Desmame difícil

Desmame difícil

Bruno do Valle Pinheiro

Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF

U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF

V Curso Nacional de Ventilação Mecânica – SBPT – SP, 2012

Definições

• Desmame simples

• Paciente extubado no mesmo dia da primeira tentativa de

retirada da ventilação mecânica

• Desmame difícil

• Paciente extubado até 7 dias da primeira tentativa de

retirada da ventilação mecânica

• Desmame prolongado

• Paciente requer mais de 7 dias para ser extubado, a partir

da primeira tentativa

Boles et al. Eur Respir J 2007,29:1033-56.ATS, ERS, ESICM, SCCM,SRLF

Como estão sendo desmamados os pacientes

Coorte mundial - 2004

Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

Fatores associados a desmame difícil ou prolongado


Desfechos conforme a dificuldade de desmame


Probabilidade de óbito


Óbito da coorte: 7,1%

OR desmame difícil: 0,89 (0,65-1,22)

OR d. prolongado: 1,97 (1,17-3,31), p=0,01

Funk et al. Eur Respir J 2010;35:88-94

Evolução dos pacientes nos diferentes tipos de desmame

Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

Componentes da falência do desmame


• Sedação• Coma• HIC• Deprivação de sono• Hipercapnia• Alcalose

• Broncoespasmo• Hiperinsuflação• Falência de VE

• Redução de complacência• Restrição da caixa torácica

• Distúrbio eletrolítico• Atrofia por desuso• Fadiga• Sepse• Desnutrição• Polineuro / miopatia

Admissão Alta

Internação na UTI

Tratamentoda IRpA

Avaliarpossibilidadede desmame

Extubação

Re-intubaçãoT. respiraçãoespontânea

Suspeição

Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Otimizar a mecânica

Manterestabilidade

hemodinâmica

Evitardepressão

do CR

Minimizarneuropatiaperiférica

Controlemetabólico

e nutricional

Tratar adoença

Evitar/tratarcomplicações

(infecções)

Evitar/tratar delirium,depressão ansiedade,

privação de sono

Admissão Alta

Internação na UTI

Tratamentoda IRpA

Avaliarpossibilidadede desmame

Extubação

Re-intubaçãoT. respiraçãoespontânea

Suspeição

Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Otimizar a mecânica

Manterestabilidade

hemodinâmica

Evitardepressão

do CR

Minimizarneuropatiaperiférica

Controlemetabólico

e nutricional

Tratar adoença

Evitar/tratarcomplicações

(infecções)

Evitar/tratar delirium,depressão ansiedade,

privação de sono

Equipe permanentemente treinada e motivada

Efeito na duração da VM em pacientes identificados como capazes de respirar espontaneamente

RR de sucesso da extubação2,13 (IC-95%=1,55 to 2,92) p<0,001

N Engl J Med 1996;335:1864-9

Kress et al. NEJM 2000,342:1471

Influência da sedação sobre a retirada da VM

SmartCare™

• Desmame automatizado – ajusta a PSV

automaticamente conforme f – VT – ETCO2 (2-5

minutos)

• Estabelece-se uma zona de conforto:

• f máx e mín, VT mín, ETCO2 máx

• Aumento da PSV: 2-4 cmH2O

• Redução da PSV: 2-4 cmH2O, 15-30-60 min

Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65

SmartCare™

• TRE

• PEEP<5 cmH2O

• Ventilação normal com PSV mínima (5-7 cmH2O,

valores maiores com HME)

• Necessidade de aumento da PSV 2 vezes – encerra

TRE

Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65

Lellouche F, Brochard L et al.

AJRCCM 2006;174:894–900

Rose L et al.Intensive Care Med 2008; 34:1788–95

Crit Care Med 2009;37:2740

• Pacientes em VM - UTI Virginia Commonwealth University

Medical Center

• 1as 24 h – observação por 10 minutos

100esforços de total Nineficazes disparos N

IDI o

o

IDI >10%

IDI <10%

Crit Care Med 2009;37:2740

IDI >10%

• Maior duração da VM

10 vs. 4 dias, p=0,0004

• Maior duração da internação

21 vs 8 dias, p=0,03

• Mortalidade semelhante

5,3% vs. 9,2%, p=0,70

• Carga cardíaca

• Mudança da ventilação com pressão positiva para

pressão negativa

• Carga do auto-PEEP

Aumento da cargas aos músculos respiratórios

Aumento da cargas aos músculos respiratórios pelo auto-PEEP


JAMA 2002;288:2859-67

• Coorte prospectiva, maio/1998 e junho/2000

• 5 UTIs francesas (3 clínicas, 2 cirúrgicas)

• Pacientes avaliados diariamente até acordar (D1)

• Pacientes com fraqueza muscular no D7 eram

considerados portadores de paresia adquirida UTI

• Foram avaliados:

• Incidência

• Duração

• Fatores de risco

• Impacto na ventilação mecânica

• Incidência 25,3% (IC-95%=16,9-35,2%) – (24/95)

• Predomínio proximal em relação a distal

• Eletroneuromiografia (n=22)

• Neuropatia periférica axonal sensorial e motora

• Biópsia muscular (n=10):

• Miopatia primária (atrofia de fibras tipo II em 10 pac, necrose de

fibras musculares em 5 pac)

• Atrofia muscular neurogênica (10 pac)

Paresia adquirida na UTI

De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

Fatores de risco independentes

• Sexo feminino – OR=4,66

• Dias com disfunção de 2+ órgãos – OR=1,28

• Duração da VM antes D1 – OR=1,10

• Uso de corticóide antes de D1 – OR=14,90





Impacto na ventilação mecânica

• 2 UTIs dos EUA (Chicago e Iowa City)

• Pacientes

• >18 anos

• Em VM <72 h, com expectativa de permanecer >24 h

• Previamente independentes

• Randomização 1:1

• Programa de exercício e mobilização

• Grupo controle

Atividade física precoce durante a VM

Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

• Interrupção da sedação diariamente, pela manhã

• Paciente não-responsivo: movimentação passiva (4 membros, 10

repetições, nas 4 direções cardinais)

• Paciente ativo – atividades progressivas

• Movimentos ativos assistidos em posição supina

• Movimentos independentes em posição supina

• Sentar-se na cama

• Sentar-se com os pés pendentes

• Transferência da cama para poltrona

• Andar

Programa de atividade física


Independência funcional


• Maior proporção de pacientes no

g. exercício apresentou

independência funcional na alta

hospitalar:

59% vs.35%, p=0,02

OR=2,7 (IC-95%=1,2-6,1)

• Independência funcional:

andar, tomar banho, vestir-se,

comer, arrumar-se, mover-se da

cama para cadeira, usar o

banheiro

Desfechos clínicos


Exercício

(n=49)

Controle

(n=55)

p

Delirium na UTI (d) 2 4 0,02

Delirium no hospital (d) 2 4 0,02

Paresia da UTI 31% 49% 0,09

Dias fora VM (em 28 d) 23,5 21,1 0,05

Internação UTI (d) 5,9 7,9 0,08

Internação hospital (d) 13,5 12,9 0,93

Mort. hospitalar (d) 18% 25% 0,53

Treinamento físico em pacientes traqueostomizados,cronicamente ventilados

Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

Caruso P et al. Clinics, 2005

Treinamento da musculatura

inspiratória no desmame da

ventilação mecânica

Melhora da PImáx Sem impacto no sucesso do desmame

J Physiotherapy, 2011

Delirium como preditor de mortalidade em pacientes em VM

Ely et al. JAMA 2004;291:1753

Delirium – Fatores de risco

Pré-existentes Precipitantes (relacionados à internação, iatrogênicos)

• Demência

• Apolipoproteína E4

• Doença crônica

• Idade avançada

• Depressão

• Tabagismo

• Etilismo

• Gravidade na internação

• Hipóxia

• Distúrbios metabólicos,

hidroeletrolíticos

• Privação de sono

• I. cardíaca congestiva

• Sepse, infecções

• Imobilidade prolongada

• Abstinência

• Hipertermia

• Doenças vasculares

• Convulsões

• TCE

• Lesões com efeito de

massa no SNC

• Medicamentos

- Benzodiazepínicos

- Morfina

- Fentanil

- Meperidina

- Propofol

Pun, Ely. Chest 2007;132:624

Delirium - Abordagem

Pun, Ely. Chest 2007;132:624

• Busca ativa diária com escalas padronizadas

• Discussão dos casos nas visitas

• Identificar os pacientes de risco

• Corrigir fatores de risco modificáveis

• Rever sedação e analgesia – estabelecer objetivos e usar a

menor dose possível para alcançá-los

• Considerar sedativos com menor potencial de desencadear

delirium: dexmedetomidina

• Avaliar risco benefício do tratamento medicamentoso (ex.

haloperidol)

Fatores de risco

• Antecedente psiquiátrico

• p=0,00001

• Dependência funcional

• p=0,03

• Co-morbidades (Charlson Index)

• p=0,007

Depressão(n=142)

Controle(n=194)

p

Mortalidade (%) 24 10 0,0008

Falência de desmame (%)

61 33 0,0001

Duração VM (d) 24 (8-41) 13 (5-38) 0,007

Duração UTI (d) 35 (23-46) 33 (24-42) 0,55

Vários outros pontos ...

• Traqueostomia

• Novos métodos ventilatórios

• ATC – “automatic tube compensation”

• PAV – “proportional assist ventilation”

• NAVA – “neurally adjusted ventilatory assist”

• Unidades especializadas em desmame

• Ventilação domiciliar

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