DIARRÉIA AGUDA
Marina Mendes VascoOrientadora: Drª Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Diarréia AgudaConceito
• Alteração do hábito intestinal caracterizada por aumento do número de evacuações e do teor de água nas fezes
• Cursa com depleção hidrossalina de intensidade variável e má absorção de água e eletrólitos
• Instalação súbita e curso autolimitado (max.14 dias)
• Etiologia provavelmente infecciosa
Diarréia AgudaEpidemiologia
• Nos países em desenvolvimento, a OMS estima que crianças menores de 5 anos apresentam, em média, 2-3 episódios de diarréia/ano e nos dois primeiros anos de vida ocorrem 20 óbitos/1000 casos de diarréia.
• A maioria dos agentes infecciosos é transmitida pela via oro-fecal e relaciona-se à qualidade da água, à falta de saneamento básico e às más condições de manipulação e estoque de alimentos.
Diarréia AgudaFisiopatologia
• Diarréia osmolar : ↑ exagerado da osmolaridade na luz intestinal, atraindo água para a luz ( causada por vírus, bactérias, carboidratos)
• Diarréia secretora : patógenos não-invasivos agridem o intestino delgado com toxinas que promovem secreção abundante de água e eletrólitos
• Diarréia disabsortiva: distúrbio da absorção causado por toxinas
Diarréia AgudaFisiopatologia
• Diarréia motora: alteração da motilidade intestinal – hipermotilidade ou hipotonia
• Diarréia exsudativa: processo inflamatório que sugere infecção por agentes invasivos, com agressão de íleo distal e cólon
• Sínd. do intestino curto: perda de área intestinal
Diarréia AgudaFisiopatologia
• Mecanismos de virulência dos microorganismos:Adesivisidade: adesão à mucosa intestinal por
meio de adesinas secretadas pelas fímbriasInvasividade: capacidade de invadir a mucosa e
multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a lâmina própria
Toxigênese: Enterotoxinas: causam secreção exagerada de sais e águaCitotoxinas: lesam a célula e causam necrose do tecido
Diarréia AgudaFisiopatologia
• Principais EnteropatógenosBactérias: Escherichia coli
E. coli enteropatogênica- diarréia secretoraE. coli enterotoxigênica- diarréia secretoraE. coli enteroinvasora- diarréia exsudativaE. coli êntero- hemorrágica- diarréia sanguinolentaE. coli enteroagregativa- diarréia persistente
Diarréia AgudaFisiopatologia
Shigella - diarréia exsudativa por ileocolite Salmonella - diarréia exsudativa por
ileocolite, sepse em lactente desnutridos Campylobacter jejuni - diarréia secretora
exsudativa Vibrião colérico - diarréia secretora grave Clostridium difficile - diarréia pós-
antibioticoterapia (colite pseudomembranosa)
Diarréia AgudaFisiopatologia
Vírus: Rotavírus – mais freqüente aos 6 meses a 2
anos de idade, principalmente no inverno Adenovírus entérico - diarréia secretora e
osmótica Vírus Norwalk - diarréia secretora e osmótica Astrovírus - diarréia secretora e osmótica
Diarréia AgudaFisiopatologia
Protozoários:
Cryptosporidium - diarréia secretora Ameba histolítica - colite ( rara) Giardia lamblia - raramente causa diarréia
aguda em regiões endêmicas
Diarréia AgudaQuadro Clínico
• Diarréia secretora
Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem sangue, muco ou pus
Desconforto abdominalPode haver febre ou vômitos
Diarréia AgudaQuadro Clínico
• Diarréia exsudativa ( disenteria) - Fezes amolecidas, com muco, sangue e pusEliminações repetidas, em pequenas porções,
com dor à evacuaçãoFebre altaLeucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda
Diarréia AgudaQuadro Clínico
• Diarréia exsudativa secretoraInicia-se como secretora e torna-se exsudativa
• Diarréia viralFezes líquidas, sem muco, pus ou sangueEvacuações sem dorVômitos e febreCasos semelhantes na família/comunidadeLinfocitose
Diarréia AgudaQuadro Clínico
• Diarréia relacionada com antibióticosOcorre em 10-14 dias após o início da ATB ou
em até 3 semanas após o seu término ( penicilinas, cefalosporinas, clindamicina)
Diarréia aquosa intensaCasos graves (colite pseudomembranosa): febre,
vômitos, distensão abdominal, toxemia, leucocitose acentuada, muco e sangue nas fezes
TTO: metronidazol e/ou vancomicina VO
Diarréia AgudaComplicações
• Desidratação
• Distúrbio hidroeletrolítico
• Desnutrição - decorrente da inapetência e vômitos, mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo aumentado
Diarréia AgudaDiagnóstico
• AnamneseInício do quadro, características das fezes,
febre, prostração, tolerância à hidratação oral, outros sintomas digestivos (vômitos, dor ou distensão abdominal)
Sinais de infecção e antecedentes de parasitosesDieta atual e pregressaUso de drogas e alergiasCondições sociais e sanitárias
Diarréia AgudaDiagnóstico
• Exame Físico
Sinais de desidratação – mucosas secas, oligúria, alterações ortostáticas da FC e PA
Estado nutricionalSinais de toxemia
Diarréia AgudaDiagnóstico
• Exames complementaresCoproscopia direta, coprocultura e EPF –
pouco valor na diarréia agudaHC, hemocultura, ionograma e gasometria –
úteis nos casos mais graves, com maior repercussão sobre o estado geral, suspeita de infecção sistêmica e pesquisa de DHE e ácido-básicos. Devem ser feitos após a fase de reparação rápida
Diarréia AgudaTratamento
• Objetivo: Reidratar a criança ou evitar que ela desidrate
• HidrataçãoNas crianças hidratadas administra-se >
quantidade de líquidos que o habitual, com ênfase na SRO (OMS) que utiliza a absorção fisiológica de eletrólitos e glicose
Soluções com < teor de solutos poderá levar a < absorção e a secreção de água e eletrólitos, agravando a desidratação (ex: água de coco)
Diarréia AgudaTratamento
• Em crianças desidratadas:Fase de reparação c/ SRO em 4-6h:
50-75ml/kg – casos leves
100-150ml/kg - casos severos
O término dessa fase é observado com a emissão de 1-2 micções claras e abundantes
Fase de manutenção: SRO após cada evacuação
Diarréia AgudaTratamento
• Se a criança não aceitar por VO a quantidade necessária de soro, tentar a hidratação por sonda nasogástrica
• Quando houver falha na TRO por ingestão insuficiente, vômitos incoercíveis, diarréia de alto fluxo, sinais de choque, depressão neurológica grave ou doenças graves associadas, iniciar reparação EV com solução salina e glicosada
• Se não for possível a manutenção por VO, fazê-la EV
Diarréia AgudaTratamento
• AntibióticosSão desnecessários, pois a diarréia é
autolimitadaO uso deve ser avaliado em casos mais graves
de diarréia invasiva, com febre alta e > repercussão sobre o estado geral, em desnutridos graves, em RN, em lactentes pequenos e nos imunodeprimidos
Diarréia AgudaTratamento
• Dieta:Dieta livre adequada `a idade, respeitando as
preferências da criançasO jejum agrava a desnutrição, o que predispõe à
diarréia persistenteEm crianças desidratadas, fazer a reparação com
SRO e reinstituir a alimentação apósAumentar a freqüência das mamadas em crianças
que são amamentadas ( não suspender)
Diarréia AgudaTratamento
• Antidiarréicos – não devem ser utilizadosInibidores do peristaltismo intestinal
(Loperamida e Difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito anti-secretor à custa de efeitos colaterais graves: íleo paralítico e intoxicação do SNC
Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvão ativado): adsorvem a água já eliminada e tem apenas efeito cosmético sobre as fezes
Diarréia AgudaTratamento
Modificadores da flora intestinal (probióticos): Não tem ação comprovada. Ex: lactobacilos
Anti-secretórios ( Racecadotril):Reduzem a secreção intestinal com melhora significativa dos sintomas. Como não interferem com a motilidade intestinal, não alteram o tempo de trânsito e não produzem supercrescimento bacteriano
Diarréia AgudaTratamento
• Antieméticos: São desnecessários. As náuseas e os vômitos regridem com a reidratação. Seu efeito sedativo pode prejudicar a TRO
• Antitérmicos: Geralmente são desnecessários, pois a febre pode desaparecer após a reidratação. Indicar se houver febre elevada com desconforto evidente. Dar preferência a medicamentos que não causem sedação
• Analgésicos: São úteis no desconforto abdominal
• Antiespasmódicos: São contra-indicados
Diarréia AgudaIndicações de internação
• Desidratação grave ou sinais de choque
• Crianças com desidratação moderada que não toleram a TRO
• Desnutrição grave
• Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção grave associada
• Crianças de famílias muito pobres sem condições sociais de garantir o tratamento ambulatorial
Diarréia AgudaSinais de alerta para a mãe
• Diarréia muito intensa (fezes liquídas, mais de 1 episódio/h)
• Vômitos freqüentes, sede muito intensa, olhos fundos, ficar sem urinar por mais de 8h, diarréia com sangue, febre, gemência, abatimento
• Diarréia por mais de 5 dias
Diarréia AgudaPrevenção
• Promover o aleitamento materno exclusivo até os 4-6 meses de vida
• Introduzir práticas adequadas de desmame – alimentos de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene
• Seguir o esquema básico de vacinação
• Incentivar o saneamento básico
Diarréia AgudaBibliografia
• Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Básica. Tomo I – Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edição.São Paulo: Sarvier, 2002.
• Murahovschi, J. Pediatria: Diagnóstico + Tratamento. Sexta edição, São Paulo: Sarvier, 2003.
• Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira edição, Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005.
• Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarréia aguda. Manual de Gastroenterologia pediátrica, 2002; 49-52.
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