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Disfuno miccional Bexiga Neurognica

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Controle neurolgico do trato urinrio inferior (TUI) Complexo Integra vrios sistemas em diferentes nveis. Armazenamento. Esvaziamento. Controle adequado.

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O ciclo da mico O armazenamento de urina e a mico ocorrem atravs de uma atividade coordenada envolvendo: Bexiga (msculo liso) Uretra (msculo liso e estriado) Assoalho plvico (msculo estriado) Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

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O ciclo normal da mico Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

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Inervao do trato urinrio Receptores muscarnicos e nicotnicos Receptores alfa adrenrgicos Outros

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Classificao das disfunes miccionais. SIC - Descreve o comportamento do detrusor e da uretra. Detrusor Normal Hiperativo- Instvel, Hiper- reflexo Hipoativo Hipocontrctil, Arreflxico Sensibilidade Normal Hipersensibilidade Hiposensibilidade Uretra Normal Hiperaciva - Sincrca com o detrusor Assincrnica com o detrusor No relaxamento do colo vesical Dissinergia do esfncter externo Hipoativa

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Etiologia da disfuno miccional crnica Classificao etiolgica da disfuno miccional crnica. Orgnica Neurolgica No neurolgica Inflamaes (cistite intersticial) Infeces (TBC, cistite) Enfermidades do TUI (HBP, estenose uretral, esclerose do colo, etc.) Leses postraumticas Leses congnitas (valvulas de uretra posterior) Neoplasias Funcionais Alteraes miognicas Alteraes dos reflexos miccionais Alteraes da neurotransmisso Psicolgicas

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Histria Dificuldades. Dirios miccionais. Histria. Doenas neurolgicas. Trauma Cirurgias Outras doenas. Alteraes concomitantes Medicaes concomitantes. Freqncia, urgncia, urge-incontinncia, manobras que desencadeiam a mico, jato urinrio

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Exame Fsico Exame urolgico. Status mental. Exame motor. Exame do sensrio. Reflexos.

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Exames Laboratoriais Exames laboratoriais (infeco, hematria, proteinria). Provas de funo renal. Ureia. Creatinina. DCE. Cintilografia

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Exames de imagem, endoscopia. Trato urinrio superior Trato urinrio Inferior

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Urodinmica. Avaliao urodinmica a reproduo dos sintomas do paciente sob condies controladas. Caracterizao da funo do detrusor e da funo esfincteriana. Indicao formal na suspeita de disfuno neurolgica

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Urofluxometria. Registro do resultado entre dois parmetros desconhecidos (contrao vesical e resistncia ao fluxo da urina). Normal Intermitente sugerindo mico atravs de Valsalva Inespecfico

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Cistometria. Avaliao componente passivo durante o enchimento. Valor limitado como procedimento isolado. Estudos miccionais. Vdeo.

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Detrusor normal. Armazenamento, presso. Ausncia de contraes involuntrias. Mico, contrao adequada. Supresso voluntria. Bexiga estvel

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Detrusor hiper-reativo. Contraes involuntrias Armazenamento, presses elevadas. Hiperatividade. Baixa complacncia. Contraes no-inibidas Diminuio da complacncia Dissinergia

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Detrusor hipo-reativo. Ausncia de atividade no inibida. Contrao inadequada. arreflexia. bexiga no-contrtil.

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Uretra Mecanismo de fechamento normal. Esfncter competente em qualquer atividade. Relaxamento durante a mico. Deficincia esfincteriana. Dissinergia detrusor-esfincteriana

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Distrbios neurolgicos, fisiopatologia Leso do neurnio motor inferior. Infra-sacral Leses do neurnio motor superior Supra-sacral Intracraniana

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Leso infra-sacral Etiologia Traumatismo medular. Iatrognica Agenesia sacral Mielite Herpes Zoster Tabes dorsalis carcinoma metasttico Doena de disco vertebral Estenose espinhal Diabete Deficincia de vit. B12 Mielodisplasia Esclerose mltipla

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Leso Infra-sacral - Clinica Sensao preservada e incapacidade de esvaziar (BN motora (BNM). Esvaziamento preservado sensibilidade comprometida (BN sensitiva (BNS). Geralmente leses mistas. Complicaes: BNS crnica comprometimento motor. BNM crnica perda de sensibilidade.

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Leso Medular - Histria Incont.urinria sem sensao de enchimento ou urgncia miccional. A incont. ocorre por interrupo das fibras inibitrias da crtex, ponte e gnglio simptico resultando em atividade sacral reflexa independente. Perda de sensao ocorre por interrupo das fibras ascendentes da coluna dorsal.

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Leso medular alta Leses acima de T6 : disreflexia autonmica com cefalia, corrimento nasal, sudorese, rubor, elevao da Ta, bradicardia e vasodilatao reflexas.

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Leses Intracranianas (Suprapontinas). Etiologia Doena crebro-vascular Parkinson Tumor cerebral Demncia Esclerose mltipla Encefalite Coria de Huntington Ataxia cerebelar Hidrocefalia com presso normal. Shy-Drager.

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Leso Suprapontina - Histria Freqncia urinria e urgncia com ou sem incontinncia. A bexiga se contrai com pequeno volume. Pacientes detectam um sbito desejo miccional e freqentemente so incapazes de controlar em tempo. Funo cognitiva comprometida e urinam em condies sociais inapropriadas.

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Tratamento - Objetivos Preservao ou melhora do Trato Urinrio Superior. Ausncia ou controle da infeco. Armazenamento adequado com baixa presso (abaixo de 40 cm de H2O). Esvaziamento adequado com baixa presso. Controle adequado. Ausncia de coletores ou estomas. Boa adaptao e integrao social.

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Tratamento - O Paciente Prognstico da doena. Fatores limitantes. Status mental. Motivao. Desejo de permanecer sem dispositivos ou coletores. Atividade sexual. Confiana. Educao. A famlia: Interesse, confiana, cooperao. Aspectos econmicos Idade

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Facilitando o armazenamento - Anticolinrgicos Reduo das contraes involuntrias de qualquer etiologia. Reduo da sintomatologia. Aumento do volume,mas pode no haver mudana do tempo de alarme. Resultado? Em pacientes com diminuio da complacncia. Parece no afetar resistncia uretral. Resistncia atropina (liberao de neurotransmissores excitatrios no- colinrgicos).

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Tolterodina Tolterodine-Detrusitol Maior especificidade M2 Menor atividade M3(

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Retiradas devido a efeitos adversos Tolterodine - tolerncia

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Ditropan XL Cpsulas de oxibutinina com liberao lenta. Ao por 24 horas. Concentraes plasmticas estveis aps 3 dias de uso contnuo. Incidncia de eventos adversos semelhante Tolterodina. Dose usual para adultos: 10 mg/dia

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Darifenacin Antagonista M3 altamente seletivo. Menor incidncia de efeitos colaterais. Doses usuais 7,5 a 15 mg/dia. Ainda no disponvel no Brasil

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Facilitando o armazenamento - Efeitos colaterais. Boca seca. Diminuio da transpirao. Viso borrada. Taquicardia. Sonolncia. Hipotenso postural (bloqueio ganglionar). Impotncia (altas doses). Contra-indicado em pacientes com glaucoma ou severa obstruo do T.U.I.

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Tratamento medicamentoso intravesical Realizado atravs de instilao intravesical de substncias. Mais utilizadas. Oxibutinina Capsaicina Resiniferotoxina.

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Tratamento medicamentoso por aplicaes na parede vesical Toxina botulnica. Aumento da capacidade cistomtrica. Continncia em at 80% dos pacientes com leso medular. Diminuio da necessidade de anticolinrgicos. Efeitos transitrios (9 meses), tratamento deve ser repetido. Poucos efeitos colaterais.

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Tratamento - detrusor hiperativo. Cirrgico. Rizotomia Ampliao vesical. Substituio vesical. Morbidade. Cateterismo intermitente: esvaziamento incompleto ocorre em 50% dos pacientes. Muco. Infeco urinria. Tumores (10 a 20 anos).

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Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURTICO. Spray intranasal 10 a 40 g. VO 100 a 400 g. Efeito por 7 a 12 horas. Restrio hdrica. Diurticos

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Promovendo o esvaziamento

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Aumento da contratilidade - Parassimpaticomimticos. Acetilcolina. Sem uso clnico devido a sua ao central e ganglionar. Rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase.

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Aumento da contratilidade - Parassimpaticomimticos. Cloridrato de Betanechol (Liberan ). Ao relativamente seletiva sobre a bexiga e intestino com pequeno efeito cardiovascular. Colinesterase resistente. Efeitos diferentes sobre o msculo liso atnico, descompensado ou normal. Uso indicado em leses do neurnio motor inferior. Dose: Adultos 100 a 200 mg/dia.

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Aumento da contratilidade - Parassimpaticomimticos. Metoclopramida (Plasil ). Antagonista da dopamina com propriedades colinrgicas: aumentando a liberao de acetilcolina sensibilizao dos receptores muscarnicos do msculo liso. Estudo preliminares: aumento da contratilidade do detrusor Mitchell & Venable 1985.

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Contraes reflexas. Em muitos casos de traumatismo raquimedular ou doenas caracterizadas por hiper-reflexia, a estimulao certas reas correspondentes aos dermtomos sacrais e lombares pode promover contraes vesicais reflexas. Estimulao rtmica efeitos de somao nos receptores de tenso da parede vesical resultando em descarga aferente que ativa o arco reflexo vesical.

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Compresso externa, Valsalva Cred (compresso manual da bexiga) Mais efetiva em pacientes com hipotonia e resistncia uretral diminuda ou prxima ao normal podendo gerar uma presso de 50 cm de H20. Valsalva Refluxo contraindicao relativa. No deve ser usado em pacientes com diminuio de complacncia (presses intravesicais elevadas e risco de dano ao trato urinrio superior).

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Diminuindo a resistncia ao esvaziamento - alfa-bloqueadores. Doxazosina Unoprost 2-4 mg/dia Carduran XL comprimidos de 4 mg liberao lenta. Alfasozina (Xatral OD) Dose: 10 mg 1x/dia Tamsulosina (Secotex, Ominic, Contiflo OD Dose 0,4 mg 1x/dia.

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Alfa-bloqueadores. Alfazozina (Xatral OD) Dose: 10 mg 1x/dia Tamsulosina (Secotex) Dose 0,4 mg 1x/dia.

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Diminuindo a resistncia ao esvaziamento ao nvel do Esfncter estriado Benzodiazepnicos. Ao predominante no SNC. Potencializa a ao do GABA nos stio pr e ps sinapticos. Diazepam(Valium) 4-40 mg/dia, Lader 1987. Poucos estudos comprovando a eficcia. Provavelmente ineficientes no controle da dissinergia detrusor esfincteriana clssica.

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Diminuindo a resistncia ao esvaziamento ao nvel do Esfncter estriado Baclofen. Ao predominante ao nvel do SNC Agonista GABA Dose inicial: 5 mg 2x/dia com aumento a cada 3 dias at mximo de 20 mg 4x/dia 73% dos pacientes com disfuno secundria a trauma medular agudo e crnico, apresentam respostas. Florante et.al. 1980. EC: insnia, vermelhido, prurido,cansao, fraqueza.

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Diminuindo a resistncia ao nvel do Esfncter estriado Dantrolene (Dantrium). Ao perifrica: promove a liberao intracelular de clcio inibindo a excitao-contrao. Bloqueio da liberao do clcio no completo e a contrao nunca abolida completamente. Reduo do reflexo maior que da contrao voluntria, provavelmente por maior ao nas fibras tipo rpido. Dose: Adultos 25 mg/dia, aumentos de 25 mg cada 4-7 dias at mximo de 400mg em 4 doses. EC:fraqueza, sudorese, euforia, diarria, hepatotoxicidade (2x/maior em mulheres).

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Facilitando o esvaziamento Esfincterotomia. Indicaes: falhas com anticolinrgicos e autocateterismo. Objetivos: Estabilizao ou melhora da funo renal. Estabilizao ou cura do refluxo vesico-ureteral. Controle da infeco. Diminuio do leak point. Preservar a complacncia. Eliminar o autocateterismo.

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Falhas de esvaziamento Esfincterotomia resultados. 70-90%, Barret et al, 1998. complicaes hemorragia 12 a 26% (transfuso 5-20%) disfuno ertil 3 a 65%. Chancellor et al, 1999.

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Falhas de esvaziamento Esfincterotomia medicamentosa. Toxina botulnica-A. Schurch et al 1996. 21 de 24% melhora com diminuio significativa do RPM. Efeitos 3 a 9 meses. Reaes alrgicas e imunes infreqentes.

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Falhas de esvaziamento. Stent uretral - UroLume. Resultados semelhantes esfincterotomia Complicaes Estenose 3,1%. Incrustrao 6%. Sucesso 5 anos. 71.9% - 1 stent. 21,9% - 2 stent. 6,2% - 3 stent. Chancellor et al, 1999.

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Falhas de esvaziamento. Cistoplastia de reduo. Resseco do doma vesical. Algum sucesso na bexiga hipotnica ou atnica. As vezes associada a inciso do colo vesical em homens. Mioplastia vesical.

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Falhas de esvaziamento Estimulao sacral seletiva. Resultados persistentes aps 6 meses. Shaker and Hassouna,J Urol 159:1476-1478, 1998. 20 pacientes: Fluxo pr 0 ml/s, ps mdio: 13,9 ml/s. Resduo mdio pr: 78% do volume miccional, ps: 5 a 10% e menor que 100ml em todos os pacientes.

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CATETERISMO INTERMITENTE. Manter volumes fisiolgicos. Cuidados gerais. Sonda 12 14 Fr. Complicaes: Falsa via. Perfurao vesical. Cateterismo intermitente

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Facilitando o armazenamento Aumentando o resistncia uretral. Frmacos. Agentes alfa-adrenrgicos Antidepressivos tricclicos. Duloxetina Antagonistas beta-adrenrgicos. Estrgeno.

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Aumentando a resistncia uretral Efedrina. Liberao perifrica de NA 25 a 50 mg 4x/dia. Pseudoefedrina (Sudafed ). 30 a 60 mg 4 x/dia. Imipramina. Tambm diminuio da contratilidade vesical. 75 mg/dia.

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Aumentando a resistncia uretral Cloridrato de Fenilpropanolamina (Descon). Propriedades da Efedrina com mesmo efeito perifrico e menor estimulao central. 25 a 50 mg e cpsulas de liberao lenta com 75 mg. Dosagem: 50 mg 2x/dia. Midodrin. Longa ao. 5 mg 2x/dia.

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Duloxetina Inibidor da recaptao de serotonina e noradrenalina. Ao predominantemente central, segmento sacral da medula (pudendo), estimulando o esfncter estriado. Ao secundria perifrica estimulando a musculatura lisa uretral. Incontinncia urinria de esforo

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Facilitando o armazenamento cirurgia uretral Suspenso vesico-uretral. Sling. Fechamento do colo vesical. Esfnter artificial. Reconstruo do colo vesical. Mioplastia para reconstruo funcional do esfncter.

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Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURTICO. Spray intranasal 10 a 40 g. VO 100 a 400 g. Efeito por 7 a 12 horas. Restrio hdrica. Diurticos

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Compresso no cirrgica. Dispositivos vaginais oclusivos. Presrios. Plugs uretrais. Microbales peri-uretrais. Teflon. Colgeno.

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Importante Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a presso intravesical dever permanecer baixa, preservando a funo do trato urinrio superior

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Mudana do tratamento Deteriorao do trato urinrio superior. Infeco recorrente ou febre. Deteriorao do trato urinrio inferior. Armazenamento inadequado. Esvaziamento inadequado. Controle inadequado. Efeitos colaterais. Alteraes cutneas provocadas por dispositivos ou secundrias incontinncia.