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Profilaxia

ATUALIZAO TERAPtUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO --~ -

Na realidade, mais do que um teste que diferencie ITU altade baixa, o ACB indicativo de comprometimento tecidual(urotlio). bastante especfico, mas no muito sensvel. Falso-positivos so encontrados em prostatite , cistite hemorrgica,infeces muito recentes e especialmente em crianas. Alm doACB, outros mtodos indiretos que ajudam no diagnstico dalocalizao da infeco no trato urinrio incluem deficincia deconcentrao urinria, enzimria (DLH-isoenzima5), 132microglobulinria sugestivas de defeitos tubulares, alm deanticorpos contra protena de Tamrn-Horsfall, todos apontandopara a presena de pielonefrite. A coleta de urina por sondagem,.1pS vigorosa lavagem vesical (tcnica de wash-outs sugerida poralguns autores, especialmente na [TU na infncia.

4. Radiologia: Urografia Excretora (UGE). A maioria dasmulheres com 1TU recorrente, ao ser investigada, no mostraanormalidades anatmicas do trato urinrio, estreitamenteurerral, urina residual, obstruo ao fluxo urinrio ou clculos.Recentemente, tem se demonstrado que em 80 a 85% das[TU recorrentes em mulheres, a urografia excretora (UGE) normal. Devido reduzida sensibilidade do exame, tem-sequestionado bastante a validade da UGE em ITU, a no sernas seguintes eventualidades: 1TU na infncia; pielonefriteaguda; hernarria indolor; ITU recorrente com a mesmabactria (principalmente Proteus sp) ou em mulheres comlitase e/ou obstruo.

Em crianas abaixo de dois anos com 1TU recorrente indica-se UGE, alm de uretrocistografia miccional (UCM).

5. Outros Exames:a) Cistoscopia. A cistoscopia tambm raramente

demonstra leso corrigvel; eb) 19A Secretora. Recentemente tem sido demonstrado

que mulheres com ITU recorrente tm 19A secretora(IgAs) reduzida em secreo nasal e tambm na urina(mas no em saliva), independentemente da presenaou no de bactcriria, quando de sua determinao.Sugere-se que este seja defeito genrico de rnucosasque talvez possa predispor recorrncia da ITU.

Tratamento

Vrios agentes antimicrobianos podem ser usados para orraramcnro de lTU. Entre os mais utilizados por via oral e parainfeces no complicadas destacam-se a associao sulfameroxazol-trimcrroprima (SMZ- TMP), as quinolonas, como nitrofurantona,,cido nalidxico, cido pipcrnidico e as novas quinolonas, comonorfloxacina, ciprotloxacina, erc. Entretanto, a sensibilidade a estescompostos tambm varia dependendo da populao estudada, Noambulatrio da Disciplina de :\efrologia da Universidade Federalde So Paulo - Escola Paulista de Medicina, a maioria dos patgenosisolados tem se mostrado pouco sensvel associao SMZ- TMP,fazendo com que as quinolonas sejam mais indicadas paratratamento de infeces no complicadas e profilaxia. As novasquinolorias constituiriam droga de escolha, juntamente com asccfalosporinas, no caso de resistncia s quinolonas. Todos osantibiticos j3-lactmicos, como penicilina G, ampicilina,amoxicilina , ccfalcxina , ccfaclor so ativos contra os coliforrncs,Illa, .1'; ccfalosporinas atingem nveis urinrios mais elevados.

:-\as infeces mais graves, com comprometimento sisrrnico,as ccfalosporinas de primeira a terceira gerao e os aminoglicosdeosso drogas de escolha.

O grupo das rerraciclinas (rerraciclina , oxitetraciclina,doxiciclina, minociclina) especialmente efetivo no tratamento de

infeces por Chlamydia, sendo portanto inclicados emuretral e prostatite, As penicilinas resistentes ao d~produtores de penicilinase, como oxacilina, cloxacilina e did 'reservam-se ao tratamento de infeces estafiloccicas. lnfecanaerbios podem ser tratadas com metronidazol ou cliri'dAs cefalosporinas de segunda e terceira gerao possuemmaior contra bactrias gram-negativas, exccto enterototatividade contra pseudomonas varivel.O grupo dos aminogli'tambm bastante eficaz para germes gram-negativos. No-e'deve-se ter em mente o especial efeito nefrotxico desses agentobramicina a menos nefrotxica do grupo e a amicacina fonveis urinrios muito superiores aos da gentamicina.

Deve-se ter em mente que a diluio urinria reduz a poputabacteriana, mas tambm a concentrao do antibitico, sendomico remove ambos. Portamo, a eficcia tima das drogasno perodo ps-rniccional. As concentraes urinrias dos antibirefletem as presentes na medula renal, sendo portanto melhores"de eficcia do que as concentraes sricas, exceto quandoinsuficincia renal. As concentraes renais das drogas, por suadependem do mecanismo de excreo renal, tluxo urinrio, pfuno renal. Abscessos tendem a ter pH e p02 reduzidospenetrao anrirnicrobiana em cistos tambm precria.

Recentemente, a durao ideal da terapia antibitica emtem sido reconsiderada. A utilizao de dose nica se justificasuperficialidade da infeco na mucosa em cistite bacterianconcentrao do antibitico pelo rim, resultando em nveis urinrioiextremamente elevados, e pelo fato de quase 30% dos paciensubmetidos a lavagem vesical com soluo de ncornicina a 10%tsido efetivamente tratados. Alm do mais, a observao clnicadopacientes aos quais foram prescritas teraputicas de sete a dez .mas que suspenderam por conta prpria a medicao aps doIStrs cliasefetivamente se curaram, refora a idia da dose nica.outro lado, a desvantagem desse tipo de tratamento o uso inadvem ITU alta no reconhecida, mascarando a progresso da infctransitoriamente, com evoluo potencial para pielonefrite.

O uso de anticorpo antibactria (ACB) nesses casosser especialmente til para determinar a melhor opotratamento.

Mais recentemente, tratamentos curtos, por trs dias.fotestados e comparados aos cursos clssicos de sete e dez dias;'resultados superiores aos tratamentos do tipo dose nica.

As drogas mais utilizadas com fins profilticos s2bnitrofurantona, cidos pipemdico e nalidxico e sulfameroxazel'trimetoprirna. De maneira geral, a profilaxia deve ser reservadapacientes que tendem a ter mais do que duas infeces por ano,Olquando h fatores que mantm a infeco, como clculos. A dsugerida de um comprimido, por noite, ao deitar, ou ento ~vezes por semana. Quando a lTU estiver relacionada com a atividaclcsexual pode-se prescrever Ulll comprimido aps cada relao durana:trs a seis meses.

Insuficincia Renal Aguda naGestante

lvaro Nagib Atallah

Insuficincia renal aguda (I RA) definida como queda abrudo ritmo da filtrao glornerular. relevante lembrar que

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das tm aumento de ritmo de filtrao glomerular (RFG), em4ie 50%, que j se inicia em torno do segundo ms de gestao,)l creatinina na gestao normal est entre 0,6 e 0,7 mg/dL.es aparentemente pequenas na creatinina em gestantespondem a quedas substanciais na funo renal, Por exemplo,

vida com 1,2 mgy'd L de creatinina tem reduo deXimadamente 50% do ritmo de filtrao glomerular. Acincia renal aguda associada gravidez mais freqente noeiro trimestre, geralmente associada a sangramento por abortoiIltneo ou abortamento sptico; no final da gravidez decorre

j'incipalmente de complicaes como perda sanguinea por placenta~rvia, deslocamento prematuro de placenta. H tambm

ibiJidade de diminuio da superfcie de filtrao glomerular,mo nos casos da pr-eclmpsia e da eclmpsia, com conseqenteeda do RFG. Nos pases desenvolvidos, a incidncia de insuficinciaal aguda estimada em cerca de um caso para cada 10.000 ou

0:000 gestaes A taxa de mortalidade associada a insuficincianal aguda na gestao gira em torno dos 15 a 20% e convm lembrare, com exceo da necrose cortical renal bilateral, em geral as

~s renais so francamente reversveis e de bom prognstico.O prognstico da necrose cortical renal bilateral vai depender

O! percentual de glornrulos lesados, mas normalmente h

proteo dos nfrons mais profundos, os justaglomerulares, quepodem hipcrpertrofiar-se, substituindo parcialmente a funo dosnfrons corticais perdidos, de forma que o rim tem prognsticoreservado, mas a paciente pode ter vida praticamente normal, semdilise por longo perodo. O problema da insuficincia renal agudasurge em mente sempre que o mdico depara-se com paciente emoligria. Cabe, ento, se a reduo do volume urinrio acompanha-se de queda do ritmo de filtrao glomerular e aumento dacreatinina plasmtica, o diagnstico diferencial entre insuficinciarenal pr-renal, renal ou ps-renal. As causas pr-renais tm comodenominador comum a reduo do fluxo plamtico renal aps areduo volmica por perda sangunea, hiperrnese gravdica ,diarrias, hemorragias e em particular desitratao, insuficinciacardaca e choque, (Quadro 1). Das causas de insuficincia renalaguda renal devem entrar no diagnstico diferencialparticularmente pr-cclrnpsia , eclmpsia e sndrome Hellp, queso apresentaes da mesma doena no que concerne he modinrnica da paciente, ao fluxo plasmtico renal e anatomopatologia renal. Processo de endoteliose diminui a filtraoglomerular, resultando em aumento da creatinina, sobrecargaventricular esquerda, protcinria e ederna, que raramente requertratamento dialtico.

QUADRO 1 - IRA na gestao

,DPP - Deslocamento prematuro de placentaGNDA - Glomerulonefrire difusa aguda

A glomcnulonefrite difusa aguda na gestao de ocorrnciarara, menos de uma em cada 20 mil gestaes. As colagcnosespodem agravar-se no final da gestao ou aps abortarncnto comagudizao do comprometimento renal.

Como causa ps-renal, em obstetrcia, h i de se excluir aligadura do urerer durante a cesrea, possibilidade real a serinvestigada; nesses casos geralmente h anria. Quando a ligadurado uretcr unilateral, o volume urinrio se mantm e o quadro~nico se manifesta por complicaes da hidronefrose, a exemplo'da pioncliose. Ulrra-sonografia de rins e vias urinrias pode auxiliaro diagnstico. Na gestao normal h dilatao urcteral , que se

CAUSAS

Perdas sanguneas (DPP, placenta prvia, atonia uterina )Hiperernese gravdicaInsuficincia cardacaChoque

Hipofluxo renal prolongadoPr-cclmpsiay'Eclmpsia

DPPSndrome HellpEsteatose heptica aguda da gestaoAbortamento spticoSndrome hernoltico-urrnicaColagenosesGNDADrogas: aminoglicosdeos, antiintlamatrios

Ligadura ureteralClculo ureteral de rim nico

inicia em torno do segundo ms de gestao e que s desaparecedois a trs meses aps o parto, o que pode confundir mdico rneno-experiente. Nos pases subdesen-volvidos, o aborto sptico aind,causa freqente de quadros dramticos, que acabam se cornplicand.com insuficincia renal aguda. Em alguns pases, como a ndia.60% dos casos de insuficincia renal aguda so associados ai,abortamento sptico. O quadro clnico inclui febre, vornitos.diarrias e dores musculares generalizadas, que geralmente ap.ircccn:dois dias aps a tentativa de aborto e acabam evoluindo para quadre,de choque sptico complicado, coagulao in r ra va sc u l a-disseminada e insuficincia renal aguda, Em nosso meio, h.i de se

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ressaltar a importncia da infeco por Clostridium welshii,anaerbio que provoca necrose uterina com grande liberao decitocinas e instalao rpida do quadro sptico, ictercia, coagulaointravascular disseminada, sndrome do desconforto respiratriodo adulto, insuficincia renal aguda e morte. O aborto spticotambm pode ser causado pela E. coli e outros Gram-negativos.

A pielonefrite aguda uma das complicaes mais comuns dagravidez e pode agravar leses renais preexistentes, A gestao facilitaa instalao da infeco urinria que pode evoluir para pielonefriteaguda em 2% das grvidas. As repercusses funcionais da infecoso grandes, pois na gestao a vasculatura renal tem maiorsensibilidade ao das endotoxinas. A infeco urinria pode levara significativa reduo no ritmo de filtrao glomerular. As pacientescom pielonefrite aguda devem ser hospitalizadas e acompanhadasde perto, para a profilaxia do choque e demais conseqncias daliberao da cndotoxina. Aps a infeco estar debelada, as pacientesdevem ser acompanhadas com cuidado, porque h tendncia de apielonefrite recidivar, aumentando o risco de abortarnento.

A pr-eclmpsia acomete cerca de 5 a 10% das gestantes etem como substrato anatomopatolgico renal a presena deendoteliose, com deposio de fatores de coagulao, fibrina namembrana basal, aumento de volume celular glomerular comdiminuio da luz e da superfcie de filtrao glomerular.Conseqentemente, h queda do ritmo de filtrao glomerular einsuficincia renal aguda de grau varivel.

Pr-eclmpsia grave costuma acompanhar-se de intensahipovolcrnia, podendo haver tambm insuficincia cardaca. Essaspacientes tm grande sensibilidade postural. Assim, quando secoloca paciente com pr-eclrnpsia grave em decbito dorsal hqueda do retorno venoso, do dbito cardaco e do fluxo plasmticorenal, com conseqente reduo do ritmo de filtrao glomerular.Com a diminuio do dbito cardaco cai ainda mais o ritmo defiltrao glomerular e a paciente pode entrar em anria. O tipo dedecbito na gestao muito importante, tanto na propeduticaquanto na teraputica. O ritmo de filtrao glomerular aumentanessas pacientes em torno de 50% quando passam do decbitodorsal para o lateral esquerdo. Em alguns casos mais graves, a lesorenal glomerular pode evoluir para necrose tubular aguda tpicaou ainda pode haver processo de CIVD, com necrose no s tubularaguda como cortical bilateral. A necrose cortical bilateral estassociada CIVD, geralmente relacionada existncia de feto mortoretido, deslocamento prematuro da placenta e abortarncnto sptico.Em resumo, na pr-eclmpsia a insuficincia renal tem causasmltiplas, h leso tpica (endoteliose), diminuio da superfciede filtrao, maior reatividade vascular, com vasoconstrio ediminuio do fluxo plasmtico renal, reduo de produo deprogesrerona e prostaciclinas e deficincia de outras substnciasenvolvidas na manuteno do relaxamento vascular adequado. Hainda hipovolernia , diminuio do dbito cardaco e maiorprobabilidade de sangramento ou seqestro hdrico. Este conjuntode fatores acaba levando insuficincia renal aguda.

No pode deixar de entrar no diagnstico diferencial dainsuficincia renal aguda na gestao a sndrome Hellp. Hellp acrnimo para hemlise, enzimas hepticas elevadas e baixa decontagem de plaquetas; variante da forma grave da pr-eclmpsia,com aumento do risco e piora do prognstico. Nesses casos, ~insuficincia requer dilise. Essas pacientes, em geral, so primigestasque vm evoluindo bem e subitamente comeam a desenvolver edema,com aumento ou no da presso, alm de dor epigstrica. A dorepigstrica em geral dor de expanso da cpsula heptica, comtendncia a sangramento que pode terminar em ruptura heptica.Temos observado que clnicos e obstetras acabam demorando muito

para pensar no diagnstico, e as pacientes evoluem para biinsuficincia renal aguda, ruptura heptica com hematoma sue morte. Obviamente na pr-eclrnpsia e na sndrome"lltratamento mais importante a realizao do parto, semtempo. O diagnstico precoce fundamental para os promaterno e fetal. A dor epigstrica na gestante tem valor:importante e requer que sempre seja feito o diagnstico diferesndrome Hellp, esteatose heptica aguda da gestao e edeminente. O tratamento da insuficincia renal aguda na sndrome}tobedece aos critrios da insuficincia renal aguda, em geralreposio da volernia, quando necessria, fornecimento de futores'coagulao, concentrados de plaquetas, fator VIII, plasmacongelado para melhorar a coagulao e cerceamento de hemorra Plasmafrese e prostaciclinas tambm podem ser teis nos casosgraves. A indicao da dilise vai depender do grau de disfunodas condies hemodinmicas e do balano hidroeletroltico,obedecem aos mesmos critrios utilizados fora da gestao.

A esteatose heptica aguda na gestao foi descrita adcada de 80 como doena rara, freqentemente fatal; atualmenadmite-se que ocorra aproximadamente 1 em cada 13.000 PO ndice de mortalidade materna est em torno de 10 a 20%.incidncia aumentada provavelmente deve-se melhoradiagnstico e da sobrevivncia dessas pacientes, com diagnslicprecoce. doena que s vezes se confunde com pr-ec1mpsia.paciente tem cderna, h aumento discreto da presso arterialseguido de manifestaes hemorrgicas, ictercia, hipoglicemiainsuficincia renal. A esteatose heptica aguda da gestao freqente na paciente com gestao gemelar. A doena comcom nuseas, vmitos, fadiga e dor abdominal, seguidos de febictercia, podendo ocorrer encefalopatia heptica. Complicafreqente a hipoglicemia e h que se monitorar a glicemiapacientes, mantendo-as com soro glicosado para prevhipoglicemia prolongada. Algumas pacientes convulsionam, qse faz o diagnstico duvidoso de eclmpsia (pode ser hemorrahipoglicemia ou hiponatremia). As pacientes, em alguns"desenvolvem sangramento decorrente da CIVD e podem evocom pancreatite aguda. Recentemente, observamos pacienteevoluiu com insuficincia heptica, pancreatite e insuficinciase respiratria. No quadro inicial, apresentava tambm icteraumento das aminotransferases e da amilase. Na realizao do pobservou-se pncreas e epploon compatveis com pancreatite aguA paciente apresentou sinais de coagulaparia de consumo durantrs semanas, porm evoluiu bem e teve alta na quarta semana dinternao. Geralmente, pacientes com esteatose heptica da gesta~apresentam trombocitopenia e anemia hernoltica microangioptiHiperucicemia freqenremcnte observada. Como nas paciencom pr-eclmpsia, entendemos que a queda da depurao do cirico decorre, pelo menos em parte, da diminuio da progesteroconseqente insuficincia placentria. Insuficincia renal agu,acomete 50% dos casos, o volume urinrio tende a manter-respondendo a infuso de volumes e aos diurticos. Quandoinsuficincia renal mais grave, dilise pode ser indicada.

A esteatose heptica aguda emergncia mdica, assim coa sndrome Hellp, e deve ser lembrada em todas as pacientes c'dor abdominal epigstrica, vmito, com algum grau de disfunrenal (Quadro 2). A bipsia de fgado, quando possvel, fechadiagnstico, que pode tambm ser avaliado com o auxlio da ulsonografia ps-parto. Deve-se tambm, nestas pacientes, fazerdiagnstico diferencial com hepatites virais e colcdocolitase. A ulsonografia extremamente importante. O principal diagn6stidiferencial da esteotose aguda da gestao deve ser feito COhepatite fulminante.

NEFROLOGIA 877

""J O exame anatomopatolgico heptico mostra infiltrao"~o

1.:ltllJ go~d~~sa se_mnecrose ou processo inflam~rio. No rim no h8.~ ... alteraes caractersticas;pode haver infiltrao gordurosa nas clulas~

0"0, tubulares. Verificam-se sinais compatveis com necrose tubularbO .t:!,g -8 aguda quando o processo mais intenso. A patognese da esteatose'~ a heptica aguda no est bem definida; fatores virais e nutricionaisg:~ :~ podem ter algum papel na doena:" oO c:: O tratamento no especfico e resume-se na realizao

"-lI!'T.J do parto, em controlar a hemodinmica, tratar as complicaesGi' ~ ,rI...!; ,r.: -', ~Ju j spticas que frequentemente se associam ao quadro, tratar a

+ + encefalopatia heptica, prevenir e tratar a hipoglicemia e corrigirI. ,"

a coagulao. A transfuso de plasma fresco pode ser til nacorreo do processo hemorrgico. Considera-se a realizaoimediata do parto fundamental no prognstico da doena.

+ + Insuficincia renal aguda pode tambm manifestar-se aps oparto, na forma de insuficincia renal idioptica ps-parto, formarapidamente progressiva. J foi referida como nefrosclerose malignaps-parto e tambm como coagulao intravascular ps-parto,

+insuficincia renal ps-parto com anemia hemoltica ou sndromehernoltica ps-parto. Ocorre logo aps a gestao ou algumassemanas aps, em gestante aparentemente normal.

O quadro clnico inicia-se com processo que lembra processoviral, oligria progressiva, insuficincia renal e anria; a presso

+ + arterial sobe lentamente, evoluindo para formas graves dehipertenso. As pacientes desenvolvem insuficinciacardaca, anemiahemoltica e insuficincia renal. Raramente h sinais de CIVD.

O prognstico de insuficincia renal aguda idioptica ps-parto ruim. Em estudo de 49 pacientes com a doena os autores

+ + + relataram morte de 61% das pacientes, sendo que 12% tiveram.' "

. , , insuficincia renal terminal, que requereu tratamento comhemodilise. A utilidade da biopsia renal deve ser avaliada. Algumasevidncias sugerem que a insuficincia 'renal aguda idioptica ps-

+ ,+ + + parto possa estar associada presena do anticoagulante lpicocirculante, mesmo em pacientes que no tenham lpus, de formaque vale a' pena sempre pesquisar a presena do anticoagulantelpico e de anticorpos anticarditipina. Quando esses fatores esto

.,;presentes, a anticoagulao ainda mais justificada.c