Como podemos melhorar a qualidade

da assistência ao paciente ventilado?

Bruno do Valle Pinheiro

Prof. Pneumologia e Semiologia – Faculdade de Medicina – UFJF

UTI – Hospital Universitário - UFJF

Como podemos melhorar a qualidadeda assistência ao paciente ventilado?

• Aplicando as melhores evidências científicas disponíveis nas tomadas de decisões

Evidence-Based Medicine. BMJ, 1996

Recomendações do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

J Bras Pneumol 2007;33(supl2s)

A B C D Total

DPOC 0 0 0 11 11

Asma 0 8 5 5 18

SDRA 7 3 0 2 12

Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes

Esteban. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:170

1998 2004 p

SDRAVT>10 mlkg

VT<6 ml/kg

29,6%4,4%

7,5%19,6%

<0,001<0,001

SDRAPEEP>10 cmH2O

PEEP<5 cmH2O

28%26%

40%22%

<0,0010,42

DesmameSIMV isoladoSIMV+PSV

11%26%

1,6%15%

<0,001<0,001

Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes no dia-a-dia

Estudo de corte de prevalência (1 dia)

• 454 UTIs, 310 hospitais – Alemanha

• 3.877 pacientes – 415 sepse –

198 LPA/SDRA

• Teoria:

• 79,9% dos médicos disseram ser

aderentes à estratégia de baixos

VT

• Prática:

• 2,6% dos pacientes VT<6 ml/kg

Brunkhorst. Crit Care Med 2008;36:2719.

Como podemos melhorar a qualidadeda assistência ao paciente ventilado?

• Monitorar os resultados da UTI

• Identificar os problemas

• Adotar estratégias para resolvê-los: adesão a

medidas comprovadamente eficazes

Associates in Process Improvement, 2008.

Escolha de objetivos

Medidas de avaliação

Implantação deintervenções

Planejar Testar

AnalisarAtuar

Modelo de melhora de qualidade

O caso UTI-HU-UFJF

Problemas identificados

• Pneumonia associada à ventilação mecânica

• Adequação dos parâmetros ventilatórios

• Sedação

Escolha dos

objetivos

Medidas de

avaliação

Implantação de

intervenções

• Identificados pelas

necessidade locais

• Mensuráveis

• Estabelecidos no

tempo

• Observações

seqüenciais (antes-

depois)

• Medidas já

validadas

• Baseadas em

evidências

científicas

• Equilibradas entre

impacto-factível

• Progressivas

• Redução da

incidência de PAV

em 50% em 1 ano

• Incidência de PAV

por 1.000 dias de

ventilação

mecânica

• Recomendações do

CDC com melhores

evidências

Melhora da qualidade da assistência ao paciente ventiladoUTI – Hospital Universitário - UFJF

Recomendações de higienização das mãos

Lavagem das mãos

• Visivelmente sujas

• Contaminadas com sangue

ou fluidos

• Cuidado ao paciente com C.

difficile

CDC – APIC – SHEA, 2006

Desinfecção com álcool

• Antes e após contato direto

com paciente

• Antes e após colocação de luva

estéril

• Após contato com fluidos,

mucosas, pele não intacta,

curativos

• Ao mudar de local de contato

com paciente

• Após contatos com objetos

próximos ao paciente

Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-12

Eficácia de programa para aumentar aderência à higienização das mãosHospital Universitário – Genebra (Suíça) – 1994-1997

69

31

66

34

17

83

0

20

40

60

80

100

Correto Errado

Conhecimineto Impressão pessoal Real

%

Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF

Conhecimento teórico, impressão pessoal e realidade

Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF

17%

67%

83%

33%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ANTES DEPOIS

SIM

NÃO

Adesão às técnicas adequadas antes e após programa de educação

p<0,001

Incidência de PAV na UTI-HU-UFJF

63 66 62

48 4539

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6

PA

V p

or

1.0

00 d

ias

de

VM

Momentos de medida

“Ventilator bundle” – “Pacote para ventilação mecânica”

The 100.000 Lives Campaign

• Elevação da cabeceira a 30-45o

• Suspensão diária da sedação e avaliação sobre

possibilidade de desmame

• Profilaxia de lesão aguda de mucosa gastroduodenal

• Profilaxia de trombose venosa profunda

Berwick et al. JAMA 2006;295:324-327

Redução da incidência de PAV em umaUTI de trauma com a implantação de “ventilator bundles”

Memorial Hermann Hospital – Houston

90th

50th

25th

1/02 2/02 3/02 4/02 5/02 6/02 7/02 8/02 9/02 10/02 11/02 12/02 1/03 2/03 3/03 4/03 5/03 6/03

PA

V p

or 1

.000

dia

s de

VM

Cocanour et al. J Trauma 2006;61:122-130

Blamoun et al. Am J Infect Control 2008

Redução da incidência de PAV em umaUTI clínica com a implantação de “ventilator bundles”

St. Joseph’s Regional Medical Center – New Jersey

PA

V p

or

1.00

0 d

ias

de

VM

“Pacote para ventilação mecânica”

UTI – HU – UFJF

• Elevação da cabeceira a 30-45º – II

• Drenagem periódica do condensado, com destinação

adequada do mesmo – IB

• Retirada dos nebulizadores para limpeza e desinfecção após

o uso – IB

IB: fortemente recomendado, baseados em estudos clínicos ou

epidemiológicos, ou forte fundamentação teórica

II: sugerido para implementação, baseado em estudos clínicos ou

epidemiológicos sugestivos, ou fundamentação teórica

CDC, 2004

91%

76%

19%

9%

24%

81%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cabeceira elevada Destinação docondensado

Retirada donebulizador

“Pacote para ventilação mecânica”

UTI – HU – UFJF

Adequação dos parâmetros ventilatórios

Aumentar a adesão às melhores evidências

Discussões sistematizadas dos casos com equipe multidisciplinar

• Planejamento diário (por escrito)• Objetivos claros• Definição das condutas• Monitoração da execução

• Vantagens• Melhora a documentação• Melhora a comunicação entre os profissionais• Melhora os cuidados ao paciente• Melhora a comunicação com o paciente ou com a família

Institute for Healthcare Improvement, 2008

Pressão de platô em pacientes com SDRA/LPARegistro e adesão à estratégia protetora

98%

78%92%

85%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Semana Fim-de-semana

Descrição Adesão a <35 cmH2O

***

*p<0,05

**p=0,07

Peberdy et al. JAMA 2008;299:785-792

Heterogeneidade nos cuidados: dia vs. noite vs. fim-de-semana

National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation

507 hospitais – jan/2001 a fev/2007

86.748 eventos de PCR

Sedação durante a ventilação mecânica

• Necessidade

• Reduzir ansiedade, agitação

• Aceitar estratégias ventilatórias não fisiológicas

• Auxiliar na interação com a ventilação mecânica

• Facilitar os cuidados

• Reduzir o consumo de oxigênio

• Riscos

• Prolongamento da ventilação mecânica

• Prolongamento da internação na UTI

• Confusão diagnóstica com alterações do SNC

Kress et al. NEJM 2000;342:1471-1477

Interrupção diária da sedação

Interrupção diária da sedação

Girard et al. Lancet 2008;371:126-134

Interrupção diária da sedação

Girard et al. Lancet 2008;371:126-134

G intervenção

(n=167)

G controle

(n=168)

p

Dias fora VM

Dias de UTI

Dias de hospital

Mortalidade 28 d

Mortalidade 1 ano

Dias em coma

Dias em delirium

Auto-extubação

Traqueostomia

14,7

9,1

14,9

28%

44%

2

2

10%

13%

11,6

12,9

19,2

35%

58%

3

2

4%

20%

0,02

0,01

0,04

0,21

0,01

0,002

0,50

0,03

0,06

Algoritmo Interrupção diária

p

Dias VMDias UTID hospitalDias sem VM (28d)

3,98

1223,1

6,71523

16,1

0,0003<0,0001

0,010,004

Critical Care, 2008

Interrupçãodiária

Protocolo

Paciente apresentando desconforto

Conversar, dar conforto e segurança

Avaliar a presença de causas reversíveis (posicionamento,dobras de lençol, tração de sondas e cateres) e

dissincronia com o ventilador

Avaliar dor com escala (visual analógica, numérica ou verbal)

Avaliar a agitação com escalapara este fim (RASS)

Se não há resolução, iniciar ou ajustar infusão contínua de sedativos para

manter o paciente desperto, calmo e confortável (RASS 0 a -3)

Corrigir posicionamento, sondas e cateteresAjustar modo e parâmetros ventilatórios

Tratar a dor:Fentanil 25-100g a cada 5-15 min até

alívioMorfina 2-5mg a cada 5-15 min até

alívio

Midazolam 2-5 mg a cada 5-15 min até controle do evento

Haloperidol 2,5-10mg a cada 20 min até controle do evento

Proposta inicial de sedação

• Monitorar desfechos

• Comparar com padrões de

qualidade

• Identificar falhas

• Implementar soluções

• Medir adesão

• Avaliar resultados

Continuamente......

Melhora da qualidade em ventilação mecânica

Conclusões

Estratégias

• Seguras

• Implementadas em tempo

hábil

• Efetivas

• Eficientes

• Com eqüidade

• Centradas no paciente