Imunodeprimido• Suspeita de processo infeccioso grave• Cólera• Disenteria em criança institucionalizada


TratamentoINFECCIOSO

– Visa a cobertura de bactérias Gram

negativas:

– cefalosporina de 2a e 3a geração,

aminoglicosídeos, cloranfenicol.

– ácido nalidíxico, sulfametoxazol-trimetoprim

– Apesar de várias bactérias apresentarem sensibilidade a cefalosporina de primeira geração estas não devem ser utilizadas no tratamento da diarréia aguda, devido a baixa excreção via entérica e biliar

– O uso de antimicrobianos deve ficar restrito aos casos de infecção por Shigella sp , Giardia lamblia e Entamoeba histolytica.

Ficam contra-indicados o uso de:• anti-diarréico. • Anti-espasmódicos: têm sido contra-indicados por

seus efeitos adversos e pelo prejuízo que causam à excreção de enteropatógenos

• fármacos adsorventes, como caolim e pectina, não têm qualquer efeito sobre a diarréia.


Tratamento

DIARRÉIA AGUDA&


parte 2

AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO

• Qual a magnitude do déficit de volume?• Existe distúrbio de osmolaridade?• Existe distúrbio ácido -básico?• Existe distúrbio do metabolismo de potássio?• Como está a função renal?

1) Qual a magnitude da perda volumétrica?

diminuídaDiminuídaNormalElasticidade da pele

Muito fundosFundosNormaisOlhos

Muito deprimidaDeprimidaNormalFontanela

secaSeca, saliva espessaÚmidasMucosas

impalpávelFinoCheioPulso

>5seg3 a 5seg< 3 segFluxo periférico

Deprimido,comatoso, alteração do nível de consciência

Irritado/com sedeAlertaAspecto

Desidratado graveDesidratado de algum grau

HidratadoDados

1) Qual a magnitude da perda volumétrica?

>10%5 a 10%< 5%Perda de peso estimado

>100ml/kg50 a 100ml/kgAté 50ml/ kgDéficit volume

Fria, livedo, acrocianose

FriaNormalPele

PastosoDiminuídaNormalTurgor cutâneo

Muito fundosFundosNormalOlhos

Muito deprimidaDeprimidaNormalFontanela anterior

RessequidaSecaLevemente secaMucosa oral

AnúricoMuito diminuídaDiminuídaDiurese

ChoqueNormal, baixaNormalPA (sistólica)

Rápido,fraco impalpável

RápidoCheio, FC normalPulso

GraveModeradaLeveQuadro clínico


• Definição:

Terapêutica que promove a reidratação por via enteral através de solução hidro-polieletrolítica


• Histórico:• empírico desde os primórdios• 1950 epidemia mundial de cólera• 1960 teoria de transporte de membranas• Década de 60: Guerra do Vietnã


• Estimativa da Eficácia da TRO

2,51

1,5 Profilaxia comsucessoTerapia comsucessoMortes por DDA

Unidade = 1 milhão


Bases Fisiológicas: superfície do intestino

capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressões


• Objetivo:

Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda


Composição (soro preconizado pela OMS)

• SÓDIO...................................90mEq/l• POTÁSSIO.............................20mEq/l• CLORO..................................80mEq/l• BICARBONATO.....................30mEq/l• GLICOSE.............................111mEq/l


• Vantagens do uso de TRO:

Fisiológica Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)

Sem necessidade de acesso venoso Custo baixo Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases (K, Na, bicarbonato,cloro)


• Indicações para o uso de TRO:

Profilaxia contra desidratação

Tratamento da desidratação secundária a DDA

Manutenção da hidratação após reidratação


• EFICÁCIA DA TRO

A TRO é altamente eficaz quando indicada corretamente

eficácia >90%•


A TRO está indicada para as desidratações de algum grau secundária a diarréia aguda

desidratação leve: ambulatorial

desidratação moderada: hospitalar


• Profilática

• Reparação

• Manutenção


• Profilática:

• Reposição das perdas na vigência do quadro diarréico.


Profilaxia

• CRIANÇA CLINICAMENTE HIDRATADA

• Alimentação NORMAL para idade• Aumentar a oferta de líquidos em geral• Manter o aleitamento materno• Soro Oral• Orientações gerais


Fase de Reparação (expansão)

• Visa restabelece a hidratação

• Duração: 4 a 6 horas

• Proibido uso de anti-eméticos


• Fase de Reparação:

administração do soro oral

Via oral ou sonda naso-gástrica


Fase de Reparação• Criança desidratada de algum grau:

• Peso• Oferecer soro oral “ad libitum”• Manter aleitamento materno• Suspender outros alimentos neste período• Colher X Mamadeira


• Fase de Reparação:

• Reavaliação clínica periódica

• Cálculo do índice de retenção (IR)


• Índice de Retenção=

Variação de Peso X 100 Volume ingerido

• indicador favorável quando maior que 20%• parâmetro objetivo X clínico


• Índice de Retenção < 20% após 2 horas de TRO

Gavagem Hidratação EV


Gavagem:

• Indicações:• Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO• Vômitos persistentes: > 4x após início TRO• Distensão abdominal com SRO• Recusa persistente do SRO


Gavagem:

• Volume ???• Velocidade de Infusão• iniciar com 30ml/kg/h• aumentar até 60ml/kg/h• não exceder 4 horas


Término da Fase de Reparação

• Paciente clinicamente hidratado

• 2 micções claras

• ou DU < 1020


Término da Fase de Reparação

• Oferecer dieta adequada para idade• Orientar fase de manutenção• Orientações gerais• Retorno em 24 a 48 hs.


• Fase de Manutenção:

• Após reversão do quadro de desidratação:• Manter dieta adequada para idade• Aumentar oferta de líquidos em geral• Oferecer soro oral após evacuações diarréicas


• Contra-indicação:• Choque• Desidratação grave• Acidose grave• Íleo paralítico• Peritonite• Suspeita de processo infeccioso grave • Alteração do nível de consciência• Situações que impeçam a ingestão VO


• Limitações do uso de TRO:

• Desidratação grave• Intolerância a glicose (<1%)• Vômitos (<5%)• Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80%

evoluem para hidratação parenteral)


Atenção!!!

• Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e outros sintomáticos


• Interrupção da TRO

• Crise convulsiva• Vômito persistente : mais de 3 episódios após a

introdução de gavagem(SNG)• Persistência de dor abdominal, após SNG• Perda de peso ou índice de retenção menor que

20% após a introdução de SNG


• Perspectivas:

• Supersoluções: acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos

• Alta absortibilidade• Diminuição do volume fecal

P R O F I L A X I AD E

T R O

H I D R A T A D O

C lin ica m e n teH id ra ta da

a pó s a té 6 h o ra s

> 20 %s u ce ss o da T R O

C lin ica m e n teH I D R A T A D A

> 20%s e gu e T R O

H I D R A T A Ç Ã OE V

< 2 0%fa lh a da T R O

G A V A G E M

< 20 %o tim iza r T R O

F A S E D E M A N U T E N Ç Ã O

C á lcu lo do Í n d icede

R e te n çã o

S R Oa d lib itu m

R E P A R A Ç Ã OT R O

D E S I D R A T A D Ode

A L G U M G R A U

H I D R A T A Ç Ã OE V

D E S I D R A T A D OG R A V E

Avaliação do Grau de H idratação

Diarréia Aguda

DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL parte 1.

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