Diarréia e desidratação

Dra. Martha C. Ferretti CisnerosJulho/2007

Diarréia na infânciaDiarréia na infância

Diarréia AgudaDiarréia Aguda Diarréia PersistenteDiarréia Persistente Diarréia CrônicaDiarréia Crônica

Diarréia AgudaDiarréia Aguda Constitui importante causa de morbidade Constitui importante causa de morbidade

e mortalidade em todo o mundo, e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS)ano (OMS)

Nos países desenvolvidos figura entre as Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças10 primeiras causas de óbito em crianças

Na América Latina causa básica de morte Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anosem quase 30% de crianças < 5 anos

No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbito em menores de 1 ano todos os óbito em menores de 1 ano

Diarréia, InfeccDiarréia, Infeccão, Desnutrição e ão, Desnutrição e MortalidadeMortalidade

60 a 70% das mortes por diarréia se 60 a 70% das mortes por diarréia se devem à desidrataçãodevem à desidratação

Diarréia

Infeccão Desnutrição

Desidratação aguda

Agravo Nutricional

Diarréia Diarréia

Alteração do hábito intestinal Alteração do hábito intestinal caracterizado por aumento do caracterizado por aumento do número de evacuações e/ou número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes diminuição da consistência das fezes devido ‘a presença de água e devido ‘a presença de água e eletrólitos (SPGN)eletrólitos (SPGN)

Fisiopatologia da Diarréia AgudaFisiopatologia da Diarréia Aguda

Processo secretórioProcesso secretório Processo citotóxicoProcesso citotóxico Processo osmóticoProcesso osmótico Processo disentéricoProcesso disentérico

Processo SecretórioProcesso Secretório

Mediado por enterotoxinaMediado por enterotoxina Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a

nível de células secretoras das criptasnível de células secretoras das criptas Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos

nas vilosidadesnas vilosidades Não afeta a absorção da glicose a uma Não afeta a absorção da glicose a uma

concentração de 2 a 3% , concentração concentração de 2 a 3% , concentração que favorece a absorção de água e sódioque favorece a absorção de água e sódio

Processo CitotóxicoProcesso Citotóxico

Destruição das células mucosas das Destruição das células mucosas das vilosidadesvilosidades

Diminuição da capacidade de Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgadointestino delgado

Aumento relativo da função Aumento relativo da função secretória pelas células da cripta secretória pelas células da cripta remanescentesremanescentes

Processo osmóticoProcesso osmótico

Resulta da presença de substância Resulta da presença de substância malabsorvida em alta concentração no malabsorvida em alta concentração no lumen intestinal, a qual torna-se lumen intestinal, a qual torna-se osmoticamente ativa, induzindo osmoticamente ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na intestinal e provocando retardo na absorção de água e eletrólitosabsorção de água e eletrólitos

Pode estar presente como complicação de Pode estar presente como complicação de qualquer processo patológico qualquer processo patológico gastrointestinalgastrointestinal

É observada nas síndromes de má É observada nas síndromes de má absorçãoabsorção

Processo DisentéricoProcesso Disentérico

Inflamação da mucosa e submucosa Inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grossodo íleo terminal e intestino grosso

Edema, sangramento da mucosa e Edema, sangramento da mucosa e infiltração leucocitáriainfiltração leucocitária

Absorção de fluidos diminuidaAbsorção de fluidos diminuida Aumento da motilidade do colon com Aumento da motilidade do colon com

evacuaões frequentes e tenesmoevacuaões frequentes e tenesmo

Agentes etiológicos na Diarréia Agentes etiológicos na Diarréia AgudaAguda

Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastomaSalmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma

Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Cryptosporidium, E. coliCryptosporidium, E. coli

Osmótico: Lactose, SorbitolOsmótico: Lactose, Sorbitol Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile, Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile,

Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica

Avaliação Avaliação

HistóriaHistória Variação sasonalVariação sasonal Antecedentes/Considerações especiaisAntecedentes/Considerações especiais História alimentarHistória alimentar Ingestão hídrica/perdasIngestão hídrica/perdas DiuresisDiuresis Característica das evacuaçõesCaracterística das evacuações Outras manifestações do tubo digestivoOutras manifestações do tubo digestivo Localização do processoLocalização do processo Avaliação da possível etiologiaAvaliação da possível etiologia

Exame FísicoExame Físico

Avaliação Geral da criançaAvaliação Geral da criança Estado de HidrataçãoEstado de Hidratação Estado MentalEstado Mental Dados AntropomêtricosDados Antropomêtricos Sinais VitaisSinais Vitais Sinais de Doença SistêmicaSinais de Doença Sistêmica

Avaliação LaboratorialAvaliação Laboratorial

Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade urináriaurinária

Avaliação de doença associada/sistêmica: Avaliação de doença associada/sistêmica: Glicemia, SU, Culturas, outrosGlicemia, SU, Culturas, outros

Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, muco, pus, Parasitológico de fezesmuco, pus, Parasitológico de fezes

Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Leu/C)Leu/C)

CoproculturaCoprocultura Testes rápidos para identificação de ag. Testes rápidos para identificação de ag.

InfecciososInfecciosos Avaliação de má absorçãoAvaliação de má absorção

Prevenção da desidrataçãoPrevenção da desidratação Tratamento da desidrataçãoTratamento da desidratação Manter o aleitamento maternoManter o aleitamento materno Manutenção da alimentação durante Manutenção da alimentação durante

e após o quadro diarréico. Não usar e após o quadro diarréico. Não usar tratamento sintomáticotratamento sintomático

Papel dos probióticosPapel dos probióticos

TratamentoTratamento

Manutenção da alimentaçãoManutenção da alimentação

Impede a deterioração do quadro Impede a deterioração do quadro nutricionalnutricional

Promove a mais rápida recuperação do Promove a mais rápida recuperação do epitélio intestinalepitélio intestinal

O leite materno deve ser sempre mantidoO leite materno deve ser sempre mantido Realimentar a criança o mais cedo Realimentar a criança o mais cedo

possível. Alimentação normalpossível. Alimentação normal Correção dos erros alimentaresCorreção dos erros alimentares Aumento de uma ou mais refeições ao dia Aumento de uma ou mais refeições ao dia

Manutenção da alimentaçãoManutenção da alimentação

Fazer modificações apenas quando Fazer modificações apenas quando houver piora do quadro, tendência houver piora do quadro, tendência para persistência da diarréia ou para persistência da diarréia ou manifestação de intolerância manifestação de intolerância (Intolerância transitória a lactose), (Intolerância transitória a lactose), APLV. APLV.

Em criança maior, oferecer alimentos Em criança maior, oferecer alimentos obstipantesobstipantes

Tratamento EtiológicoTratamento Etiológico

Na maioria dos casos é dispensável.Na maioria dos casos é dispensável. Antibióticos são geralmente contra-Antibióticos são geralmente contra-

indicadosindicados Restrito a parasitoses, cólera, C. Restrito a parasitoses, cólera, C.

difficile e às crianças de risco que difficile e às crianças de risco que evoluam com disseminação da evoluam com disseminação da infecção enteralinfecção enteral

Tratamento antimicrobianoTratamento antimicrobiano A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZA. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ Campylobacter: EritromicinaCampylobacter: Eritromicina C.difficile: Vancomicina, MetronidazolC.difficile: Vancomicina, Metronidazol C.perfringens: Penicilina, TetraciclinaC.perfringens: Penicilina, Tetraciclina E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio voE.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo E.histolytica: Metronidazol,E.histolytica: Metronidazol, G.lamblia: Metronidazol,furazolidonaG.lamblia: Metronidazol,furazolidona Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol, Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol,

aminoglicosídioaminoglicosídio Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl.Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl. Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP, Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP,

aminoglicosídioaminoglicosídio

Tratamento da cóleraTratamento da cólera

Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias (crianças > 7anos)por 3 dias (crianças > 7anos)

Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DUDoxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12 TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12

hs. por 3 diashs. por 3 dias Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo

por 3 diaspor 3 dias Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo

por 3 diaspor 3 dias

TROTRO

Principal arma para reduzir a Principal arma para reduzir a morbidade e mortalidade infantil por morbidade e mortalidade infantil por diarréiadiarréia

A solução hidratante deve ser A solução hidratante deve ser isotônica e equimolar em sódio e isotônica e equimolar em sódio e glicose. A concentração ideal de glicose. A concentração ideal de glicose é em tornos de 2 a glicose é em tornos de 2 a 2.5%.Concentrações > produzem 2.5%.Concentrações > produzem efeito osmótico com piora da diarréiaefeito osmótico com piora da diarréia

Não devem ser usados outros Não devem ser usados outros líquidos “caseiros” em substituição líquidos “caseiros” em substituição ao SHO para TROao SHO para TRO

Alguns aa (Glicina, alanina) Alguns aa (Glicina, alanina) promovem a absorção de água e Na promovem a absorção de água e Na pelo intestino delgado através de pelo intestino delgado através de mecanismos independentes aos da mecanismos independentes aos da glicoseglicose

Pó de arroz: Sofre hidrólise Pó de arroz: Sofre hidrólise lentamente na luz intestinal lentamente na luz intestinal liberando glicina sem aumento da liberando glicina sem aumento da carga osmolarcarga osmolar

Plano CPlano C

ExpansãoExpansão 100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs.100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs. ManutençãoManutenção Regra de Holliday 1SF:4SG5%Regra de Holliday 1SF:4SG5% Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/dEletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/dGluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d ReposiçãoReposição 50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF

Composição das soluções para terapia de Composição das soluções para terapia de reidratação oral recomendada pela reidratação oral recomendada pela

OMS/UNICEFOMS/UNICEFFÓRMULA FÓRMULA g/Lg/L

Cloreto de sódioCloreto de sódio 2,52,5

Bicarbonato de sódio ou Citrato Bicarbonato de sódio ou Citrato DesidratadoDesidratado 2,9 (30 mEq/1 de Citrato)2,9 (30 mEq/1 de Citrato)

Cloreto de PotássioCloreto de Potássio 1,51,5

GlicoseGlicose 2020

COMPOSIÇÃOCOMPOSIÇÃO mEq/LmEq/L

SódioSódio 9090

PotássioPotássio 2020

CloretoCloreto 8080

BicarbonatoBicarbonato 3030

Glicose 2%Glicose 2% 111 mMol / L111 mMol / L

Comparação entre quantidade de eletrólitos em Comparação entre quantidade de eletrólitos em 100 ml de SHO – OMS e os défices médios 100 ml de SHO – OMS e os défices médios

estimados na desidratação por diarreia agudaestimados na desidratação por diarreia aguda

100 ml SHO – OMS100 ml SHO – OMS Déficits médios Diarréia Déficits médios Diarréia inespecífica mEq /kginespecífica mEq /kg

H2OH2O 100 ml100 ml 100 ml / kg100 ml / kg

SódioSódio 99 88

PotássioPotássio 22 88

CloroCloro 88 88

Hidratação endovenosaHidratação endovenosanormas gerais – FMRP - USPnormas gerais – FMRP - USP

DiarréiaDiarréia Lactentes Lactentes Crianças Crianças maioresmaiores

1º (leve)1º (leve) 55 33

2º (moderado)2º (moderado) 6 – 106 – 10 4 – 64 – 6

3º (grave)3º (grave) 11 ou mais11 ou mais 7 – 97 – 9

Tempo: 4 – 6 hTempo: 4 – 6 h

Soluções a serem utilizada:Soluções a serem utilizada:

1/2 SF: 1/2 SG 5% (77mEq / L NaCl) ou1/2 SF: 1/2 SG 5% (77mEq / L NaCl) ou

2/3 SF: 1/3 SG 5% (100 mEq / L Nacl)2/3 SF: 1/3 SG 5% (100 mEq / L Nacl)

1- Fase de reparação: De acordo com o grau da desidratação – através da avaliação clinica / perda de peso

2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de 2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) ( 25 acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) ( 25 – 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de Holliday.– 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de Holliday.

Soluções a serem utilizadas:Soluções a serem utilizadas:-1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10%-1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10%

- 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10%- 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10% Eletrólitos: Eletrólitos: - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias

normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia.normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia. - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na

solução < 60 mEq/lsolução < 60 mEq/l - Cálcio: 2 mEq/K/dia- Cálcio: 2 mEq/K/dia - Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia- Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/diaCalorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéicoCalorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéico 20 – 40% das necessidades calóricas20 – 40% das necessidades calóricas 5 – 10g de Glicose/100 cal / dia5 – 10g de Glicose/100 cal / dia3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo com 3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo com

o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg.o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg.

Hidratação endovenosaHidratação endovenosanormas gerais – FMRP - USPnormas gerais – FMRP - USP

Contra-Indicações ao Plano BContra-Indicações ao Plano B Alteração da consciênciaAlteração da consciência ChoqueChoque Acidose metabólica graveAcidose metabólica grave SepsisSepsis Vômitos incoercivéisVômitos incoercivéis Distenção abdominal (íleo paralítico)Distenção abdominal (íleo paralítico) Interromper nos casos de diarréia que não Interromper nos casos de diarréia que não

apresente melhora apresente melhora Ausência de melhora clínicaAusência de melhora clínica Manutenção dos vômitosManutenção dos vômitos

Roteiro para Reidratação OralRoteiro para Reidratação OralFMRP - USPFMRP - USP

Grau da DesidrataçãoGrau da Desidratação SH-OMS - volumeSH-OMS - volume TempoTempo

1º 1º 25 – 50 ml/Kg 25 – 50 ml/Kg + 50%+ 50% 6 horas6 horas

2º2º 60 – 100 ml/kg 60 – 100 ml/kg + 50%+ 50% 6 horas6 horas

Fazer manutenção Fazer manutenção + Reposição+ Reposição

Intensidade da Intensidade da diarréiadiarréia

SH – OMS / LeiteSH – OMS / Leite

(ou sol. 50-60 mEq/l Na)(ou sol. 50-60 mEq/l Na)TempoTempo

LeveLeve 150 ml/Kg peso150 ml/Kg peso 24 horas24 horas

1/3 FL: 2/3 SH1/3 FL: 2/3 SH

ModeradaModerada 200 ml/Kg peso200 ml/Kg peso 24 horas24 horas

1/3 FL: 2/3 SH1/3 FL: 2/3 SH

GraveGrave 250 ml/Kg peso ou mais250 ml/Kg peso ou mais 24 horas24 horas

¼ FL: 3/4 SH¼ FL: 3/4 SH

Fase de ReparaçãoFase de Reparação

ProfilaxiaProfilaxia

Aleitamento MaternoAleitamento Materno Práticas adequadas de introdução Práticas adequadas de introdução

novos alimentosnovos alimentos ImunizaçãoImunização Saneamento básicoSaneamento básico Lavagem das mãosLavagem das mãos Educação e saúde.Educação e saúde.

Leite MaternoLeite Materno

Garantia de Garantia de proteção contra proteção contra

a Diarréia.a Diarréia.

Diarréia PersistenteDiarréia Persistente

Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 dias)dias)

O quadro diarréico se mantém por O quadro diarréico se mantém por perpetuação do agente infeccioso e/ou perpetuação do agente infeccioso e/ou alterações morfológicas/funcionais do alterações morfológicas/funcionais do trato gastrointestinal trato gastrointestinal

Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para 14%14%

3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda

Diarréia PersistenteDiarréia Persistente

A Doença Diarréica pode prolongar por:A Doença Diarréica pode prolongar por:

1.1. Persistência de fatores que provocam/ Persistência de fatores que provocam/ perpetuam lesão de mucosa: perpetuam lesão de mucosa: microorganismos, alteração da barreira microorganismos, alteração da barreira mucosa, dieta, sais biliaresmucosa, dieta, sais biliares

2.2. Capacidade retardada de regeneração da Capacidade retardada de regeneração da mucosa: Desnutrição protéico-calórica mucosa: Desnutrição protéico-calórica crônicacrônica

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIADiarréiaDiarréia

Lesão morfológicas dos enterócidos

Lesão morfológicas dos enterócidos

Má absorção Permeabilidade da mucosa

Má absorção Permeabilidade da mucosa

Sobrecrescimento bacteriano

Sobrecrescimento bacteriano

Intolerância HC Alergia alimentar Intolerância HC Alergia alimentar

Desconjugação saís biliares

Desconjugação saís biliares

Reabsorção inadequada saís biliares

Reabsorção inadequada saís biliares

Déficit Pondero- estatural

(DPC)

Déficit Pondero- estatural

(DPC) EsteatorreíaEsteatorreía

DIARRÉIA PERSISTENTEDIARRÉIA PERSISTENTE

D. colérica D. colérica

Fisiopatologia da Diarréia Fisiopatologia da Diarréia PersistentePersistente

Gastrenterite aguda determina lesão e/ou Gastrenterite aguda determina lesão e/ou disfunção da mucosadisfunção da mucosa

1.1. Aumento da Permeabilidade, sensibilização e Aumento da Permeabilidade, sensibilização e APLVAPLV

2.2. Redução das enzimas entéricas – dissacaridases Redução das enzimas entéricas – dissacaridases e dipeptidases, levando a má absorçãoe dipeptidases, levando a má absorção

3.3. Má absorção de sais biliares, produzindo Má absorção de sais biliares, produzindo diarréia colerréica e má absorção de gorduradiarréia colerréica e má absorção de gordura

O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo viciosovicioso

Diagnóstico de Diarréia PersistenteDiagnóstico de Diarréia Persistente

Historia de gastroenterite aguda como Historia de gastroenterite aguda como episódio inicial do quadro diarréicoepisódio inicial do quadro diarréico

Pesquisa do Agente enteropatogênico nas Pesquisa do Agente enteropatogênico nas fezesfezes

Avaliação da Absorção Intestinal: Função Avaliação da Absorção Intestinal: Função absortiva intestinal, Anatomopatológicos, absortiva intestinal, Anatomopatológicos,

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional Avaliação das complicaçõesAvaliação das complicações

Tratamento da Diarréia PersistenteTratamento da Diarréia Persistente

Correção da desidratação e dos distúrbios Correção da desidratação e dos distúrbios metabólicosmetabólicos

Estímulo à retomada ou à manutenção do Estímulo à retomada ou à manutenção do aleitamento naturalaleitamento natural

Realimentação Precoce e com dieta Realimentação Precoce e com dieta adequada, isenta do elemento agressor adequada, isenta do elemento agressor (Hidrato de Carbono intolerado e/ou (Hidrato de Carbono intolerado e/ou Proteína Alergênica)Proteína Alergênica)

Detecção e tratamento de infecçõesDetecção e tratamento de infecções Profilaxia, ImunizaçãoProfilaxia, Imunização

Manejo Dietético na Diarréia Manejo Dietético na Diarréia PersistentePersistente

Leite HumanoLeite Humano Fórmulas isentas de lactoseFórmulas isentas de lactose Fórmula de FrangoFórmula de Frango Fórmulas à base de proteína da sojaFórmulas à base de proteína da soja Fórmulas semi elementaresFórmulas semi elementares Fórmulas elementaresFórmulas elementares Nutrição ParenteralNutrição Parenteral Suplementação de Vitaminas e Suplementação de Vitaminas e

OligoelementosOligoelementos

Diarréia CrônicaDiarréia Crônica

Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos mais episódios de diarréia nos últimos 60 diasúltimos 60 dias

Variedade de etiologiaVariedade de etiologia Multiplicidade de quadro clínicoMultiplicidade de quadro clínico Incidência varia de acordo com a Incidência varia de acordo com a

idade e com as características raciais idade e com as características raciais e socioeconômicoculturais da e socioeconômicoculturais da populaçãopopulação

Diagnóstico da Diarréia CrônicaDiagnóstico da Diarréia Crônica História Clínica:História Clínica: Idade do inícioIdade do início Repercussão sobre o estado geralRepercussão sobre o estado geral Características das evacuações: Características das evacuações:

freqüencia, aspecto,odor, consistência, freqüencia, aspecto,odor, consistência, sinais de esteatorréia, presença de muco, sinais de esteatorréia, presença de muco, sangue, restos alimentaressangue, restos alimentares

Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, dor, colicas e tenesmo, distensão dor, colicas e tenesmo, distensão abdominal, períodos de obstipação, abdominal, períodos de obstipação, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, lesões oraislesões orais

Diagnóstico da Diarréia CrônicaDiagnóstico da Diarréia Crônica Alteração da dieta: Introdução de novos Alteração da dieta: Introdução de novos

alimentos, antecedentes alimentares alimentos, antecedentes alimentares detalhadodetalhado

Manifestações extraintestinais: eczema, Manifestações extraintestinais: eczema, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, neurológicos, hemorragia e equimose, neurológicos, hemorragia e equimose, anemia, anorexia, nfecções repetidas, anemia, anorexia, nfecções repetidas, perda de peso ou falta de ganho ponderal, perda de peso ou falta de ganho ponderal, febre, dor articular, irritabilidadefebre, dor articular, irritabilidade

Antecedentes pessoais: Infecções Antecedentes pessoais: Infecções repetidas, cirurgia prévia, uso de repetidas, cirurgia prévia, uso de drogas,DNPMdrogas,DNPM

Diagnóstico da Diarréia CrônicaDiagnóstico da Diarréia Crônica

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Terapêutica utilizadaTerapêutica utilizada Ambiente físico e psicológicoAmbiente físico e psicológico Exame Físico minucioso, exame Exame Físico minucioso, exame

perianal e toque retalperianal e toque retal Peso – Estatura – PC - PTPeso – Estatura – PC - PT

Diarréia persistente e Diarréia Diarréia persistente e Diarréia CrônicaCrônica

<6 meses<6 meses > 6 meses> 6 meses

C/ repercussão C/ repercussão do Estado Geraldo Estado Geral

S/ repercussão S/ repercussão do Estado Geraldo Estado Geral

C/ repercussão C/ repercussão do Estado Geraldo Estado Geral

S/ repercussão S/ repercussão do Estado Geraldo Estado Geral

Défice de Défice de dissacaridasesdissacaridases

Intolerância a PLVIntolerância a PLV

ParasitosesParasitoses

Défices Défices ImunitáriosImunitários

SalmoneloseSalmonelose

MucoviscidoseMucoviscidose

OutrasOutras

Diarréia de Diarréia de SobrecargaSobrecarga

GiardíaseGiardíase

OutrasOutras

EstrongiloidíaseEstrongiloidíase

Doença CelíacaDoença Celíaca

Linfangiectasia Linfangiectasia intestinalintestinal

OutrasOutras

GiardíaseGiardíase

Diarréia Crônica Diarréia Crônica InespecícicaInespecícica

OutrasOutras

Diarréia CrônicaDiarréia Crônica

Doenças de origem genética e Doenças de origem genética e manifestação precoce: Cloridorréia manifestação precoce: Cloridorréia congênita, diarréia perdedora de congênita, diarréia perdedora de sódio, intolerância a dissacarídeos, sódio, intolerância a dissacarídeos, deficiência deficiência

Diagnóstico da Diarréia CrônicaDiagnóstico da Diarréia Crônica

Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal de macronutrientesde macronutrientes

1.1. Proteínas: Balanço Nitrogenado, Proteínas: Balanço Nitrogenado, quimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezesquimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezes

2.2. Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar expiradoexpirado

3.3. Gorduras: Método de Van de Kammer, Gorduras: Método de Van de Kammer, esteatócrito, Sudam IIIesteatócrito, Sudam III

Diagnóstico da Diarréia CrônicaDiagnóstico da Diarréia Crônica

Avaliação da Integridade da Mucosa do Avaliação da Integridade da Mucosa do Intestino Delgado: D-xilosemiaIntestino Delgado: D-xilosemia

Biopsia JejunalBiopsia Jejunal Colonoscopia e Biopsia seriada de CólonColonoscopia e Biopsia seriada de Cólon Específicos: Anticorpos Antigliadina, Específicos: Anticorpos Antigliadina,

antiendomísio e antitransglutaminaseantiendomísio e antitransglutaminase Anticorpos pAnca e ASCA para DIIAnticorpos pAnca e ASCA para DII Dossagem de cloro no suorDossagem de cloro no suor Prova genética para Fibrose CísticaProva genética para Fibrose Cística

Tratamento da Diarréia CrônicaTratamento da Diarréia Crônica

Específico para cada etiologiaEspecífico para cada etiologia Encaminhamento precoce a um Encaminhamento precoce a um

centro especializado centro especializado