Dor Lombar

Introdução

A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléias na escala dos distúrbios que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias se encontra uma causa especifica.

Dificuldades no estudo e na abordagem

Inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem.

Dificuldade em determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radículo-medulares.

Há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação do fenômeno doloroso.

Síndrome Dolorosa Lombar

A caracterização da etiologia da doença lombar é um processo eminentemente clínico, onde exames complementares servem para confirmar uma hipótese diagnóstica.

Classificação

As lombalgias, lombociatalgias e ciáticas são divididas em agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas.

Podem ser primárias ou secundárias (neoplasia, inflamatória, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais).

Lombalgia mecânica comum

É a forma mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa.

Na maioria dos casos se limita à região lombar e nádegas.

Apresenta dor súbita pela manha acompanha de escoliose antálgica .

Episódio doloroso se resume em 3 ou 4 dias com ou sem tratamento.

Hérnia de Disco

Ao realizar um esforço de flexão o disco nuclear é impelido para trás, mas é contido pelas fibras do anel fibroso.

A noite ocorre elevação da pressão intra discal pelo transporte de liquido, nesse momento as fibras se rompem.

Durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro MI, apresentando manobras de compressão radicular positivas.

Hérnia de Disco

Hérnia de Disco

Osteoma Osteóide

Dor desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada.

Nesse período pacientes queixam-se de dor ou no começo do dia.

Osteoma Osteóide

Estreitamento do Canal Raquidiano Artrósico

A dor lombar pode ser noturna;outras vezes ela se associa a ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se.

Pode apresentar dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente.

A dor piora ao caminhar ladeira abaixo e melhora ladeira acima.

Apresenta Lasègue negativo e Romberg positivo . Extensão da coluna lombar por 30s desencadeia

dor.

Espondilite anquilosante

Pseudociatalgia alternante. Lombalgia de caráter insidioso. Antes dos 4o anos de idade. Duração maior que 3 meses. Rigidez matinal e melhora com

atividade física.

Espondilite anquilosante

Relação entre:

A dor e a atividade corporal ou repouso. Associação da dor com queixas sistêmicas. Tipo de irradiação da dor e sua distribuição

dermatomérica ou não.(Síndrome da Faceta articular).

Dor de origem raquidiana ou extra- raquidiana.

Dor psicossomatica.

Elementos do exame neurológico.

Flexão e extensão da coluna lombar: flexão piora a dor da hérnia de disco; extensão dor piora no estreitamento artrósico do canal raquidiano.

Manobra de Valsalva: na compressão radicular provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé.

Elementos do exame neurológico.

Manobra de Romberg: é positivo quando o paciente oferece resistência a flexão do pé. Costuma ser positivo na estenose do canal.

Elementos do exame neurológico.

Manobra de Lasègue: positiva quando exacerba a dor no dermátomo de L4-L5, ou L5-S1; a 60 graus comprova compressão radicular.

Elementos do exame neurológico.

Sinal das pontas: calcanhares L5 ponta do pé S1 Sinal do arco da corda: paciente

apresentando lasègue positivo faz-se flexão do joelho, se houver redução da dor. O sinal é positivo para hérnia discal.

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas.

Sinais de Alerta

Sinais ou sintomas de enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica.

Tumor: idade acima de 50 ou abaixo de 20 anos, história de câncer,febre, calafrios, perda de peso.

Infecção: infecções recentes, dependentes químicos, imunossuprimidos, dor com piora noturna ou em decúbito dorsal.

Sinais de Alerta

Fratura: Trama maior, trauma menor em idoso ou osteoporóticos.

Síndrome da cauda eqüina: anestesia em sela, disfunção de bexiga, déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

Diagnóstico Complementar

A TC e RNM tem indicação nas lombalgias e ciatalgias agudas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada em seis semanas de tratamento clínico.

A TC oferece boa avaliação dos desarranjos discais, degeneração da face intervertebral, articulações zigapofisárias, canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais.

Diagnóstico Complementar

A RNM oferece boa avaliação dos desarranjos discais, alterações degenerativas, canal vertebral, cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea.

Eletroneuromiografia não esta indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas.

Diagnóstico Complementar

Densitometria óssea: não esta indicada como método de investigação inicial.

Tratamento Conservador

O repouso é eficaz tanto na lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas.

O posicionamento é feito em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e com flexão das pernas em 90 graus com as coxas; assim reduz a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral.

Medicamentos

Acetaminofen (paracetamol). Dipirona. Ac. acetilsalicílico. Clonixinato de lisina. Viminol. Flupirtina. Opióides boa opção nas lombalgias e

ciatalgias agudas.

Medicamentos

Fosfato de codeína. Cloridrato de tramadol. Corticoesteróides oferece vantagem

na compressão radicular. Carisoprodol e Ciclobenzaprina são

indicados na lombalgia aguda, mas a utilização prolongada não é recomendada.

Medicamentos

Benzodiazepínicos: não são indicados. Antidepressivos Tricíclicos: são uma

boa opção nas lombalgias crônicas. Calcitonina: apenas em caso de

fratura osteoporótica, dor óssea por metástases e doença de Paget.

Tratamento Cirúrgico

Na hérnia discal que apresenta déficit neurológico grave e agudo (menos 3 semanas).

Lombociatalgia hiperálgica. Síndrome da cauda eqüina. Lombalgias infecciosas

(espondiodiscites). Canal lombar estreito.

Tratamento Cirúrgico

Claudicação neurogênica intermitente incapacitante e progressiva.

Radiculopatia unilateral. Espondilolise. Espondilolistese. Espondilolistese degenerativa.

Reabilitação

Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes.

Educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação.