Hernia Lombar

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Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais * SÉRGIO AFONSO HENNEMANN 1 , WALTER SCHUMACHER 2 RESUMO Os autores realizaram ampla revisão do assunto hérnia de disco lombar e juntamente com sua experiên- cia pessoal trazem conceitos atuais no que diz respeito a clínica, à fisiopatogenia e a investigação diagnóstica quanto à radiologia, mielografia, tomografia computado- rizada com e sem contraste, ressonância magnética com e sem contraste, discografia, tomografia computadoriza- da associada a discografia e ao eletrodiagnóstico. Apre- sentam dados atuais sobre o tratamento conservador e cirúrgico no que se refere à cirurgia convencional, a microcirurgia, a discectomia percutânea e a quimio- nucleólise. SUMMARY Lumbar disc herniation: review of up-to-date concepts The authors realized an ample review on lumbar disc herniation. Along with their personal experience they present up-to-date concepts regarding clinics, physio- pathogenesis and diagnostic investigation related to radio- logy, myelography, CT scan with and without contrast, magnetic resonance imaging with and without contrast, discography, CT scan associated to discography and elec- trodiagnostic. They present up-to-date data on conserva- tive and surgical treatment concerning conventional sur- gery, microsurgery, percutaneous discectomy and chemo- nucleolisis CLÍNICA Entre as causas de lombociatalgia mecânica, certa- mente a mais freqüente é a hérnia de disco. As manifes- * Trab. realiz. no Serv. de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, de Porto Alegre. 1. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência; méd. colab. do Serv. de Ortop. da lSCPA (Dir. Dr. Mário Dirani). 2. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, Porto Alegre. Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994 tações clínicas da mesma podem ser lombalgia, lombocia- talgia e síndrome da cauda eqüina. As manifestações clínicas de dor, com ou sem irra- diação para o metâmero correspondente, acompanhada de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue contralateral, comprometimento de reflexo, diminuição de força do membro afetado e as alterações de sensibilidade são extremamente variáveis, mudando de caso para caso. Apesar da diminuição da força dos músculos do metâmero correspondente ser componente importante na síndrome radicular compressiva, sua ausência não ex- clui a compressão. Assim, temos pacientes com hérnia distal volumosa comprimindo a cauda equina, não exi- bindo déficit motor, mesmo em presença de intensa dor com irradiação para o membro afetado (24) . A dor costuma variar com as mudanças de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão do qua- dril costuma aliviar a dor ciática de L 5 e S 1 . Muitas va- riações existem e são reflexo da localização da hérnia em seus diversos níveis. Freqüentemente, temos pacien- tes com hérnia de disco, cuja dor alivia na posição em pé ou sentado e piora em decúbito. O sinal de Laségue deve ser avaliado com muito cui- dado, pois qualquer dor lombar aguda pode se intensifi- car à extensão do membro inferior. A medida do grau do Laségue, tão comumente recordada, e muito menos importante do que o próprio fato da dor ciática. O sinal de Laségue contralateral, que induz o aparecimento da dor ciática, geralmente indica a presença de hérnia extru- sa, com fragmento dentro do canal (23) . No caso de hérnia de disco em nível L 5 S 1 , o frag- mento pode migrar para o interior do forâmen de L 5 , produzindo um déficit correspondente a essa raiz, ou uma combinação de sinais neurológicos de L 5 e S 1 . Da mesma maneira, um disco rompido em L 4 -L 5 pode com- primir a raiz de L 4 , principalmente nas hérnias forami- nais e extremolaterais. 115

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Hérnia de disco lombar:revisão de conceitos atuais *

SÉRGIO AFONSO HENNEMANN1, WALTER SCHUMACHER2

RESUMO

Os autores realizaram ampla revisão do assuntohérnia de disco lombar e juntamente com sua experiên-cia pessoal trazem conceitos atuais no que diz respeitoa clínica, à fisiopatogenia e a investigação diagnósticaquanto à radiologia, mielografia, tomografia computado-rizada com e sem contraste, ressonância magnética come sem contraste, discografia, tomografia computadoriza-da associada a discografia e ao eletrodiagnóstico. Apre-sentam dados atuais sobre o tratamento conservador ecirúrgico no que se refere à cirurgia convencional, amicrocirurgia, a discectomia percutânea e a quimio-nucleólise.

SUMMARY

Lumbar disc herniation: review of up-to-date concepts

The authors realized an ample review on lumbar

disc herniation. Along with their personal experiencethey present up-to-date concepts regarding clinics, physio-pathogenesis and diagnostic investigation related to radio-logy, myelography, CT scan with and without contrast,

magnetic resonance imaging with and without contrast,discography, CT scan associated to discography and elec-trodiagnostic. They present up-to-date data on conserva-tive and surgical treatment concerning conventional sur-gery, microsurgery, percutaneous discectomy and chemo-

nucleolisis

CLÍNICA

Entre as causas de lombociatalgia mecânica, certa-mente a mais freqüente é a hérnia de disco. As manifes-

* Trab. realiz. no Serv. de Coluna do Hosp. Independência e doHosp. Cristo Redentor, de Porto Alegre.

1. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência; méd.colab. do Serv. de Ortop. da lSCPA (Dir. Dr. Mário Dirani).

2. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência e doHosp. Cristo Redentor, Porto Alegre.

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tações clínicas da mesma podem ser lombalgia, lombocia-talgia e síndrome da cauda eqüina.

As manifestações clínicas de dor, com ou sem irra-diação para o metâmero correspondente, acompanhadade sinal de Laségue positivo e/ou Laségue contralateral,comprometimento de reflexo, diminuição de forçado membro afetado e as alterações de sensibilidadesão extremamente variáveis, mudando de caso paracaso.

Apesar da diminuição da força dos músculos dometâmero correspondente ser componente importantena síndrome radicular compressiva, sua ausência não ex-clui a compressão. Assim, temos pacientes com hérniadistal volumosa comprimindo a cauda equina, não exi-bindo déficit motor, mesmo em presença de intensa dorcom irradiação para o membro afetado (24).

A dor costuma variar com as mudanças de posição.A posição de decúbito lateral associada à flexão do qua-dril costuma aliviar a dor ciática de L5 e S1. Muitas va-riações existem e são reflexo da localização da hérniaem seus diversos níveis. Freqüentemente, temos pacien-tes com hérnia de disco, cuja dor alivia na posição empé ou sentado e piora em decúbito.

O sinal de Laségue deve ser avaliado com muito cui-dado, pois qualquer dor lombar aguda pode se intensifi-car à extensão do membro inferior. A medida do graudo Laségue, tão comumente recordada, e muito menosimportante do que o próprio fato da dor ciática. O sinalde Laségue contralateral, que induz o aparecimento dador ciática, geralmente indica a presença de hérnia extru-sa, com fragmento dentro do canal (23).

No caso de hérnia de disco em nível L5 S1, o frag-mento pode migrar para o interior do forâmen de L5,produzindo um déficit correspondente a essa raiz, ouuma combinação de sinais neurológicos de L5 e S1. Damesma maneira, um disco rompido em L 4-L5 pode com-primir a raiz de L4, principalmente nas hérnias forami-nais e extremolaterais.

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A síndrome da cauda eqüina é a única situação deurgência cirúrgica no tratamento da hérnia de disco. Elase manifesta por dor súbita, aguda, com perda do con-trole esfincteriano, anestesia em sela e perda de forçapara os membros inferiores. Geralmente, e manifestaçãode volumosa hérnia distal extrusa, comprimindo a cau-da equina. E um caso raro e, pessoalmente, vimo-lo ape-nas por duas vezes, mesmo assim em pacientes com asso-ciação de hérnia de disco com estenose de canal.

No diagnóstico diferencial da hérnia de disco lom-bar, devemos ter em mente as várias causas de lombalgiae lombociatalgia: causas mecânicas, degenerativas, reu-máticas, traumáticas, infecciosas, tumorais, viscerais epsicogênicas.

FISIOPATOGENIA

O disco intervertebral, formado pelo núcleo pulpo-so, anel fibroso e pelo plateau vertebral formado pelacartilagem onde o disco se insere, serve, pela sua estrutu-ra, de amortecedor entre os corpos vertebrais(33,37) . Eleesta sujeito a suportar as forças de compressão, cisalha-mento, flexão e extensão e de rotação. O movimento ea força que o disco pior tolera são o torque axial, prin-cipalmente quando este esta associado à força de com-pressão(1,25). Esses mecanismos, a medida que se repetem,desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo, que vaide s id r a t a r (12 ,50 ) .

Quando a degeneração do núcleo pulposo estiveracompanhada da erosão do anel fibroso, teremos entãoa ruptura interna do disco. A fissura radial do anel fibro-so, se segue o prolapso distal, estágio em que o ligamen-to longitudinal posterior continua íntegro. Se esse liga-mento romper e o núcleo pulposo degenerado migrar pa-ra dentro do canal vertebral, teremos a hérnia extrusa.Quando um fragmento migra dentro do canal, para ci-ma, para baixo ou para o interior do forâmen, tem-se ahérnia seqüestrada (75).

Chamamos a atenção para o fato de que toda estaevolução poderá ocorrer de forma sintomática ou assinto-mática. Indivíduos sãos, submetidos a estudo tomografi-co e à primeira ressonância magnética, demonstraramter hérnia de disco, mesmo volumosa, sem ter tido ja-mais dor lombar ou ciatalgia(10,35) .

Hoje esta comprovado que o anel fibroso do discoe inervado por plexo de finas fibras nervosas que pene-tram da periferia para o seu interior (44), de modo que o

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disco funciona como ligamento ricamente inervado. Aevidência de que o disco pode doer vem de observaçõesclínicas; durante a cirurgia realizada com anestesia local,comprimindo a região posterior do anel fibroso, este re-produz a dor. A mesma evidência ocorre quando se rea-liza a discografia(13,22). A discografia é o único meio pa-ra se determinar quando o disco é doloroso. Essa dorsomente se reproduz nos discos sintomáticos. Discos nor-mais, em pacientes assintomáticos voluntários, não apre-sentam dor (36,68).

Patologicamente, a hérnia de disco consiste na mi-gração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibro-so e, eventualmente, até da cartilagem do plateau verte-bral para o interior do canal. Essa herniação provocador se compromete alguma raiz nervosa ou o saco tecal.O comprometimento neurológico pode ocorrer por com-pressão mecânica ou secundariamente ao processo infla-matório, com edema das estruturas nervosas (54).

Localização — Quanto à localização, a hérnia dedisco pode ser: 1) mediana, que geralmente se manifes-ta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiação;2) hérnia centrolateral, que pode comprometer a raiz tran-seunte ou a raiz emergente; 3) hérnia foraminal, que com-promete a raiz emergente e 4) hérnia extremolateral ouextraforaminal, que compromete a raiz superior, pois otrajeto das raízes lombares é oblíquo. Por isso, é de ex-trema importância correlacionar os achados de imagemcom os dados clínicos, para a correta localização dahérnia.

ESTUDO POR IMAGEM

O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito pe-las manifestações clínicas em cerca de 90% das vezes.Portanto, os exames subsidiários apenas nos auxiliampara determinar o local exato e a extensão do prolapso,para afastar outras causas de lombociatalgia e para nosguiar na terapia a ser instituída. A história natural dahérnia de disco(65) indica que muitas vezes ocorre proces-so de reabsorção que se segue ao processo inflamatórioinicial, com o que o quadro neurológico e os sintomasda dor desaparecem. Isso pode ser comprovado pela res-sonância magnética, em que, em uma primeira fase, apa-rece o disco extruso; em uma segunda fase, um halo dereabsorção e de processo inflamatório na periferia dofragmento e, por fim, o desaparecimento da imagemdo disco herniado.

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HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS

Muitos dos procedimentos diagnósticos modernosse superpõem na sua capacidade de análise detalhadadaspatologias que envolvem a coluna lombossacra. Ca-da um, no entanto, mantém vantagens únicas, específi-cas na avaliação das diversas patologias. Por essa razão,a escolha do exame a ser realizado depende de diversosfatores, como os sinais e sintomas apresentados pelo pa-ciente, o mais provável diagnóstico clínico, o conheci-mento das novas técnicas e a experiência do radiologis-ta e do médico assistente. A sensibilidade dos examescom relação à mielografia, à tomografia computadoriza-da e à ressonância magnética com as suas diversas com-binações pode ser determinada pelos trabalhos realiza-dos por Modic & col. (53), que correlacionaram os acha-dos dos exames com os achados cirúrgicos e verificaramconcordância nos achados em 72% quando realizarammielografia, 83% quando foi realizada tomografia com-putadorizada, 88% nos casos estudados por ressonânciamagnética, 93% quando realizaram tomografia mais res-sonância magnética e 89% na ressonância magnética emielografia.

RADIOLOGIA

O raio X simples da coluna lombossacra, a nossover, deve ser realizado em todos os pacientes com quei-xa de lombociatalgia, principalmente com o intuito deafastar outras patologias que levam à mesma, princi-palmente as de ordem degenerativa, tumoral ou infec-ciosa (28,72). Também as deformidades congênitas, muitofreqüentes na transição lombossacra, na maioria são de-tectadas no RX simples. Por exemplo, a espondilólise,spina bífida e a vértebra de transição lombossacra. Comfreqüência, encontramos nos quadros de lombociatalgiaa imagem da escoliose antálgica. As incidências oblíquasnão devem ser solicitadas de rotina e sim reservadas pa-ra quando se necessitar avaliar radiologicamente os pedí-culos, os pares e as facetas articulares (62).

Com freqüência, encontramos a hérnia de disco as-sociada a alterações congênitas da transição lombossacra,como a lombarização de S1, ou a sacralização de L5,ou a hemissacralização de L 5. Geralmente, a hérnia ocor-re, nesses casos, no primeiro espaço móvel, pois nele selocaliza um stress anormal que leva à sobrecarga funcio-nal e conseqüente ruptura do disco. A spina bífida ocul-ta certamente não é causa maior de dor lombar, nemde aumento da incidência de hérnia de disco. Ela é tão

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freqüentemente encontrada no RX da população, em ge-ral, que pode ser considerada apenas uma variação ana-tômica do normal, apesar de muitas vezes estar associa-da a outros defeitos congênitos.

MIELOGRAFIA LOMBAR

O estudo contrastado do canal lombar foi, até a dé-cada de 80, o exame de escolha para o diagnóstico dahérnia de disco. As freqüentes manifestações neurotóxi-cas de cefaléias, náuseas, vômitos e mal-estar provoca-das pelos contrastes não oleosos foram extremamentediminuídas pelo advento dos contrastes não iônicos hi-drossolúveis, desde a década de 70. Mesmo com o adven-to da tomografia computadorizada e, posteriormente,da ressonância magnética, a mielografia continua tendoo seu espaço na elucidação das patologias que afetam ocanal vertebral, pois revela uma sensibilidade superior a70% dos casos, com relação aos achados cirúrgicos(53).

A mielografia mostra anormalidades que deslocamo saco tecal ou a raiz nervosa, sem nos dar certeza dacausa do deslocamento. Um defeito extradural ao níveldo espaço distal pode, em princípio, ser ocasionado porprotrusão distal ou extrusão, ou mesmo por fibrose epi-dural ou cisto sinovial.

Os falsos positivos na mielografia são freqüentesno diagnóstico diferencial entre hérnia de disco e esteno-se de canal, principalmente do recesso lateral. Os falsosnegativos também não são raros de acontecer, principal-mente nas situações de hérnia foraminal ou extremolate-ral. Somente a porção mais proximal da raiz nervosa éatingida pela mielografia, mesmo com o contraste hidros-solúvel. Para estudo do forâmen, se faz necessária a to-mografia computadorizada (59).

É importante realizar o estudo mielográfico com opaciente em decúbito e em supino, em flexão e extensão,quando suspeitamos da possibilidade do “disco mole”(soft disc), pois este é projetado para o interior do ca-nal, conforme a mudança da posição.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA

No início da década de 80, surgiu a tomografia com-putadorizada axial de alta resolução com o primeiro exa-me não invasivo para o diagnóstic da hérnia de discolombar, tendo hoje em dia sensibilidade em torno de8 0 - 9 0 %(53) .

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A tomografia possibilita, ao mesmo tempo, o diag-nóstico diferencial com a estenose de recesso lateral, aestenose foraminal, permitindo também o diagnósticodas hérnias foraminais e extremolaterais, situações não

detectáveis à mielografia. Ela tem a vantagem adicionalde mostrar com maior clareza a anatomia óssea, permi-

tindo-nos visualizar as diversas patologias ósseas e articu-lares no diagnóstico diferencial das lombalgias e lombo-

ciatalgias, sendo às vezes superior até à ressonância nes-sas situações.

Além dos cortes axiais, a reconstituição sagital nosvários planos muitas vezes nos possibilita melhor estu-do do canal vertebral. Nos cortes axiais, o canal deveser avaliado principalmente em três níveis: nível disco,nível pedículo e nível forâmen, para se obter melhor es-

tudo do interior do canal e da localização da hérniadiscal (29) .

Para que se possa afirmar pela tomografia computa-dorizada a presença da hérnia de disco, são usados trêscritérios: 1) a protrusão distal deve ser focal e assimétri-ca, na maioria das vezes em posição centrolateral, direta-mente sobre a raiz nervosa que transita ao nível do dis-

co; 2) deve haver uma compressão demonstrável sobrea raiz nervosa ou sobre o saco tecal, ou um deslocamen-

to dos mesmos; 3) muitas vezes, é detectável um edemada raiz afetada, com alargamento da mesma, e o conse-qüente apagamento de suas margens, ou a proeminênciadas veias epidurais adjacentes(29,45) .

Fig. 1 — À esquerda, tomografia computadorizada (corte axial): apa-rente protrusão discal em L3-L4. À direita: após injeção de contrasteintravenoso, com pouca impregnação e densidade levemente superiorà CT simples, o que evidencia material distal protruso.

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MIELOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tomografia computadorizada associada à injeçãointratecal de contraste hidrossolúvel combina as váriasvantagens da tomografia com as vantagens oferecidas

pela mielografia. As anormalidades intratecais, especial-mente ao redor do conus medularis e da cauda eqüina,

são melhor identificadas pela mielotomografia(11,76) .

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADACONTRASTADA

A tomografia computadorizada associada à injeçãode contraste intravenoso permite melhor diferenciaçãoentre o tecido de fibrose e a hérnia residual ou recidiva-

da, após tratamento cirúrgico de hérnia (64) .Concluímos que a tomografia computadorizada e

ainda em nosso meio o exame de escolha na avaliaçãoinicial de pacientes com lombociatalgia, devendo a resso-nância magnética ser reservada como complemento à to-mografia, quando esta nos deixa dúvidas quanto ao diag-nóstico, mesmo porque poucos centros adiantados dis-

põem desse moderno meio de diagnóstico por imagem etambém por seu alto custo.

Fig. 2 — CTmostrando hérniaextraforaminal emL 4, associada àestenose deforâmen porosteófito posteriordo corpo de L4.

Fig. 3Mielotomografiacomputadorizadacom injeção decontrasteintratecal:deslocamento domesmo e oenvolvimento daraiz de L2 porhérnia extrusa emL 1 - L2 .

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HÉRNIA DE DISCO LOMBAR REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Na suspeita de hérnia de disco, quando esta é acessí-vel ao paciente, sem dúvida a ressonância magnética éo exame de escolha. Esse exame se baseia em um cam-po magnético que interage com os tecidos do corpo hu-mano, produzindo imagens semelhantes porém superio-res e com maior sensibilidade do que a tomografia com-putadorizada. E o único exame totalmente inócuo, semnecessidade de uso de contraste e que melhor mostra aspatologias que envolvem as partes moles, tanto extra co-mo intratecais. Como tem alta sensibilidade, e possívelverificar os diversos graus de lesão do disco, desde suadegeneração até os diversos graus de ruptura, protrusão,extrusão e de seqüestro (4).

Através dos cortes em plano sagital, axial e coronal,podemos realizar verdadeiro estudo tridimensional, sejaem nível pedículo, nível forâmen ou nível disco.

A ressonância magnética não só nos mostra as alte-rações anatômicas, mas também nos permite ver altera-çõies fisiológicas e biomecânicas na fase precoce das di-versas patologias ósseas e discais, o que nenhum outroexame permite (8,60) .

Através das imagens pesadas em T1 e T2, com cor-tes axiais, sagitais e coronais, usando os diferentes pul-sos seqüenciais, é que podemos identificar e localizar ahérnia de disco.

No corte sagital: 1) a intensidade do sinal do discointervertebral normal é de baixo sinal em T1, comáreas no centro de alto sinal em T2, mostrando o núcleopulposo hidratado com um anel mais escuro no seu inte-rior(33,60,66) ;2) a medula e a cauda equina dão médio si-nal em T1 e alto sinal em T2.

A importância da seqüência sagital pesada em T2

reside na possibilidade de avaliação do disco degenera-do, de herniação do mesmo, de visualização do edema,de acumulação de fluídos anormais e de avaliação demassas extradurais, permitindo apreciação das doençasintra e extradurais(73).

O disco sequestrado na imagem pesada em T2 seapresenta como foco distinto de alto sinal no espaço epi-d u r a l( 5 3 ) .

Através das alterações precoces que podem ser cap-tadas pela ressonância ao nível do osso subcondral adja-cente aos discos, pode-se determinar se se trata de patolo-gia aguda em atividade ou se estamos em presença depatologia crônica.

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No corte axial, podemos localizar a hérnia de disco,permitindo verificar se é centrolateral, mediana, forami-nal ou extraforaminal. A baixa intensidade de sinal dolíquido cerebroespinal, a alta intensidade de sinal de gor-dura epidural e a intermediária intensidade de sinal domaterial distal nas imagens pesadas em T, possibilitammelhor avaliação no corte axial.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COMCONTRASTE INTRAVENOSO DE GADOLÍNIO

A recorrência de lombociatalgia apes cirurgia porhérnia de disco lombar ocorre em torno de 15 a 25%dos casos (9 ,63) .

Esses sintomas no pós-operatório são determinadospor tecido de fibrose no espaço epidural, estenose de ca-nal não diagnosticada, aracnóidite, lesão da raiz nervo-sa no ato cirúrgico, instabilidade segmentar, discite oupor erro de nível no ato cirúrgico.

A ressonância magnética com injeção de contrasteintravenoso paramagnético com gadolínio e, sem dúvi-da, o melhor exame para a avaliação desse status pós-operatório. Na ressonância sem contraste, a fibrose temdefinição pobre e se distribui ao longo do espaço aborda-do na cirurgia e não tem efeito de massa significativo.Esse fato por si só pode diferenciar entre tecido de fibro-se e material distal. Porém, é melhor visualizado com ouso do contraste intravenoso paramagnético, que vai im-pregnar o tecido de fibrose, altamente vascularizado, jun-to com as imagens das alterações inflamatórias, enquan-to o material distal não se impregna. Assim, a imagempesada em T,, obtida imediatamente apes a injeção docontraste no plano axial, exibe um sinal de alta intensida-de ao nível do tecido fibroso, enquanto o material dis-tal avascular é mostrado com sinal de baixa intensi-d a d e ( 4 9 ) .

DISCOGRAFIA

Conforme já vimos, quando abordamos o assuntodor no disco, a injeção de contraste por via percutâneapara o interior do núcleo pulposo se manifesta apenasno disco comprometido. Esse dado nos permite avaliaro comprometimento distal junto com a imagem anor-mal da degeneração distal, nas suas diferentes fases. Aimagem da ruptura associada com a dor durante a inje-ção do contraste e considerada resultado positivo da dis-cografia. O valor da discografia lombar permanece, po-

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Fig. 4 — À esquerda, ressonância magnética, em corte sagital, mostran-do massa posterior ao saco tecal em L2-L 3 que se mostra reduzidoem mais de 50% em seu diâmetro. À direita, após injeção de contras-te intravenoso de gadolínio, essa massa apresenta imagem de alta inten-sidade em sua periferia e pequena imagem de baixa intensidade em seuinterior.

rém, ainda bastante controvertido(56,57) . Sua principal in-dicação continua sendo a avaliação do grau de rupturado anel fibroso e a verificação da integridade do ligamen-

to longitudinal posterior, o que é de extrema importân-

cia para a indicação de tratamento com a quimionucleó-lise e a discectomia percutânea. Eventualmente, a resso-nância magnética pode nos auxiliar nessa avaliação do

grau de ruptura e da extrusão do disco. Quando isso nãoé possível, a discografia é imperativa. Quando há extra-vasamento do contraste para o interior do canal, eviden-cia-se a ruptura do ligamento, estando nesse caso contra-

indicada a quimionucleó1ise, bem como a discectomia

percutânea (58,67) .

DISCOGRAFIA ASSOCIADA ÀTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A discografia pode ser associada à tomografia com-putadorizada, o que permite melhor imagem e melhoravaliação do estado de lesão do disco e do ligamento lon-

gitudinal posterior, através dos cortes axiais realizadosnos diversos níveis(67).

A CT-discografia também fornece imagens claras

das alterações na patologia intradiscal, o que permitemelhor sensibilidade diagnóstica em algumas situaçõesde síndrome lombar persistente em que todos os outrosexames resultaram normais(38,39) .

A análise da literatura sugere que essa técnica pode

identificar com maior sensibilidade — acima de 90% —

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Fig. 5 — À esquerda, ressonância magnética, em corte axial do mes-mo caso acima, mostrando a massa posterior e lateral direita compri-mindo o saco tecal. À direita, após injeção de contraste paramagnéti-co, vê-se a imagem da massa impregnada na sua periferia e, em seu in-terior, a imagem de baixo sinal comprimindo o saco tecal. Tratava-sede fragmento de dico seqüestrado, o que foi confirmado na cirurgia.

Fig. 6 — À esquerda, aspecto de discografia, com disco normal emL 4-L5. À direita, discografia mostrando a ruptura do disco e hérnia,com extravasamento do contraste para o interior do canal, comprovan-do a ruptura do ligamento longitudinal posterior e evidenciando hérniaextrusa.

as hérnias foraminais e extraforaminais(38-40) . Tambéma diferenciação entre fibrose epidural e hérnia recidiva-da ou residual se obtém pela CT-discografia com a mes-ma sensibilidade que a ressonância magnética, com inje-

ção de contraste paramagnético(38,39) .Devemos, no entanto, lembrar que esse é um exa-

me invasivo, com risco de paraefeitos, que são descritos

como similares aos da injeção de metrizamida na mielo-grafia (32,38) . A incidência de discite pós-discografia varia

de 0,9 a 3,4% ( 3 8 , 3 9 , 5 1 ).Baseados nessas informações, concluímos que a

CT-discografia é um exame útil, mas não isento de com-plicações, e deve ser reservado primariamente para pacien-tes com quadro doloroso importante, cuja história e exa-me clínico mostram razoável probabilidade de patologia

orgânica, que poderá ser amenizada com algum trata-mento específico.

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HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS

Fig. 7 — À esquerda, tomografia computadorizada revelando hérniade disco extraforaminal (extremolateral) em L4-L 5. À direita, na CTcomplementada com discografia, a comprovação da hérnia extremo-lateral extrusa.

ELETRODIAGÓSTICO

A eletromiografia associada aos testes de velocida-de de condução nervosa, a resposta ao reflexo H e F e

o potencial evocado podem determinar não só a presen-ça da lesão, mas também o nível afetado, bem como es-timar o grau da disfunção aguda ou crônica da raiz ner-vosa. Através desses estudos, podemos obter informa-ções, tanto no sentido de diagnóstico como de prognósti-

co. Em associação com a clínica e os exames de imagem,

o estudo eletromiográfico é importante para determinaronde está ocorrendo a anormalidade anatômica ou fun-cional. Esse estudo pode estar normal quando outrosexames se mostram normais, principalmente nas radiculo-

patias periféricas, tanto uni como multirradiculares.Em estado initial de ciatalgia, a eletromiografia po-

de não mostrar alterações quando a degeneração axonal

é leve e apenas algumas poucas fibras começam a ser

comprimidas. Por isso, ela é um exame dependente dotempo de evolução. No quadril inicial, ela pode apresen-tar falsos negativos.

Por outro lado, nas radiculopatias crônicas, a eletro-miografia pode ser irrelevante, porque os músculos queanteriormente apresentavam potenciais de fibrilação por

algum tempo após a radiculopatia podem se apresentar

completamente reinervados e não revelar nenhuma ativi-dade espontânea.

Devemos lembrar que a eletromiografia não é espe-

cífica para estados compressivos por hérnia de disco, po-dendo se mostrar alterada também nas compressões poroutras causas, como tumores(20,31) .

Concluímos, portanto, que a eletromiografia é ummétodo útil, principalmente quando o exame clínico não

nos permite localizar o nível da compressão junto com

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Fig. 8 — CT-discografia: constata-se hérnia protrusa, centrolateralesquerdo, com ligamento longitudinal posterior íntegro, caracterizan-do hérnia contida.

os exames de diagnóstico de imagem e essa correlação

clínica e exames não compatível. Por último, ainda, quan-do a ciatalgia é persistente e o exame neurológico énormal.

TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento da lombociatalgia causada pela hérniade disco apresenta bons resultados, em torno de 80-90%,com o tratamento conservador (30) , devendo ser usado,

pelo menos, de quatro a seis semanas, dependendo devarios fatores, principalmente da tolerância do paciente

à dor e do comprometimento neurológico.

Se o paciente obtém melhora pequena mas progres-siva, é imperativa a persistência do tratamento não cirúr-gico.

Weber demonstrou que os resultados de pacientesnão operados e operados em quatro anos são semelhan-

tes e iguais em dez anos, sendo que os operados obtive-ram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgi-

co, comparados com os não operados (81) .Na fase aguda, o tratamento é iniciado com repou-

so absoluto por três dias na posição mais confortável,para que o disco lesado não sofra mais compressão(55) .Recomenda-se a flexão dos quadris para reduzir a lordo-

se lombar, aumentando os forâmens intervertebrais; con-juntamente, é usado antiinflamatório não hormonal.

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Em casos em que a ciatalgia é muito intensa, utilizamoscorticóide, desde que o paciente não apresente contra-in-dicação, por um período curto de sete dias. A persistên-cia da ciatalgia, alguns autores recomendam corticóideintratecal ou peridural(14,16,67) , mesmo na presença de dé-ficit neurológico, com bons resultados em cerca de 90%,podendo ser repetido apostando na reabsorção do mate-rial do núcleo pulposo. Este, em contato com o espaçoperidural, causa intenso processo inflamatório, demons-trado pela presença de fosfolipase A2(65). A ressonânciamagnética permite verificar o halo inflamatório em tor-no do fragmento do disco herniado, dando condiçõesde selecionar os pacientes para tratamento conservador.Esse procedimento é dispendioso, inviável para a maio-ria dos pacientes.

Concomitantemente, é usada analgesia, de preferên-cia não narcótica, para evitar dependência, principalmen-te nas reagudizações. Para relaxamento da musculaturalombar, usamos benzodiazepínicos em pacientes não de-primidos, sendo que nesses usamos antidepressivos, aju-dando também a reduzir o limiar de dor.

Medidas físicas, como calor e massagem suave, po-dem ajudar no alívio do quadro álgico.

A manipulação lombar é completamente contra-in-dicada nos casos de lombociatalgia, podendo agravar acompressão radicular. A tração lombar, de eficácia nãocomprovada, é pouco usada.

Na fase pós-aguda, em que a dor já e mais suporta-vel, permitindo melhor mobilização, intensificamos asmedidas fisioterápicas com calor e exercícios de alonga-mento e gradual reforço muscular com a técnica de Wil-liams. A técnica de Mackenzie, baseada na tentativa deredução da hérnia discal pelo indireto redirecionamentoda pressão discal com a hiperextensão, pode ser falhadevida à extrusão de fragmentos, pela degeneração mi-xóide da hérnia, isolando o material herniado do restan-te do núcleo pulposo (58). Talvez seja tão eficaz quantoas descompressões via anterior, nos casos de protrusãodiscal.

Não recomendamos uso de colete por considerarque a atrofia muscular agravaria a estabilização lombar,não sendo mais eficaz do que o repouso sem flexão e ro-tação lombar.

É fundamental a escola de postura para os pacien-tes com hérnia discal, porque muitos já apresentavamdéficit postural, como encurtamento dos isquiotibiais,insuficiência de abdominais e extensores lombopélvicos,

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conseqüentemente aumento da lordose, favorecendo adegeneração discal.

Na fase tardia, em que o paciente apresenta apenasdesconforto, e importante a manutenção da elasticidadee tônus muscular associada aos cuidados posturais.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da hérnia distal lombar es-ta indicado quando o tratamento conservador falhar naregressão do quadro álgico, persistência e/ou progressãodo déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatal-gia. A única indicação de urgência e a síndrome da cau-da eqüina.

Vários estudos indicam que o insucesso da cirurgiade hérnia de disco está relacionado com diagnóstico insu-ficiente e a errada seleção dos pacientes (26,48,70) . Pode ocirurgião realizar brilhante cirurgia na coluna de um pa-ciente mal selecionado, transferindo o insucesso pessoaldo mesmo ao mau resultado da intervenção cirúrgica.Isso contrastaria com excelentes resultados do tratamen-to cirúrgico(3,43,69,80) , quando são obtidas imagens adequa-das da hérnia distal correlacionadas com a clínica do pa-ciente, que tem como objetivo o alívio de sua ciatalgia.

Finneson (26) divulgou tabela de escores, dando cla-ra possibilidade ou não de sucesso da primeira discecto-mia (tabela 1).

TRATAMENTO CIRÚRGICO: TÉCNICACONVENCIONAL E CONVENCIONAL LIMITADA

O tratamento da hérnia discal tem sido modificadodesde Mixter & Barr, em 1934, com o melhor entendi-mento da biomecânica e da evolução do diagnóstico porimagem.

A exposição unilateral limitada, modificada por Spen-gler, em 1982(69), certamente e a técnica mais usada emnosso meio para hérnias discais primárias. Permite ade-quada descompressão das estruturas nervosas, com a re-tirada de todo o material herniário e núcleo pulposo resi-dual intradiscal, além de, sob visão direta, remover re-cessos laterais das facetas articulares e permitir a forami-notomia, quando necessária. Essas possibilidades são asgrandes vantagens sobre técnica de discectomia microci-rúrgica ou sob descompressão indireta, como a quimio-nucleólise e discectomia percutânea.

Quando não conseguimos preservar a gordura peri-dural, usamos enxerto fino de gordura livre sobre a raiz

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HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS

e dura-máter (41,46), evitando a formação de fibrose. Roti-neiramente, usamos corticóide e marcaína no espaço pe-ridural antes da sutura da musculatura paravertebral.Esse procedimento reduz consideravelmente a dor nopós-operatório imediato, praticamente dispensando ouso de antiinflamatórios e analgésicos e encurtando otempo de internação.

MICRODISCECTOMIA

A microdiscectomia foi descrita por Williams, em1978(80), para reduzir o trauma cirúrgico sobre a muscula-tura paravertebral, ligamento amarelo, gordura peridu-ral e diminuir a manipulação sobre as estruturas nervo-sas, com resultados bons variando de 86 a 97%(43,80).Os estudos comparativos com a técnica limitada conven-cional demonstraram redução do tempo de hospitaliza-ção e retorno mais rápido ao trabalho, não havendo dife-rença significativa sobre a discectomia limitada. No en-

tanto, devido ao limitado campo microcirúrgico,identificada a presença de estenose, que às vezesdemonstrada por imagens no pré-operatório(61), consti-tuindo-se na maior causa de falha desta técnica.

DISCECTOMIA MAIS ARTRODESE

Observada a dor lombar crônica e a degeneraçãodiscal no nível da discectomia(74), alguns autores reco-mendam discectomia mais fusão. Frymoyer, em 1978(27),avaliando um longo seguimento, constatou resultadossemelhantes entre as discectomias e discectomias maisfusão, ficando a artrodese indicada se constatada insta-bilidade concomitante com a hérnia discal ou lesão dasfacetas articulares bilateralmente no transoperatório (21).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA

Com o declínio do uso de quimionucleólise, devidoaos efeitos colaterais, Hijikata(34), em 1975, introduziu

TABELA 1

Pontosposit ivos

5

15

5

25

25

10

20

10

1)

2 )

3 )

4 )

5 )

6 )

7 )

8 )

Fatores positivos

Lombociatalgia severa para incapacitar

Ciatalgia é mais severa do que a Iombalgia

Sustentação de peso agrava a dor, repousomelhora.

Exame neurológico indicando compressão deuma raiz específica

Imagem relacionada com o exame neurológico

Lasègue positivo

Lasègue contralateral

Preocupação real com a qualidade de vida

Fatores negativos

1) Lombalgia mais importante

2) Obesidade

3) Sinais e sintomas orgânicos:— parestesias em toda a perna;

simulação de fraqueza muscular;— dor em áreas não relacionadas com a lesão

orgânica.

4) Retrospecto psicológico pobre, tentativa de suicí-dio, expectativa não real da cirurgia, internaçõespor sintomas não orgânicos, inexplicável dor nopeito, abdômen, dor intratável, alcoolismo, des-contente com o trabalho, hostil ao meio, muitotempo fora do trabalho por razões médicas.

5) Ganhos secundários: acidente de trabalho, aciden-te de trânsito, perto da aposentadoria, pensãopela dor incapacitante

6) Prévios processos medicolegais

Pontosnegativos

15

10

10

15

10

Positivos Negativostotal t o t a l

Subtrair negativos dos positivosEscore:75 ou mais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bom

65-75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . razoável

55-65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fraco

Menos 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ruim

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a discectomia percutânea, modificada por Onik (17), em1985, automatizando o procedimento. Geralmente, é in-dicada para hérnias contidas pelo ligamento longitudinalposterior, sem sinais de estenose de canal vertebral. “Re-centemente, Mochida & Arima(52), após criteriosa seleçãode pacientes com hérnias contidas, com menos de 50anos de idade e com mais de seis meses de tratamentoconservador, excluídos os pacientes com hérnia emL 5 S,, por motivos técnicos, e também os que demonstra-ram sinais de estenose degenerativa, obtiveram 54% debons resultados em 85 pacientes, em dois anos de segui-mento, e ainda demonstraram que o material aspiradoera relativamente de núcleo normal, comparado com amassa herniária obtida de cirurgia, dando clara evidên-cia de que a hérnia discal propriamente dita não é total-mente aspirada. Em estudo multicêntrico realizado porcirurgiões treinados em quimionucleólise e discografia,os bons resultados foram de 55%, o que contrasta comos excelentes resultados divulgados pelos autores da téc-nica, em torno de 85%(58).

Muitas vezes, a hérnia de disco contida pelo ligamen-to longitudinal posterior desenvolve uma degeneraçãofibromixóide, isolando o material herniário do restantedo núcleo pulposo. Também por estudos histológicosde hérnia discal, podemos ter hérnias de anel fibroso,anel epifisário cartilaginoso, associado ou não ao núcleopulposo (83), o que inviabilizaria qualquer tentativa dedescompressão indireta da raiz nervosa pela quimionucleó-lise ou aspiração percutânea. Os bons resultados obtidospelo tratamento conservador, na história natural das hér-nias contidas, serão provavelmente semelhantes aos obti-dos com as técnicas de descompressão indireta por viaanterior.

COMPLICAÇÕES

Apesar das precauções pré e transoperatórias, ascomplicações podem ocorrer e devem ser reconheci-das e imediatamente tratadas. Stolke relata complicaçõescom microcirurgias em 7,8% e, na macrocirurgia, em13,7% (71) .

As lesões vasculares da aorta abdominal, cava infe-rior e ilíaca comum são as mais dramáticas, com índicede mortalidade de 78% (19) nas artériais e 89% nas veno-sas, sendo que 50% sangram pela ferida operatória (2) eoutras fazem um grande hematoma retroperitoneal, le-vando a choque hipovolêmico no trans ou pós-operató-

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rio imediato (78). Isso ocorre pelo incorreto dimensiona-mento do tamanho do espaço discal, com a cureta oupinça pituitária ultrapassando o anel fibroso anterior elacerando os vasos, o que deve ser imediatamente repa-rado através de laparotomia. A incidência é de um para2.000 (21). Solonem, em 1975, realizou 25 discografiaspós-discectomias e verificou contraste anterior ao discoem três pacientes, mas todos assintomáticos. Podem ocor-rer fístulas arteriovenosas de diagnóstico tardio, levan-do a alteração circulatória nos membros inferiores e car-díaca.

A lesão da raiz pode ocorrer pela cauterização ouexcessiva retração, principalmente em hérnias volumosas,devendo-se ter todo o cuidado no afastamento e prote-ção da raiz. Às vezes, a raiz encontra-se completamenteachatada por uma hérnia anterior, podendo ser lacera-da ou incisada. Deve-se obter adequada exposição damargem lateral da raiz. Alterações anatômicas, comoduplicidade, bifurcação pré ou pós-pedicular, devem seridentificadas. Lesões de dura-máter, mais freqüentes nareintervenção, devem ser reparadas no transoperatório,para evitar a formação de fístula liquórica.

Discites podem ocorrer, na microcirurgia, em 1,4%e, na macrocirurgia, em 0,5% (71), apresentando dor lom-bar forte, diferente das dores pré-operatórias, febrículaou não, reação inflamatória na incisão e velocidade dehemossedimentação acima de 50, geralmente após a se-gunda semana(5). Sinais radiológicos aparecem cerca detrês a quatro semanas após a dor. A discite deve ser tra-tada com imobilização e antibioticoterapia dois a trêsmeses, sendo que a cirurgia e raramente indicada quan-do tratada em tempo adequado. As infecções da feridaoperatória devem ser debridadas e exaustivamente irriga-das recomendando-se cultura e antibioticoterapia especi-fica tão logo haja a suspeita(76).

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Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994