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Profilaxia

• ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •--~ -

Na realidade, mais do que um teste que diferencie ITU altade baixa, o ACB é indicativo de comprometimento tecidual(urotélio). É bastante específico, mas não muito sensível. Falso-positivos são encontrados em prostatite , cistite hemorrágica,infecções muito recentes e especialmente em crianças. Além doACB, outros métodos indiretos que ajudam no diagnóstico dalocalização da infecção no trato urinário incluem deficiência deconcentração urinária, enzimúria (DLH-isoenzima5), 132microglobulinúria sugestivas de defeitos tubulares, além deanticorpos contra proteína de Tamrn-Horsfall, todos apontandopara a presença de pielonefrite. A coleta de urina por sondagem,.1pÓS vigorosa lavagem vesical (técnica de wash-outs é sugerida poralguns autores, especialmente na [TU na infância.

4. Radiologia: Urografia Excretora (UGE). A maioria dasmulheres com 1TU recorrente, ao ser investigada, não mostraanormalidades anatômicas do trato urinário, estreitamenteurerral, urina residual, obstrução ao fluxo urinário ou cálculos.Recentemente, tem se demonstrado que em 80 a 85% das[TU recorrentes em mulheres, a urografia excretora (UGE)é normal. Devido à reduzida sensibilidade do exame, tem-sequestionado bastante a validade da UGE em ITU, a não sernas seguintes eventualidades: 1TU na infância; pielonefriteaguda; hernarúria indolor; ITU recorrente com a mesmabactéria (principalmente Proteus sp) ou em mulheres comlitíase e/ou obstrução.

Em crianças abaixo de dois anos com 1TU recorrente indica-se UGE, além de uretrocistografia miccional (UCM).

5. Outros Exames:a) Cistoscopia. A cistoscopia também raramente

demonstra lesão corrigível; eb) 19A Secretora. Recentemente tem sido demonstrado

que mulheres com ITU recorrente têm 19A secretora(IgAs) reduzida em secreção nasal e também na urina(mas não em saliva), independentemente da presençaou não de bactcriúria, quando de sua determinação.Sugere-se que este seja defeito genérico de rnucosasque talvez possa predispor à recorrência da ITU.

Tratamento

Vários agentes antimicrobianos podem ser usados para orraramcnro de lTU. Entre os mais utilizados por via oral e parainfecções não complicadas destacam-se a associação sulfameroxazol-trimcrroprima (SMZ- TMP), as quinolonas, como nitrofurantoína,,ícido nalidíxico, ácido pipcrnidico e as novas quinolonas, comonorfloxacina, ciprotloxacina, erc. Entretanto, a sensibilidade a estescompostos também varia dependendo da população estudada, Noambulatório da Disciplina de :\efrologia da Universidade Federalde São Paulo - Escola Paulista de Medicina, a maioria dos patógenosisolados tem se mostrado pouco sensível à associação SMZ- TMP,fazendo com que as quinolonas sejam mais indicadas paratratamento de infecções não complicadas e profilaxia. As novasquinolorias constituiriam droga de escolha, juntamente com asccfalosporinas, no caso de resistência às quinolonas. Todos osantibióticos j3-lactâmicos, como penicilina G, ampicilina,amoxicilina , ccfalcxina , ccfaclor são ativos contra os coliforrncs,Illa, .1'; ccfalosporinas atingem níveis urinários mais elevados.

:-\as infecções mais graves, com comprometimento sisrêrnico,as ccfalosporinas de primeira a terceira geração e os aminoglicosídeossão drogas de escolha.

O grupo das rerraciclinas (rerraciclina , oxitetraciclina,doxiciclina, minociclina) é especialmente efetivo no tratamento de

infecções por Chlamydia, sendo portanto inclicados emuretral e prostatite, As penicilinas resistentes à ação d~úprodutores de penicilinase, como oxacilina, cloxacilina e did 'reservam-se ao tratamento de infecções estafilocócicas. lnfecanaeróbios podem ser tratadas com metronidazol ou cliri'dAs cefalosporinas de segunda e terceira geração possuemmaior contra bactérias gram-negativas, exccto enterototatividade contra pseudomonas é variável.O grupo dos aminogli'também é bastante eficaz para germes gram-negativos. No-e'deve-se ter em mente o especial efeito nefrotóxico desses agentobramicina é a menos nefrotóxica do grupo e a amicacina foníveis urinários muito superiores aos da gentamicina.

Deve-se ter em mente que a diluição urinária reduz a poputabacteriana, mas também a concentração do antibiótico, sendomicção remove ambos. Portamo, a eficácia ótima das drogasno período pós-rniccional. As concentrações urinárias dos antibirefletem as presentes na medula renal, sendo portanto melhores"de eficácia do que as concentrações séricas, exceto quandoinsuficiência renal. As concentrações renais das drogas, por suadependem do mecanismo de excreção renal, tluxo urinário, pfunção renal. Abscessos tendem a ter pH e p02 reduzidospenetração anrirnicrobiana em cistos também é precária.

Recentemente, a duração ideal da terapia antibiótica emtem sido reconsiderada. A utilização de dose única se justificasuperficialidade da infecção na mucosa em cistite bacterianconcentração do antibiótico pelo rim, resultando em níveis urinárioiextremamente elevados, e pelo fato de quase 30% dos paciensubmetidos a lavagem vesical com solução de ncornicina a 10%tsido efetivamente tratados. Além do mais, a observação clínicadopacientes aos quais foram prescritas terapêuticas de sete a dez .mas que suspenderam por conta própria a medicação após doIStrês cliasefetivamente se curaram, reforça a idéia da dose única.outro lado, a desvantagem desse tipo de tratamento é o uso inadvem ITU alta não reconhecida, mascarando a progressão da infctransitoriamente, com evolução potencial para pielonefrite.

O uso de anticorpo antibactéria (ACB) nesses casosser especialmente útil para determinar a melhor opçãotratamento.

Mais recentemente, tratamentos curtos, por três dias.fotestados e comparados aos cursos clássicos de sete e dez dias;'resultados superiores aos tratamentos do tipo dose única.

As drogas mais utilizadas com fins profiláticos s2bnitrofurantoína, ácidos pipemídico e nalidíxico e sulfameroxazel'trimetoprirna. De maneira geral, a profilaxia deve ser reservadapacientes que tendem a ter mais do que duas infecções por ano,OÍlquando há fatores que mantêm a infecção, como cálculos. A dsugerida é de um comprimido, por noite, ao deitar, ou então ~vezes por semana. Quando a lTU estiver relacionada com a atividaclcsexual pode-se prescrever Ulll comprimido após cada relação durana:três a seis meses.

Insuficiência Renal Aguda naGestante

Álvaro Nagib Atallah

Insuficiência renal aguda (I RA) é definida como queda abrudo ritmo da filtração glornerular. É relevante lembrar que

875• NEFROLOGIA •

das têm aumento de ritmo de filtração glomerular (RFG), em4ie 50%, que já se inicia em torno do segundo mês de gestação,)l creatinina na gestação normal está entre 0,6 e 0,7 mg/dL.ções aparentemente pequenas na creatinina em gestantespondem a quedas substanciais na função renal, Por exemplo,

vida com 1,2 mgy'd L de creatinina tem redução deXimadamente 50% do ritmo de filtração glomerular. Aciência renal aguda associada à gravidez é mais freqüente noeiro trimestre, geralmente associada a sangramento por abortoiIltâneo ou abortamento séptico; no final da gravidez decorre

j'incipalmente de complicações como perda sanguinea por placenta~révia, deslocamento prematuro de placenta. Há também

ibiJidade de diminuição da superfície de filtração glomerular,mo nos casos da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia, com conseqüenteeda do RFG. Nos países desenvolvidos, a incidência de insuficiênciaal aguda é estimada em cerca de um caso para cada 10.000 ou

0:000 gestações A taxa de mortalidade associada a insuficiêncianal aguda na gestaçào gira em torno dos 15 a 20% e convém lembrare, com exceção da necrose cortical renal bilateral, em geral as

~s renais são francamente reversíveis e de bom prognóstico.O prognóstico da necrose cortical renal bilateral vai depender

O! percentual de glornérulos lesados, mas normalmente há

proteção dos néfrons mais profundos, os justaglomerulares, quepodem hipcrpertrofiar-se, substituindo parcialmente a função dosnéfrons corticais perdidos, de forma que o rim tem prognósticoreservado, mas a paciente pode ter vida praticamente normal, semdiálise por longo período. O problema da insuficiência renal agudasurge em mente sempre que o médico depara-se com paciente emoligúria. Cabe, então, se a redução do volume urinário acompanha-se de queda do ritmo de filtração glomerular e aumento dacreatinina plasmática, o diagnóstico diferencial entre insuficiênciarenal pré-renal, renal ou pós-renal. As causas pré-renais têm comodenominador comum a redução do fluxo plamático renal após aredução volêmica por perda sanguínea, hiperêrnese gravídica ,diarréias, hemorragias e em particular desitratação, insuficiênciacardíaca e choque, (Quadro 1). Das causas de insuficiência renalaguda renal devem entrar no diagnóstico diferencialparticularmente pré-cclârnpsia , eclâmpsia e síndrome Hellp, quesão apresentações da mesma doença no que concerne àhe modinârnica da paciente, ao fluxo plasmático renal e àanatomopatologia renal. Processo de endoteliose diminui a filtraçãoglomerular, resultando em aumento da creatinina, sobrecargaventricular esquerda, protcinúria e ederna, que raramente requertratamento dialítico.

QUADRO 1 - IRA na gestação

,DPP - Deslocamento prematuro de placentaGNDA - Glomerulonefrire difusa aguda

A glomcnulonefrite difusa aguda na gestação é de ocorrênciarara, menos de uma em cada 20 mil gestações. As colagcnosespodem agravar-se no final da gestação ou após abortarncnto comagudização do comprometimento renal.

Como causa pós-renal, em obstetrícia, h i de se excluir aligadura do urerer durante a cesárea, possibilidade real a serinvestigada; nesses casos geralmente há anúria. Quando a ligadurado uretcr é unilateral, o volume urinário se mantém e o quadro~ünico se manifesta por complicações da hidronefrose, a exemplo'da pioncli·ose. Ulrra-sonografia de rins e vias urinárias pode auxiliaro diagnóstico. Na gestação normal há dilatação urcteral , que se

CAUSAS

Perdas sanguíneas (DPP, placenta prévia, atonia uterina )Hiperernese gravídicaInsuficiência cardíacaChoque

Hipofluxo renal prolongadoPré-cclâmpsiay'Eclâmpsia

DPPSíndrome HellpEsteatose hepática aguda da gestaçãoAbortamento sépticoSíndrome hernolítico-urérnicaColagenosesGNDADrogas: aminoglicosídeos, antiintlamatórios

Ligadura ureteralCálculo ureteral de rim único

inicia em torno do segundo mês de gestação e que só desaparecedois a três meses após o parto, o que pode confundir médico rneno-experiente. Nos países subdesen-volvidos, o aborto séptico é aind,causa freqüente de quadros dramáticos, que acabam se cornplicand.com insuficiência renal aguda. Em alguns países, como a Índia.60% dos casos de insuficiência renal aguda são associados ai,abortamento séptico. O quadro clínico inclui febre, vornitos.diarréias e dores musculares generalizadas, que geralmente ap.ircccn:dois dias após a tentativa de aborto e acabam evoluindo para quadre,de choque séptico complicado, coagulação in r ra va sc u l a-disseminada e insuficiência renal aguda, Em nosso meio, h.i de se

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ressaltar a importância da infecção por Clostridium welshii,anaeróbio que provoca necrose uterina com grande liberação decitocinas e instalação rápida do quadro séptico, icterícia, coagulaçãointravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratóriodo adulto, insuficiência renal aguda e morte. O aborto sépticotambém pode ser causado pela E. coli e outros Gram-negativos.

A pielonefrite aguda é uma das complicações mais comuns dagravidez e pode agravar lesões renais preexistentes, A gestação facilitaa instalação da infecção urinária que pode evoluir para pielonefriteaguda em 2% das grávidas. As repercussões funcionais da infecçãosão grandes, pois na gestação a vasculatura renal tem maiorsensibilidade à ação das endotoxinas. A infecção urinária pode levara significativa redução no ritmo de filtração glomerular. As pacientescom pielonefrite aguda devem ser hospitalizadas e acompanhadasde perto, para a profilaxia do choque e demais conseqüências daliberação da cndotoxina. Após a infecção estar debelada, as pacientesdevem ser acompanhadas com cuidado, porque há tendência de apielonefrite recidivar, aumentando o risco de abortarnento.

A pré-eclâmpsia acomete cerca de 5 a 10% das gestantes etem como substrato anatomopatológico renal a presença deendoteliose, com deposição de fatores de coagulação, fibrina namembrana basal, aumento de volume celular glomerular comdiminuição da luz e da superfície de filtração glomerular.Conseqüentemente, há queda do ritmo de filtração glomerular einsuficiência renal aguda de grau variável.

Pré-eclâmpsia grave costuma acompanhar-se de intensahipovolcrnia, podendo haver também insuficiência cardíaca. Essaspacientes têm grande sensibilidade postural. Assim, quando secoloca paciente com pré-eclârnpsia grave em decúbito dorsal háqueda do retorno venoso, do débito cardíaco e do fluxo plasmáticorenal, com conseqüente redução do ritmo de filtração glomerular.Com a diminuição do débito cardíaco cai ainda mais o ritmo defiltração glomerular e a paciente pode entrar em anúria. O tipo dedecúbito na gestação é muito importante, tanto na propedêuticaquanto na terapêutica. O ritmo de filtração glomerular aumentanessas pacientes em torno de 50% quando passam do decúbitodorsal para o lateral esquerdo. Em alguns casos mais graves, a lesãorenal glomerular pode evoluir para necrose tubular aguda típicaou ainda pode haver processo de CIVD, com necrose não só tubularaguda como cortical bilateral. A necrose cortical bilateral estáassociada à CIVD, geralmente relacionada à existência de feto mortoretido, deslocamento prematuro da placenta e abortarncnto séptico.Em resumo, na pré-eclâmpsia a insuficiência renal tem causasmúltiplas, há lesão típica (endoteliose), diminuição da superfíciede filtração, maior reatividade vascular, com vasoconstrição ediminuição do fluxo plasmático renal, redução de produção deprogesrerona e prostaciclinas e deficiência de outras substânciasenvolvidas na manutenção do relaxamento vascular adequado. Háainda hipovolernia , diminuição do débito cardíaco e maiorprobabilidade de sangramento ou seqüestro hídrico. Este conjuntode fatores acaba levando à insuficiência renal aguda.

Não pode deixar de entrar no diagnóstico diferencial dainsuficiência renal aguda na gestação a síndrome Hellp. Hellp éacrônimo para hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa decontagem de plaquetas; é variante da forma grave da pré-eclâmpsia,com aumento do risco e piora do prognóstico. Nesses casos, ~insuficiência requer diálise. Essas pacientes, em geral, são primigestasque vêm evoluindo bem e subitamente começam a desenvolver edema,com aumento ou não da pressão, além de dor epigástrica. A dorepigástrica em geral é dor de expansão da cápsula hepática, comtendência a sangramento que pode terminar em ruptura hepática.Temos observado que clínicos e obstetras acabam demorando muito

para pensar no diagnóstico, e as pacientes evoluem para óbiinsuficiência renal aguda, ruptura hepática com hematoma sue morte. Obviamente na pré-eclârnpsia e na síndrome"lltratamento mais importante é a realização do parto, semtempo. O diagnóstico precoce é fundamental para os promaterno e fetal. A dor epigástrica na gestante tem valor:importante e requer que sempre seja feito o diagnóstico diferesíndrome Hellp, esteatose hepática aguda da gestação e edeminente. O tratamento da insuficiência renal aguda na síndrome}tobedece aos critérios da insuficiência renal aguda, em geralreposição da volernia, quando necessária, fornecimento de futores'coagulação, concentrados de plaquetas, fator VIII, plasmacongelado para melhorar a coagulação e cerceamento de hemorra •Plasmaférese e prostaciclinas também podem ser úteis nos casosgraves. A indicação da diálise vai depender do grau de disfunçãodas condições hemodinâmicas e do balanço hidroeletrolítico,obedecem aos mesmos critérios utilizados fora da gestação.

A esteatose hepática aguda na gestação foi descrita adécada de 80 como doença rara, freqüentemente fatal; atualmenadmite-se que ocorra aproximadamente 1 em cada 13.000 PO índice de mortalidade materna está em torno de 10 a 20%.incidência aumentada provavelmente deve-se à melhoradiagnóstico e da sobrevivência dessas pacientes, com diagnóslicprecoce. É doença que às vezes se confunde com pré-ec1âmpsia.paciente tem cderna, há aumento discreto da pressão arterialseguido de manifestações hemorrágicas, icterícia, hipoglicemiainsuficiência renal. A esteatose hepática aguda da gestação éfreqüente na paciente com gestação gemelar. A doença comcom náuseas, vômitos, fadiga e dor abdominal, seguidos de febicterícia, podendo ocorrer encefalopatia hepática. Complicafreqüente é a hipoglicemia e há que se monitorar a glicemiapacientes, mantendo-as com soro glicosado para prevhipoglicemia prolongada. Algumas pacientes convulsionam, qse faz o diagnóstico duvidoso de eclâmpsia (pode ser hemorrahipoglicemia ou hiponatremia). As pacientes, em alguns"desenvolvem sangramento decorrente da CIVD e podem evocom pancreatite aguda. Recentemente, observamos pacienteevoluiu com insuficiência hepática, pancreatite e insuficiênciase respiratória. No quadro inicial, apresentava também icteríaumento das aminotransferases e da amilase. Na realização do pobservou-se pâncreas e epíploon compatíveis com pancreatite aguA paciente apresentou sinais de coagulaparia de consumo durantrês semanas, porém evoluiu bem e teve alta na quarta semana dâinternação. Geralmente, pacientes com esteatose hepática da gesta~apresentam trombocitopenia e anemia hernolítica microangiopátiHiperucicemia é freqüenremcnte observada. Como nas paciencom pré-eclâmpsia, entendemos que a queda da depuração do áciúrico decorre, pelo menos em parte, da diminuição da progesteroconseqüente à insuficiência placentária. Insuficiência renal agu,acomete 50% dos casos, o volume urinário tende a manter-respondendo a infusão de volumes e aos diuréticos. Quandoinsuficiência renal é mais grave, diálise pode ser indicada.

A esteatose hepática aguda é emergência médica, assim coa síndrome Hellp, e deve ser lembrada em todas as pacientes c'dor abdominal epigástrica, vômito, com algum grau de disfunrenal (Quadro 2). A biópsia de fígado, quando possível, fechadiagnóstico, que pode também ser avaliado com o auxílio da ulsonografia pós-parto. Deve-se também, nestas pacientes, fazerdiagnóstico diferencial com hepatites virais e colcdocolitíase. A ulsonografia é extremamente importante. O principal diagn6stidiferencial da esteotose aguda da gestação deve ser feito COhepatite fulminante.

• NEFROLOGIA • 877

""J •• O exame anatomopatológico hepático mostra infiltração"~o

1.:ltllJ go~d~~sa se_mnecrose ou processo inflam~ório. No rim não há8.~ ... alterações características;pode haver infiltração gordurosa nas células~

0"0, tubulares. Verificam-se sinais compatíveis com necrose tubularbO .t:!,g -8 aguda quando o processo é mais intenso. A patogênese da esteatose'~ a hepática aguda não está bem definida; fatores virais e nutricionaisg:~ :~ podem ter algum papel na doença:" oO c:: O tratamento não é específico e resume-se na realização

"-lI!'T.J do parto, em controlar a hemodinâmica, tratar as complicaçõesGi' ~ • ,rI...!; ,r.: -', ~Ju j sépticas que frequentemente se associam ao quadro, tratar a

+ + encefalopatia hepática, prevenir e tratar a hipoglicemia e corrigirI. ,"

a coagulação. A transfusão de plasma fresco pode ser útil nacorreção do processo hemorrágico. Considera-se a realizaçãoimediata do parto fundamental no prognóstico da doença.

+ + Insuficiência renal aguda pode também manifestar-se após oparto, na forma de insuficiência renal idiopática pós-parto, formarapidamente progressiva. Já foi referida como nefrosclerose malignapós-parto e também como coagulação intravascular pós-parto,

+insuficiência renal pós-parto com anemia hemolítica ou síndromehernolítica pós-parto. Ocorre logo após a gestação ou algumassemanas após, em gestante aparentemente normal.

O quadro clínico inicia-se com processo que lembra processoviral, oligúria progressiva, insuficiência renal e anúria; a pressão

+ + arterial sobe lentamente, evoluindo para formas graves dehipertensão. As pacientes desenvolvem insuficiênciacardíaca, anemiahemolítica e insuficiência renal. Raramente há sinais de CIVD.

O prognóstico de insuficiência renal aguda idiopática pós-parto é ruim. Em estudo de 49 pacientes com a doença os autores

+ + + relataram morte de 61% das pacientes, sendo que 12% tiveram.' "

. , , insuficiência renal terminal, que requereu tratamento comhemodiálise. A utilidade da biopsia renal deve ser avaliada. Algumasevidências sugerem que a insuficiência 'renal aguda idiopática pós-

+ ,+ + + parto possa estar associada à presença do anticoagulante lúpicocirculante, mesmo em pacientes que não tenham lúpus, de formaque vale a' pena sempre pesquisar a presença do anticoagulantelúpico e de anticorpos anticarditipina. Quando esses fatores estão

.,;presentes, a anticoagulação é ainda mais justificada.c<O+ v-," '"

'~ Indicação de diálise na insuficiência renal aguda na~'" gestação~'"-o8

+ + E A indicação de tratamento dialítico deve ser particularmente'-' precoce durante a gestação. É sabido que o feto está sob alto riscoBc de morte sempre que os níveis de uréia estão acima de 60 mg/dL.~o

Portanto, nos casos em que o feto é ainda inviável (gestação como..'~ menos de 32 semanas), o tratamento dialítico visa proteger o feto

+ + + "8 e deve ser programado antes do parto, como nos casos deT~ insuficiência renal aguda por pielonefrire, causas pré-renais e drogas.'õ9 Quando a insuficiência renal tem causa associada à gestação,

-O como na pré-eclârnpsia, na síndrome Hellp e na esteatose hepática~g+ + + + + u aguda, a realização do parto é o melhor tratamento e a indicaçãooc, da diálise deverá ser avaliada, como na mulher não- grávida.:E

o Costumamos indicar diálise quando a creatinina está acimac.a g de 3 mg/dL e não há prognóstico de melhora a curto prazo. A~ '" diálise pode ser peritoneal intermitente ou peritoneal do tipo

" '~'" •.. ambulatorial contínuo, com colocação cirúrgica do cateter sobe c:: -es'" eo

visãodireta. Hcrnodiálise pode ser também realizada, de preferência.B- 'P e .õ-ü .'" j oo- o sem uso de heparina, com banhos de bicarbonato de sódio, para:r: "..c:: o -o

'" " 'a prevenção de fenômenos hiporensivos, com cuidados na prevenção.;;; Eu u ee'" ~ •..

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o 'P de distúrbios e1etrolíticos.E •.. '" g.~ u '"<'" bI) o- B O tratamento dialítico será suspenso .quando a creatininaÜ .9 •.. u'" '" :r: o~ CI) ~ c:: Z plasmática baixar e se estabilizar abaixo de 3 mg/dL.