Osteopatia Lombar

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OSTEOPATIAS NAS HÉRNIAS DE

DISCO

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Hérnia de Disco

Revisão Anatômica e Funcional da Coluna:

Generalidades:

A coluna vertebral é uma coluna segmentada que forma o esqueleto axial. Graças a uma

série de articulações especializadas, a coluna é capaz de atender às exigências contraditórias de

rigidez e flexibilidade. Essas articulações intervertebrais são principalmente as articulações

apofisárias e os discos intervertebrais.

A coluna possui três funções:

• Função de mobilidade;

• Função de cinética;

• Função de proteção dos elementos

nervosos.

Anatomia Óssea da Coluna Cervical (C3, C4, C5 e C6):

• Canal vertebral: Seu forame vertebral tem forma triangular.

• Processos Transversos: Apresentam o forame transverso, para a passagem da

artéria vertebral. Os processos transversos terminam em dois tubérculos, anterior

e posterior, o tubérculo anterior de C6 é o de maior tamanho e denomina-se

tubérculo carótico.

• Processos Espinhosos: São curtos, bifurcados e pouco inclinados em relação ao

plano dos corpos vertebrais.

• Facetas Articulares: As facetas articulares dos processos articulares situam-se

mais horizontalmente do que verticalmente.



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Anatomia Óssea da Coluna Lombar:

• Corpo vertebral: É volumoso, reniforme e com grande eixo transversal,

deixando-a com o aspecto de maior eixo transversal do que ântero-posterior.

• Pedículos: São espessos, asseguram a união entre o corpo vertebral e o arco

neural, seu eixo maior é antero-posterior voltado para frente no plano horizontal.

• Lâminas: São mais altas que largas, permitem a união entre a apófise

transversa, o pedículo e a apófise espinhosa.

• Processos Transversos: São longos (aproximadamente 1,5 cm), implantados na

união pedículo/processo articular superior. Apresentam a inserção de certos

músculos e ligamentos, são oblíquos para cima, para trás e para fora.

• Processos Espinhosos: Estão no plano lombar, representados por lâminas

verticais, retangulares, espessas e voltadas para trás. Apresenta a inserção dos

ligamentos interespinhoso e supraespinhosos e da aponeurose lombosacra.

• Canal Vertebral: É triangular, responsável pela proteção dos elementos

nervosos.

• Processos articulares posteriores: É situada entre pedículos e laminas,

constituindo os elementos posteriores do tripé articular.



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Sistema Ligamentar da Coluna Vertebral:

• Ligamento Longitudinal anterior: Está situado na face anterior da coluna,

estende-se desde o processo basilar do occipital até a face anterior do sacro à

altura da 2º vértebra sacral. Adere à face anterior dos corpos vertebrais e dos

discos intervertebrais, desce entre o músculo psoas no plano lombar.

• Ligamento Longitudinal posterior: Está situado sobre a face posterior dos

corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, estendendo-se do occipital até o

cóccix.

• Ligamento amarelo: Retangular, espesso, resistente, estende-se desde o bordo

superior da lâmina vertebral subjacente até o bordo inferior da lâmina da

vértebra suprajacente.

• Ligamento interespinhoso: Ocupam o espaço compreendido entre dois

processos espinhosos vizinhos. Sua parte anterior tem relação com os músculos

espinhosos e com os ligamentos intertransversos, sua parte posterior se confunde

com os ligamentos supraespinhosos. São muito ricos em nociceptores.

• Ligamento intertransverso: Unem entre si os processos espinhosos,

relacionando cada um com o superior e o inferior.

• Ligamento supraespinhoso: Cordão fibroso situado atrás dos processos

espinhosos.



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• Ligamentos Iliolombares: Feixe Superior – estende-se desde o processo

transverso da 4º vértebra lombar e vai até a crista ilíaca. Feixe Inferior –

compreende dois feixes, superior e inferior, que se estendem desde o processo

transverso da 5º vértebra lombar à crista ilíaca e à asa sacral.

Disco Intervertebral:

O disco intervertebral ajuda a formar uma ligação fibrocartilaginosa entre os

dois corpos vertebrais consecutivos. Os tamanhos dos discos intervertebrais variam nos

diversos segmentos da coluna vertebral. Os discos lombares são mais espessos do que

os cervicais e seu corte transversal é maior. No entanto, os principais componentes

moleculares do disco intervertebral são muito semelhantes na coluna inteira.

Os discos intervertebrais correspondem aproximadamente a um quarto da

extensão da coluna. Na coluna cervical correspondem a um quinto do seu comprimento.

Existe um disco intervertebral entre cada duas vértebras, incluindo o espaço

entre a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral, mas não existe disco nas

articulações entre o osso occipital e o atlas e entre o atlas e o áxis.



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Os discos determinam as curvaturas espinhais e possuem uma altura que

diminui de frente para trás e de cima para baixo.

Funções do disco intervertebral:

É constituído por duas partes:

• Parte Central: Núcleo Pulposo.

• Parte Periférica: Anel Fibroso.

• Amortecedor;

• Distribui e absorve parte da carga imposta sobre

a coluna;

• Mantém as vértebras unidas;

• Tem a função de individualizar a vértebra como

parte de uma unidade funcional;

• Limita os movimentos da coluna.



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Núcleo Pulposo: Localiza-se ligeiramente posterior em relação ao centro do

disco, sendo mantido em sua posição pelas fibras do anel. É uma substancia gelatinosa

transparente constituída por 88% de água e de mucopolissacarídeos. O núcleo pulposo é

considerado como uma estrutura hidrófila, em virtude da sua afinidade pela água. O

processo de envelhecimento acompanha-se de mudanças em relação à quantidade ao

tipo de mucopolissacarídeos, levando à diminuição do teor do núcleo pulposo em água.

Esta capacidade do núcleo pulposo em ligar-se quimicamente com a

molécula de água leva ao aumento da pressão no interior do disco. Uma das principais

funções do núcleo é a redistribuição das forças de compressão que incidem

tangencialmente sobre o anel fibroso.

Anel Fibroso: O traço característico do anel fibroso é a presença de camadas

concêntricas de fibras, cuja direção se alterna nas lamelas sucessivas. Esses anéis

prendem-se firmemente ao corpo vertebral por fibras de grampos de Sharpey, e estão

entre os principais elementos destinados a conter os movimentos entre duas vértebras.

As lamelas posteriores são mais delgadas que as anteriores, porque o núcleo pulposo

ocupa uma posição ligeiramente posterior; o disco intervertebral como um todo tem a

forma de um rim. A estrutura do anel fibroso oferece resistência a todos os movimentos

que criam forças atuando sobre a unidade vertebral. Os movimentos que provocam

compressão, torção ou ação tangencial sobre o segmento vertebral aumentam a tensão

das fibras colagenosas do anel fibroso.



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Forame de Conjugação:

Os nervos espinhais deixam o canal vertebral através dos forames de

conjugação, eles estabelecem a transição entre os sistemas nervoso central e periférico.

Na região cervical os nervos espinhais saem por cima das vértebras correspondentes,

por exemplo: a raiz de C1 sai entre o osso occipital e a primeira vértebra cervical e

assim consecutivamente. Existem oito pares de nervos espinhais cervicais, sendo o

orifício de saída para o nervo espinhal C8 a vértebra C7 e T1. Nos demais segmentos da

coluna vertebral, o nervo espinhal deixa o canal vertebral abaixo da vértebra

correspondente.

Os forames também dão passagem aos vasos e ramos nervosos que por eles

entram e deixam o canal vertebral para abastecer os ossos e as partes moles.

Cada forame é limitado para cima e para baixo pelos pedículos das duas

vértebras, para frente e pela parte posterior-externa do corpo vertebral e pelo disco, para

trás e pela articulação interapofisária.

É no local de estreitamento lateral do canal lombar, onde a raiz espinhal antes

de sua penetração no forame de conjugação apresenta risco de ser comprimida.

No forame de conjugação a raiz ocupa apenas 35 a 50% do espaço total, o

restante é ocupado por tecido gorduroso, veias radiculares, artérias espinhais e o nervo

sinovertebral, além dos ligamentos que se estendem na saída do forame diminuindo o

calibre do canal.



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Fatores que diminuem o calibre do forame conjugado:

• Na saída do forame estendem-se ligamentos que diminuem o calibre do canal;

• Um aumento na curvatura provoca uma diminuição da parte inferior do forame e

um aumento em sua parte superior;

• O conjunto radicular está rodeado por um cilindro vascular, aumentando o risco

de estenose na diminuição do calibre.

Inervação dos Elementos Metaméricos:

Depois da saída do forame de conjugação, cada nervo espinhal, divide-se em

dois, anterior e posterior:

• Ramo anterior – continua em direção ao nervo espinhal para distribuir-se nas

partes laterais e anteriores do corpo. Os ramos anteriores de certos nervos

espinhais vão unir-se para formar plexos nervosos (cervical, lombar, sacral e

pudendo interno).

• Ramo posterior – menos volumoso que o ramo anterior, vai para trás e por cima

das apófises articulares posteriores com a finalidade de inervar os elementos

posteriores da coluna graças a dois ramos, externo e interno.



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Ramo interno do ramo posterior do nervo espinhal chama-se nervo Sinus

Vertebral de Luschka e é responsável pela inervação das seguintes estruturas:

• Corpo vertebral;

• Ligamento longitudinal posterior;

• Parte periférica do disco intervertebral;

• Dura-máter;

• Cápsula das apófises articulares posteriores.

Biomecânica:

Flexão

Durante este movimento a vértebra superior desliza para frente, o núcleo é o

centro do movimento, a espessura do disco diminui anteriormente e sua espessura

posterior é maior. Ocorre um deslocamento do disco para posterior o que aumenta sua

pressão sobre as fibras posteriores do anel. O processo espinhoso está anterior e

separado do processo espinhoso subjacente, as facetas articulares se separam e o núcleo

é bloqueado para trás.

O movimento é limitado pela tensão capsuloligamentar e pelo ligamento comum

vertebral posterior, porém, sobretudo sobre os ligamentos interespinhais e

supraespinhais.



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Durante a flexão vertebral existe tensão nas seguintes estruturas:

• No conjunto dural que se eleva;

• Na cauda eqüina;

• No ligamento sacrococcígeo;

• No filamento terminal.

As raízes lombares sobem e se deslocam nas cápsulas meníngeas no plano dos

forames de conjugação.

Extensão

Durante este movimento, a vértebra superior desliza para trás, o núcleo é o

centro do movimento, o processo espinhoso é posterior e próximo do processo

espinhoso subjacente, as facetas se imbricam e o núcleo está bloqueado para frente.

O movimento é limitado pelas tensões capsulares, pelo ligamento longitudinal

anterior e, sobretudo pelo choque dos processos espinhosos.

Lateroflexão

Neste movimento a vértebra inclina-se lateralmente, o centro do movimento está

situado no plano da espinhosa, o processo transverso aproxima-se do processo

transversa subjacente do lado da lateroflexão e se separa do processo transverso

subjacente do lado oposto a lateroflexão, a faceta articular do lado da lateroflexão está



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imbricado, o deslizamento das facetas se faz no plano frontal e o núcleo está bloqueado

do lado oposto a lateroflexão.

O movimento é limitado pela tensão do ligamento intertransverso.

Rotação

Neste movimento a vértebra superior gira, a transversa do lado da rotação é

posterior, o processo espinhoso está deslocado do lado oposto ao da rotação, produz se

um deslocamento diferencial sobre as facetas, ou seja, uma faceta desliza para trás

enquanto a outra desliza para frente. A altura global do disco diminui, há cisalhamento

na altura do anel aumentando a pressão sobre o núcleo.

O movimento é limitado pelas fibras do disco, pelos processos articulares

posteriores e pelos ligamentos intertransversos.



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Biomecânica Vertebral Segundo as Leis de Fryette: Disfunção

As Leis de Fryette definem os movimentos vertebrais a um grupo de vértebras

na fisiologia articular normal, movimentos que são efetuados automaticamente em todas

as atividades de vida diária.

Esse movimento se produz de uma forma diferente dependendo da posição que

se encontra a vértebra, seja ela em NSR, FRS ou ERS.

Primeira Lei de Fryette – NSR

“N” neutro ou “Easy-Flexion”: em flexão facilitada as facetas estão paralelas,

há a ausência de contato articular.

“Quando uma vértebra ou um grupo vertebral está em Easy-Flexion, para

realizar uma rotação de um lado, a vértebra ou o grupo vertebral é obrigado a realizar

uma lateroflexão do lado oposto”.

Biomecânica da NSR direita

• 1º tempo: a vértebra estando previamente em easy-flexion realiza uma

lateroflexão esquerda.

• 2º tempo: este movimento de lateroflexão produz um movimento de

deslizamento lateral na convexidade formada à direita.

• 3º tempo: produz-se uma rotação direita, ou seja, na convexidade, portanto a

espinhosa está deslocada até a concavidade.



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NSR direita:

• A vértebra está inclinada para a esquerda;

• A transversa é posterior e alta à direita;

• O processo espinhoso está desviado para a esquerda, o corpo vertebral gira para

a direita;

• O disco está comprimido para a esquerda.

Segunda Lei de Fryette – ERS/FRS

“Quando uma vértebra ou um grupo vertebral encontra-se em estado de flexão

ou de extensão para formar uma lateroflexão de um lado, esta vértebra ou este grupo

vertebral é obrigado realizar primeiro uma rotação do mesmo lado”.

Biomecânica da ERS/FRS esquerda

• 1º tempo: a vértebra estando previamente colocada em flexão ou em extensão

realiza-se uma rotação à esquerda.

• 2º tempo: produz-se um deslizamento lateral na convexidade à direita.

• 3º tempo: a vértebra realiza uma lateroflexão esquerda, o processo espinhoso

está bloqueado até a convexidade, porém a vértebra gira na concavidade.

ERS esquerda:

• A vértebra está inclinada para a esquerda;

• O processo espinhoso está desviado para a direita, o corpo vertebral está virado

para a esquerda;

• O processo espinhoso está próximo da vértebra subjacente, ou separado no caso

de um FRS;

• O disco está comprimido à esquerda.



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Hérnia de Disco: Disfunção

Definição:

O disco intervertebral é uma estrutura que suporta forças de compressão,

cisalhamento, movimento de flexão, extensão e rotação; e seu maior comprometimento

é efetuado pelo torque axial, associado á força de compressão, sendo esse mecanismo

efetuado frequentemente nas atividades de vida diária, assim, à medida que se repetem,

desencadeiam a degeneração do disco.

A hérnia de disco representa o deslocamento do núcleo pulposo (massa

central do disco), através da ruptura do anel fibroso que o envolve, gerando compressão

das raízes nervosas por sua migração do centro para a periferia dos espaços

intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal e dorso-lateral do disco, o que motiva as

manifestações clinicas de compressão radicular bastante típicas dependendo do

segmento vertebral acometido.

Tipos de Hérnia Discal:

• Protusa: Quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga

que qualquer outro diâmetro, ou seja, o disco torna-se saliente, mas não há

ruptura das fibras do anel.

• Prolapso discal: Quando somente as fibras mais externas do anel contêm o

núcleo pulposo.

• Excluída: Quando ocorre a ruptura total das fibras do anel com deslocamento

do material discal (parte do núcleo pulposo) para o interior do espaço epidural.



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• Sequestrada: É a presença de fragmentos do anel fibroso e do núcleo pulposo

fora do próprio disco.

Classificação das Hérnias Discais quanto á localização:

Sob o efeito da pressão axial a substância do núcleo pulposo pode fluir em

diferentes direções. Alguns recentes estudos demonstram que, a partir dos 25 anos, as

fibras do anel fibroso começam a se degenerar, podendo produzir fissuras

infrafasciculares entre as suas diferentes camadas.

• Hérnia Mediana: Extravasamento do núcleo pulposo comprimindo o saco dural

e/ou medula espinhal.

• Hérnia Interna (Intraforaminal): Extravasamento do núcleo pulposo

comprimindo a raiz nervosa no forame de conjugação.



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• Hérnia Externa (Extraforaminal): Extravasamento do núcleo pulposo

comprimindo a raiz nervosa fora do forame de conjugação.

Hérnia de disco e mecanismo de compressão radicular

Segundo Kapanji, a hérnia de disco se produz em três tempos, no entanto,

para que isso aconteça há necessidade de uma deteriorização prévia por

microtraumatismos repetitivos do disco e fissuras no anel fibroso. Em geral a hérnia de

disco aparece após um esforço de levantamento de uma carga com o tronco em flexão

anterior.

Primeiro tempo: A flexão de tronco anteriormente diminui a altura dos discos na sua

parte anterior e enteabre os espaços intervertebral posteriormente. A substância nuclear

se projeta para trás, através das fissuras preexistentes do anel fibroso.

Segundo tempo: No início do esforço de levantamento, o aumento da pressão axial

achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do núcleo violentamente para a

trás, que deste modo alcança a face profunda do ligamento vertebral comum posterior.



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Terceiro tempo: a retificação do tronco está praticamente finalizada, a massa

constituída pela hérnia fica bloqueada por baixo do ligamento vertebral comum

posterior. Nesse momento, ocorre dor intensa na região lombar, que corresponde ao

primeiro tempo da lombociatalgia. A hérnia discal aparece geralmente na parte póstero-

lateral do disco, local onde o ligamento posterior é menos espesso.

Manifestações Clínicas:

• Disco Intervertebral: Dor no início do movimento de flexão, dor localizada no

segmento herniado;

• Tecido nervoso: Dor irradiada, parestesia, formigamento e fadiga muscular.

Paciente identifica o trajeto da dor;

• Tecido muscular: Dor difusa em queimação, espasmos e trigger points.

Fraqueza muscular;

• Tecido Ligamentar: A dor respeita o tempo de latência entre 10 à 1 hora.

Sinais e Sintomas:

O paciente com hérnia de disco apresenta dor durante o movimento de flexão

da coluna vertebral, com presença de dor irradiada que se manifesta em alguns tipos de

hérnia no período da manhã pela hidratação do núcleo pulposo.

As posições antálgicas também são frequentemente adotas pelos pacientes

com lombalgia por hérnia de disco e através dessa postura é possível identificar e

classificar a herniação.



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• Hérnia de disco mediana: paciente adota a posição em semiflexão de tronco e

apresenta sintomatologia neural bilateral para os membros inferiores.

• Hérnia de disco interna: paciente adota a posição em lateroflexão de tronco

direta (do mesmo lado da dor) e apresenta sintomatologia neural unilateral para

o membro inferior.

• Hérnia de disco externa: paciente adota a posição em lateroflexão de tronco

contralateral e apresenta sintomatologia neural unilateral para o membro

inferior.

Avaliação e Diagnóstico:

� Anamnese;

� Inspeção;

� Palpação;

� Teste de Força Muscular;

� Teste de Mobilidade;

� Avaliação Postural;

� Postura antálgica;

� Reflexos;

� Dermatómos e Miótomos.

� Testes Especiais:

• Teste do Polegar Ascendente;

• Teste de Mitchel;

• Teste de Valsalva;

• Teste de Laségue;

• Teste de Milgran;

• Teste de Braggard;

• Teste de Complacência Neural;

• Teste da Musculatura Estabilizadora;

• Teste de Compressão Cervical;

• Teste de Jackson.

Hérnia de disco cervical.



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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ricard F. Osteopatia nas Lombalgias e Ciatalgias. Rio de Janeiro: Editora Atlântica, 2001.

Kapandji, AI. Fisiologia Articular – Volume 1, 2 e 3. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000.

Chaitow L. Técnicas de Energia Muscular. São Paulo: Manole, 2001. Chaitow L. Técnicas Neuromusculares Posicionais de Alívio da Dor. São Paiulo: Manole, 2001. Field D. Anatomia Palpatória. São Paulo: Manole, 2001.

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Autoria:

Professor Bruno Gonçalves Dias Moreno

Professora Érica Mastelini

Professor Paulo Umeno Koeke

Professor Thiago Lopes Barbosa de Morais

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