O termo noctria s em 2002 foi reconhecido

como uma entidade clnica e no como sintoma de

qualquer doena. Assim surgiu a necessidade de

estabelecer a sua definio, o que foi realizado em

2002 pela International Continence Society (

).

definida pela necessidade de acordar duran-

te a noite para urinar. Cada mico precedida e

seguida de um perodo de sono.

A noctria, aplica-se a todos os que acordam

para urinar no estabelecendo um nmero espec-

fico de vezes.

Ao avaliarmos a histria dos doentes, impor-

tante saber que a primeira mico da manh no

abrangida neste conceito, e a mico nocturna

sem acordar (enurese nocturna) tambm no.

Alguns indivduos no acordam pela necessi-

dade de urinar, mas urinam de noite porque esto

acordados e tambm estes devem ser englobados

no conceito de noctria.

A noctria tem essencialmente trs grupos de

causas. (Tabela 1)

A poliria definida como a produo de urina

> 40 ml/kg de peso nas 24 h (ICS) e constitui a cau-

sa mais frequente de noctria. A poliria nocturna

ocorre quando pelo menos 20% da diurese das 24

horas produzida durante a noite.

Pode dever-se a uma doena metablica como

a diabetes mellitus ou a diabetes inspida, e nestas

doenas, quer por diurese osmtica ou por diminui-

o da hormona anti-diurtica, existe uma poliria

ICS

Definition from the ICS Standardization of termino-

logy report 2002

Poliria nocturna

NoctriaEtiopatogenia e teraputicaJos Garo Nunes

Assistente Hospitalar Graduado Servio de Urologia Hospital Curry Cabral Lisboa

Associao

Portuguesa

de Urologia

Tabela 1 Causas de noctria

Adapted from Resnick NM: Noninvasive diagnosis of the patient with

complex incontinence. Gerontology 1990; 36 (Suppl 2): 8-18

Relacionadas com volume miccional

Relacionadas com o aparelho urinrio inferior

Relacionadas com o sono

Relacionadas com a idade

Ingesto excessiva de lquidos / lcool

Diurticos, cafena, teofilina, ltio

Doenas endcrinas / metablicas

Diabetes mellitus / inspida

Hipercalcmia

Edemas perifricos

Insuficincia cardaca congestiva

Hipoalbuminmia

Doena vascular perifrica

Insuficincia venosa

Drogas (AINS, nifedipina)

Bexiga de baixa capacidade funcional

Hiperactividade do detrusor

Obstruo urinria baixa com resduos ps-miccionais

Incontinncia por regurgitao

Baixa compliance vesical

Urgncia sensitiva

Insnia

Apneia do sono

Dor

Dispneia

Depresso

diurna e nocturna. A histria e os testes laborato-

riais permitem facilmente a sua identificao.

Na poliria nocturna h um excesso de volume

urinado de noite, que pode dever-se a uma grande

ingesto de lquidos. Em todos os casos funda-

mental a elaborao de um mapa miccional, onde

constem os volumes miccionais, o intervalo de

tempo entre as mices e tambm o registo das

ingestes de lquidos. Parece-nos ser a melhor e a

primeira arma diagnstica para a percepo do

tipo de situao.

A diurese das 24 horas pode estar mantida,

mas existir uma alterao dos volumes urinados de

dia e de noite, por alterao do ritmo circadiano.

O excesso de volume urinado por noite, pode

no entanto dever-se a uma maior mobilizao dos

lquidos com aumento do volume intra-vascular, o

que acontece nos idosos com a posio de dec-

bito. Neste grupo etrio a capacidade de concen-

trao urinria est diminuda, o que tambm favo-

rece a poliria.

Os edemas perifricos por insuficincia carda-

ca congestiva, hipoalbuminmia, doena vascular

perifrica ou insuficincia venosa so situaes

que na posio de decbito permitem tambm uma

maior mobilizao dos lquidos, com consequente

aumento do dbito nocturno.

Agrande ingesto de lquidos noite, e a inges-

to de lcool ou caf, aumentam o dbito nocturno.

O ltio e a teofilina tm o mesmo efeito.

H dois mecanismos importantes para a con-

centrao urinria. O principal envolve o equilbrio

na excreo do sdio e o segundo tem relao com

o equilbrio osmtico das aquaporins. (As aqua-

porins no so mais que protenas de membrana

que existem a vrios nveis dos tubulos renais e

que parecem ter um papel importante na absoro

de gua Existem pelo menos 7 aquaporins identi-

ficadas no rim) (1)

No caso particular do ltio, a poliria provoca-

da por uma alterao da regulao da aquapori-

na-2 e no pela absoro de sdio (2).

As drogas que podem favorecer os edemas

perifricos como AINS, (indometacina, inibidores

da cyclooxygenase-2) e nifedipina, so causado-

res de aumento do dbito urinrio nocturno.

Se nos doentes com noctria excluirmos a

poliria nocturna, e as alteraes do sono ento a

causa ser por alteraes do aparelho urinrio

inferior. O principal factor responsvel parece ser a

sensibilidade individual para diferentes volumes

.

Relacionada com o aparelho

urinrio inferior

vesicais, ou seja, a que volume de urina se esti-

mula o desejo miccional. A hiperactividade vesical

manifesta-se nas 24 horas e o diagnstico efec-

tuado baseado nas queixas e no exame urodin-

mico.

Quanto aos doentes com obstruo urinria

baixa, so o grupo que mais frequentemente ava-

liamos, e nestes casos o resduo elevado e a pr-

pria obstruo so responsveis pelas queixas.

A noctria raramente apenas devido a uma

nica causa, e as causas mistas constituem a

maioria. Sabemos que 74% das mulheres e 75 %

dos homens com bexiga hiperactiva tm poliria

nocturna. Na globalidade dos doentes com hiper-

actividade vesical, 62 % tm poliria nocturna (3,

4).

Nos doentes com obstruo urinria baixa,

tambm constatamos que a frequncia miccional

nocturna, no diminui significativamente com a

resoluo da obstruo, o que refora o compo-

nente da poliria nocturna (5).

Os doentes com insnias, depresso, apneia

do sono, ou patologia dolorosa que os acordem,

podem urinar de noite apenas pelo facto de esta-

rem acordados, constituindo assim uma causa de

noctria. No entanto as alteraes do sono devem

ser avaliadas essencialmente como uma conse-

quncia da noctria e no como causa.

Sabemos que o sono essencial para o normal

funcionamento das actividades fsicas e mentais, e

a sua privao ocasiona alteraes do ritmo biol-

gico.

Os padres normais de sono variam entre

NREM (non-rapid eyes movement) e REM (rapid

eyes movement), em geral com um ritmo de 90-

-100 minutos. Os estadios profundos de sono,

NREM estadio 3 e 4, tambm chamados SWS

(slow wave sleep) dominam as primeiras horas da

noite, enquanto que o sono leve (NREM estadio

2) e REM dominam a ltima parte da noite. (Fig. 1)

Sabemos que o 1 episdio de noctria aconte-

ce em regra nas primeiras 2 a 3 horas do sono,

interrompendo importantes fases de SWS (6).

A interrupo do sono, causa sonolncia diur-

na, cansao, alteraes do humor, perda de con-

centrao e baixa performance. Nestes doentes h

uma maior incidncia de acidentes de trfico,

As alteraes do sono

e a noctria

2

assim como h maior risco de doenas cardiovas-

culares e de diabetes.

Como j foi referido o mapa miccional, com os

registos das horas e dos volumes miccionais, per-

mite definir o tipo de causa que est na origem

desta situao e consideramos o melhor meio de

investigao. A excluso das doenas metabli-

cas, das alteraes do aparelho urinrio baixo e

das alteraes do sono so a etapa seguinte.

Devemos tratar essencialmente os doentes

que se sentem incomodados com esta situao e

para isso usamos um algoritmo elaborado pelo

(Fig. 2)

A obstruo urinria baixa e a bexiga hiperacti-

va so as causas melhor conhecidas de noctria,

mas a mais prevalente sem dvida a poliria

nocturna (60-80% dos doentes) (7).

Nos doentes mais jovens com bexiga hiperacti-

va, a diminuio da capacidade funcional vesical

tem um papel muito importante na etiopatognese

da noctria enquanto que nos mais idosos a poli-

ria nocturna tem um papel mais preponderante.

So tambm os doentes mais novos os que se

sentem mais incomodados com a noctria, porque

ainda trabalham e para os quais as alteraes do

sono pode trazer grandes alteraes da Qualidade

de vida. Por outro lado nos idosos que so mais

frequentes os acidentes e as fracturas devido a

estas situaes (8)

Subcommittee of the International Continence So-

ciety.

.

Como devemos investigar ?

Que doentes devemos tratar?

3

Teraputica da noctria

Deixando de parte os casos de diabetes melli-

tus e diabetes inspida que so tratados pelos en-

docrinologistas, sabemos que em geral a noctria

pode ser devida a poliria nocturna, a uma diminu-

da capacidade vesical nocturna ou combinao

destas duas.

A primeira medida no tratamento o aconse-

lhamento comportamental, que se refere menor

ingesto de lquidos na parte final do dia, admi-

nistrao dos diurticos de manh (quando neces-

Figura 1

Non-REM (NREM) (7580%)

REM (2025%)

Estadio 1: transio do acordado para o

sono (15%)

Estadio 2: verdadeiro sono (4550%)

Estadio 3: sono profundo, slow wave sleep

(SWS: 2527%)

SWS caracterizado por respirao lenta,

baixa frequncia cardaca, baixa irrigao

cerebral

Estadio 4: sono profundo

Respirao irregular e frequncia cardaca

aumentada

Tonicidade muscular muito baixa. Os homens

podem ter ereces e as mulheres

tumescncia clitoriana.

Processamento de emoes, activao das

memrias e alvio do stress

Estadios do Sono

Figura 2

srios), mas em geral estas medidas no tm o

efeito suficiente.

Os doentes com bexigas hiperactivas devem

ser medicados com anti-colinrgicos que ao dimi-

nuir as contraces no inibidas vo reduzir a fre-

quncia miccional.

Nos homens a maior frequncia miccional noc-

turna pode fazer suspeitar de obstruo com

dificuldade de esvaziamento ou de hiperactividade

vesical. Nestes casos a teraputica com alfa-blo-

queantes pode ser til e resolver a situao.

Nas mulheres deve-se ainda despistar as defi-

cincias de estrognios e consequente correco.

Depois do diagnstico devidamente esclare-

cido, os doentes com poliria nocturna pura devem

ser tratados com desmopressina oral.

Mas como j referido estas situaes no apa-

recem isoladas na maior parte dos casos, tendo a

poliria nocturna uma prevalncia de cerca de 60

%, pelo que existe uma tendncia para associar a

desmopressina no tratamento da noctria.

A desmopressina o nico anlogo da hor-

mona anti-diurtica (vasopressina) recomendada

pela sua eficcia comprovada na teraputica des-

tes casos (9), e ao contrrio da vasopressina no

afecta o sistema cardiovascular.

Em estudos realizados com desmopressina,

verificou-se que alguns indivduos podem ter hipo-

natrmia, sendo este praticamente o nico efeito

secundrio importante. Verificou-se tambm que

este risco de hiponatrmia superior em indiv-

duos com mais de 65 anos (10).

O maior risco de hiponatrmia parece estar

relacionado com um maior volume miccional nas

24 horas. H portanto variveis que so importan-

tes a ter em conta quando se vai efectuar terapu-

tica com desmopressina oral.

So elas a idade, o valor do sdio pr-terapu-

tica, o volume de lquidos ingeridos/diurese.

A grande maioria de doentes pode ser tratada

com segurana, com desmopressina oral, e nos

poucos em que aparece hiponatrmia, esta apare-

ce invariavelmente na primeira semana de trata-

mento.

Deve haver um controlo com ionograma nos

indivduos > 65 anos de idade, na primeira fase da

teraputica ou quando h reajuste de dose.

Os doentes > 65 anos, alem dos cuidados j

referidos, devem ser avisados dos sintomas da

hiponatrmia (cefaleia, nuseas, vmitos, fadiga),

para que reconheam facilmente a situao.

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(7) Weiss et al.Accepted abstract,AUA2009

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double-blind placebo-controlled randomized explo-

ratory study. BJU Int 1999: 83: 591-5

Bibliografia

4

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Data:

Noctria Etiopatogenia e teraputica (Tema 1)

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