A Avaliação da Afasia pelo Médico de Família

8/8/2019 A Avaliao da Afasia pelo Mdico de Famlia

1/6

REVISES

Rev Port Clin Geral 2005;21:359-64 359

no internamento at ao mdico defamlia. Saber diagnosticar e carac-terizar o defeito afsico, para poderdirigir o doente para os locais certosde avaliao e tratamento, pode serfundamental para a recuperaodestes doentes.

No Laboratrio de Estudos de Lin-guagem usamos uma bateria detestes padronizada (Bateria de Ava-

liao da Afasia de Lisboa) para ava-liao dos defeitos de linguagem, sen-do a maior parte dos doentes envia-dos pelos servios de internamentodo Hospital de Santa Maria, por ou-tros hospitais e centros de sade e pe-los mdicos assistentes dos doentes.

A avaliao feita pelos terapeutas dafala, semelhana do que aconteceem quase todo o mundo.

So diversos os tipos de afasia,dependendo da localizao da leso.

O diagnstico do tipo de afasia feitoessencialmente por quatro provas:

anlise do discurso, nomeao deobjectos por confrontao visual,repetio de palavras e compreensode ordens simples.

Para alm das afasias existemoutras alteraes de linguagem pro-

vocadas por leses cerebrais (Qua-dro I).

Alteraes de linguagem em

sndromas confusionaisEstes doentes apresentam uma alte-rao no reconhecimento e na com-preenso do ambiente, defeito deateno e de memria, pensamentoconfuso e desorientao no tempo eno espao. A sintaxe, a evocao depalavras, a compreenso auditiva ea capacidade de repetio esto nor-mais. Contudo, as respostas a per-guntas abertas so confabulatriase irrelevantes. Este tipo de alterao

encontra-se em doentes com lesescerebrais bilaterais (frequentemente

Avaliao da afasia peloMdico de FamliaGABRIELA LEAL*, ISABEL PAVO MARTINS**

*Terapeuta da Fala

**Professora de Neurologia da Faculdade

de Medicina de Lisboa.

Laboratrio de Estudos de Linguagem

Centro de Estudos Egas Moniz,

Faculdade de Medicina de Lisboa

A Afasia pode ser definidacomo a perda ou reduoda capacidade de proces-sar linguagem como re-

sultado de uma leso cerebral. Podemanifestar-se como dificuldade em:1) perceber mensagens faladas ou

escritas; 2) identificar imagens e ob-jectos e/ou 3) comunicar atravs dafala, escrita e/ou do gesto.

A avaliao sumria do defeitoafsico pode e deve ser do domniode todos os mdicos, desde os queatendem os doentes no Servio deUrgncia, os que os acompanham

RESUMO

A linguagem um processo complexo que envolve mltiplas estruturas do hemisfrio cerebral esquerdo, hemisfrio dominante para alinguagem nos indivduos dextros e, mesmo na maioria dos indivduos canhotos.Designa-se por Afasia a perturbao de linguagem resultante de uma leso cerebral que compromete vrios aspectos da comunicao,nomeadamente a expresso oral, a compreenso de linguagem, a leitura e a escrita. So diversos os tipos de afasia, dependendo da localiza-o da leso cerebral.A Afasia uma sequela frequente de Acidente Vascular Cerebral, de traumatismos crnio-enceflicos e, embora mais rara, de tumorescerebrais ou de doenas infecciosas.Pretende-se, neste artigo, descrever uma avaliao de linguagem passvel de ser feita cabeceira do doente ou numa consulta pelo mdi-co de famlia. A avaliao consiste em quatro provas cardinais que permitem diagnosticar o tipo de afasia: fluncia, nomeao de objec-tos, repetio de palavras e compreenso de ordens simples. Alm destes, outros testes de leitura e de escrita permitem caracterizar me-lhor o defeito.

Palavras-Chave:Afasia; Avaliao; Linguagem.

EDITORIAISINTRODUO


2/6

REVISES

traumticas e , em geral, transit-rio) ou em disfunes metablicas(etilismo; abstinncia alcolica; in-suficincia heptica, etc.).

Alteraes de linguagem na

demncia

As alteraes de linguagem na de-mncia so acompanhadas de dete-riorao de outras capacidadescognitivas, sobretudo os defeitos dememria. Os defeitos notam-se,principalmente, nas tarefas dereteno, ateno, abstraco e ge-neralizao. Os defeitos de lingua-gem so semelhantes em gravidade

aos encontrados noutras tarefas in-telectuais1.

medida que a demncia avana,aumentam os defeitos na fluncia

verbal, na evocao de palavras, nafonologia, na sintaxe e na semnti-ca, na estrutura e no contedo dodiscurso.

Defeitos de comunicao

subsequentes a leses do

hemisfrio direito

As alteraes de linguagem mais co-muns nas leses do hemisfrio direi-

to so: alteraes da prosdia e difi-culdades na compreenso de met-foras e do sentido de humor. Apesardestes doentes no manifestaremgrandes defeitos na produo do dis-curso, so comunicadores pobres2.

Alteraes de linguagem na

esquizofrenia

Segundo Benson3, a esquizofrenia caracterizada por um defeito no pen-

samento e no na linguagem. Nosdoentes esquizofrnicos observa-se,sobretudo, perseverao nas ideias,ideias delirantes e confabulao queobviamente se manifestam atravsda linguagem, mas sem que haja al-terao na seleco das palavras ecom um desempenho gramatical in-tacto.

Apraxia do discurso

uma alterao que geralmente co-existe com a afasia. Segundo Kent eRosenbek4, a apraxia uma pertur-

bao sensoriomotora da fala que setraduz por um defeito na articulaoe na prosdia e, resulta da incapa-cidade do Sistema Nervoso Centralprogramar a sequncia de movimen-tos orais necessrios fala, naausncia de defeito motor.

Disartria

A disartria um defeito de articula-

o. Darley5 descreveu a disartriacomo um grupo de perturbaes dafala que resulta da falha no contro-lo motor fraqueza, lentido ou in-coordenao do mecanismo dafala, devido a leso central e/ou peri-frica do sistema nervoso.

As caractersticas mais salientesda disartria incluem m inteligibili-dade da fala, m qualidade da voz ehipernasalidade dependendo da lo-

calizao da leso. Todas diferemmarcadamente da perturbao geralda linguagem que caracteriza a afa-sia.

Os doentes disrtricos escolhemcorrectamente as palavras que que-rem dizer, as frases so correcta-mente construdas, no tm defeitosde compreenso de leitura e es-crevem sem erros.

Existem vrios tipos de afasia, de-pendendo do defeito de linguagemencontrado (Quadro II). A classifica-o depende do desempenho dodoente em quatro parmetros fun-damentais (fluncia do discurso,nomeao de objectos, repetio depalavras e compreenso de ordenssimples) que devem sempre ser tes-tados.

360 Rev Port Clin Geral 2005;21:359-64

QUADRO I

OUTRAS CAUSAS DE ALTERAES DE LINGUAGEM

Sndromas confusionais discurso incoerentede contedo confabulatrio, sem defeitos de

nomeao, repetio ou de compreenso.

Demncia defeitos de evocao de palavras edo contedo e estrutura do discurso.

Leses do Hemisfrio Direito defeitos deprosdia, dificuldades na compreenso de

metforas e do sentido figurativo da linguagem.

Esquizofrenia contedo confabulatrio edelirante; linguagem hermtica com significado

prprio.

Apraxia do discurso defeito na programaomotora do discurso.

Disartria defeito de articulao.

QUADRO II

CLASSIFICAO DAS AFASIAS

TIPO DE AFASIA FLUNCIA COMPREENSO NOMEAO REPETIOGlobal No fluente Perturbada Perturbada Perturbada

Broca No fluente Normal Perturbada Perturbada

Transcortical mista No fluente Perturbada Perturbada Normal

Transcortical motora No fluente Normal Perturbada Normal

Wernicke Fluente Perturbada Perturbada Perturbada

Conduo Fluente Normal Perturbada Perturbada

Transcortical sensorial Fluente Perturbada Perturbada Normal

Anmica Fluente Normal Perturbada Normal

CLASSIFICAO DASAFASIAS


3/6


As afasias classificam-se em no--fluentes e fluentes de acordo comas caractersticas do discurso6. Emgeral, as afasias no fluentes corres-pondem a leses cerebrais anterio-res (frontais ou pr-rolndicas) e asafasias fluentes a leses posteriores(temporo-parietais ou ps-rolndi-cas).

Passamos a descrever os quatroparmetros que permitem classificar

as afasias.

Anlise do Discurso

A anlise do discurso faz-se a partirda produo espontnea do doente(aquela que resulta de uma conver-sa entre duas pessoas). Para desen-cadear a produo de discurso per-gunta-se ao doente dados da suahistria clnica ou da sua biografia(por ex. porque que veio consul-ta? / como que chegou at aqui?/ em que que trabalha?).

A forma mais fcil de distinguir-mos os dois tipos de discurso pen-sarmos que, se aquele doente fosseestrangeiro, por exemplo grego outurco, se seria considerado um fa-lante normal (discurso fluente) ouse, pelo contrrio, o achvamos dife-rente, na forma de se exprimir, deoutros seus conterrneos (discursono fluente).

O discurso diz-se no fluente se

o doente no consegue ou tem difi-culdade em falar, o discurso pro-duzido com esforo, muito lenta-mente, e constitudo sobretudo porpalavras (substantivos) isoladas oufrases curtas e com erros de gra-mtica.

Dentro destes discursos podemosencontrar vrios graus de defeito:

a) Mutismo o doente no produzqualquer som, mas nota-se que quer

comunicar (pelo olhar, pelos gestos,pela escrita).b) Emisso de um estereotipo

sempre que tenta comunicar o doen-te produz a mesma palavra/som oufrase (ex. amen, tai-tai, dente--doente-dentista, comea hojeme ali, mai ti mai levu...).

c) Produo de palavras ocasio-nalmente correctas o doente con-segue produzir algumas palavrascorrectas, sobretudo formas do dis-curso automtico (ex. ai Jesus,vai-te embora), palavras de con-tedo emocional e por vezes algunsnomes (substantivos).

d) Frases telegrficas o discur-so reduzido aos seus elementosessenciais, constitudo por palavrassem elementos de ligao ou par-tculas gramaticais (preposies,pronomes, conjunes) e erros sin-tcticos, sobretudo incorrecta con-

jugao dos verbos (ex. amanh ir

cinema tarde amigos).e) Erros de articulao este o

grau mais ligeiro do defeito e traduz--se pela substituio, omisso ouadio de alguns sons.

Por outro lado, o discurso classi-fica-se como fluente quando pro-duzido sem esforo, as frases so decomprimento normal e o dbito (n-mero de palavras por unidade detempo), a melodia e o ritmo so nor-

mais, ou seja, se nos abstrairmosdaquilo que o doente est a tentardizer e atendermos apenas formado discurso, ele parece-nos normal.

Este tipo de discurso tem frequen-temente pouco contedo informati-

vo devido falta de nomes (substan-tivos), ao uso de palavras incorrec-tas (parafasias) e aos circunlquios.

Dentro dos discursos fluentes po-demos encontrar vrios tipos:

a) Discurso jargonafsico ou jar-go caracteriza-se pela emisso deneologismos (palavras que no fa-zem parte da lngua portuguesa nemde qualquer outra lngua, ex.: gasti-neiro, chomin ...) ou de parafasiassemnticas (troca de palavras poroutras que tambm existem, ex.:

vidro por frasco ou mo por p), eapesar de manter todas as carac-tersticas fsicas da lngua (prosdia,entoao, melodia, articulao) in-compreensvel.

Alguns doentes com este tipo de

discurso so muitas vezes confundi-dos com doentes confusos ou psi-quitricos (da a importncia desaber avaliar sumariamente umaafasia).

b) Discurso com predomnio deparafasias o doente usa com mui-ta frequncia parafasias, embora umouvinte atento consiga perceber al-guma coisa do que ele quer dizer. Asparafasias podem ser verbais ousemnticas, quando se troca um no-

me por outro (ex. anel por relgio oufaca por camisa); literais ou fonolgi-

REVISES

QUADRO III

CARACTERSTICAS DO DISCURSO ESPONTNEO NA AFASIA

Caractersticas do Discurso Afasia no fluente Afasia fluenteDbito baixo (- de 50 ppm*) normal

Esforo aumentado normal

Articulao perturbada normal

Prosdia alterada normal

Contedo excesso de nomes falta de nomes

Ocorrncia de parafasias** rara frequente

* palavras por minuto** palavras incorrectas


4/6

REVISES

cas, quando h transposio, omis-so ou adio de sons (ex. xeipe porpeixe ou muler por mulher ou bata-nata por batata) e ainda neologsti-cas quando no h qualquer seme-lhana com a palavra alvo (ex. gas-tineiro em vez de pescador).

1. Circunlquio para suprir afalta dos nomes o doente vai substi-tuindo-os por outras palavras erodeando o assunto utilizando para

isso um nmero exagerado depalavras que, na maioria das vezes,o torna muito difcil de compreender.

2. Predomnio de pausas anmi-cas o doente recorre frequente-mente a palavras como coisa ouaquilo, ou descreve a funo doobjecto (ex.: aquela coisa, aquela quese usa para cortar). Faz pausas fre-quentes, procura da palavra, e aexpresso entrecortada tornando--se quase no fluente. Quando o de-feito muito marcado difcil com-preender estes doentes.

3. Ocorrncia de parafasias ou depausas anmicas o doente faz al-guns erros, mas possvel com-preend-lo.

Nomeao (de objectos por

confrontao visual)

Todos os doentes com afasia fazemerros de nomeao ou porque noevocam o nome ou porque fazemuma parafasia ou ainda, por haver

um tempo de latncia, at surgir onome, muito superior ao normal.Este fenmeno (a anomia) pode ocor-rer quer durante o discurso espon-tneo quer quando pedimos especi-ficamente ao doente para nos dizero nome de objectos que lhe vamosmostrando.

Para testar a capacidade denomeao podemos fazer uma pro-

va muito simples que consiste empedir ao doente que diga os nomes

de alguns objectos, de uso comum,que habitualmente trazemos con-

nosco e que lhe mostramos, comouma caneta, uma moeda, culos,chaves, um relgio...

Se o doente no conseguir no-mear podemos dar-lhe uma peque-na ajuda iniciando a palavra (ex./ch/ quando lhe mostramos achave) ou dizendo-lhe uma frase in-completa cujo final seja o nome pre-tendido (ex. fechei a porta ...).

Devemos usar objectos suficien-

temente simples e conhecidos paraque no haja qualquer dvida em in-terpretar a dificuldade da nomeao.

A anomia no tem que ser comple-ta (100% errada ou 100% correcta),pode ser apenas parcial e pode serexpressa por uma fraco (ex.: no-meia correctamente 2 dos 5 objec-tos apresentados).

Repetio

A capacidade de repetio verbal relativamente fcil de testar. Come-a-se por pedir ao doente que repi-ta palavras curtas e frequentes(casa, rato, bola, pra, ponte), nme-ros (dois, quatro, cinquenta, sete-centos, mil e dezanove), depoispalavras mais compridas (futebol,autocarro, frigorfico, presidente, ele-

vador) e por fim frases (hoje est sol/ no deixes a chave na porta / o

vento era muito forte e derrubou arvore do jardim).

Alguns doentes tendem a repetir

compulsivamente tudo o que o exa-minador diz; por exemplo, quandose lhe pergunta Como que se cha-ma?, o doente responde repetindoa frase ou o seu final (se chama) -a este fennemo chama-se ecolliae frequente verificar-se nas Afasias

Transcorticais.

Compreenso Auditiva Verbal

O mtodo mais tradicional de testara compreenso consiste em dar or-

dens ao doente para ele executar (ex.feche os olhos, aperte a minha mo)

ou fazer perguntas de respostasim/no (ex. est a chover?/ a por-ta est fechada?). Deve ter-se umcuidado particular para no darachegas ao doente; por exemplo, sepedimos para nos apertar a mo nodevemos estender a mo ao doenteou se perguntamos se est a choverno devemos olhar para a janela.

Muitas vezes a resposta incorrec-ta a ordens verbais pode ser influen-

ciada pela apraxia (incapacidade derealizar movimentos, por comandoverbal, na ausncia de defeito motorque a justifique), por isso, devemosestar atentos ao comportamento dodoente. Por exemplo, se lhe pedir-mos que abra a boca ele pode esbo-ar um movimento desajustado,uma careta ou um sopro, devido apraxia buco-facial, ou pode sim-plesmente no fazer nada ou fazerqualquer coisa que no tenha nadaa ver com o que se lhe pediu.

tambm frequente os doentesterem uma melhor compreenso dodiscurso coloquial do que de ordens.Muitas vezes quando se comea afalar com o doente ele parece perce-

ber tudo o que estamos a dizer e drespostas adequadas, mas depoisquando lhe pedimos para executaruma ordem simples como agarre aminha mo, ele no compreende.Por esta razo, alguns fisioterapeu-tas queixam-se de m colaborao

dos doentes, quando afinal o defeito de compreenso da linguagem.Dentro dum contexto, por exemplose lhe estivermos a falar dos motivosque o trouxeram consulta, h in-formao no verbal (a mmica, aentoao...) que o doente apreendee lhe facilita a compreenso, mas se,de repente, lhe pedimos que ponhaa mo na orelha, o doente no com-preende a ordem porque est fora docontexto motivo que o trouxe ao

centro de sade.Com a aplicao destas quatro



5/6


provas j possvel fazer o diagns-tico do tipo de afasia. Poder-se- ain-da, para complementar, fazer umaavaliao breve das capacidades deleitura e escrita, o que permitircaracterizar melhor os defeitos.

Leitura

fcil avaliar a capacidade de leitu-ra. Numa folha de papel escrevem-se algumas palavras (por ex.: chave,

moeda, caneta, relgio). Devemosutilizar letra maiscula e bem leg-vel. Devemos assegurar-nos que odoente no precisa de culos para lere depois pedimos que diga onde estcada uma das palavras escritas (porex.: diga-me onde est escrito apalavra caneta) ou mostramos-lheo objecto correspondente palavraescrita e pedimos para o doente di-zer qual palavra (ex.: diga-me qualdestas palavras o nome do objec-to que eu tenho na mo). Se o doenteconsegue fazer isso pode-se dificul-tar a tarefa escrevendo perguntassim/no (hoje dia de Natal?, osmdicos usam bata?) ou aindapedir que leia um cabealho de jor-nal.

A capacidade de ler alto e a capa-cidade de compreender o que estescrito deve ser testada separada-mente. Muitos afsicos no-fluentesno conseguem ler alto, mas algunscompreendem o que est escrito; o

oposto tambm pode acontecer,havendo afsicos fluentes que lem

bem alto e no compreendem nadaou muito pouco do que leram. De-

vemos, por isso, fazer sempre algu-mas perguntas em relao ao que odoente leu para sabermos se elecompreendeu (ex.: se o doente leu afrase O primeiro ministro anunciouque os combustveis vo aumentarno prximo ms de Janeiro pode-mos perguntar-lhe: o que que vai

aumentar / quando que vo au-mentar ou quem disse que os com-

bustveis iam aumentar.)S a incapacidade para com-

preender o que est escrito alexia.

Escrita

Para avaliar esta capacidade pede-se ao doente que escreva o nome, oque muitos afsicos conseguem fa-zer pois quase uma actividade au-tomtica. Depois pede-se que escre-

va algumas palavras por ditado (ex.:

carro, frasco, garrafa, bombeiro). Seo doente tiver sucesso nessa tarefapede-se que escreva uma frase porditado (ex.: comi peixe com batatasao almoo) e, por fim, que escrevaespontaneamente uma frase.

H doentes que conseguem escre-ver bem palavras por ditado, masque evidenciam dificuldades na es-crita de frases (por ditado) e sobretu-do na escrita espontnea.

Alm das quatro provas mencio-nadas fazem tambm parte da ba-teria de testes do Laboratrio de Es-tudos de Linguagem: a escala degravidade da bateria WAB7; acaracterizao do discurso coloquial;a avaliao do discurso automticoe linguagem serial; identificao deobjectos; nomeao de categoriassemnticas; emparceiramento pa-lavra-objecto; Token Test; repetiode palavras, de pseudopalavras, defrases e sries de dgitos; leitura altoe identificao de letras e de pala-

vras; compreenso de leitura de tex-to; escrita por cpia, por ditado eespontnea; testes de praxias buco-facial, dos membros, para gestossimblicos e para uso de objectos;estudo das praxias construtivas bi-e tridimensional e um teste de re-conhecimento de gestos.

Para um profissional com experin-cia no difcil nem demorado fazer

esta avaliao; contudo, mesmo pes-soas pouco treinadas, embora pos-sam demorar mais algum tempo,tambm a conseguem fazer. Suge-rimos, no entanto, que aps umteste breve seja dada indicao deque o doente deve fazer uma avalia-o mais formal.

Numa avaliao to sumria,como aqui sugerimos, muito dif-cil classificar correctamente o tipo de

afasia, mas isso no o mais im-portante. O fundamental que, numcurto espao de tempo, o mdico queavaliou o doente saiba distinguir seo doente tem um defeito de lingua-gem (afasia), ou um defeito de articu-lao (disartria), se tem apenas umdiscurso confabulatrio (sndromaconfusional), ou alterao do pensa-mento (esquizofrenia) para que pos-sa dar a indicao correcta ao doenteou famlia onde fazer uma avalia-o mais completa.

Quanto mais cedo for feita a ava-liao e a orientao teraputica dosdoentes afsicos maiores hipteseseles tero de recuperar.

Todos os afsicos, qualquer queseja o tipo de afasia que apresentem,podem ser submetidos a um progra-ma de terapia da fala.

1. Bayles KA, Tomoeda CK, CaffreyJT. Language and dementia producingdiseases. Commun Dis: J Cont Educ1982 Aug; 7: 131-46.

2. Myers PS. Right hemisphere im-pairment. In: Holland AL, editor. Lan-guage Disorders in Adults: Recent Ad-vances. San Diego: College-Hill Press;1984. p.177-208.

3. Benson DF. Disorders of verbal ex-pression. In: Benson DF, Blumer D, edi-tors. Psychiatric aspects of neurologicdisease. New York: Grune & Stratton;1975. p.121-137.

4. Kent RD, Rosenbek JC. Acousticpatterns of apraxia of speech. J Speech

REVISES

CONCLUSO

REFERNCIASBIBLIOGRFICAS


6/6

REVISES

Hear Res 1983 Apr; 26: 231-249.5. Darley FL, Aronson AE, Brown JR.

Motor Speech Disorders. Philadelphia:W. B. Saunders; 1975.

6. Castro Caldas A. A herana deFranz Joseph Gall: o crebro ao serviodo comportamento humano. Lisboa: Mc-Graw Hill; 1999.

7. Kertezs A. Western Aphasia Batte-ry. New York: Grune & Stratton; 1982.

Agradecimentos:Agradece-se aos Dra. Marta Gonalves,

Dra. Susana Silva, Dr. Jos Pedro Bolo--Tom e Dr. Miguel Coelho pelas suges-tes na redaco deste manuscrito.

Endereo para correspondncia

Terapeuta Gabriela LealLaboratrio de Estudos de Linguagem,Centro de Estudos Egas Moniz,Faculdade de Medicina de Lisboa,Hospital de Santa Maria1600 Lisboa, PortugalTelef/Fax: 217 934 480E-mail: [email protected]

Recebido para publicao em: 18/02/05Aceite para publicao em: 03/08/05


ABSTRACTLanguage is a complex process, which depends on multiple structures of brains left hemisphere, the domi-nant one for language in the right-handed and in the majority of the left-handed individuals.Aphasia is a disturbance of language resulting from a brain injury that compromise several aspects of com-munication, including oral expression, understanding of language, reading and writing. The type of aphasia

depends on the location of the injury in the brain.Aphasia is a frequent sequel from stroke, head trauma and, in less common cases, brain tumours and infec-tions.The authors describe a standard method for the evaluation of language that can be used at the bedsideor in the family doctors consultation. This evaluation consists of four cardinal tests that allow diagnosingthe type of aphasia: fluency, nomination, repetition and understanding of simple orders. Beyond these, otherreading and writing tests allow a better characterization of the found disturbances.

A Avaliação da Afasia pelo Médico de Família

Documents

Transcript of A Avaliação da Afasia pelo Médico de Família