Disfunção miccional Bexiga Neurogênica. Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI)...
Embed Size (px)
Transcript of Disfunção miccional Bexiga Neurogênica. Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI)...

Disfunção miccional
Bexiga Neurogênica

Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI)
Complexo Integra vários sistemas em diferentes níveis.
Armazenamento. Esvaziamento. Controle adequado.

O ciclo da micção
O armazenamento de urina e a micção ocorrem
através de uma atividade coordenada envolvendo:
Bexiga (músculo liso)
Uretra (músculo liso e estriado)
Assoalho pélvico (músculo estriado)
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

O ciclo normal da micção
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Inervação do trato urinário
Receptores muscarínicos e nicotínicos
Receptores alfa adrenérgicos
Outros

Classificação das disfunções miccionais.
SIC - Descreve o comportamento do detrusor e da uretra.
Detrusor Normal Hiperativo- Instável, Hiper-
reflexo Hipoativo – Hipocontráctil,
Arrefléxico
Sensibilidade Normal Hipersensibilidade Hiposensibilidade
Uretra Normal Hiperaciva
- Sincrôca com o detrusor Assincrônica com o
detrusor Não relaxamento do colo
vesical Dissinergia do esfíncter
externo Hipoativa

Etiologia da disfunção miccional crônica
Classificação etiológica da disfunção miccional crónica. Orgânica
Neurológica Não neurológica
Inflamações (cistite intersticial) Infecções (TBC, cistite) Enfermidades do TUI (HBP, estenose uretral, esclerose do colo, etc.) Lesões postraumáticas Lesões congênitas (valvulas de uretra posterior) Neoplasias
Funcionais Alterações miogênicas Alterações dos reflexos miccionais Alterações da neurotransmissão
Psicológicas

História Dificuldades. Diários miccionais. História.
Doenças neurológicas. Trauma Cirurgias Outras doenças. Alterações concomitantes Medicações concomitantes.
Freqüência, urgência, urge-incontinência, manobras que desencadeiam a micção, jato urinário

Exame Físico
Exame urológico. Status mental. Exame motor. Exame do sensório. Reflexos.

Exames Laboratoriais
Exames laboratoriais (infecção, hematúria, proteinúria).
Provas de função renal. Ureia. Creatinina. DCE. Cintilografia

Exames de imagem, endoscopia.
Trato urinário superior
Trato urinário Inferior

Urodinâmica.
Avaliação urodinâmica é a reprodução dos sintomas do paciente sob condições controladas.
Caracterização da função do detrusor e da função esfincteriana.
Indicação formal na suspeita de disfunção neurológica

Urofluxometria.
Registro do resultado entre dois parâmetros desconhecidos (contração vesical e resistência ao fluxo da urina).
Normal
Intermitente sugerindo micçãoatravés de Valsalva
Inespecífico

Cistometria.
Avaliação componente passivo durante o enchimento.
Valor limitado como procedimento isolado. Estudos miccionais. Vídeo.


Detrusor normal.
Armazenamento, pressão. Ausência de contrações involuntárias. Micção, contração adequada. Supressão voluntária.
Bexiga estávelBexiga estável

Detrusor hiper-reativo.
Contrações involuntárias Armazenamento,
pressões elevadas. Hiperatividade. Baixa complacência.
Contrações não-inibidas
Diminuição da complacênciaDissinergia

Detrusor hipo-reativo.
Ausência de atividade não inibida.
Contração inadequada.
arreflexia. bexiga não-contrátil.

Uretra
Mecanismo de fechamento normal. Esfíncter competente em qualquer atividade. Relaxamento durante a micção.
Deficiência esfincteriana.
Dissinergia detrusor-esfincteriana

Distúrbios neurológicos, fisiopatologia
Lesão do neurônio motor inferior.
Infra-sacral
Lesões do neurônio motorsuperior
Supra-sacral Intracraniana

Lesão infra-sacral EtiologiaLesão infra-sacral Etiologia
Traumatismo medular.
Iatrogênica
Agenesia sacral
Mielite
Herpes Zoster
Tabes dorsalis
carcinoma metastático
Doença de disco vertebral
Estenose espinhal
Diabete
Deficiência de vit. B12
Mielodisplasia
Esclerose múltipla

Lesão Infra-sacral - Clinica
Sensação preservada e incapacidade de esvaziar (BN motora (BNM).
Esvaziamento preservado sensibilidade comprometida (BN sensitiva (BNS).
Geralmente lesões mistas.
Complicações: BNS crônica comprometimento motor. BNM crônica perda de sensibilidade.

Lesão Medular - História
Incont.urinária sem sensação de enchimento ou
urgência miccional. A incont. ocorre por interrupção das fibras inibitórias
da córtex, ponte e gânglio simpático resultando em
atividade sacral reflexa independente.
Perda de sensação ocorre por interrupção das fibras
ascendentes da coluna dorsal.

Lesão medular altaLesão medular alta
Lesões acima de T6 : disreflexia autonômica com cefaléia,
corrimento nasal, sudorese, rubor, elevação da Ta, bradicardia e
vasodilatação reflexas.

Lesões Intracranianas (Suprapontinas).Etiologia
Lesões Intracranianas (Suprapontinas).Etiologia Doença cérebro-vascular
Parkinson
Tumor cerebral
Demência
Esclerose múltipla
Encefalite
Coréia de Huntington
Ataxia cerebelar
Hidrocefalia com pressão
normal.
Shy-Drager.

Lesão Suprapontina - História Freqüência urinária e urgência com ou sem
incontinência. A bexiga se contrai com pequeno
volume .
Pacientes detectam um súbito desejo miccional
e freqüentemente são incapazes de controlar em
tempo.
Função cognitiva comprometida e urinam em
condições sociais inapropriadas.

Resumo: lesão neurológica e comportamento esperado.
Resumo: lesão neurológica e comportamento esperado.
Localização da lesão
Efeito sobre a bexiga
Efeito sobre o Esf.Interno.
Efeito sobre o Esf.Externo.
Infra-sacral ou cone
arreflexia, sub-reativa
Coordenado Desenervação / sub-reativo
Espinhal supra-sacral
Hiper-reflexia / super-reativo
Se T6 ou acima, incoordenação
Incoordenação
Suprapontino Hiper-reflexia / super-reativo
Coordenado Coordenado

Tratamento - Objetivos Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior.
Ausência ou controle da infecção.
Armazenamento adequado com baixa pressão
(abaixo de 40 cm de H2O).
Esvaziamento adequado com baixa pressão.
Controle adequado.
Ausência de coletores ou estomas.
Boa adaptação e integração social.

Tratamento - O Paciente Prognóstico da doença. Fatores limitantes. Status mental. Motivação. Desejo de permanecer sem dispositivos ou coletores. Atividade sexual. Confiança. Educação. A família: Interesse, confiança, cooperação. Aspectos econômicos Idade

Facilitando o armazenamento - Anticolinérgicos
Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia.
Redução da sintomatologia. Aumento do volume,mas pode não haver
mudança do tempo de alarme. Resultado? Em pacientes com diminuição da
complacência. Parece não afetar resistência uretral. Resistência à atropina (liberação de
neurotransmissores excitatórios não-colinérgicos).


Tolterodina
Tolterodine-Detrusitol®
Maior especificidade M2
Menor atividade M3(<secura na boca)
1/2 vida 4 horas-diferenças relacionadas ao
metabolismo hepático.
Doses usuais 1-2 mg 2x/dia
Detrusitol LA(cápsulas de liberação lenta): 4 mg/dia.

0
5
10
15
20
Placebo(n = 176) Tolterodina 2mg2xdia (n=474)
Oxibutinina 5mg3xdia (n=349)
Inci
dênc
ia (%
)
Retiradas devido a efeitos adversos
Tolterodine - tolerância

Ditropan XL
Cápsulas de oxibutinina com liberação lenta.
Ação por 24 horas.
Concentrações plasmáticas estáveis após 3
dias de uso contínuo.
Incidência de eventos adversos semelhante
à Tolterodina.
Dose usual para adultos: 10 mg/dia

Darifenacin
Antagonista M3 altamente seletivo.
Menor incidência de efeitos colaterais.
Doses usuais 7,5 a 15 mg/dia.
Ainda não disponível no Brasil

Facilitando o armazenamento -
Efeitos colaterais. Boca seca. Diminuição da transpiração. Visão borrada. Taquicardia. Sonolência. Hipotensão postural
(bloqueio ganglionar). Impotência (altas doses).
Contra-indicado em pacientes com glaucoma ou severa obstrução do T.U.I.

Tratamento medicamentoso intravesical
Realizado através de instilação intravesical de substâncias.
Mais utilizadas. Oxibutinina Capsaicina Resiniferotoxina.

Tratamento medicamentoso por aplicações na parede vesical
Toxina botulínica.
Aumento da capacidade cistométrica. Continência em até 80% dos pacientes com lesão
medular. Diminuição da necessidade de anticolinérgicos. Efeitos transitórios (9 meses), tratamento deve
ser repetido. Poucos efeitos colaterais.

Tratamento - detrusor hiperativo.
Cirúrgico. Rizotomia Ampliação vesical. Substituição vesical.
Morbidade. Cateterismo intermitente: esvaziamento incompleto
ocorre em 50% dos pacientes. Muco. Infecção urinária. Tumores (10 a 20 anos).

Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURÉTICO.
Spray intranasal – 10 a 40 µg.
VO – 100 a 400 µg.
Efeito por 7 a 12 horas.
Restrição hídrica.
Diuréticos

Promovendo o esvaziamento

Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos.
Acetilcolina.
Sem uso clínico devido a sua ação central e
ganglionar.
Rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase.

Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos.
Cloridrato de Betanechol (Liberan ®). Ação relativamente seletiva sobre a bexiga e
intestino com pequeno efeito cardiovascular.
Colinesterase resistente.
Efeitos diferentes sobre o músculo liso atônico,
descompensado ou normal.
Uso indicado em lesões do neurônio motor
inferior.
Dose: Adultos 100 a 200 mg/dia.

Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos.
Metoclopramida (Plasil ®).Antagonista da dopamina com propriedades
colinérgicas: aumentando a liberação de acetilcolina sensibilização dos receptores muscarínicos do
músculo liso.Estudo preliminares: aumento da
contratilidade do detrusor Mitchell & Venable 1985.

Contrações reflexas.
Em muitos casos de traumatismo raquimedular ou doenças caracterizadas por hiper-reflexia, a estimulação certas áreas correspondentes aos dermátomos sacrais e lombares pode promover contrações vesicais reflexas.
Estimulação rítmica efeitos de somação nos receptores de tensão da parede vesical resultando em descarga aferente que ativa o arco reflexo vesical.

Compressão externa, Valsalva Credé (compressão manual da bexiga)
Mais efetiva em pacientes com hipotonia e resistência uretral diminuída ou próxima ao normal podendo gerar uma pressão de 50 cm de H20.
Valsalva Refluxo contraindicação relativa. Não deve ser usado em pacientes com diminuição de
complacência (pressões intravesicais elevadas e risco de dano ao trato urinário superior).

Diminuindo a resistência ao esvaziamento - alfa-bloqueadores.
Doxazosina
Unoprost 2-4 mg/dia
Carduran XL® comprimidos de 4 mg liberação lenta.
Alfasozina (Xatral OD®) Dose: 10 mg 1x/dia
Tamsulosina (Secotex®, Ominic®, Contiflo OD®Dose 0,4 mg 1x/dia.

Alfa-bloqueadores.
Alfazozina (Xatral OD®) Dose: 10 mg 1x/dia
Tamsulosina (Secotex®)Dose 0,4 mg 1x/dia.

Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado
Benzodiazepínicos.
Ação predominante no SNC.
Potencializa a ação do GABA nos sítio pré e pós
sinapticos.
Diazepam(Valium®) 4-40 mg/dia, Lader 1987.
Poucos estudos comprovando a eficácia.
Provavelmente ineficientes no controle da
dissinergia detrusor esfincteriana clássica.

Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado
Baclofen. Ação predominante ao nível do SNC Agonista GABA Dose inicial: 5 mg 2x/dia com aumento a cada 3
dias até máximo de 20 mg 4x/dia 73% dos pacientes com disfunção secundária a
trauma medular agudo e crônico, apresentam respostas. Florante et.al. 1980.
EC: insônia, vermelhidão, prurido,cansaço, fraqueza.

Diminuindo a resistência ao nível doEsfíncter estriado Dantrolene (Dantrium®).
Ação periférica: promove a liberação intracelular de cálcio inibindo a excitação-contração.
Bloqueio da liberação do cálcio não é completo e a contração nunca é abolida completamente.
Redução do reflexo maior que da contração voluntária, provavelmente por maior ação nas fibras tipo rápido.
Dose: Adultos 25 mg/dia, aumentos de 25 mg cada 4-7 dias até máximo de 400mg em 4 doses.
EC:fraqueza, sudorese, euforia, diarréia, hepatotoxicidade (2x/maior em mulheres).

Facilitando o esvaziamento Esfincterotomia. Indicações: falhas com anticolinérgicos e
autocateterismo. Objetivos:
Estabilização ou melhora da função renal. Estabilização ou cura do refluxo vesico-ureteral. Controle da infecção. Diminuição do leak point. Preservar a complacência. Eliminar o autocateterismo.

Falhas de esvaziamento
Esfincterotomia resultados.
70-90%, Barret et al, 1998.
complicações hemorragia 12 a 26% (transfusão 5-20%) disfunção erétil 3 a 65%.
Chancellor et al, 1999.

Falhas de esvaziamento
Esfincterotomia medicamentosa.
Toxina botulínica-A. Schurch et al 1996.
21 de 24% melhora com diminuição
significativa do RPM.
Efeitos 3 a 9 meses.
Reações alérgicas e imunes infreqüentes.

Falhas de esvaziamento.
Stent uretral - UroLume®. Resultados semelhantes esfincterotomia
Complicações Estenose 3,1%. Incrustração 6%.
Sucesso 5 anos.71.9% - 1 stent.21,9% - 2 stent. 6,2% - 3 stent.
Chancellor et al, 1999.

Falhas de esvaziamento.
Cistoplastia de redução.
Ressecção do doma vesical.
Algum sucesso na bexiga hipotônica ou atônica.
As vezes associada a incisão do colo vesical em
homens.
Mioplastia vesical.

Falhas de esvaziamento Estimulação sacral seletiva.
Resultados persistentes após 6 meses.• Shaker and Hassouna,J Urol 159:1476-1478,
1998.• 20 pacientes:• Fluxo pré 0 ml/s, pós médio: 13,9 ml/s.• Resíduo médio pré: 78% do volume miccional,
pós: 5 a 10% e menor que 100ml em todos os pacientes.

CATETERISMO INTERMITENTE. Manter volumes fisiológicos. Cuidados gerais. Sonda 12 – 14 Fr.
Complicações: Falsa via. Perfuração vesical.
Cateterismo intermitenteCateterismo intermitente

Facilitando o armazenamentoAumentando o resistência uretral.
Fármacos.
Agentes alfa-adrenérgicos
Antidepressivos tricíclicos.
Duloxetina
Antagonistas beta-adrenérgicos.
Estrógeno.

Aumentando a resistência uretral
Efedrina. Liberação periférica de NA
25 a 50 mg 4x/dia.
Pseudoefedrina (Sudafed ®). 30 a 60 mg 4 x/dia.
Imipramina. Também diminuição da contratilidade vesical.
75 mg/dia.

Aumentando a resistência uretral Cloridrato de Fenilpropanolamina (Descon®).
Propriedades da Efedrina com mesmo efeito periférico e menor estimulação central.
25 a 50 mg e cápsulas de liberação lenta com 75 mg. Dosagem: 50 mg 2x/dia.
Midodrin. Longa ação. 5 mg 2x/dia.

Duloxetina
Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina.
Ação predominantemente central, segmento sacral da medula (pudendo), estimulando o esfíncter estriado.
Ação secundária periférica estimulando a musculatura lisa uretral. Incontinência urinária de esforço

Facilitando o armazenamento – cirurgia uretral
Suspensão vesico-uretral.
Sling.
Fechamento do colo vesical.
Esfínter artificial.
Reconstrução do colo vesical.
Mioplastia para reconstrução funcional do esfíncter.

Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURÉTICO.
Spray intranasal – 10 a 40 µg.
VO – 100 a 400 µg.
Efeito por 7 a 12 horas.
Restrição hídrica.
Diuréticos

Compressão não cirúrgica.
Dispositivos vaginais oclusivos.
Presários.
Plugs uretrais.
Microbalões peri-uretrais.
Teflon.
Colágeno.

Importante
Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função do trato urinário superior

Mudança do tratamento
Deterioração do trato urinário superior. Infecção recorrente ou febre. Deterioração do trato urinário inferior. Armazenamento inadequado. Esvaziamento inadequado. Controle inadequado. Efeitos colaterais. Alterações cutâneas provocadas por dispositivos ou
secundárias à incontinência.