Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo Bruno do Valle Pinheiro Prof....
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Exacerbações da DPOCUso do suporte ventilatório não-invasivo
Bruno do Valle PinheiroProf. Adjunto de Pneumologia e Semiologia
Faculdade de Medicina – UFJF
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Exacerbações da DPOC
Definição• “Piora sustentada da condição do paciente, a
partir da estabilidade clínica e além das variações normais diárias, que é aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional em um paciente com DPOC”
Rodríguez-Roisin. Chest, 2000
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VNI nas exacerbações da DPOC
“A VNI deve ser usada como primeira escolha em pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação de DPOC”
“O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar nesses pacientes”
“Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC”
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT - 2007
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BroncoespasmoHipersecreção
EdemaColapso de vias aéreas
Aprisionamentode ar
Retificaçãodo diafragma PEEPi recolhimento
elástico
trabalhorespiratório
resistênciavias aéreas
Falência mm.respiratórios
Fraquezamuscular
volumecorrente
PaCO2
PaO2
AJRCCM, 2001
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BroncoespasmoHipersecreção
EdemaColapso de vias aéreas
Aprisionamentode ar
Retificaçãodo diafragma PEEPi recolhimento
elástico
trabalhorespiratório
resistênciavias aéreas
Falência mm.respiratórios
Fraquezamuscular
volumecorrente PaCO2
IPAP
FR
AJRCCM, 2001
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Ajustes da VNI na DPOC
• Brochard – NEJM, 1995• modo PSV (respirador convencional)• IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O
• Kramer – AJRCCM, 1995• modo PSV (BiPAP)• IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média 11,3cmH2O)• EPAP – 2,6cmH2O
• Bardi – ERJ, 2000• modo PSV• IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O)• EPAP – 4 a 6cmH2O
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Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da DPOC tratadas com VNI
Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069
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BroncoespasmoHipersecreção
EdemaColapso de vias aéreas
Aprisionamentode ar
Retificaçãodo diafragma PEEPi recolhimento
elástico
trabalhorespiratório
resistênciavias aéreas
Falência mm.respiratórios
Fraquezamuscular
volumecorrente PaCO2
EPAP
conforto dispnéia
AJRCCM, 2001
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Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931.• Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado• Exacerbação de DPOC
VNI(n=118)
Convencional(n=118)
p
Taxa de intubação
15% 27% 0,02
Mortalidade hospitalar
10% 20% 0,05
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VNIVNI na agudização da na agudização da DPOCDPOCImpacto na mortalidadeImpacto na mortalidade
Ligthowler. BMJ 326;2003
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Impacto na intubação traquealImpacto na intubação traqueal
Lightowler. BMJ 326;2003
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Estudos Intubação Mortalidade
Lightowler2003
8 RR=0,42 RR=0,41
Keenan2003
15 RR=0,63 RR=0,88
Ram2004
14 RR=0,41 RR=0,52
VNI em DPOC – Meta-análisesVNI em DPOC – Meta-análises
Hess. Respir Care, 2004
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• Alteração da consciência– Sonolência– Confusão– Agitação– Recusa
• Instabilidade hemodinâmica– Choque– Drogas vasopressoras– S. coronariana aguda– Arritmias graves
• Obstrução de via aérea superior• Trauma de face• Tosse ineficaz• Incapacidade de deglutição• Distensão abdominal / vômitos• Sangramento digestivo alto• PO de cirurgia de face, via aérea
superior, esôfago• PO cirurgia gástrica -
controverso
Contra-indicações à VNIContra-indicações à VNI
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Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC
• Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 e 2000e 2000
• Equipe treinada – mais de 3 anos de experiênciaEquipe treinada – mais de 3 anos de experiência• 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC
tratados com VNItratados com VNI• exacerbaçãoexacerbação• hipercapniahipercapnia• acidose respiratóriaacidose respiratória
• Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNIObjetivo: identificar fatores de risco para falha da VNIConfalonieri. ERJ 2005;25:348
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Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOC
Admissão Após 2 horas
Odds ratio p Odds ratio p
APACHE > 29
Glasgow 12-14
Glasgow <12
pH < 7,25
pH = 7,25-7,29
FR 30-34 irpm
FR > 34 irpm
3,30
2,29
4,40
1,97
1,08
1,83
2,66
0,0001
0,0008
<0,0001
0,0046
0,7511
0,0086
<0,0001
4,79
1,93
5,16
21,02
2,92
2,67
4,95
0,0001
0,0493
<0,0001<0,0001 0,0004
0,0021
<0,0001
Confalonieri. ERJ 2005;25:348
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Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco na admissãoFatores de risco na admissão
Risco de falência: 75-100% 50-74%25-49% 0-24%
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Falência da VNIFalência da VNI na exacerbação da na exacerbação da DPOCDPOCFatores de risco após 2 horasFatores de risco após 2 horas
Risco de falência: 75-100% 50-74%25-49% 0-24%
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Critérios para suspensão da VNI
• A intubação de urgência em paciente em VNI não deve ocorrer (sobretudo em parada cárdio-respiratória)
• Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso da VNI pela equipe
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VNI na exacerbação da DPOCVNI na exacerbação da DPOCDesmame da ventilação mecânicaDesmame da ventilação mecânica
• Retirada precoce da ventilação mecânicaRetirada precoce da ventilação mecânica
• Prevenção da falência do desmamePrevenção da falência do desmame
• Tratamento da IRpA pós-extubaçãoTratamento da IRpA pós-extubação
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VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
• pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica
• 48 horas de ventilação mecânica• após 48 h - colocados em tubo T• falha no tubo T – randomização para dois grupos
• VNI – 25 pacientes• PSV – 25 pacientes
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
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% d
e pa
cien
tes
em
vent
ilaçã
o m
ecân
ica
0 10 20 30 40 50 60 Dias
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
VNI
Controle
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VNI InvasivaDias ventilação mecânica
10 + 7 17 + 12 *
Dias UTI 15 + 5 24 + 14 *
Mortalidade 2 (8%) 7 (28%) *
Pneumonia 0 (0%) 7 (28%) *
VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
* - p<0,05Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721
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VNI – Prevenção da falência do desmame
• Falência no desmame é uma condição relativamente comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos casos (4% a 24%)
• Re-intubação é fator independente associado a pior prognóstico
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VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI(n=79)
Controle(n=83)
p
Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital
11%11+83%16%
22%13+1114%23%
0,120,140,0150,41
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
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VNI – Prevenção da falência do desmame
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
Sobrevida em 90 dias
![Page 26: Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo Bruno do Valle Pinheiro Prof. Adjunto de Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina –](https://reader034.fdocumentos.tips/reader034/viewer/2022051403/570638461a28abb8238f355a/html5/thumbnails/26.jpg)
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Mais de 1 co-morbidade
1.DPOC2.Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Tosse ineficaz5. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
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VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
G. VNI
(n=114)
G Controle
(n=107)
p
Re-intubação
Mortalidade UTI
Internação UTI
Tempo para IOT
48%
25%
18 d
12,0 h
48%
14%
18 d
2,5 h
ns
0,048
ns
0,02
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VNI nas exacerbações de DPOCConclusões
• Suporte ventilatório inicial de escolha• Reduz necessidade de intubação• Reduz mortalidade
• Estratégia eficaz no desmame• Remoção mais rápida da ventilação mecânica• Prevenção de re-intubação• Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?)
• Respeito rigoroso às contra-indicações• Atenção aos sinais de insucesso