Diarréia aguda Prof Dr Mauro Toporovski [email protected].

Diarréia aguda

Prof Dr Mauro [email protected]

Diarréia AgudaDiarréia AgudaDefiniçãoDefinição• Diarréia consiste na alteração do ritmo intestinal normal com o aumento do teor líquido das evacuações, volume e frequencia das mesmas.

• os estudos epidemiológicos apontam para 3 ou mais evacuações líquidas ao dia

• a diarréia pode igualmente conter muco e sangue sendo então denominada como disenteria.

• As diarréias agudas são na maioria das vezes causadas por uma infecção entérica e finda no transcorrer de alguns dias.

Hoechstra ESPGHAN, J Ped Nutr, 2001Hoechstra ESPGHAN, J Ped Nutr, 2001

Diarréia AgudaDiarréia Aguda

Importância Importância 1,5 bilhões/ episódios / ano1,5 bilhões/ episódios / ano 3 milhões de óbitos / ano3 milhões de óbitos / ano > 85% abaixo do 1º ano de vida> 85% abaixo do 1º ano de vida

Prevalência Prevalência áreas desenvolvidasáreas desenvolvidas após o desmame 1 a 2 surtos de DA/ anoapós o desmame 1 a 2 surtos de DA/ ano

áreas em desenvolvimentoáreas em desenvolvimento após o desmame 6 a 12 surtos de DA/ anoapós o desmame 6 a 12 surtos de DA/ ano

Hoechstra ESPGHAN, J Ped Nutr, 2001Hoechstra ESPGHAN, J Ped Nutr, 2001

Magnitude do Problema Países industrializados

– 2.6 episódios/ano em menores de < 5 anos Países em desenvolvimento– 700 milhões de casos anuais– 3-5 milhões óbitos/ano

EUA– Approx 180,000 hospitalizações/ano em crianças <

5 anos - Mortalidade rara


Prevalência da DA no BrasilPrevalência da DA no Brasil estimado em 28 milhões / surtos / anoestimado em 28 milhões / surtos / ano ( > ocorrência abaixo de 5 anos )( > ocorrência abaixo de 5 anos )

O binômio indivisívelO binômio indivisível DA DA DNPE DNPE

Condições ambientaisCondições ambientais tipo de domicíliotipo de domicílio nº de habitantes / cômodonº de habitantes / cômodo água encana e esgotoágua encana e esgoto refrigeradoresrefrigeradores sistema de coleta de lixosistema de coleta de lixo

Fator de riscoFator de risco desmame precocedesmame precoce

Breastfeeding - ImportanceBreastfeeding - Importance• Not breastfeeding increases risk of death

< 6 mo 6-23 mo - ≈ 2x Diarrhea – 6.1xPneumonia – 2.4x

• Not exclusively breastfeeding for 4 mo (compared with partial breastfeeding) increases risk of death Diarrhea – 3.9xPneumonia – 2.4x

From WHO Collaborative Study Team, Lancet 2000 and Arifeen et al., From WHO Collaborative Study Team, Lancet 2000 and Arifeen et al., Pediatrics 2001Pediatrics 2001


Fatores predisponentes para ocorrência de DAFatores predisponentes para ocorrência de DA

• más condições habitacionaismás condições habitacionais• água e alimentos contaminadoságua e alimentos contaminados• contato com animaiscontato com animais• práticas alimentares inadequadaspráticas alimentares inadequadas• desnutrição e baixo peso ao nascerdesnutrição e baixo peso ao nascer• baixa escolaridade dos paisbaixa escolaridade dos pais• comprometimento imunológicocomprometimento imunológico• viagem para áreas de riscoviagem para áreas de risco• exposição a contaminação cruzada exposição a contaminação cruzada ( creches e instituições )( creches e instituições )

Diarréia AgudaDiarréia AgudaClassificaçãoClassificação tipo de diarréiatipo de diarréia fezes aquosasfezes aquosas (envolvimento primordial do delgado)(envolvimento primordial do delgado) fezes mucosanguinolentasfezes mucosanguinolentas (envolvimento primordial do colo)(envolvimento primordial do colo)

mecanismomecanismo osmolarosmolar secretorsecretor mistomisto

diarréia osmóticadiarréia osmótica sobrecarga ou iatrogenicasobrecarga ou iatrogenica pós-infecciosapós-infecciosa déficit mais comum <<< lactasedéficit mais comum <<< lactase

características: pós-alimentar, distensão, cólicas, fezescaracterísticas: pós-alimentar, distensão, cólicas, fezes ácidas, tendência para assaduras, pH fecal <6, subst. redutoras + ácidas, tendência para assaduras, pH fecal <6, subst. redutoras +


ClassificaçãoClassificação

diarréia secretoradiarréia secretora hipersecreção de água e eletrólitoshipersecreção de água e eletrólitos ação das toxinas bacterianasação das toxinas bacterianas toxinas TL >> AMP cíclico toxinas TL >> AMP cíclico toxinas TS >> GMP cíclicotoxinas TS >> GMP cíclico via final comum >>> secreção de Na, Cl, via final comum >>> secreção de Na, Cl, HCOHCO33

características básicascaracterísticas básicas emissão de fezes líquidas, grande volume,emissão de fezes líquidas, grande volume, tendência rápida para desidrataçãotendência rápida para desidratação hiponatremia e acidose metabólicahiponatremia e acidose metabólica


ClassificaçãoClassificação diarréia de caráter disenteriformediarréia de caráter disenteriforme produção de citotoxinasprodução de citotoxinas invasão da mucosainvasão da mucosa desencadeamento de reação inflamatóriadesencadeamento de reação inflamatória risco de bacteremiarisco de bacteremia característicascaracterísticas febre e toxemia de intensidade variávelfebre e toxemia de intensidade variável cólicas abdominais, tenesmocólicas abdominais, tenesmo fezes pouco volumosas, com muco e fezes pouco volumosas, com muco e estrias de sangueestrias de sangue agentes mais comumente envolvidosagentes mais comumente envolvidos Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp, Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp, E.coli enteroinvasora E.coli enteroinvasora

Etiologia da Diarréia Aguda

Na casuística dos países em desenvolvimentoNa casuística dos países em desenvolvimento E. coli enteropatogênica clássicaE. coli enteropatogênica clássica E. coli enterotoxigênica E. coli enterotoxigênica são as infecções bacterianas mais envolvidas com a DAsão as infecções bacterianas mais envolvidas com a DA


• RotavírusRotavírus grupo A, B, Cgrupo A, B, C• Sorogrupos que infectam aSorogrupos que infectam a espécie humana G1, G2, G3, G4espécie humana G1, G2, G3, G4• Proteinas de membrana externaProteinas de membrana externa VP4 e VP7VP4 e VP7• vírus RNAvírus RNA• agente mais comum das DAagente mais comum das DA na infânciana infância• pico de incidênciapico de incidência 6 meses a 2 anos6 meses a 2 anos• alta contagiosidadealta contagiosidade• pródomos febre 60 a 70%pródomos febre 60 a 70% vômitos 80 a 90%vômitos 80 a 90% • etiologia global das DA etiologia global das DA

entre 20 e 40% dos casosentre 20 e 40% dos casos• Sta Casa (1996) 21% dos casosSta Casa (1996) 21% dos casosde DA e 7% nos controlesde DA e 7% nos controles

Diarréia AgudaDiarréia AgudaRotavírusRotavírus•Diarréia de caráter aquosoDiarréia de caráter aquoso•Ausência de muco ou sangueAusência de muco ou sangue•Grande magnitude dos vômitosGrande magnitude dos vômitos•Importante causa de falha da TROImportante causa de falha da TRO•Diarréia de caráter predominanteDiarréia de caráter predominanteosmóticoosmótico•Tendência de autolimitar entre o Tendência de autolimitar entre o 5º e 7º dias5º e 7º dias•Potencialmente mais grave e de curso Potencialmente mais grave e de curso prolongado em lactentes prolongado em lactentes desnutridosdesnutridos•Diagnóstico: ELISA, aglutinação pelo Diagnóstico: ELISA, aglutinação pelo Latex ou M.E. Latex ou M.E.

Tipos de E.coli envolvidas em DA


Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)• produção do quadro diarréico por invasão do epitélio doprodução do quadro diarréico por invasão do epitélio do intestino grossointestino grosso inicialmente febre, cólicas, diarréia de caráter aquoso por inicialmente febre, cólicas, diarréia de caráter aquoso por poucas horas passando para quadro disenteriformepoucas horas passando para quadro disenteriforme• fezes mucosanguinolentas, tenesmo e cólicas abdominaisfezes mucosanguinolentas, tenesmo e cólicas abdominais• quadro clínico semelhante á Shigellosequadro clínico semelhante á Shigellose• diagnóstico coprocultura com sorotipagemdiagnóstico coprocultura com sorotipagem leucócitos e hemácias nas fezes (+)leucócitos e hemácias nas fezes (+)• 1 a 3% das diarréias agudas 1 a 3% das diarréias agudas • Sta Casa, 1996 1% dos pacientes com DASta Casa, 1996 1% dos pacientes com DA não detectada no grupo controlenão detectada no grupo controle• casos graves tratamento com antibióticos parenteraiscasos graves tratamento com antibióticos parenterais• (aminoglicosídeos, cefalosporina de 3ª ou 4ª gerações(aminoglicosídeos, cefalosporina de 3ª ou 4ª gerações


Escherichia coli enteropatogênicaEscherichia coli enteropatogênica• sorogrupos mais relacionados com DA na infância O111:H2, O55:H6, O119:H6• transmissão fecal-oral, alta contagiosidade, epidemias em creches e enfermarias de lactentes• diagnóstico coprocultura com sorotipagem• principal agente detectado em DA nas comunidades pobres• Sta Casa, 1996 13% dos casos de DA 6% dos controlesTratamento básico suporte nutricional hidratação emprego de ATB (??)

Diarréia AgudaDiarréia AgudaSalmonellaSalmonella• mais de 200 variedades envolvidas com D.A.mais de 200 variedades envolvidas com D.A.• predomínio da Salmonella enteritidispredomínio da Salmonella enteritidis• água e alimentos contaminados, alta contagiosidadeágua e alimentos contaminados, alta contagiosidade• incubação de 6 a 48 horasincubação de 6 a 48 horas• penetração no epitélio e multiplicação nos macrófagospenetração no epitélio e multiplicação nos macrófagos• produção de citotoxinas e toxina termoestávelprodução de citotoxinas e toxina termoestável

Diarréia AgudaDiarréia AgudaSalmonellaSalmonella•diarréia de caráter misto aquoso e mucosanguinolentodiarréia de caráter misto aquoso e mucosanguinolento

• frequente a ocorrência de bacteremias (lactentes menores frequente a ocorrência de bacteremias (lactentes menores de 6 meses e desnutridos)de 6 meses e desnutridos)

• focos metastáticos osteomielite, meningite, artrite sépticafocos metastáticos osteomielite, meningite, artrite séptica

• altas taxas de mortalidade (lactentes)altas taxas de mortalidade (lactentes)

• risco de bacteremia indicado tratamento cefalosporinas 3ª e 4ª risco de bacteremia indicado tratamento cefalosporinas 3ª e 4ª quinolonasquinolonas• 3 a 6% das DA em nosso meio 3 a 6% das DA em nosso meio

•Sta Casa, 1996 2% em DASta Casa, 1996 2% em DA 1% em controles 1% em controles

Diarréia AgudaDiarréia AgudaShigella spShigella sp• determina a diarréia de caráter disenteriformedetermina a diarréia de caráter disenteriforme

• 4 sorogrupos principais S. sonnei, S. flexneri, S. boydii, 4 sorogrupos principais S. sonnei, S. flexneri, S. boydii, S. dysenteriaeS. dysenteriae• transmissão fecal-oral menor inóculo transmissão fecal-oral menor inóculo • incubação 24 a 48 horas incubação 24 a 48 horas • fase inicial febre, prostração, toxemia, fase inicial febre, prostração, toxemia, cólicas, cefaléia, diarréia aquosacólicas, cefaléia, diarréia aquosa• período de estado período de estado síndrome disenteriforme síndrome disenteriforme (muco e sangue fecal)(muco e sangue fecal)• diagnóstico coprocultura meio SSdiagnóstico coprocultura meio SS• 5 a 7% das DA em nosso meio5 a 7% das DA em nosso meio• pouco resgatado em grupos controlepouco resgatado em grupos controle• tratamento com ácido nalidíxicotratamento com ácido nalidíxico quinolonasquinolonas

Diarréia AgudaDiarréia AgudaCryptosporidium parvumCryptosporidium parvum• zoonose transmissão fecal oral zoonose transmissão fecal oral • alta contagiosidadealta contagiosidade• pequeno número de oocistos determinam quadro diarréicopequeno número de oocistos determinam quadro diarréico• resistência dos oocistos aos agentes desinfetantesresistência dos oocistos aos agentes desinfetantes• epidemias em creches e instituições nosocomiaisepidemias em creches e instituições nosocomiais• 5 a 10% das DA em nosso meio5 a 10% das DA em nosso meio• Sta Casa (1996) 6% dos casos de DA 3% nos controlesSta Casa (1996) 6% dos casos de DA 3% nos controles• predomínio nos meses quentes e chuvosospredomínio nos meses quentes e chuvosos• diarréia de caráter aquoso e profusodiarréia de caráter aquoso e profuso• tendência à rápida desidrataçãotendência à rápida desidratação• diagnóstico Ziehel modificado diagnóstico Ziehel modificado • tratamento medicamentoso espiramicinatratamento medicamentoso espiramicina ( índivíduos imunodeprimidos ( índivíduos imunodeprimidos HIV positivos)HIV positivos)


Giardia lambliaGiardia lamblia• frequente causa de diarréia aguda e persistentefrequente causa de diarréia aguda e persistente• parasita basicamente o intestino delgadoparasita basicamente o intestino delgado• transmissão pelos cistos transmissão pelos cistos •fonte água contaminada, alimentosfonte água contaminada, alimentos pessoa-pessoapessoa-pessoa• diarréia de caráter aquoso diarréia de caráter aquoso • tendência a forte componente osmóticotendência a forte componente osmótico• 3 a 6% das DA em nosso meio3 a 6% das DA em nosso meio• muitos indivíduos são portadores assintomáticosmuitos indivíduos são portadores assintomáticos• diagnóstico: trofozoítas ou cistos nas fezesdiagnóstico: trofozoítas ou cistos nas fezes• detecção máxima amostras seriadas 50 a 60%detecção máxima amostras seriadas 50 a 60%• tratamento 1- derivados imidazólicostratamento 1- derivados imidazólicos metronidazolmetronidazol tinidazoltinidazol secnidazolsecnidazol 2- furazolidona2- furazolidona

Recomendações para investigação microbiológica em doença diarréica aguda1- se a criança esteve em viagem recente distante da área onde reside

2- se a criança não está melhorando sensívelmente em 7 dias de duração de DA

3- não há certeza de se tratar de caso de DDA explo dor abdominal, febre, vomitos e 1 evacuação/dia4- suspeita de septicemia5- quadro de maior gravidade com muco e sangue nas fezes

6- criança imunodeprimida ou com desnutrição protéico-calórica


Tratamento Tratamento 1- hidratação oral 1- hidratação oral

2- realimentação após hidratação2- realimentação após hidratação

3- modificação dietética ?3- modificação dietética ?

4- refrigerantes e líquidos de uso popular4- refrigerantes e líquidos de uso popular

5- antieméticos5- antieméticos 6- emprego de antidiarréicos6- emprego de antidiarréicos

7- antibióticos7- antibióticos

8- probióticos8- probióticos

Diarréia persistente • Decorrente de quadro de diarréia aguda de origem

infecciosa, que não autolimita, após o prazo de 14 dias

• É também denominada como síndrome pós-enterite

• O mecanismo envolvido decorre de uma dissacaridase transitória, hipersensibilidade à proteínas heterólogas e

perpetuação do processo inflamatório na mucosa intestinal

Diarréia persistenteDiarréia persistentecausa mais comum de causa mais comum de intolerância intolerância à lactose (caráter transitório)à lactose (caráter transitório)

vários surtos de DAvários surtos de DAdesidratações frequentesdesidratações frequentesinfecçõesinfecçõesdesnutrição desnutrição

DIARRÉIA CRÔNICA -DEFINIÇÃO

• Diarréia crônica é definida como processo de diarréia com perda de 10 gr/kg/dia em lactentes e mais de 200 gr/dia em crianças maiores por um período maior que 14 dias

• E.g. há um aumento da frequência das evacuações maior que 3 x ao dia

Prevalência da diarréia crônica

• — A diarréia crônica é uma afecção comum. A ocorrência de diarréia pelo prazo entre 2 e 4 semanas de duração pode afetar aproximadamente 3 a 5% da populacão pediátrica.

• mais frequente na população masculina, na ordem de 2:1.

• a incidência é mais baixa nos países mais desenvolvidos

DIARRÉIA CRÔNICA FUNCIONAL • — diarréia de caráter indolor, com mais de 3

emissões/dia de fezes moles, semilíquidas por mais de um mes. O apetite está preservado, não há ocorrência de vômitos.

• Comum no lactente e pré-escolar• O ganho ponderal é adequado não determinando

repercussão nutricional.• há emissão de fezes com restos alimentares• não há sangue. • comum, de caráter benigno, resolução espontânea

com a idade

• Diarréia só ocorre no período acordado.

• Pela manhã, as fezes são semipastosas e tendem a ser semi-líquidas no transcorrer

• Em alguns casos o processo piora após a ingestão de sucos ricos em sorbitol, associando-se algum componente osmolar à diarréia.

• As crianças acometidas não devem sofrer restrições alimentares

DIARRÉIA CRÔNICA FUNCIONAL

má-absorção intestinal na infânciamá-absorção intestinal na infância

curva de concentração de lactasecurva de concentração de lactasena mucosa do intestino delgadona mucosa do intestino delgado

RN 6m 12m 24m 48mRN 6m 12m 24m 48m

etnias com elevado teor de lactase

etnias combaixo teor de lactase

má absorção na infância- intolerância à lactoseaparecimento da mutação TT 13910 gen no cromossoma 2confere manutenção da atividade lactásica na idade adulta

vantagem adaptativa, proteína de alto valor biológicoadequada fonte de Calcio

má absorção intestinal na infânciaSintomas de má absorção de carboidratos (CH) - LACTOSE• Dor abdominal recorrente• Distensão abdominal• Cólicas• Flatulência• Diarréia

• Sintomas dispépticos (náuseas e vômitos) Diagnóstico da intolerância à lactose Teste de tolerância à lactose (glicemias seriadas)Teste do Hidrogênio no ar expirado ( H2 > 10 ppm)

Fibrose cística

• Diarréia é de aspecto gorduroso• O apetite está em geral preservado• Não há ocorrência de sangue e muco nas fezes• Gordura fezes pelo Sudam III é positiva em

muitos casos• Prova do suór iontoforese com dosagem de

cloro acima de 60 mEq/l

Fibrose cística –relação genótipo função pancreática

Maróstica et al homozigotos 29,5% heterozigotos 42,6% 61 casosMaróstica et al homozigotos 29,5% heterozigotos 42,6% 61 casosDamasceno N homozigotos 17,5% heterozigotos 45% 40 casosDamasceno N homozigotos 17,5% heterozigotos 45% 40 casos

Doença celíaca • Enteropatia glúten-sensível

• Doença decorrente de processo inflamatório crônico do intestino delgado causada por uma reação de hipersensibildade à fração alfa-gliadina do glúten que ocorre em indivíduos geneticamente sensíveis.

• Ocorre fundamentalmente em indivíduos de origem caucasiana descrita em práticamente 1:100 a 1:200 das populações.

• Nas crianças de baixo grupo etário a diarréia crônica ainda é a forma de apresentação muito comum

lesão de mucosasem manif. clínica

D. Celíaca (sintomas e sinais)

• Comuns– Diarréia– Fadiga– Borborigmos– Dores abdominais– emagrecimento– Distensão abdominal– Flatulência– Anemia carencial

• Incomuns– Osteopenia/ osteoporose– Função hepática anormal– Vômitos- Distúrbios neurologicos – Constipação– Náuseas

Uptodate – celiac disease 2009

Aspecto normal do bulbo duod.

Aspecto serrilhado DC Atrofia vilositária

Normal villi

APLV- manifestações APLV- manifestações gastroenterológicasgastroenterológicas

manifestações digestivas

ENTEROCOLITEENTEROCOLITE

• quadro mais grave quadro mais grave (envolvimento do delgado e colo)(envolvimento do delgado e colo)

• muco e sangue nas fezesmuco e sangue nas fezes • perda protéica fecalperda protéica fecal • proc. medidado por células T proc. medidado por células T produção >> de interleucinasprodução >> de interleucinas TNF- ɚTNF- ɚ• Proteínas mais envolvidasProteínas mais envolvidasLV e sojaLV e soja

APLV – manifestações clínicasAPLV – manifestações clínicas

vários segmentos do delgado e grossoacometidos

Pele tiróide abdome anoretal extremidades

rash

dermografismo

dermatite atópica

massas

>> glandular

massas palpáveis

ascite

dor à palpação

hepatoesplenomegalia

fístulas

fissuras

competência do

esfíncter anal

edema

baqueteamento

Diarréia crônica- dados do exame clínico

início características

das fezes

Sintomas

acompanhantes

Fatores

agravantes

comorbidades antecedentes

congênito

abrupto

aquosas dor abdominal Dieta cirurgias história

familiar

padrão

contínuo

intermitente

sanguinolentas vômitos Estresse Irradiação Comprometi-

mento

imunológico

epidemiologia

viagem

modif.

alimentar

gordurosas emagrecimento Drogas tratamentos

de doenças

crônicas

duração Febre

Diarréia crônica – dados clínicos

excluir doença celíaca

anticorpos Anti EMA

anticorpos Anti TGT

excluir intolerância à

lactose

Caracterização da

diarréia : osmótica ou

secretora (pH fecal,

subst redutoras,

eletrólitos)

Atividade inflamatória

leucócitos fezes

sangue oculto fezes

alfa 1 antitripsina

calprotectina fezes

VHS, PCR

Esteatorréia

Pesquisa de gordura

fezes (Sudam III)

esteatócrito

Diarréia crônica- exames laboratoriais

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