Afecções da coluna dorsal e lombar

AFECÇÕES DA COLUNA DORSAL E LOMBARExame Clínico, Diagnóstico e Tratamento.

João Antonio da Silva JúniorOrientador: Dr. Gustavo Campelo Bornholdt

CONSIDERAÇÕES INICIAIS Coluna lombar pode ser sítio de

manifestação de doenças sistêmicas Dor referida pode ser manifestação do

acometimento de órgãos abdominais Doenças da articulação do quadril e

sacroilíacas podem apresentar sintomas na coluna lombar

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA Anamnese Exame Físico Exames Complementares

Os exames susbsidiários não devem ser observados antes da observação clínica e realização do exame físico.

Alterações radiológicas, principalmente em idosos, são comuns em pacientes totalmente assintomáticos.

ANAMNESE Idade, sexo, estado civil, profissão,

fatores psicossociais, hábitos de vida. Queixas mais comuns são dor,

deformidade e incapacidade funcional.

ANAMNESE Características da dor

Localização Tipo Extensão Irradiação Fatores de melhora ou piora Fenômenos concomitantes Horário de aparecimento Duração Irradiação

EXAME FÍSICO Inspeção com o paciente na posição ereta e

despido, examinando-se a face anterior, lateral e posterior

Inspeção da pele: cicatrizes, equimoses, hematomas, manchas, tufos pilosos

Alinhamento da coluna: aumento ou redução da lordose lombar

Alinhamento horizontal das cristas ilíacas, simetria do contorno lateral da cintura

EXAME FÍSICO Escoliose: pode estar relacionada à diferença

de comprimento dos membros inferiores, contraturas em abdução ou adução do quadril ou processos álgicos da coluna.

Inspeção de membros inferiores: deformidades, atrofia muscular, fasciculações, pés cavos e artelhos em garra;

EXAME FÍSICO Inspeção Dinâmica

Amplitude de movimento: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação

Aparecimento da dor, rigidez, espasmo muscular ou bloqueio

Escoliose estruturadas x não-estruturadas: manobra de Adams

Inversão da lordose lombar Teste de Schober modificado (10cm acima e 5cm abaixo

do processo espinhoso de L5)

EXAME FÍSICO Palpação

Cristas e espinhas ilíacas Processos espinhosos

Pontos dolorosos Depressões

Musculatura paravertebral Nervo ciático em seu trajeto Musculatura abdominal

EXAME FÍSICO Exame Neurológico

Sensibilidade Atividade motora Reflexos

EXAME FÍSICO Testes especiais

Elevação do membro inferior (Laségue): 0-35° (relaxado), 35-70° (pressão sobre nervo ciático), >70° (coluna lombar) + Dorsiflexão do tornozelo ou flexão ativa da coluna cervical

Sinal de bowstring: mantendo-se a posição de flexão que despertou a dor e flexionando o joelho cerca de 20º, aplica-se pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea

Elevação Bilateral: 0-70° (tensão sobre articulação sacro-ilíaca) >70° (coluna lombar) útil na identificação de pacientes com dor psicogênica

EXAME FÍSICO Testes especiais

Estiramento do nervo femoral: Extensão do quadril com o joelho em flexão

Teste de Brudzinski: Em decúbito dorsal, flexão ativa da coluna cervical desencandeia sintomas e o paciente realiza flexão dos joelhos e quadris para aliviá-la

Teste de Kernig: Extensão do joelho com o quadril fletido Manobra de Vasalva Sinal de Cecin: Flexão da coluna + Vasalva

EXAME FÍSICO Testes para detectar simulação

Teste de Hoover: Solicitada elevação dos membros inferiores sustentando-os pelos calcanhares

Teste de Burns: Paciente ajoelhado sobre uma cadeira é solicitado que apanhe objetos no chão

EXAME FÍSICO Testes para detectar simulação

Sinais físicos não-orgânicos: Sensibilidade não-orgânica Teste de simulação positivo Teste de distração: realizar teste com a atenção do paciente

desviada, como por exemplo realizar o teste de elevação dos membros inferiores com o paciente sentado

Distúrbios regionais: múltiplas regiões acometidas que não podem ser explicadas anatomicamente

Hiper-reação durante o exame: verbalização desproporcional, expressão facial inadequada, tremores, desmaios e sudorese.

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM

Idiopática (cerca de 85%) Mais prevalente das

causas de natureza mecânico-degenerativa

Dor com o movimento corporal ao longo do dia ou após longos períodos de permanência em pé


Dor limitada à região lombar e das nádegas Raramente irradia para as coxas Pode aparecer subitamente pela manhã e

acompanhar-se de escoliose antálgica O episódio doloroso tem em média duração

de 3 a 4 horas, após a qual o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.


Fatores predisponentes Psicossociais Obesidade Tabagismo Sedentarismo Trabalhos Pesados Grau de Escolaridade Hábitos posturais Alterações climáticas Fatores Genéticos

SINAIS DE ALERTA De tumor ou infecção:

Idade acima de 50 ou abaixo de 20 História de Câncer Febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação

convincente Infecção recente, dependentes químicos,

imunossuprimidos Dor com piora noturna Dor com piora em decúbito dorsal

SINAIS DE ALERTA De fratura:

Trauma maior Qualquer trauma em idosos ou pacientes com

osteoporose De Síndrome da Cauda Equina:

Anestesia em sela Disfunção de bexiga Déficit neurológico progressivo ou grave em membros

inferiores.

HÉRNIA DE DISCO Quadro doloroso agudo, intenso Irradiação da dor para um ou

outro membro inferior Manobra semióticas para

compressão radicular positivas Dor exacerbada com os

esforços

HÉRNIA DE DISCO Epidemiologia:

Faixa etária = 20-50 Homens > Mulheres Assintomáticos até lombociatalgia extenuante Sítios mais comuns:

1°) L5-S1 2°) L4-L5

HÉRNIA DE DISCO

HÉRNIA DE DISCO Dx diferencial:

tumor/infecção/fratura/Síndrome da cauda equina

Exames Complementares: Rx simples Tomografia Computadorizada RNM (padrão ouro)

DEGENERAÇÃO DISCAL Processo degenerativo do núcleo

pulposo (desidratação e ressecamento do disco)

Osteocondrose intervertebral Prevalência ↑ com a idade Processo de envelhecimento 25-70% assintomáticos

DEGENERAÇÃO DISCAL

ESPONDILÓLISE Fratura por estresse da “pars

interarticularis” Geralmente L5 2x mais comum em homens Existe predisposição familiar

ESPONDILÓLISE Quadro clínico:

Lombalgia unilateral Piora à extensão do tronco Pode apresentar-se assintomática Geralmente é do lado oposto ao dominante

Exame Físico: Dor à extensão e rotação do tronco Posição antálgica Melhora ao repouso

ESPONDILOLISTESE Escorregamento de uma vértebra sobre a

outra Associada a defeito bilateral da ”pars

interarticularis” 2x mais comuns em mulheres Geralmente entre 9-15 anos Predisosição familiar Local mais comum: L5-S1

ESPONDILOLISTESE Quadro clínico:

Geralmente assintomático Dor lombar e no membro inferior

Exame Físico: Lordose segmentar Limitação dos isquiotibiais:

Teste da elevação da perna extendida +

ESPONDILÓLISE x ESPONDILOLISTESE

ESPONDILOLISTESE

ESPONDILOARTROPATIAS Exacerbação matinal dos sintomas Sacroileíte Melhora ao longo do dia e com atividade

física

EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tomografia computadorizada e RNM

Indicação em lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e naquelas cuja causa não foi determinada após 6 semanas de tratamento clínico

Eletroneuromiografia Não está indicada nos quadros de lombalgias agudas e

crônicas e nas ciatalgias agudas, mas é fundamental no diagnóstico de outras doenças do sistema nervoso que possam mimetizar um quadro radicular.

EXAMES COMPLEMENTARES Densitometria óssea

Não está indicada na investigação de lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não como método de investigação inicial

Pode ser útil nos casos em que o Rx mostre deformidades vertebral ou osteopenia radiológica

O simples achado de perda de massa óssea não significa necessariamente que a osteoporose justifique a dor lombar

Alertar para as causas de osteoporose secundária

TRATAMENTO Repouso relativo

Retorno às atividades normais tão logo seja possível Posições neutras, principalmente nas hérnias

discais Decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o

leito Flexão das pernas num ângulo de 90 graus com as

coxas e destas com a bacia Em média de 3 a 6 dias, mas avaliado caso a caso

TRATAMENTO Medicamentoso

Analgésicos comuns Paracetamol 500mg 4 a 6 vezes por dia Dipirona 500mg 4 vezes por dia

Opióides Opção na lombalgia aguda e em casos restritos Não recomendados na lombalgia crônica pelo risco de

dependência química e efeitos adversos Codeína 30mg 3 a 4 vezes por dia Tramadol 100 a 400mg por dia


AINES Podem ser úteis desde que usados com precaução nos pacientes de

risco, como os idosos Corticosteróides

Indicação de uso conflitante na literatura Útil nos casos de hérnia discal e dor radicular aguda, considerando

que pode haver inflamação, lesão axonal e das células de Schwann Relaxantes musculares

São uma opção para o tratamento, principalmente quando associados a outros analgésicos e AINES.


Benzodiazepínicos Não parecem úteis; não estão indicados na lombalgia comum

Antidepressivos Não recomendados na lombalgia mecânica aguda Os tricíclicos são uma boa opção nas lombalgias crônicas,

mesmo quando não associado à depressão Calcitonina

Recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente, dores e metástases da doença de Paget

TRATAMENTO Cirúrgico

Lombalgia mecânica Sempre tratamento conservador Se persistente e com substrato clínico-patológico,

podem ser realizadas infiltrações Hérnia discal

Indicado nos casos com déficit neurológico grave, na lombociatalgia hiperálgica e nos casos resistentes após 90 dias de tratamento clínico adequado

TRATAMENTO Cirúrgico

Síndrome da Cauda Equina Alteração esfincteriana, potência sexual e paresia de

membros inferiores Cirurgia indicada em caráter emergencial

Espondilólise Casos em que há falha do tratamento conservador

Espondilolistese Deslocamento >50% do corpo da vértebra

TRATAMENTO Reabilitação

Meios físicos como calor e frio são coadjuvantes Não atuam sobre a causa e história natural

Estimulação elétrica transcutânea (TENS) Benefício controverso na literatura Não está indicada como medida inicial perante

uma lombalgia aguda

TRATAMENTO Reabilitação

Acunpuntura Benefícios ainda não comprovados

Exercícios Aeróbicos / Fortalecimento da musculatura

paravertebral Comprovadamente eficazes

TRATAMENTO Exercício Físico

Controle da dor Fortalecimento da musculatura de

sustentação Não visa grandes ganhos de força

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