DIARRÉIA AGUDA

Marina Mendes VascoOrientadora: Drª Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Diarréia AgudaConceito

• Alteração do hábito intestinal caracterizada por aumento do número de evacuações e do teor de água nas fezes

• Cursa com depleção hidrossalina de intensidade variável e má absorção de água e eletrólitos

• Instalação súbita e curso autolimitado (max.14 dias)

• Etiologia provavelmente infecciosa

Diarréia AgudaEpidemiologia

• Nos países em desenvolvimento, a OMS estima que crianças menores de 5 anos apresentam, em média, 2-3 episódios de diarréia/ano e nos dois primeiros anos de vida ocorrem 20 óbitos/1000 casos de diarréia.

• A maioria dos agentes infecciosos é transmitida pela via oro-fecal e relaciona-se à qualidade da água, à falta de saneamento básico e às más condições de manipulação e estoque de alimentos.

Diarréia AgudaFisiopatologia

• Diarréia osmolar : ↑ exagerado da osmolaridade na luz intestinal, atraindo água para a luz ( causada por vírus, bactérias, carboidratos)

• Diarréia secretora : patógenos não-invasivos agridem o intestino delgado com toxinas que promovem secreção abundante de água e eletrólitos

• Diarréia disabsortiva: distúrbio da absorção causado por toxinas

Diarréia AgudaFisiopatologia

• Diarréia motora: alteração da motilidade intestinal – hipermotilidade ou hipotonia

• Diarréia exsudativa: processo inflamatório que sugere infecção por agentes invasivos, com agressão de íleo distal e cólon

• Sínd. do intestino curto: perda de área intestinal

Diarréia AgudaFisiopatologia

• Mecanismos de virulência dos microorganismos:Adesivisidade: adesão à mucosa intestinal por

meio de adesinas secretadas pelas fímbriasInvasividade: capacidade de invadir a mucosa e

multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a lâmina própria

Toxigênese: Enterotoxinas: causam secreção exagerada de sais e águaCitotoxinas: lesam a célula e causam necrose do tecido

Diarréia AgudaFisiopatologia

• Principais EnteropatógenosBactérias: Escherichia coli

E. coli enteropatogênica- diarréia secretoraE. coli enterotoxigênica- diarréia secretoraE. coli enteroinvasora- diarréia exsudativaE. coli êntero- hemorrágica- diarréia sanguinolentaE. coli enteroagregativa- diarréia persistente

Diarréia AgudaFisiopatologia

Shigella - diarréia exsudativa por ileocolite Salmonella - diarréia exsudativa por

ileocolite, sepse em lactente desnutridos Campylobacter jejuni - diarréia secretora

exsudativa Vibrião colérico - diarréia secretora grave Clostridium difficile - diarréia pós-

antibioticoterapia (colite pseudomembranosa)

Diarréia AgudaFisiopatologia

Vírus: Rotavírus – mais freqüente aos 6 meses a 2

anos de idade, principalmente no inverno Adenovírus entérico - diarréia secretora e

osmótica Vírus Norwalk - diarréia secretora e osmótica Astrovírus - diarréia secretora e osmótica

Diarréia AgudaFisiopatologia

Protozoários:

Cryptosporidium - diarréia secretora Ameba histolítica - colite ( rara) Giardia lamblia - raramente causa diarréia

aguda em regiões endêmicas

Diarréia AgudaQuadro Clínico

• Diarréia secretora

Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem sangue, muco ou pus

Desconforto abdominalPode haver febre ou vômitos

Diarréia AgudaQuadro Clínico

• Diarréia exsudativa ( disenteria) - Fezes amolecidas, com muco, sangue e pusEliminações repetidas, em pequenas porções,

com dor à evacuaçãoFebre altaLeucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda

Diarréia AgudaQuadro Clínico

• Diarréia exsudativa secretoraInicia-se como secretora e torna-se exsudativa

• Diarréia viralFezes líquidas, sem muco, pus ou sangueEvacuações sem dorVômitos e febreCasos semelhantes na família/comunidadeLinfocitose

Diarréia AgudaQuadro Clínico

• Diarréia relacionada com antibióticosOcorre em 10-14 dias após o início da ATB ou

em até 3 semanas após o seu término ( penicilinas, cefalosporinas, clindamicina)

Diarréia aquosa intensaCasos graves (colite pseudomembranosa): febre,

vômitos, distensão abdominal, toxemia, leucocitose acentuada, muco e sangue nas fezes

TTO: metronidazol e/ou vancomicina VO

Diarréia AgudaComplicações

• Desidratação

• Distúrbio hidroeletrolítico

• Desnutrição - decorrente da inapetência e vômitos, mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo aumentado

Diarréia AgudaDiagnóstico

• AnamneseInício do quadro, características das fezes,

febre, prostração, tolerância à hidratação oral, outros sintomas digestivos (vômitos, dor ou distensão abdominal)

Sinais de infecção e antecedentes de parasitosesDieta atual e pregressaUso de drogas e alergiasCondições sociais e sanitárias

Diarréia AgudaDiagnóstico

• Exame Físico

Sinais de desidratação – mucosas secas, oligúria, alterações ortostáticas da FC e PA

Estado nutricionalSinais de toxemia

Diarréia AgudaDiagnóstico

• Exames complementaresCoproscopia direta, coprocultura e EPF –

pouco valor na diarréia agudaHC, hemocultura, ionograma e gasometria –

úteis nos casos mais graves, com maior repercussão sobre o estado geral, suspeita de infecção sistêmica e pesquisa de DHE e ácido-básicos. Devem ser feitos após a fase de reparação rápida

Diarréia AgudaTratamento

• Objetivo: Reidratar a criança ou evitar que ela desidrate

• HidrataçãoNas crianças hidratadas administra-se >

quantidade de líquidos que o habitual, com ênfase na SRO (OMS) que utiliza a absorção fisiológica de eletrólitos e glicose

Soluções com < teor de solutos poderá levar a < absorção e a secreção de água e eletrólitos, agravando a desidratação (ex: água de coco)

Diarréia AgudaTratamento

• Em crianças desidratadas:Fase de reparação c/ SRO em 4-6h:

50-75ml/kg – casos leves

100-150ml/kg - casos severos

O término dessa fase é observado com a emissão de 1-2 micções claras e abundantes

Fase de manutenção: SRO após cada evacuação

Diarréia AgudaTratamento

• Se a criança não aceitar por VO a quantidade necessária de soro, tentar a hidratação por sonda nasogástrica

• Quando houver falha na TRO por ingestão insuficiente, vômitos incoercíveis, diarréia de alto fluxo, sinais de choque, depressão neurológica grave ou doenças graves associadas, iniciar reparação EV com solução salina e glicosada

• Se não for possível a manutenção por VO, fazê-la EV

Diarréia AgudaTratamento

• AntibióticosSão desnecessários, pois a diarréia é

autolimitadaO uso deve ser avaliado em casos mais graves

de diarréia invasiva, com febre alta e > repercussão sobre o estado geral, em desnutridos graves, em RN, em lactentes pequenos e nos imunodeprimidos

Diarréia AgudaTratamento

• Dieta:Dieta livre adequada `a idade, respeitando as

preferências da criançasO jejum agrava a desnutrição, o que predispõe à

diarréia persistenteEm crianças desidratadas, fazer a reparação com

SRO e reinstituir a alimentação apósAumentar a freqüência das mamadas em crianças

que são amamentadas ( não suspender)

Diarréia AgudaTratamento

• Antidiarréicos – não devem ser utilizadosInibidores do peristaltismo intestinal

(Loperamida e Difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito anti-secretor à custa de efeitos colaterais graves: íleo paralítico e intoxicação do SNC

Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvão ativado): adsorvem a água já eliminada e tem apenas efeito cosmético sobre as fezes

Diarréia AgudaTratamento

Modificadores da flora intestinal (probióticos): Não tem ação comprovada. Ex: lactobacilos

Anti-secretórios ( Racecadotril):Reduzem a secreção intestinal com melhora significativa dos sintomas. Como não interferem com a motilidade intestinal, não alteram o tempo de trânsito e não produzem supercrescimento bacteriano

Diarréia AgudaTratamento

• Antieméticos: São desnecessários. As náuseas e os vômitos regridem com a reidratação. Seu efeito sedativo pode prejudicar a TRO

• Antitérmicos: Geralmente são desnecessários, pois a febre pode desaparecer após a reidratação. Indicar se houver febre elevada com desconforto evidente. Dar preferência a medicamentos que não causem sedação

• Analgésicos: São úteis no desconforto abdominal

• Antiespasmódicos: São contra-indicados

Diarréia AgudaIndicações de internação

• Desidratação grave ou sinais de choque

• Crianças com desidratação moderada que não toleram a TRO

• Desnutrição grave

• Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção grave associada

• Crianças de famílias muito pobres sem condições sociais de garantir o tratamento ambulatorial

Diarréia AgudaSinais de alerta para a mãe

• Diarréia muito intensa (fezes liquídas, mais de 1 episódio/h)

• Vômitos freqüentes, sede muito intensa, olhos fundos, ficar sem urinar por mais de 8h, diarréia com sangue, febre, gemência, abatimento

• Diarréia por mais de 5 dias

Diarréia AgudaPrevenção

• Promover o aleitamento materno exclusivo até os 4-6 meses de vida

• Introduzir práticas adequadas de desmame – alimentos de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene

• Seguir o esquema básico de vacinação

• Incentivar o saneamento básico

Diarréia AgudaBibliografia

• Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Básica. Tomo I – Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edição.São Paulo: Sarvier, 2002.

• Murahovschi, J. Pediatria: Diagnóstico + Tratamento. Sexta edição, São Paulo: Sarvier, 2003.

• Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira edição, Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005.

• Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarréia aguda. Manual de Gastroenterologia pediátrica, 2002; 49-52.