Desmame da ventilação mecânica

Bruno do Valle PinheiroProf. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF

U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF

Desmame

Definição• Processo de transição da ventilação artificial para

espontânea em pacientes que permaneceram em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2007

Admissão AltaInternação na UTI

Tratamentoda IRpA

Avaliarpossibilidadede desmame

Extubação

Re-intubaçãoT. respiraçãoespontâneaSuspeição

Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Definições

Desmame simples• Paciente extubado com sucesso na primeira tentativa de

respiração espontânea

Desmame difícil• Paciente falha no primeiro teste e requer até 3 tentativas ou 7

dias para obter extubação com sucesso

Desmame prolongado• Paciente requer mais de 3 tentativas de respiração espontânea

ou mais de 7 dias para obter extubação com sucesso

Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Definições

Falha no desmame

• Falha no teste de respiração espontânea

• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas

(falha de extubação)

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007

Desmame - Importância

• Aproximadamente 30% de todos os pacientes em ventilação mecânica estão em desmame

• O período de desmame chega a 40% do período total de ventilação mecânica

• 20% dos pacientes que se extubam acidentalmente não necessitam de reintubação

• Mesmo utilizando-se todos os índices preditores de sucesso no desmame, alguns pacientes retornam para ventilação mecânica

• A ventilação mecânica está associada a várias complicações

Relação entre o tempo de ventilação mecânica e o tempo em desmame

Esteban. Chest, 1999

Importância da padronizaçãoBusca sistemática de pacientes pronto para desmame

Ely et al. N Engl J Med 1996,335:1864-9.

• Pacientes em ventilação mecânica - 2 grupos• 149 pacientes - avaliação diária dos parâmetros para

desmame e teste de 2 horas de T - se positivo, avisava à equipe da UTI

• 151 pacientes (controle) - avaliação dos parâmetros e teste de tubo T, sem comunicação à equipe

Importância da padronização do desmame

Ely et al. - NEJM 1996,335:1864

Influências da sedação sobre o desmame

• Pacientes em ventilação mecânica recebendo sedação contínua (associação entre morfina e propofol ou midazolan)

• Pacientes foram divididos em dois grupos:• G. intervenção: uma interrupção diária da sedação, até o

paciente acordar ou necessitar de nova sedação

• G. controle: interrupção da sedação a critério da equipe

Kress et al. - N Engl J Med 2000,342:1471

Kress et al. - NEJM 2000, 342:1471

Influências da sedação sobre o desmame

Quando o paciente está pronto para o desmame?

Condições gerais

• Resolução ou melhora da causa da falência respiratória• Supressão da sedação e da curarização• Nível de consciência adequado• Estabilidade hemodinâmica• Ausência de sepse ou hipertermia significativa• Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos• Nível adequado de hemoglobina (qual?)

Condições respiratórias

• Capacidade de oxigenação• PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%)

• FIO2 < 40%

• Capacidade de ventilação

Quando o paciente está pronto para o desmame?

Índice de Respiração Rápida e Superficial(Índice de Tobin)

Tobin – Am Rev Respir Dis,1986

f / VC (L) < 100

Técnicas de desmame

Interrupção abrupta da ventilação mecânica

• Pacientes colocados em tubo T (5L/min de O2) ou PSV=7 cm H2O, durante 30-120 minutos

• Monitorização obrigatória• SaO2

• f• FC• PA• nível de consciência

• Tubo T• Mais “rigoroso”: mais específico, menos sensível

• PSV• Menos “rigoroso”: mais sensível, menos específico

• Desmame difícil, desmame prolongado?

Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP

• Critérios para suspensão do desmame• Frequência respiratória > 35 irpm• f/VT > 100-105• SaO2<90%• FC >140 bpm ( 20% do basal)• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)• Agitação, sudorese, alteração da consciência

Teste de respiração espontânea

Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

• Ao final do teste, não havendo critérios de suspensão do processo, colher gasometria arterial:

• PaO2 >60 mmHg - SaO2 >90%• PaCO2 <50 mmHg EXTUBAR• ausência de acidose

Obs: 15% a 19% de incidência de re-intubação

Teste de respiração espontânea

Teste de respiração espontânea

Pacientes Sucesso Insucesso

Tomlinson1989

165 81% 19%

Benito1991

169 72% 28%

Brochard1994

456 76% 24%

Esteban1995

546 76% 24%

456 Pacientes

109 (24%)Insucesso

347 (76%)Sucesso

Tubo TN=35

SIMVN=43

PSVN=31

TUBO T

2 H

Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896

Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T

• Tubo T• dois períodos/dia – duração progressiva (5-15-30-60-120min)• entre os períodos, ventilação assistido-controlada• tolerância de 120 min: extubação

• SIMV• início com metade da freqüência respiratória basal• reduções na FR de 2-4irpm, duas vezes/dia• FR = 4irpm: extubação

• PSV• início com PS suficiente para manter FR=20-30irpm• reduções de 2-4cmH2O, duas vezes/dia• PS = 8cmH2O: extubação

Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896

546 PACIENTES

130 (24%)INSUCESSO

416 (76%)SUCESSO

TUBO T1x/d

SIMV

PSV

TUBO T

2 H

Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

TUBO T+1x/d

Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T

COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV

Esteban et al. NEJM, 1995;332:345

• Concordâncias• O teste de respiração espontânea foi suficiente

para extubação na maioria dos pacientes• SIMV não é adequado para desmame• Padronizar a estratégia de desmame

• Divergências• PSV ou tubo T

Concordâncias e divergências entre os estudos

Tubo T

• Vantagens• mais simples• não requer ventiladores micro-processados

• Desvantagens• FIO2 não determinada• Maior monitorização do paciente• Necessidade de repouso muscular respiratório nos intervalos• Diminui a CRF e pode gerar atelectasias• Risco de isquemia em coronariopatas e descompensação de

insuficiência cardíaca

Tubo T

• 1 teste diário de tubo T

• Entre os períodos de tubo T - ventilação assistido-controlada ou pressão de suporte

• Na presença de sinais de falência do desmame: manter o paciente por 24 horas em assistido-controlada ou PSV elevada

• Quando o paciente tolera 120 minutos: extubar

Pressão de suporte

• Vantagens• FIO2 definida• presença dos alarmes e “back-up” dos ventiladores

• Desvantagens• requer ventiladores micro-processados• por ser mais confortável ao paciente, pode prolongar o

desmame

• Retirar ou reduzir a FR (CPAP ou SIMV com f = 2 irpm)• Manter PEEP de 3 a 5 cmH2O• PS inicial: suficiente para um volume corrente de 8 ml/kg• Reduções de 2 a 4 cmH2O, conforme tolerância

• Conforto• Sem utilização de mm. acessória• VT > 6 ml/kg e FR < 30 irpm

• Extubar quando PS ao redor de 7 cmH2O

Pressão de suporte

Falência do desmame

cargas capacidade

Aumento da demanda de vm

Diminuição daelasticidadedo s. respirat.

Aumento da resistência

Depressão docentro respir.

Distúrbiomuscular

Distúrbio daparede torácica

Distúrbio neurol.periférico

Insuf. cardíacasubclínica

VNI – Prevenção da falência do desmame

• Pacientes em VM por mais de 48 h• Desmame com tubo T ou PSV• Fatores de risco para falência de extubação

1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Insuficiência cardíaca3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Mais de uma co-mrbidade5. Tosse ineficaz6. Estridor pós-extubação

Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

Grupo VNI• N=48• IPAP=13,2+4,5• EPAP=5,3+1,6• Mínimo 8 h/dia por 48 h

Grupo controle• N=49• Oxigênio (SpO2>92%)• Tratamento convencional

VNI – Prevenção da falência do desmame

Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

VNI determinou• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)

VNI – Prevenção da falência do desmame

• Pacientes em VM por mais de 48 h• Resolução da causa de IRpA• Tolerância ao teste de respiração espontânea• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:

1. Idade acima de 65 anos

2. Falência cardíaca como causa de intubação

3. APACHE acima de 12 no dia da extubação

Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmame

VNI(n=79)

Controle(n=83)

p

Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital

11%11+83%

16%

22%13+1114%23%

0,120,140,0150,41

Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170

VNI – Prevenção da falência do desmameCurvas de sobrevida

Esteban. NEJM 2004;350:2452

Re-intubação: 48% vs. 48%

Mortalidade: 25% vs. 14%RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048

VNI na falência respiratória pós-extubação

Esteban. NEJM 2004;350:2452

G. VNI

(n=114)

G Controle

(n=107)

p

Re-intubação

Mortalidade UTI

Internação UTI

Tempo para IOT

48%

25%

18 d

12,0 h

48%

14%

18 d

2,5 h

ns

0,048

s

0,02

VNI na falência respiratória pós-extubação

Esteban. NEJM 2004;350:2452

Edema de laringe pós-extubação

• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%• Possíveis fatores de risco:

• Ventilação mecânica prolongada• Intubação por trauma• Intubações repetidas ou traumáticas• Cânulas excessivamente grandes• Altas pressões no balão• Movimentação excessiva da cânula• Infecção traqueal• Sexo feminino

Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535

Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação

François. Lancet 2007;369:1083

• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002

• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM

• Randomização em 2 grupos

• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação

• Placebo (N=343)

Placebo Metil-prednisolona

p

Edema de laringe

76 (22%) 11 (3%) <0,0001

Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02

Re-intubação por edema

14 (54%) 1 (8%) 0,007

François. Lancet 2007;369:1083

Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação

Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação

Fan. BMJ, 2008

Fan. BMJ, 2008

Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação

Markovitz. Cochrane Library, 2005

• Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação