DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA

Cristina Cardozo

Definição

Síndrome que provoca má absorção de água e eletrólitos, aumento do número de evacuações, do volume e alteração da consistência das fezes, acarretando em desidratação e distúrbios eletrolíticos.

Definição

Na prática: ≥ 3 evacuações amolecidas em 24 horas

– ** lactentes

Classificação Diarréia

– Aguda– Persistente– Crônica– Disenteria

Diarréia aguda Má absorção de água e eletrólitos com

duração igual ou inferior a 14 dias

Na maioria das vezes a etiologia é infecciosa: diarréia aguda infecciosa ou gastroenterite

Diarréia persistente Diarréia que dura mais de 14 dias Diarréia aguda prolongada, diarréia

protraída, diarréia intratável ou síndrome pós enterite

Maior morbimortalidade Não ocorre regeneração do enterócito

após um episódio de diarréia aguda

Diarréia crônica Diarréia que dura mais de 30 dias

Pode ou não haver síndrome de má absorção associada

Disenteria

Eliminação de fezes sanguinolentas e com muco

Pequeno volume Associada a tenesmo e urgência para

defecar Inflamação do cólon Shigella

Epidemiologia principais causas de morbimortalidade

infantil relação estreita entre a diarréia e a

desnutrição, uma favorecendo o desenvolvimento da outra

< 5 anos: 2 a 3 episódios/ano < 2 anos: 20 óbitos/1000 casos de

diarréia

Epidemiologia

90% dos casos fatais ocorre em menores de 1 ano

Desnutridos, baixo nível sócio-econômico, condições precárias de habitação e saneamento básico

Mortalidade 0,8% diarréias < 14 dias 14% nas diarréias > 14 dias

Etiopatogenia

Quebra do equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrointestinal– Osmótica– Secretora– Invasiva

Osmótica Retenção de líquidos dentro do lúmen

intestinal pela presença de solutos– Magnésio– Fosfato– Lactulose– Sorbitol– Carboidratos

Carboidratos -> líquidos para dentro da alça intestinal

Osmótica

Cólon: bactérias fermentam carboidratos: ácidos orgânicos e gases

Irritação da mucosa pH fecal ácido

– Clinitest positivo– Eritema perianal

Distensão abdominal, cólicas e fezes explosivas

Secretora

Aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos (cloreto e bicarbonato) pelos enterócitos– Uso de laxantes– Deficiência de lactose– Má-absorção de glicose-galactose

Maior volume fecal Sódio fecal elevado Desidratação rápida

Invasiva

Lesão da célula epitelial do intestino– Shigella– Salmonela– Campilobacter

Mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina)

Estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal

Invasiva

As bactérias invadem a mucosa e chegam a submucosa

Sangue Leucócitos (> 5 l/campo)

– Salmonella– Shigela– Ameba– Yersínia– Campilobacter

Alterações da motilidade intestinal

Síndrome do intestino irritável Síndrome do intestino curto Hipertireoidismo

Causas não infecciosas

Alergia alimentar Intolerância a lactose Ingestão de toxinas Efeitos colaterais de drogas Fatores emocionais

Principais causas Erros alimentares Agentes infecciosos: gastroenterites

– Vírus (rotavírus)– Bactérias (E. coli)– Protozoários

Transmissão fecal-oral: água ou alimentos contaminados

Agentes etiológicos BACTÉRIAS

E. Coli enterotoxigênica E. Coli enteropatogênica E. coli enteroagregativa E. coli enteroinvasiva E. coli entero-hemorrágica Shigella Salmonella Yersinia Campilobacter

Agentes etiológicos VÍRUS

Rotavírus Calicivírus

Norovírus Sapovírus

Adenovírus entérico Astrovírus Norwalk

Agentes etiológicos PARASITAS

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Criptosporidium

Diagnóstico História clínica Exame físico

– Estado de hidratação– Estado nutricional

Exames laboratoriais– Exames gerais– Coprocultura– Exames específicos

Anamnese Início Evolução Dieta atual e pregressa Introdução de alimentos Uso de drogas (antiparasitários) Alergias Cirurgias abdominais

Anamnese Sinais e sintomas associados Condições sociais, sanitárias e de

habitação Antecedentes de parasitoses Evidências de imunodeficiência

Anamnese Fezes: freqüência, aspecto, odor,

consistência, muco, pus ou sangue, alimentos mal digeridos.

Sinais e sintomas Mal estar geral Náuseas e vômitos Dor abdominal Febre Aumento do número de evacuações ou

diminuição da consistência das fezes Sangue ou muco nas fezes Dermatite perianal Desidratação

Desidratação

Umidade das mucosas Turgor da pele e subcutâneo Tempo de enchimento capilar Diurese Alteração do estado de consciência Fontanela Freqüência cardíaca

Desidratação grave e choque hipovolêmico

Estado geral: prostrado, hiporeativo ou comatoso

Olhos: enoftalmia pronunciada, tensão ocular diminuída

Mucosas secas ou saliva espessa Turgor de pele pastoso Choro sem lágrimas Fontanela deprimida

Desidratação grave e choque hipovolêmico

Pulsos finos, de difícil palpação Tempo de enchimento capilar > 10

segundos Taquicardia significativa Diurese muito reduzida ou ausente Déficit de peso acima de 10%

Exames laboratoriais Evolução grave Comprometimento do estado geral Crianças imunodeprimidas Surtos em creches ou berçarios

Exames laboratoriais Hemograma, hemocultura, bioquímica,

gasometria EPF Pesquisa de rotavírus Pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes pH fecal Substâncias redutoras nas fezes Coprocultura

Tratamento Independe do agente etiológico Doença autolimitada Evitar a desidratação e a desnutrição

Diarréia aguda com desidratação: urgência

Desequilíbrio hidroeletrolítico

Objetivos

Prevenir ou corrigir a desidratação

Manter ou recuperar o estado nutricional da criança

Realizar um processo de educação para a saúde, enfatizando para a família o que causa a diarréia, como evitá-la e como tratá-la

Hidratação

Soro de reidratação oral (SRO) preconizada pela Organização Mundial de Saúde e fornecida pelo Ministério da Saúde– Prevenir– Tratar formas leve, moderada e grave sem

choque– Continuidade do tratamento parenteral

Reidratação venosa

Hidratação Soro caseiro:

– Incompleto– Utilizar em caso de emergência, antes

da criança ser avaliada pelo médico

Soro de reidratação oral:– Distribuído pelo posto de saúde– Comercializados em várias

concentrações, depende do estado de hidratação

Soro caseiro

Como preparar: Diluir em um copo de água filtrada e fervida uma pitada de sal e duas colheres de chá de açúcar e misturar bem.

Como oferecer: Oferecer a criança à vontade a cada 20 minutos e após cada evacuação líquida se houver diarréia.

Volume

< 1 ano: 50 a 100 ml/vez > 1 ano: 100 a 200 ml/vez

Criança sem desidratação

Manter dieta Aumentar oferta de líquidos Oferecer soro oral após cada

evacuação diarréica e/ou vômitos Orientação

Hidratação

Oferecer o soro em pequenas quantidades a intervalos bem curtos

Prefere-se administrá-lo puro, mas pode ser usado misturado com sucos ou gelatina

Terapia de reidratação oral

Suspender TRO quando: Crise convulsiva Vômitos persistentes Distensão abdominal Sem ganho de peso após 2 h de TRO

Alimentação É tão importante quanto a hidratação na

abordagem da diarréia

Por isso, não se indica pausa alimentar

O aleitamento materno, se usado, deve ser mantido e incentivado, mesmo durante a reidratação

Alimentação Fornecer alimentação habitual, em

volumes menores, a intervalos menores

Lembrar que o mais importante é um bom aporte calórico, utilizando alimentos densamente calóricos e microbiologicamente adequados

Alimentação Não há qualquer restrição alimentar ao

uso de gordura (óleo, manteiga etc...)

Evitar alimentos laxantes e sobrecarga de açucares

Alimentos laxantes: laranja, morango, tangerina, Kiwi, mamão, ameixa preta, abacate, mel, manga

Medicamentos Habitualmente o tratamento da diarréia

aguda restringe-se à hidratação e nutrição da criança

Em algumas situações (cerca de 10 a 20% dos casos) pode haver necessidade de uso de medicamentos

Medicamentos

São contra-indicados:– Antieméticos– Antiespamódicos– Adstringentes– Agentes probióticos (lactobacilos e

outros)

Medicamentos

A única exceção é o uso de metoclopramida intra-muscular, no início da terapia de reidratação oral

É raro acontecer, pois habitualmente os vômitos desaparecem com o início da TRO

Medicamentos Antibióticos:

– Casos graves de diarréia invasiva– Presença de sangue nas fezes– Febre alta com mal estar geral– Desnutridos graves– Recém-nascidos e lactentes– Imunodeprimidos – Cólera

Medicamentos Antibióticos:

– Obter melhora dos sintomas– Diminuir o tempo da doença– Prevenir complicações– Eliminar a excreção fecal dos agentes

Medicamentos Antibióticos:

– Ácido nalidíxico– Sulfametoxazol-trimetropin– Cefalexina – Ceftriaxona

Podem aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica

Medidas preventivas Reduzir a transmissão dos agentes

patogênicos, diminuindo o número de episódios de diarréia na população

Promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as complicações e mortalidade da diarréia

Medidas preventivas Promover a prática do aleitamento

materno exclusivo até os 6 meses Desmame adequado, iniciado aos seis

meses, utilizando alimentos de boa qualidade nutritiva

Imunização conforme calendário básico de saúde

Medidas preventivas

Orientação dos pais

Saneamento básico: disponibilidade de água nos

domicílios disponibilidade de rede de esgoto

Desidratação

Desidratação

Distúrbio hidro-eletrolítico extracelular inicialmente caracterizada pela falta de correlação entre a ingestão e eliminação de água, ou seja diarréia e/ou vômitos

SINAIS DEEC LEVE I DEEC MODERADA II DEEC III

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

PERDA DE PESO ATÉ 5% ATÉ 10% ACIMA DE 10%

PERDA DE LÍQUIDO < 50ML/KG 50 – 100ML/KG > 100ML/KG

COMPROMETIMENTO INTERSTICIAL INTERSTICIAL E INTRAVASCULAR

INTERSTICIAL ,INTRAVASCULAR E INTRACELULAR

TIPO DE CHOQUE COMPENSADO DESCOMPENSADO

TURGOR CUTÂNEO DIMINUIDO PASTOSO PREGA PERSISTENTE

MUCOSAS LEVEMENTE SECAS SECAS RESSECADAS

PERFUSÃO < 2 SEG 2-4 SEG > 4 SEG

COR DA PELE PALIDEZ LEVE PALIDEZ INTENSA CIANOSE/MOTEADA

OLHOS LEVEMENTE ENCOVADOS ENCOVADOS GRAVEMENTE ENCOVADOS

FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA MUITO DEPRIMIDA

DIURESE DIMINUIDA OLIGURIA OLIGOANÚRIA

FC NORMAL AUMENTADA TAQUI OU BRADI

PA NORMAL DISCRETA DIMINUIÇÃO HIPOTENSÃO

PULSOS NORMAL DISCRETA DIMINUIÇÃO FRACOS

SENSÓRIO NORMAL ALTERADO DEPRIMIDO

Desidratação

Classificação da desidratação segundo os déficits de água e eletrólitos

ISOTÔNICA Na = 130 a 150 mmol/L HIPOTÔNICA < 130 mmol/L HIPERTÔNICA > 150mmol/L

Sinais de DEEC mais acentuados que a perda de peso

Pouca ou nenhuma sede Diurese presente Letargia,hipotonia Choque mais precoce

Desidratação hipotônica

Desidratação hipertônica Sede mais intensa Oligúria acentuada Hipertonia, irritabilidade Sinais de DEEC menos

evidentes Choque mais tardio

Tratamento Manter a constância do meio líquido

com fornecimento contínuo de energia

Depende do grau de hidratação

Depende da classificação quanto déficit de eletrólitos

Criança com desidratação moderada (DEEC II)

Terapia de reidratação oral ( TRO ) Manter aleitamento materno Suspender dieta somente durante fase

de expansão Pesar a criança antes do início e após a

cada hora da TRO

Criança com desidratação grave (DEEC III)

A hidratação parenteral ou endovenosa está indicada nas crianças com choque hipovolêmico,coma, convulsão, sonolência, íleo paralítico e/ou falha da TRO.