Disfunção miccional

Bexiga Neurogênica

Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI)

Complexo Integra vários sistemas em diferentes níveis.

Armazenamento. Esvaziamento. Controle adequado.

O ciclo da micção

O armazenamento de urina e a micção ocorrem

através de uma atividade coordenada envolvendo:

Bexiga (músculo liso)

Uretra (músculo liso e estriado)

Assoalho pélvico (músculo estriado)

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

O ciclo normal da micção

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Inervação do trato urinário

Receptores muscarínicos e nicotínicos

Receptores alfa adrenérgicos

Outros

Classificação das disfunções miccionais.

SIC - Descreve o comportamento do detrusor e da uretra.

Detrusor Normal Hiperativo- Instável, Hiper-

reflexo Hipoativo – Hipocontráctil,

Arrefléxico

Sensibilidade Normal Hipersensibilidade Hiposensibilidade

Uretra Normal Hiperaciva

- Sincrôca com o detrusor Assincrônica com o

detrusor Não relaxamento do colo

vesical Dissinergia do esfíncter

externo Hipoativa

Etiologia da disfunção miccional crônica

Classificação etiológica da disfunção miccional crónica. Orgânica

Neurológica Não neurológica

Inflamações (cistite intersticial) Infecções (TBC, cistite) Enfermidades do TUI (HBP, estenose uretral, esclerose do colo, etc.) Lesões postraumáticas Lesões congênitas (valvulas de uretra posterior) Neoplasias

Funcionais Alterações miogênicas Alterações dos reflexos miccionais Alterações da neurotransmissão

Psicológicas

História Dificuldades. Diários miccionais. História.

Doenças neurológicas. Trauma Cirurgias Outras doenças. Alterações concomitantes Medicações concomitantes.

Freqüência, urgência, urge-incontinência, manobras que desencadeiam a micção, jato urinário

Exame Físico

Exame urológico. Status mental. Exame motor. Exame do sensório. Reflexos.

Exames Laboratoriais

Exames laboratoriais (infecção, hematúria, proteinúria).

Provas de função renal. Ureia. Creatinina. DCE. Cintilografia

Exames de imagem, endoscopia.

Trato urinário superior

Trato urinário Inferior

Urodinâmica.

Avaliação urodinâmica é a reprodução dos sintomas do paciente sob condições controladas.

Caracterização da função do detrusor e da função esfincteriana.

Indicação formal na suspeita de disfunção neurológica

Urofluxometria.

Registro do resultado entre dois parâmetros desconhecidos (contração vesical e resistência ao fluxo da urina).

Normal

Intermitente sugerindo micçãoatravés de Valsalva

Inespecífico

Cistometria.

Avaliação componente passivo durante o enchimento.

Valor limitado como procedimento isolado. Estudos miccionais. Vídeo.

Detrusor normal.

Armazenamento, pressão. Ausência de contrações involuntárias. Micção, contração adequada. Supressão voluntária.

Bexiga estávelBexiga estável

Detrusor hiper-reativo.

Contrações involuntárias Armazenamento,

pressões elevadas. Hiperatividade. Baixa complacência.

Contrações não-inibidas

Diminuição da complacênciaDissinergia

Detrusor hipo-reativo.

Ausência de atividade não inibida.

Contração inadequada.

arreflexia. bexiga não-contrátil.

Uretra

Mecanismo de fechamento normal. Esfíncter competente em qualquer atividade. Relaxamento durante a micção.

Deficiência esfincteriana.

Dissinergia detrusor-esfincteriana

Distúrbios neurológicos, fisiopatologia

Lesão do neurônio motor inferior.

Infra-sacral

Lesões do neurônio motorsuperior

Supra-sacral Intracraniana

Lesão infra-sacral EtiologiaLesão infra-sacral Etiologia

Traumatismo medular.

Iatrogênica

Agenesia sacral

Mielite

Herpes Zoster

Tabes dorsalis

carcinoma metastático

Doença de disco vertebral

Estenose espinhal

Diabete

Deficiência de vit. B12

Mielodisplasia

Esclerose múltipla

Lesão Infra-sacral - Clinica

Sensação preservada e incapacidade de esvaziar (BN motora (BNM).

Esvaziamento preservado sensibilidade comprometida (BN sensitiva (BNS).

Geralmente lesões mistas.

Complicações: BNS crônica comprometimento motor. BNM crônica perda de sensibilidade.

Lesão Medular - História

Incont.urinária sem sensação de enchimento ou

urgência miccional. A incont. ocorre por interrupção das fibras inibitórias

da córtex, ponte e gânglio simpático resultando em

atividade sacral reflexa independente.

Perda de sensação ocorre por interrupção das fibras

ascendentes da coluna dorsal.

Lesão medular altaLesão medular alta

Lesões acima de T6 : disreflexia autonômica com cefaléia,

corrimento nasal, sudorese, rubor, elevação da Ta, bradicardia e

vasodilatação reflexas.

Lesões Intracranianas (Suprapontinas).Etiologia

Lesões Intracranianas (Suprapontinas).Etiologia Doença cérebro-vascular

Parkinson

Tumor cerebral

Demência

Esclerose múltipla

Encefalite

Coréia de Huntington

Ataxia cerebelar

Hidrocefalia com pressão

normal.

Shy-Drager.

Lesão Suprapontina - História Freqüência urinária e urgência com ou sem

incontinência. A bexiga se contrai com pequeno

volume .

Pacientes detectam um súbito desejo miccional

e freqüentemente são incapazes de controlar em

tempo.

Função cognitiva comprometida e urinam em

condições sociais inapropriadas.

Resumo: lesão neurológica e comportamento esperado.

Resumo: lesão neurológica e comportamento esperado.

Localização da lesão

Efeito sobre a bexiga

Efeito sobre o Esf.Interno.

Efeito sobre o Esf.Externo.

Infra-sacral ou cone

arreflexia, sub-reativa

Coordenado Desenervação / sub-reativo

Espinhal supra-sacral

Hiper-reflexia / super-reativo

Se T6 ou acima, incoordenação

Incoordenação

Suprapontino Hiper-reflexia / super-reativo

Coordenado Coordenado

Tratamento - Objetivos Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior.

Ausência ou controle da infecção.

Armazenamento adequado com baixa pressão

(abaixo de 40 cm de H2O).

Esvaziamento adequado com baixa pressão.

Controle adequado.

Ausência de coletores ou estomas.

Boa adaptação e integração social.

Tratamento - O Paciente Prognóstico da doença. Fatores limitantes. Status mental. Motivação. Desejo de permanecer sem dispositivos ou coletores. Atividade sexual. Confiança. Educação. A família: Interesse, confiança, cooperação. Aspectos econômicos Idade

Facilitando o armazenamento - Anticolinérgicos

Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia.

Redução da sintomatologia. Aumento do volume,mas pode não haver

mudança do tempo de alarme. Resultado? Em pacientes com diminuição da

complacência. Parece não afetar resistência uretral. Resistência à atropina (liberação de

neurotransmissores excitatórios não-colinérgicos).

Tolterodina

Tolterodine-Detrusitol®

Maior especificidade M2

Menor atividade M3(<secura na boca)

1/2 vida 4 horas-diferenças relacionadas ao

metabolismo hepático.

Doses usuais 1-2 mg 2x/dia

Detrusitol LA(cápsulas de liberação lenta): 4 mg/dia.

0

5

10

15

20

Placebo(n = 176) Tolterodina 2mg2xdia (n=474)

Oxibutinina 5mg3xdia (n=349)

Inci

dênc

ia (%

)

Retiradas devido a efeitos adversos

Tolterodine - tolerância

Ditropan XL

Cápsulas de oxibutinina com liberação lenta.

Ação por 24 horas.

Concentrações plasmáticas estáveis após 3

dias de uso contínuo.

Incidência de eventos adversos semelhante

à Tolterodina.

Dose usual para adultos: 10 mg/dia

Darifenacin

Antagonista M3 altamente seletivo.

Menor incidência de efeitos colaterais.

Doses usuais 7,5 a 15 mg/dia.

Ainda não disponível no Brasil

Facilitando o armazenamento -

Efeitos colaterais. Boca seca. Diminuição da transpiração. Visão borrada. Taquicardia. Sonolência. Hipotensão postural

(bloqueio ganglionar). Impotência (altas doses).

Contra-indicado em pacientes com glaucoma ou severa obstrução do T.U.I.

Tratamento medicamentoso intravesical

Realizado através de instilação intravesical de substâncias.

Mais utilizadas. Oxibutinina Capsaicina Resiniferotoxina.

Tratamento medicamentoso por aplicações na parede vesical

Toxina botulínica.

Aumento da capacidade cistométrica. Continência em até 80% dos pacientes com lesão

medular. Diminuição da necessidade de anticolinérgicos. Efeitos transitórios (9 meses), tratamento deve

ser repetido. Poucos efeitos colaterais.

Tratamento - detrusor hiperativo.

Cirúrgico. Rizotomia Ampliação vesical. Substituição vesical.

Morbidade. Cateterismo intermitente: esvaziamento incompleto

ocorre em 50% dos pacientes. Muco. Infecção urinária. Tumores (10 a 20 anos).

Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURÉTICO.

Spray intranasal – 10 a 40 µg.

VO – 100 a 400 µg.

Efeito por 7 a 12 horas.

Restrição hídrica.

Diuréticos

Promovendo o esvaziamento

Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos.

Acetilcolina.

Sem uso clínico devido a sua ação central e

ganglionar.

Rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase.

Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos.

Cloridrato de Betanechol (Liberan ®). Ação relativamente seletiva sobre a bexiga e

intestino com pequeno efeito cardiovascular.

Colinesterase resistente.

Efeitos diferentes sobre o músculo liso atônico,

descompensado ou normal.

Uso indicado em lesões do neurônio motor

inferior.

Dose: Adultos 100 a 200 mg/dia.

Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos.

Metoclopramida (Plasil ®).Antagonista da dopamina com propriedades

colinérgicas: aumentando a liberação de acetilcolina sensibilização dos receptores muscarínicos do

músculo liso.Estudo preliminares: aumento da

contratilidade do detrusor Mitchell & Venable 1985.

Contrações reflexas.

Em muitos casos de traumatismo raquimedular ou doenças caracterizadas por hiper-reflexia, a estimulação certas áreas correspondentes aos dermátomos sacrais e lombares pode promover contrações vesicais reflexas.

Estimulação rítmica efeitos de somação nos receptores de tensão da parede vesical resultando em descarga aferente que ativa o arco reflexo vesical.

Compressão externa, Valsalva Credé (compressão manual da bexiga)

Mais efetiva em pacientes com hipotonia e resistência uretral diminuída ou próxima ao normal podendo gerar uma pressão de 50 cm de H20.

Valsalva Refluxo contraindicação relativa. Não deve ser usado em pacientes com diminuição de

complacência (pressões intravesicais elevadas e risco de dano ao trato urinário superior).

Diminuindo a resistência ao esvaziamento - alfa-bloqueadores.

Doxazosina

Unoprost 2-4 mg/dia

Carduran XL® comprimidos de 4 mg liberação lenta.

Alfasozina (Xatral OD®) Dose: 10 mg 1x/dia

Tamsulosina (Secotex®, Ominic®, Contiflo OD®Dose 0,4 mg 1x/dia.

Alfa-bloqueadores.

Alfazozina (Xatral OD®) Dose: 10 mg 1x/dia

Tamsulosina (Secotex®)Dose 0,4 mg 1x/dia.

Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado

Benzodiazepínicos.

Ação predominante no SNC.

Potencializa a ação do GABA nos sítio pré e pós

sinapticos.

Diazepam(Valium®) 4-40 mg/dia, Lader 1987.

Poucos estudos comprovando a eficácia.

Provavelmente ineficientes no controle da

dissinergia detrusor esfincteriana clássica.

Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado

Baclofen. Ação predominante ao nível do SNC Agonista GABA Dose inicial: 5 mg 2x/dia com aumento a cada 3

dias até máximo de 20 mg 4x/dia 73% dos pacientes com disfunção secundária a

trauma medular agudo e crônico, apresentam respostas. Florante et.al. 1980.

EC: insônia, vermelhidão, prurido,cansaço, fraqueza.

Diminuindo a resistência ao nível doEsfíncter estriado Dantrolene (Dantrium®).

Ação periférica: promove a liberação intracelular de cálcio inibindo a excitação-contração.

Bloqueio da liberação do cálcio não é completo e a contração nunca é abolida completamente.

Redução do reflexo maior que da contração voluntária, provavelmente por maior ação nas fibras tipo rápido.

Dose: Adultos 25 mg/dia, aumentos de 25 mg cada 4-7 dias até máximo de 400mg em 4 doses.

EC:fraqueza, sudorese, euforia, diarréia, hepatotoxicidade (2x/maior em mulheres).

Facilitando o esvaziamento Esfincterotomia. Indicações: falhas com anticolinérgicos e

autocateterismo. Objetivos:

Estabilização ou melhora da função renal. Estabilização ou cura do refluxo vesico-ureteral. Controle da infecção. Diminuição do leak point. Preservar a complacência. Eliminar o autocateterismo.

Falhas de esvaziamento

Esfincterotomia resultados.

70-90%, Barret et al, 1998.

complicações hemorragia 12 a 26% (transfusão 5-20%) disfunção erétil 3 a 65%.

Chancellor et al, 1999. 

Falhas de esvaziamento

Esfincterotomia medicamentosa.

Toxina botulínica-A. Schurch et al 1996.

21 de 24% melhora com diminuição

significativa do RPM.

Efeitos 3 a 9 meses.

Reações alérgicas e imunes infreqüentes. 

Falhas de esvaziamento.

Stent uretral - UroLume®. Resultados semelhantes esfincterotomia

Complicações Estenose 3,1%. Incrustração 6%. 

Sucesso 5 anos.71.9% - 1 stent.21,9% - 2 stent. 6,2% - 3 stent.

Chancellor et al, 1999.

Falhas de esvaziamento.

Cistoplastia de redução.

Ressecção do doma vesical.

Algum sucesso na bexiga hipotônica ou atônica.

As vezes associada a incisão do colo vesical em

homens.

Mioplastia vesical.

Falhas de esvaziamento Estimulação sacral seletiva.

Resultados persistentes após 6 meses.• Shaker and Hassouna,J Urol 159:1476-1478,

1998.• 20 pacientes:• Fluxo pré 0 ml/s, pós médio: 13,9 ml/s.• Resíduo médio pré: 78% do volume miccional,

pós: 5 a 10% e menor que 100ml em todos os pacientes.

CATETERISMO INTERMITENTE. Manter volumes fisiológicos. Cuidados gerais. Sonda 12 – 14 Fr.

Complicações: Falsa via. Perfuração vesical.

Cateterismo intermitenteCateterismo intermitente

Facilitando o armazenamentoAumentando o resistência uretral.

Fármacos.

Agentes alfa-adrenérgicos

Antidepressivos tricíclicos.

Duloxetina

Antagonistas beta-adrenérgicos.

Estrógeno.

Aumentando a resistência uretral

Efedrina. Liberação periférica de NA

25 a 50 mg 4x/dia.

Pseudoefedrina (Sudafed ®). 30 a 60 mg 4 x/dia.

Imipramina. Também diminuição da contratilidade vesical.

75 mg/dia.

Aumentando a resistência uretral Cloridrato de Fenilpropanolamina (Descon®).

Propriedades da Efedrina com mesmo efeito periférico e menor estimulação central.

25 a 50 mg e cápsulas de liberação lenta com 75 mg. Dosagem: 50 mg 2x/dia.

Midodrin. Longa ação. 5 mg 2x/dia.

Duloxetina

Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina.

Ação predominantemente central, segmento sacral da medula (pudendo), estimulando o esfíncter estriado.

Ação secundária periférica estimulando a musculatura lisa uretral. Incontinência urinária de esforço

Facilitando o armazenamento – cirurgia uretral

Suspensão vesico-uretral.

Sling.

Fechamento do colo vesical.

Esfínter artificial.

Reconstrução do colo vesical.

Mioplastia para reconstrução funcional do esfíncter.

Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURÉTICO.

Spray intranasal – 10 a 40 µg.

VO – 100 a 400 µg.

Efeito por 7 a 12 horas.

Restrição hídrica.

Diuréticos

Compressão não cirúrgica.

Dispositivos vaginais oclusivos.

Presários.

Plugs uretrais.

Microbalões peri-uretrais.

Teflon.

Colágeno.

Importante

Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função do trato urinário superior

Mudança do tratamento

Deterioração do trato urinário superior. Infecção recorrente ou febre. Deterioração do trato urinário inferior. Armazenamento inadequado. Esvaziamento inadequado. Controle inadequado. Efeitos colaterais. Alterações cutâneas provocadas por dispositivos ou

secundárias à incontinência.